心内科老年患者临床护理安全隐患的分析及对策

心内科老年患者临床护理安全隐患的分析及对策作者：朱娟玲罗芬芳来源：《医学信息》2014年第20期摘要：分析1236例心内科老年患者基本情况及疾病因素，找出在住院期间，导致安全隐患的原因包括：跌倒、坠床、烫伤、走失、窒息、遵医行为差、护理干预滞后、护理缺乏预见性，护士依赖仪器及陪伴，患者诊疗中转运指针及准备工作、安全措施、运送流程不当、药物对老年患者造成的伤害等。

提出消除安全隐患的对策：正确评估危险因素，确立高危人群，加强护患沟通，做好健康教育工作，严格操作流程，重视专业理论及技能培训，制订安全合理的转运流程，完善风险管理机制，做好药物护理等。

关键词：心内科；老年；护理安全；安全隐患护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度，允许范围以外的心理，机体结构，或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[1]。

从广义的角度和现代护理管理的发展看，护理安全还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度以外的不良因素的影响和损害[2]。

随着我国人口老年化的加剧，心内科住院的老年患者所占比例逐年上升。

老年人由于生理机能退化，心理易变及疾病的复杂，多发突发性和外界环境的改变，严重影响其安全，针对这一特殊高风险性群体，分析住院期间存在的安全隐患，及影响安全的因素。

寻求减少或规避护理风险的对策，提高护理质量，防范护理差错和事故，保障护理安全及持续改进工作已成为现代护理工作的重点。

1临床资料2006年5月~2008年10月入往我科老年患者1236例，男701例，女535例，年龄60~92岁，平均72.25岁，患者中除患冠心病，高血压病，扩张型心肌病，急性心肌梗死，心律失常，高脂血症，主动脉夹层等专科疾病外，合并其他疾病者1024例。

常合并的疾病有：肺心病，支气管哮喘，糖尿病，泌尿系感染，前列腺增生，老年性痴呆，白内障，脑梗死，颈腰椎骨质增生，陈旧性肺结核，结核性胸膜炎，酒精戒断综合征，牙列缺失等。

927例（75%）患者同时接受静脉，口服2种途径给药，247例（20%）患者通过第3种途径给药，如皮下注射、肠道等方式给药，127例（10%）患者是单纯口服给药。

395例（32%）患者是首次住院，841例（68%）患者是再次或多次入院。

2临床安全隐患的表现及分析2.1意外受伤2.1.1跌倒老年人跌倒危险因素包括[3]：①自身因素：因某些致晕厥的老年性疾病，感觉功能异常及骨关节肌肉疾病，酒精中毒，药物副作用；②环境因素：因地面光滑、湿、厚重松脱的地毯及不适宜的家具与卫生设施；③活动因素：行走或转换体位，从事危险活动等。

本组老年患者中，1例因关厕所门，地面滑湿而跌倒致前额外伤；1例因服用安定后，起床转换体位过快，下床时出现头晕，险些跌倒。

2.1.2坠床肢体约束方法不正确，陪护人员对其重要性认识不足，护士未予防坠床的防护措施，本组患者中有1例因未予床档防护而致坠床引起头面部外伤。

2.1.3烫伤老年人感觉迟钝，由于热水袋温度过高，使用不当而致烫伤，某些疾病致肢体感觉异常对温度敏感性降低，不能作出正常反应。

2.1.4走失老年痴呆症及精神异常的患者因防护措施不到位，未24h看护而致走失，本组1例患者在晚饭后与陪人走散丢失后经巡警发现送回。

2.1.5窒息因喂食不当，咳嗽反射减弱，神经系统疾病引起窒息，本院患者有1例因家属喂食梨子过程中发生哽噎而窒息，经抢救无效死亡。

2.2患者遵医行为差本组5例患者在给氧过程中，氧管脱落、反折，20例患者因不习惯吸氧，自行取下氧管而致氧疗中断，缺氧症状加重，呼吸困难，经医护人员劝说后重新吸氧。

16例患者因自行调节护血管药物，3例因更换硝普钠静滴时未及时减慢滴速而出现胸闷、面色潮红、心慌等症状，经调节滴数，对症处理后症状缓解。

心内科给药方案复杂，特别是某些重要用药，有医嘱但属自备药，患者漏服或多服，本组有6例患者出现漏服降压药物，2例患者多服制酸药物，护士发现后补服。

2.3护理预见性及护理干预滞后，护士责任心不强，依靠仪器及陪伴饮食、活动、用药、卧位、入院宣教等健康指导不到位如：便秘、用力排便易诱发心衰、心肌梗死、猝死、脑卒中等，老年痴呆，情绪不稳定的患者未重点关注而致走失、自残等。

护士责任心不强，过分依赖仪器，陪伴，不能正确识别异常的心电活动等。

本组5例患者因强行下床，在床边排便而致大汗淋漓，胸闷，气促等，经对症紧急处理后，症状缓解。

本组2例患者在使用注射泵过程中，因突然停电，注射泵停止使用，待重新来电后未及时调节泵入速度，而致液体泵入中断。

2.4诊疗中转运指针安全措施，运送流程不当本组1例安装双腔起搏器术后患者做彩超前未与彩超室协调好，致等候时间过长，患者发生病情变化，本组3例患者行心脏介入术后转送回病房时，患者自行挪到病床上，导致手术部位出血，本组2例患者在护送检查前因患者燥动而致输液管滑脱，未及时发现，引起家属不满。

2.5药物因素造成的伤害有报道60岁以上者出现药物不良反应为其他年龄组的2.5倍[4]。

心内科老年患者常见用药反应有：肾毒性、心脏毒性、体位性低血压、便秘、房室传导阻滞、精神症状等。

本组1例病窦患者在安装永久起搏器时使用利多卡因局麻过量而致精神障碍，本组1例患者误将皮下注射的抗凝血药立迈青当作口服药服下。

3对策3.1正确评估危险因素，确立高危人群，防止意外发生3.1.1跌倒的防护跌倒的发生是由许多因素引起，预防跌倒应从多方位考虑，以不妨碍老年人日常活动和自主能动条件下进行。

3.1.1.1正确评估老年人的活动能力通过"止步交谈"现象的观察[5]。

跌倒预测指数[6]等多项危险因素，检查，筛选易跌倒高危人群，将有跌倒倾向的患者做出标记。

护士给予患者及家属有效的健康教育，重要的注意事项及时予以书面告知，护士及家属在跌倒评分表上双签名。

如果家人无法陪伴者，详细说明病情，并签字为证，以免发生不必要的纠纷。

3.1.1.2 加强看护，重视老年人自身疾病导致的跌倒对于高危患者日常活动如：起床、散步、入厕、洗澡等都随时有人扶助，以防跌倒，视力、听力差的老年患者外出一定有人陪同，以减少跌倒的发生。

3.1.1.3提供安全的病房环境病房应有足够的亮度，光线颁布均匀，并避免闪烁，晚熄灯时留地灯，所有走廊、厕所、沐浴间安置扶手，地面平坦而不滑，拖地及地面有水渍时，应设警示牌，通道无障碍物，座椅应较高，座凳腿下应加橡皮垫，以增加稳定性。

3.1.1.4加强健康保健知识宣教向高危人群讲解跌倒的不良后果及预防跌倒的措施，久病卧床和服用降压药的患者，提醒做到"起床三步曲"[7]做到3个30s，即醒后30s再起床：起床后30s再站立，站立后30s再行走。

3.1.2坠床的防护对于有坠床史或坠床危险的高危人群采取正确的防护措施，应反复向家属强调床栏的防护及肢体约束带的重要性，有约束带的患者注意带子的松紧，并观察约束肢体的血运情况，告知家属不得擅自取下床栏，松开约束带，热天尽量不用凉席，以防凉席外移而发生坠床，护士应加强巡视，及时主动给予帮助。

3.1.3烫伤的防护护士应反复向患者及家属告知热水袋局部热敷的温度及使用方法，水湿不得超过50℃，袋外加布套，不宜直接接触皮肤，有空调设施，尽量不使用热水袋，危重患者应床边交接班，观察局部皮肤情况，使用烤灯，远红外线照射过程中，按规程操作。

3.1.4走失的防护老年痴呆、精神异常患者应24h不间断看护，应用手腕带上面注明姓名、住院号、病区诊断等，入院时详细记录患者及家属的联系电话，并把患者外出及返回时间纳入交接班内容。

3.1.5窒息的防护老年人喉腔粘膜萎缩，变薄，喉的感觉减退，易发生吞咽障碍，食物、水易呛入呼吸道，引起窒息，在喂食过程中，注意避免分散患者注意力，尽量把食物送到舌根部，易于吞咽，喂食速度要缓慢，在进食过程中，密切观察患者的脸色、呼吸等情况，梗噎易发生于晚间，所以晚间喂食时应特别注意，一旦出现呛咳，应指导患者作屏气发声动作，若出现哽噎，护士应站在老人背后，双手环抱患者下腹部，用力将双手向上提，同时向内按压，然后再松开，可以重复几次，如患者过胖，可让患者躺下，或坐椅子上，并将按压部位稍向上移，仍按上述要领操作[8]。

3.2加强护患沟通，做好护患工作护理是一项护患双方共同参与的活动，护理活动的正常开展有赖于患者的密切配合及支持，根据心内科老年患者的具体专科情况及患者的文化程度、性格、接受能力、能为习惯等选择合适的健康教育方式，对于心功能不全、反复住院的老年患者教育方式灵活多变，注重实效，不拘于目标全部实现，目前研究发现单纯的自我护理，患者对自身行为能力的信心及自我功效被认为是行为决策的重要因素[9]。

因此，强化患者认知、注重语言艺术，及时表扬肯定，增强患者信任感及自信心、自尊心，提高护理的有效性、安全性。

3.3严格操作流程，重视专业理论及技能培训心内科仪器设施多，本科制订了仪器操作流程，要求严格按流程操作，特别是对新进人员及轮科护士，要求熟练掌握科内各种仪器使用方法，考核合格后方可上岗，护士不能过分依赖仪器监测，要学会识别仪器的干扰及假象，严格交接班，发现异常及时报告医生，定期进行技能操作考核，不定期抽考专科知识，鼓励护士学习，阅读国内外期刊，不断更新知识，提高护理技能水平。

3.4制订合理安全的转运流程，完善风险管理机制科间转运或外出检查、诊疗，时间虽然短，却存在威胁生命或对病情有不利影响的隐患，因此，我们制订了危重患者交接班本，科间交接班本，规范科间转运，外出检查护送流程，转运关设计最佳路线，联系好相关科室，如电梯间、检查科室、接受科室，尽量缩短等候交接时间，开放危重患者绿色安全通道，正确评估病情，由主管医生决定是否具有转运条件，但护士应评估转运过程中可能发生的潜在安全隐患，并做好急救准备，备好急救用物，转运途中，护士位于患者头部，严密观察生命体征，及各种管路的通畅情况，严格进行交接班，做好病例交接工作，针对以往在转运过程中出现的问题及教训，完善转运工作流程，交接记录，组织定期学习相关制度及流程，并进行模拟演练。

3.5做好药物护理老年人由于生理、病理因素等影响，往往出现"服药能力下降"，如漏服，多服等现象，老年患者给药时，护士应向家属及患者讲解药物的作用及服用方法以及可能出现的药物不良反应，并用袋子作出标识，每次督促检查服药情况，利用早晚间护理时对抽屉进行整理，清点，对于面部神经肌肉麻痹的患者，其口腔可能有残留药物，要注意检查口腔，防止漏服，心内科老年患者常用药物有：强心药、抗心律失常药、抗高血压药、镇静催眠药、抗凝血药、泻药、降糖药等，老年患者在使用心得安、利多卡因、洋地黄类药时存在半衰期长，血药浓度增高等特点，用药后要注意观察用药后的反应：使用镇静催眠药有后遗效应，易引起头晕，思睡，精神不振，而影响判断力，服药后要卧床休息，避免大动；服用抗高血压药易发生体位性低血压，指导患者起床及改变体位时，动作宜缓慢；降糖药按要求正确服用，并督促按时进食，以免引起低血糖；服泻药时根据患者排便习惯，合理安全服用泻药时间，尽量避免晚上排便，以防患者受凉及发生病情变化。