治疗乙肝如何避免耐药

治疗乙肝如何避免耐药
我国患有慢性乙型肝炎的人数众多，据统计总共约2000万-3000万例。

慢性
乙肝一般难以根治，患者需要长期接受抗病毒治疗才能稳定病情，避免恶化。

然
而随着抗病毒药物的广泛使用，原本对病毒有效的药物抗药性连年上升，病毒水
平不降反增，抗病毒疗效降低，肝脏损害加重，患者进展为肝硬化、肝癌等并发
症的风险大大增加。

因此，积极防范、应对和管理抗病毒药物的耐药对于乙肝患
者控制病情至关重要。

研究表明，耐药的发生既存在药物因素同时也与患者用药
习惯有关，随着药物研发的进展，当前只要患者能够正确用药基本不会发生耐药
的情况。

有些患者对此可能不够了解，对此，本文将总结四条与耐药有关的要点。

本文分享的内容仅供参考，慢性乙肝患者的一切用药方案均应以医生的临床诊断
为准。

一、优先选用强效低耐药的抗病毒药物
乙肝耐药的原因主要在于乙肝病毒的特异性变异。

病毒的复制能力很强，每
天在体内大量复制的过程中，经常发生突变，有些病毒变异的部位恰好是抗病毒
药物发挥作用的位点，这时药物就会失去效用，发生变异的病毒将能够繁殖出更
多的耐药病毒，导致病毒出现反弹。

治疗乙肝的药物是影响耐药产生的重要因素，不同的药物耐药性不同。

在临
床治疗中，第一代核苷酸类似物药物治疗三年发生耐药的比例高达53%-76%，如
拉米夫定（LAM）。

第二代药物同样没能彻底解决耐药问题，制药病毒出现一个
耐药位点的突变就会发生耐药，临床研究表明阿德福韦酯（ADV）治疗五年耐药
发生率约29%-42%；替比夫定（LdT）耐药发生率低一些，但五年发生率也达到11%-24%。

上述药物因为耐药率相对较高，目前已经不再作为治疗的首选，取而代之的
是恩替卡韦（ETV）、富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）、富马酸替诺福韦酯（TDF）等抗病毒作用强、耐药变异率低的药物。

恩替卡韦需要病毒的3个耐药位点发生
突变才会产生耐药，而替诺福韦至今未发现存在明确的耐药位点，因此第三代药
物的耐药性强。

研究表明，治疗六年后，ETV耐药发生率仅1.2%；而在临床实验中，TAF、TDF分别治疗144周、288周后耐药率均为0，直到2018年，才在韩国
出现TDF的首次耐药。

当前，美国、欧洲、中国肝病学会均将恩替卡韦、替诺福
韦推荐为一线药物，对于首诊的患者，使用这类药物基本可以杜绝发生耐药的可
能性，避免后续出现乙肝耐药危害治疗进程，同时加重患者心理负担。

二、遵医嘱用药
一项2016年的调查表明，约35%的乙肝患者没有接受抗病毒治疗。

慢性乙型
肝炎目前基本难以治愈，只有长期接受抗病毒治疗才能控制病毒载量，预防疾病
发展为肝硬化和肝纤维化。

抗病毒药物不会缩短患者的寿命，也不会对健康的工
作和生活产生负面影响，积极治疗才更有利于乙肝的临床治愈。

患者在抗病毒治疗期间使用核苷酸类似物药物时，要提高用药依从性，按时、足量服药，可以每日固定时间吃药，订闹钟提醒，避免遗忘。

临床上发现不少没
有严格遵医嘱服药从而出现乙肝耐药的患者。

只有每天按时服药，血液中的药物
才能维持到足以有效抑制病毒的浓度，如果擅自减量服用，病毒抑制不彻底，更
可能发生耐药性变异，加重病情。

三、定期检测治疗效果
在治疗期间，患者还应按照医生的要求，定期检测乙肝病毒DNA水平，通过
测定其动态变化可以在早期观察病毒是否出现耐药变异，便于医生及时评估是否
换药。

一般在治疗12周时，若乙肝病毒DNA水平下降＜1log拷贝/ml，意味着此
药物治疗对该患者无效，医生会考虑换药；等到24周时，乙肝病毒DNA水平为300～＜10000拷贝/ml，且病情较为严重的患者，可以继续进行治疗，但应保持
复查频率，若此时乙肝病毒DNA水平＜300拷贝/ml，则可以适当延长复查的间隔
时间。

四、规范换药
对于那些已经患病多年，持续使用第一代或第二代药物的患者，如果确认出
现耐药，可以通过换药来提升疗效，部分比较棘手的患者可以适当采用联合用药
的方案来减少耐药的可能。

换药应在医生的诊断、监督下进行，患者千万不能擅
自更换药物，如果因为擅自换药对多个药物产生耐药性，后果就比较严重了。

有些患者在特殊情况下可能无法买到常吃的药厂研制的药物，这时可以选购
其他药厂的同类药物作为权宜之计。

需要注意的是，虽然不同药厂的药物化学结
构式一样，且均经过国家食品药品监督管理局的审批上市，但如非紧急情况，也
不建议擅自更换来自不同药厂的药物，最好在医生的指导下进行，避免发生耐药。

结语
乙肝耐药是指原本具有疗效的抗病毒药物，失去疗效或疗效大幅下降，导致
病毒水平反弹，肝脏损害加重。

乙肝耐药的发生机制在于病毒在大量复制的过程
中产生基因突变，导致药物作用点位出现变异，药物随之失效，这个过程与乙肝
病毒、药物以及人体免疫因素均存在关联。

因此，初次使用抗病毒药物治疗乙肝
的患者，优先选用高效低耐药的药物，提高治疗依从性，定期监测，预防耐药的
发生，发现耐药及时改变治疗方案，如此才能有助于乙肝治疗的进程。