手外科检查及病历书写教学教材
《手外科检查及病历》课件
本课程将深入讲解手外科常见的检查项目以及编写病历的规范要求，助你真 正掌握骨科病历的写作技巧。
病史采集
病史摘要
准确统计患者病史信息，提供诊断依据。
疾病史
记录既往患有的疾病情况，包括手术史和家族 病史。
过敏史
详细记录患者对药物和物质的过敏情况，防止 不良反应。
用药史
详细记录患者曾经或正在使用的药物及其剂量。
3 病历内容
包括患者个人信息、病情 描述、治疗进程等详细内 容。
4 病历保密
严格保护患者的隐私权，不得泄露病历相关 信息。
5 病历修改
根据实际情况，及时修改病历内容以保证准 确性。
辅助检查诊断
结合辅助检查结果， 进一步确认诊断。
鉴别诊断
排除其他可能性，确 定最终的鉴别诊断。
治疗
1 手术治疗
根据诊断结果，制定手术方案进行治疗。
2 药物治疗
根据患者的病情，开具合适的药物处方进行 治疗。
3 牵引和矫形器
4 物理治疗
应用牵引和矫形器辅助恢复和改善手部功能。
通过物理疗法如热敷和按摩促进康复进程。
体格检查
一般检查
详细观察患者的一般情况和行 走步态，了解整体体征。
局部检查
仔细检查患者手部的外观、活 动度和神经反射，以评估损伤 程度。
辅助检查
进行影像学检查，如X线、MRI 和CT，帮助确定病情和诊断。
诊断
诊断原则
根据床诊断
根据临床表现和检查 结果，确定初步的临 床诊断。
预后
预后评估
根据治疗效果和患者反馈，评 估手术预后和康复程度。
预防措施
向患者提供预防措施，避免再 次发病或损伤。
处理并发症
手外科检查和病历书写课件
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动诊、测量（主动、被动活动）
❖ 关节活动范围 ❖ 肢体周径、长度、体积的测量 ❖ 握力、捏力的测量 ❖ 肌力测定 ❖ 肌力恢复分级标准，神经恢复判断标准
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手外科病史采写
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急诊
❖ 受伤时间：注明几点钟：如上午9点，昨天下 午1点，不用“3小时前”
❖ 受伤地点：工作中，车间，工地，生活场所， 家中以及其他场所
关节活动范围
❖ 前臂旋转度数：均为90° ❖ 腕关节伸屈及桡尺偏：伸屈均为60°，桡偏20°，尺偏
30° ❖ 拇内收、对掌、虎口距离测量：内收0°，外展60°
内收：拇指指间纹向小指指间关节线靠拢，触到时即为0°。内收时 若指间纹到小指掌横纹8cm左右，内收功能全丧失
对掌：拇指间纹桡侧缘到第三掌骨掌横纹正常是8cm左右，0°时对 掌功能丧失
肌力测定
❖ 0级：0% ❖ 1级：10% ❖ 2级：25% ❖ 3级：50% ❖ 4级：75% ❖ 5级：100%
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肌力恢复分级标准
❖ 神经恢复判断标准：
M0：肌肉无收缩 M1：近端肌肉有收缩 M2：近、远端肌肉均有收缩，不抗阻力 M3：近、远端肌肉抗醉了收缩，不产生协调运
检查及描写顺序
❖望 ❖触 ❖动 ❖量 ❖ 特殊试验 ❖ 感觉 ❖ 血液循环
手外科检查及病历PPT文档40页
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
手外科检查及病历
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 了热汤圆。
•
8、你可以很有个性，但某些时候请收 敛。
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9、只为成功找方法，不为失败找借口 (蹩脚 的工人 总是说 工具不 好)。
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10、只要下定决心克服恐惧，便几乎 能克服 任何恐 惧。因 为，请 记住， 除了在 脑海中 ，恐惧 无处藏 身。-- 戴尔． 卡耐基 。
手外科专科检查及手术记录-可打印word版本
手外科专科检查及手术记录（病例）病例1：1.左手环指末节离断伤2.左手小指开放性骨折（左手环小指伤口清创，环指指动脉岛状皮瓣修复创面，血管神经探查修复，甲床修复，小指甲床修复术）专科检查：左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端外露。
余指体未见明显异常。
手术记录：患者仰卧手术台，麻醉成功后，左上肢根部扎气囊止血带，维持压力40kpa。
用双氧水及无菌生理盐水反复冲洗伤口3遍，术区常规消毒铺巾，术中见左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4，创缘不齐。
创面内可见骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤，创缘不齐。
创面内可见骨断端外露。
给予左手环、小指清创，修剪创缘，彻底清除坏死失活组织。
按左环指末节指腹创面大小于环指近节桡侧设计皮瓣，略大于创面2mm。
沿环指桡侧缘作一纵切口，显露出血管神经束，在指屈肌腱鞘浅面锐性分离皮瓣，显露血管神经束，保留指掌侧固有神经于供区，将指掌侧固有动脉包含于皮瓣内，形成以指动脉近端为血管蒂的顺行皮瓣，翻转至环指指腹处，1号丝线修复甲床。
显微镜下再次清创，对皮瓣及受区血管及神经断端作寻找游离。
清除部分血管外膜，肝素盐水冲洗管腔，确认无管腔内异物及内膜损伤，11-0显微缝合线吻合皮瓣与受区小静脉两条，用勒血试验查血管通血可。
11-0显微缝合线“外膜缝合法”修复皮瓣与受区神经一条。
间断缝合皮瓣及纵切口，岛状皮瓣取皮处无张力直接缝合。
1号丝线修复小指甲床，术毕，安返病房。
病例2：右手食中指末节组织缺损（右手食中指伤口清创，食指岛状皮瓣修复创面，中指邻指皮瓣修复创面，血管神经吻合，取皮植皮术）专科检查：右手食指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨质、肌腱及皮下软组织外露；右手中指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
手外科专科检查及手术记录 可打印
手外科专科检查及手术记录（病例）病例1：1.左手环指末节离断伤2.左手小指开放性骨折（左手环小指伤口清创，环指指动脉岛状皮瓣修复创面，血管神经探查修复，甲床修复，小指甲床修复术）专科检查：左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端外露。
余指体未见明显异常。
手术记录：患者仰卧手术台，麻醉成功后，左上肢根部扎气囊止血带，维持压力40kpa。
用双氧水及无菌生理盐水反复冲洗伤口3遍，术区常规消毒铺巾，术中见左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4，创缘不齐。
创面内可见骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤，创缘不齐。
创面内可见骨断端外露。
给予左手环、小指清创，修剪创缘，彻底清除坏死失活组织。
按左环指末节指腹创面大小于环指近节桡侧设计皮瓣，略大于创面2mm。
沿环指桡侧缘作一纵切口，显露出血管神经束，在指屈肌腱鞘浅面锐性分离皮瓣，显露血管神经束，保留指掌侧固有神经于供区，将指掌侧固有动脉包含于皮瓣内，形成以指动脉近端为血管蒂的顺行皮瓣，翻转至环指指腹处，1号丝线修复甲床。
显微镜下再次清创，对皮瓣及受区血管及神经断端作寻找游离。
清除部分血管外膜，肝素盐水冲洗管腔，确认无管腔内异物及内膜损伤，11-0显微缝合线吻合皮瓣与受区小静脉两条，用勒血试验查血管通血可。
11-0显微缝合线“外膜缝合法”修复皮瓣与受区神经一条。
间断缝合皮瓣及纵切口，岛状皮瓣取皮处无张力直接缝合。
1号丝线修复小指甲床，术毕，安返病房。
病例2：右手食中指末节组织缺损（右手食中指伤口清创，食指岛状皮瓣修复创面，中指邻指皮瓣修复创面，血管神经吻合，取皮植皮术）专科检查：右手食指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨质、肌腱及皮下软组织外露；右手中指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
手外科检查及病历书写PPT40页
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 — —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
手外科检查及病历书写
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
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手外科专科检查及手术记录（病例）病例1：1.左手环指末节离断伤2.左手小指开放性骨折（左手环小指伤口清创，环指指动脉岛状皮瓣修复创面，血管神经探查修复，甲床修复，小指甲床修复术）专科检查：左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨断端外露。
余指体未见明显异常。
手术记录：患者仰卧手术台，麻醉成功后，左上肢根部扎气囊止血带，维持压力40kpa。
用双氧水及无菌生理盐水反复冲洗伤口3遍，术区常规消毒铺巾，术中见左手环指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约3/4，创缘不齐。
创面内可见骨断端、肌腱及皮下软组织外露；左手小指末节中段横断，甲板缺失，甲床裂伤，创缘不齐。
创面内可见骨断端外露。
给予左手环、小指清创，修剪创缘，彻底清除坏死失活组织。
按左环指末节指腹创面大小于环指近节桡侧设计皮瓣，略大于创面2mm。
沿环指桡侧缘作一纵切口，显露出血管神经束，在指屈肌腱鞘浅面锐性分离皮瓣，显露血管神经束，保留指掌侧固有神经于供区，将指掌侧固有动脉包含于皮瓣内，形成以指动脉近端为血管蒂的顺行皮瓣，翻转至环指指腹处，1号丝线修复甲床。
显微镜下再次清创，对皮瓣及受区血管及神经断端作寻找游离。
清除部分血管外膜，肝素盐水冲洗管腔，确认无管腔内异物及内膜损伤，11-0显微缝合线吻合皮瓣与受区小静脉两条，用勒血试验查血管通血可。
11-0显微缝合线“外膜缝合法”修复皮瓣与受区神经一条。
间断缝合皮瓣及纵切口，岛状皮瓣取皮处无张力直接缝合。
1号丝线修复小指甲床，术毕，安返病房。
病例2：右手食中指末节组织缺损（右手食中指伤口清创，食指岛状皮瓣修复创面，中指邻指皮瓣修复创面，血管神经吻合，取皮植皮术）专科检查：右手食指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
创缘不齐，污染严重。
创面内可见活动性出血，骨质、肌腱及皮下软组织外露；右手中指末节指腹缺如，甲板缺失，甲床缺失约1/3。
外科门诊手部病历书写范文
外科门诊手部病历书写范文英文回答：I recently had a patient come into the surgical outpatient clinic with a complaint about their hand. The patient, a 45-year-old male, reported experiencing severe pain and swelling in his right hand for the past week. Upon further examination, I noticed that the patient had limited range of motion in his fingers and was unable to grip objects properly. The hand appeared red and warm to the touch, indicating possible inflammation. After discussing the symptoms with the patient and conducting a thorough physical examination, I suspected that he might besuffering from a condition called carpal tunnel syndrome.Carpal tunnel syndrome is a common condition that occurs when the median nerve, which runs from the forearm into the hand, becomes compressed or squeezed at the wrist. This compression can cause pain, numbness, and tingling in the affected hand and fingers. It is often associated withrepetitive hand movements, such as typing or using tools, and can be exacerbated by underlying conditions such as diabetes or arthritis. In this particular case, the patient reported working long hours on a computer and frequently using a vibrating power tool, which could have contributed to the development of carpal tunnel syndrome.To confirm the diagnosis, I ordered a nerve conduction study, which measures the speed at which electrical signals travel through the nerves. This test helps to determine the extent of nerve damage and rule out other possible causes of the patient's symptoms. Additionally, an X-ray of the hand was taken to rule out any fractures or otherstructural abnormalities that could be contributing to the patient's pain and limited mobility.Based on the results of the tests and the patient's clinical presentation, I formulated a treatment plan. Initially, conservative measures such as wrist splinting, activity modification, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) were recommended to alleviate the patient's symptoms. Physical therapy was also suggested to improvehand strength and flexibility. However, if these measures fail to provide relief, surgical intervention may be necessary to release the pressure on the median nerve and restore normal hand function.In summary, the patient presented with symptoms consistent with carpal tunnel syndrome, a condition caused by compression of the median nerve at the wrist. A thorough examination and diagnostic tests were performed to confirm the diagnosis and rule out other possible causes. Treatment options were discussed, including conservative measures and surgical intervention if necessary. The patient's progress will be closely monitored to ensure optimal outcomes.中文回答：最近，有一位患者来到外科门诊，抱怨他的手部不适。
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触诊
v 皮肤的温度、弹性、软组织松软度、有无出 汗等
v 肿物的边缘、质地、波动感、活动度等 v 压痛，残端触痛（炎症、Tumor，神经瘤，
血管球瘤） v 骨折的异常活动，纵向叩痛等
动诊、测量（主动、被动活动）
v 关节活动范围 v 肢体周径、长度、体积的测量 v 握力、捏力的测量 v 肌力测定 v 肌力恢复分级标准，神经恢复判断标准
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手外科病史采写
急诊
v 受伤时间：注明几点钟：如上午9点，昨天下 午1点，不用“3小时前”
v 受伤地点：工作中，车间，工地，生活场所， 家中以及其他场所
v 致伤原因：机器故障，配合不好，技术不熟 练，违章操作等
v 致伤物：刀，玻璃，冲床，齿轮，热压等 v 受伤机理：暴力的方向、大小，伤时手的位
™ 指尖至远侧掌横纹距离：
v 优＜1.5cm 良1.6~2.5cm 中2.6~3.5cm 差＞3.6cm
™ TAM（Total active movement）=总屈曲度数-伸指欠伸度 数
™ TPM（Total passive movement）=被动总屈曲度数-被动 伸指欠伸度数
关节活动范围
v TAM：总主动活动范围；TPM：总被动活动范围； TAM/TPA×100%=改善功能百分比
v Ratings（评价、评分）
™ A Normal
＜6mm
v 远节2~3mm，中节4~5mm，近节5~6mm
™ B Fair（一般）
7~10mm
置姿势，作用时间
检查及描写顺序
v望 v触 v动 v量 v 特殊试验 v 感觉 v 血液循环
手外科功能检查
皮肤色泽:红润、苍白、紫绀
肢体肿胀：局限性肿、弥漫性肿
8
触诊
压痛：根据疼痛部位判断疾病性质 触痛：指残端痛 皮肤温度：血运障碍皮温低，毛细血管反应慢。炎症时皮温高 感觉：丧失、迟钝、过敏，有无出汗，反映神经支配情况 振颤：动静脉瘘的体征 骨折异常活动：关节侧方不稳表示关节囊侧副韧带损伤 肿物的情况：质地、边界、活动度、压痛
5
望诊
手部的形态（肢体和指体→长短、粗细、姿势）
正常为休息位
手指汇集方向为舟状骨结节
形态改变说明有异常
6
望诊
1. 2. 3.
手部畸形：
内在肌阴性征（爪形手） 内在肌阳性征（鹅颈畸形） 拇内收旋后位畸形 铲状手畸形 三垂畸形 扣孔畸形 先天性畸形
4.
5. 6.
7.
7
望诊
皮肤瘢痕：形状、大小、增生、挛缩 肿物：大小、边界、高出皮面多少 伤口：深度、大小、深部组织外露 创面：大小、溃疡、窦道
提携角
肘关节过伸 肘关节轴线源自屈曲150 °13
各关节正常活动范围
前臂
中立位：上臂紧贴躯干，屈肘90°，桡骨和拇指在上方，即0°位
活动范围：旋前80° 旋后90° 可记双90
检查时固定肘关节
前臂中立位
旋前
旋后
14
各关节正常活动范围 腕关节
中立位：（0°位）中指与前臂纵轴呈一条直线 功能位：背伸15 °、尺偏5 ° （握拳时腕关节的角度）
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
0% 10% 25% 50% 75% 100%
肌肉无任何收缩 肌肉轻微收缩,不产生关节运动 无地心引力情况下,肌肉能带动关节运动 能对抗地心引力运动,但不能抗阻力 能对抗部分阻力运动 正常的肌力,可完全抗阻力运动
手外伤病历
入院记录姓名：住址：性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。
现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。
既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。
家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查T36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。
口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中。
胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。
肛门直肠及外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。
四肢肌力正常。
腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。
外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。
辅助检查2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常初步诊断：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失2011-03-19,18：10 首次病程记录病例特点：1.中年男性，既往体健。
2. 患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。
无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。
手外科电子病历资料
手外科电子病历资料
手外科电子病历是指使用电子设备记录手术和治疗过程，包括病历资料、图像、影像和生理数据等。
以下是手外科电子病历资料的内容：
1. 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。
2. 首次就诊信息：包括主诉、既往病史、家族史、过敏史等。
3. 外科检查：包括手部外观、活动度、感觉和神经功能的检查。
4. 影像资料：包括X-ray、CT、MRI等成像技术生成的图像资料。
5. 实验室检查：包括血液生化分析、血常规、尿液分析等。
6. 手术过程记录：包括手术部位、手术时间、手术方案和手术器械等。
7. 术后治疗及康复记录：包括术后药物治疗方案、理疗方案、康复计划等。
8. 随访记录：包括随访时间、病情变化、治疗效果及应对策略等。
以上是手外科电子病历资料的内容，这些资料能够提供关键性
的信息，便于医生进行诊断、制定治疗方案并完成治疗过程的记录和跟踪。