血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写
血液科护理中的病情评估与护理计划制定
血液科护理中的病情评估与护理计划制定在血液科护理中，准确评估病情并制定合理的护理计划对病患的治疗和康复至关重要。
本文将介绍血液科护理中的病情评估方法以及如何根据评估结果制定详细的护理计划。
一、病情评估1. 病史采集在病情评估中，了解病患的病史是首要任务。
包括既往病史、家族病史、过敏史以及目前的症状和体征等。
严谨的病史采集可为后续的护理工作提供重要参考，帮助护士全面了解病患的疾病特点。
2. 体格检查血液科护理中的病情评估需要进行全面的体格检查。
包括测量体温、脉搏、呼吸、血压以及病患的一般情况等。
此外，还需要观察皮肤黏膜的颜色、水肿情况以及出血倾向等。
通过体格检查，可以了解病患的整体状态，为进一步的护理干预提供依据。
3. 实验室检查在血液科护理中，实验室检查是不可或缺的环节。
各项血检指标能够反映病患的血液状况、免疫功能以及病情变化等。
常见的实验室检查包括血常规、凝血功能、血液生化等。
护士需要熟悉各项检查指标的正常范围，并对异常结果进行分析和解读。
二、护理计划制定在完成病情评估后，护理人员可根据评估结果进行护理计划的制定。
护理计划应当考虑到病患的具体情况和需求，并与医生、其他护理人员进行有效的沟通和协作。
1. 目标制定在制定护理计划时，首先需要明确治疗或康复的目标。
根据病患的状况和诊断结果，目标可以是疾病的治愈或缓解、症状的改善、身体功能的恢复等。
明确的目标有助于护理人员在实践中更有针对性地开展护理工作。
2. 护理干预根据病患的具体情况，制定适当的护理干预措施。
例如，对于需要输血的病患，护理人员应当确保输血安全、监测输血反应、维护血液畅通等。
对于需化疗的病患，护理人员则应当关注药物的副作用，并给予适当的护理支持。
护理干预应当综合考虑病患的身体、心理和社会因素，为其提供个性化的护理服务。
3. 风险评估与预防在血液科护理中，病患常常面临多种风险，如感染、出血等。
因此，护理人员应当进行风险评估，并采取相应的预防措施。
病史采集和病例书写
目的二：了解患者
通过进入患者的世界了解患者
• 对疾病的反应
• 来看病的期望
进入患者世界的钥匙
• 医学专业知识
• 医患交流技巧
影响医患交流的障碍
患者的障碍
患者隐瞒病情是因为害怕:
1. 医生的地位，尤其在与医生不熟的时
候
2. （否认）疾病
3. 别人的评价
医生的障碍
医生的医学思维结构:
• 关注疾病
• 大夫又问：到底是哪儿！
• 我深呼吸了一口，正要说明情况，大夫不耐 烦的又打断我。她看着电脑里的画面，右手 握着鼠标，说：“说清楚，是痛还是怎么？”
• 那当下，我突然不知道该怎么去形容我的感 受。我本来是胃痛，可一瞬间又有些难受。 那种难受来自心，不来自其他。
• 确实很不喜欢这样的场景,因为生病所以没力， 又因为生病才渴望温情。可是几句话就已经 断送了渴求。
• 主诉：糖尿病伴高血压3年 • 现病史：4天前因血糖再次升高、头晕、 气促、脑胀入院，3年前入院，诊断为 糖尿病，1年前又因糖尿病住院，一直 服用药物，血糖基本平稳，近3个月血 糖有升高趋势。经药物治疗，血糖已 恢复正常，但经常头痛，查明后是服 全天麻胶囊导致，除去该药物后，症 状改善，睡眠改善。病人食欲差大小 便正常，精神良好。
语调 眼神交流 握手
• 限制、阻碍医患沟通的非言语信号 1）在与病人沟通过程中不愿意注视病人 2）时不时接听手机或不停地看手表 3）皱眉头 4）……
早 期 1-2.问候
• 2.语言性的 • 使用问候语 • 使用正式的称呼
早 期
3.问明患者就诊原因
• 进行一般询问 • 不要打断患者 • 记住——就诊原因可能是非医学的
4.问明患者的全部意向？
病历书写的基本要求包括哪些
病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医生记录患者病情和治疗过程的重要工作，其书写规范和准确性对于患者的诊疗结果至关重要。
以下是病历书写的基本要求，包括最新的死亡病历书写规范：1.书写格式规范：病历应按照一定的格式进行书写，包括病历的分类、标题、日期、书写人员和记录方式等信息。
书写应清晰、整齐，使用黑色或蓝色水笔，不得使用铅笔或橡皮擦改动。
3.病史采集：病历中应详尽记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、过敏史、手术史等，以便医生准确了解患者的疾病背景，做出正确的判断。
4.体格检查：病历中应详细记录医生对患者进行的体格检查，包括生命体征如体温、血压、呼吸、脉搏等指标，以及常规检查项目如体格检查和专科检查等。
5.诊断和鉴别诊断：病历中应明确记录医生对患者的初步诊断和鉴别诊断（如有）。
诊断应准确、简明，符合国家和地区的诊断标准。
6.检查结果和医学影像学资料：病历中应详细记录患者的各类检查结果和医学影像学资料，如实验室检验、放射学检查、超声检查等。
应注明检查项目、结果及评估。
7.治疗方案和药物治疗记录：病历中应明确记录医生对患者的治疗方案和药物治疗情况，包括药物名称、剂量、用药时间和疗效评价等。
8.病情观察和护理记录：病历中应记录患者的病情观察和护理记录，包括病情变化、患者的反应、饮食、卫生等情况。
9.出院记录和医嘱：对于住院患者，病历中应有出院记录和医嘱，包括疾病的缓解情况、转归、建议、康复指导等。
10.死亡病历书写规范：死亡病历的书写要求特别严格，以确保病人死亡原因的准确性。
最新的死亡病历书写规范包括以下几点：b.准确记录患者的死亡时间和地点。
c.详细描述患者的死亡过程和病情变化，包括最后症状、病程的发展等。
d.描述处理死者遗体的情况，如是否进行尸检、尸体的保存和交接等。
e.记录签名和职务信息，确保书写者的真实性。
总之，病历书写是医生工作中至关重要的一环，要求医生严格按照规范进行记录，确保病历的准确性、完整性和保密性，以保障医疗质量和患者权益。
病史采集与病历书写
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发 现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性 ，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮 食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在 厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不 当、饮酒及服药等其他特殊诱因。
• 伴随症状
– 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 – 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
– 何时在何处诊治？ – 曾作过那些检查？结果如何？ – 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
– 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
• 系统回顾 • 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 • 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 • 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 • 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列
腺肥大”。
• 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 • 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 • 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 • 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 • 中毒及过敏史：无。 • 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟
对主要症状的修饰
• 性质特征
– 发作性（呼吸困难、头痛） – 阵发性（腹痛、咳嗽） – 间歇性（发热、血尿） – 进行性（吞咽困难、呼吸困难） – 持续性（高热、腹痛） – 频繁性（呕吐、腹泻） – 游走性（关节痛） – 劳力性（心前区痛、呼吸困难） – 剧烈（头痛、呕吐）
病历书写基本规范(范本)
病历书写基本规范(范本)病历书写是医务人员在工作中必须重视和遵守的一项基本规范。
好的病历书写具有重要的医学、法律和管理意义，对于病人的医疗质量、医务工作的监督和医疗纠纷的处理都有着重要的影响。
下面是病历书写的基本规范范本。
1. 病历主体：病历主体应包含病人的个人信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，确保准确无误。
2. 病史采集：医务人员要针对病人的主诉，仔细、完整地询问病史，包括既往病史、家族病史、个人习惯等，确保全面了解病人的病情。
3. 体格检查：医务人员应按照规范的检查流程，记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及相关系统的体征。
4. 辅助检查：对于病情需要的辅助检查，如实记录病人进行的各类检查项目，包括实验室检查、影像学、病理检查等，同时注明检查结果。
5. 诊断和鉴别诊断：医务人员应根据病人的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，明确诊断或鉴别诊断，同时列举出可能的原因或相关疾病。
6. 治疗方案：根据病人的病情和诊断结果，医务人员应制定科学合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
同时要注明用药剂量、频率、疗程等信息。
7. 治疗过程：记录病人的治疗过程，包括给药情况、手术过程、治疗效果及不良反应等。
对于手术情况，要详细记录手术时间、手术方式、手术持续时间等。
8. 注意事项：在病历中应注明对特殊情况的特别关注和注意事项，如对某些药物过敏、禁忌症等，以便后续医务人员参考和遵守。
9. 出院情况和医嘱：在病历中应详细记录病人的出院情况，包括病情变化、治疗效果、康复建议等，并提供详细的出院医嘱，包括用药方案、饮食调理、注意事项等。
10. 签名和日期：病历应由主治医生或参与治疗的医务人员签名，并注明日期。
签名要清晰、规范，确保病历的真实性和可追溯性。
病历书写的规范范本如上所述，医务人员应严格按照规范要求进行病历书写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗工作的质量和安全性。
同时，也能够为后续医务工作提供参考和咨询。
病史采集的内容(最新版)
病史采集的内容-（最新版）病史采集是医生诊断疾病和治疗患者的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史、家族史等多个方面。
下面将详细介绍病史采集的内容。
一、患者基本信息病史采集的第一步是获取患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的基本情况，为后续的诊疗提供参考。
二、主诉和现病史主诉是指患者最主要的症状或体征，通常是患者就诊的主要原因。
现病史是指患者本次就诊前疾病的发生、发展和诊治过程。
医生需要详细询问患者的主诉和现病史，了解患者症状的特点、持续时间、加重或缓解因素等，以便初步判断患者的疾病类型和病情轻重。
三、既往史既往史是指患者过去的健康状况和患病情况，包括曾经患过的疾病、手术史、过敏史等。
这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和身体状况，为制定诊疗计划提供依据。
四、个人史个人史是指患者的生活习惯、职业暴露、居住环境等信息。
医生需要了解患者的吸烟、饮酒、饮食等生活习惯，以及是否接触过有毒有害物质等职业暴露情况，以便评估患者的健康风险。
五、家族史家族史是指患者家族中其他成员的患病情况，包括遗传性疾病、肿瘤等。
这些信息有助于医生了解患者的遗传背景和患病风险，为制定诊疗计划提供参考。
六、体格检查体格检查是医生通过观察和触诊等方式，对患者进行全面系统的检查。
医生需要仔细观察患者的皮肤、黏膜、淋巴结、心肺等各个系统的情况，了解患者的身体状况和病情特点。
七、实验室检查和影像学检查实验室检查和影像学检查是医生根据病情需要，对患者进行的进一步检查。
实验室检查包括血常规、尿常规、生化检查等，可以了解患者的血液成分和生化指标是否正常；影像学检查包括X光、超声、CT等，可以了解患者的内脏器官和组织结构是否正常。
这些检查结果可以为医生的诊断和治疗提供依据。
总之，病史采集是医生了解患者疾病状况的重要步骤，它涉及到患者的个人信息、健康状况、病史等多个方面。
医生需要仔细询问患者的症状特点和生活习惯等信息，结合体格检查和实验室检查结果，全面评估患者的身体状况和病情特点，为制定诊疗计划提供依据。
高血压脑出血病历
江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
病史采集与体格检查课件
医生在诊断过程中，需要遵循科学、客观、全面的原则，对患者进行全
面评估，避免漏诊和误诊。
诊断流程
初步诊断
医生根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步判断患者可能患有 的疾病。
实验室检查
医生根据初步诊断结果，开具相应的实验室检查项目，以进一步明确 病因和病情。
影像学检查
医生根据患者的病情和实验室检查结果，开具相应的影像学检查项目， 以进一步明确病变部位和程度。
感谢您的观看
THANKS
综合分析
医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，进 行综合分析，得出最终的诊断结论。
诊断案例
案例一
患者男，55岁，因胸闷、气短就诊。 初步诊断为冠心病。后经心电图、心 脏彩超等检查证实，患者患有冠心病。
案例二
患者女，32岁，因头痛、呕吐就诊。 初步诊断为颅内高压。后经头颅CT等 检查证实，患者患有颅内高压。
物理治疗
采用物理因子如光、热、电等进行治 疗，缓解症状。
手术治疗 对于某些疾病，手术治疗是必要的。
心理治疗
针对患者的心理问题，采取相应的心 理治疗方法。
治疗案例
案例一
患者张某，男性，45岁，诊断为高血压病，经过个体化治疗，血压控制良好， 生活质量得到提高。
案例二
患者李某，女性，32岁，诊断为抑郁症，经过药物治疗和心理治疗，症状得到 缓解，生活质量得到提高。
了解患者的疾病史
包括既往患病情况、家族病史、用药 情况等，有助于医生判断疾病的来源 和性质。
采集内容
家族史
包括家族成员的健康状况、遗 传疾病等。
个人史
包括吸烟、饮酒、药物使用等。
一般情况
包括年龄、性别、职业、婚姻 状况、居住地等。
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贫血的一般临床表现
• 皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床 • 疲乏 困倦 软弱无力
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机体代偿表现
• 呼吸系统：活动后气急 • 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、
脉搏充实、脉压增加。心脏听诊出现杂音。 严重可出现心脏扩大、心力衰竭
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组织缺氧表现
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• 口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于 白血病细胞侵润可使牙龈增生、肿胀；
皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤
隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
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• 中枢神经系统浸润
• 白血病细胞侵犯脑实质和 （或）脑膜时即引起中枢神经 系统白血病，在急性淋巴细胞 白血病多见。
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• 其他浸润：
•
睾丸
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血液科病历书写注意事项
• 1. 现病史基本涵盖血液系统疾病的4大临 床表现（阳性/阴性内容），阳性在前，阴 性在后。注意各临床表现的归类集中。
• 2. 按时间顺序展开疾病的演进及诊治过程。 注意时间格式的一致性。
• 3. 既往史、个人史、月经史、家族史提供 的重要线索。
• 4. 体格检查突出血液科重点。
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伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
• 症状鉴别：某一症状的发生都包含了哪些可能的疾病。 通过对相关伴随症状的询问，为诊断形成提供方 向。
• 疾病鉴别：某一疾病都包含了哪些可能的临床表现。按 一般规律在某一种疾病应该出现的伴随症状的有 无，在病史采集时要尽可能涉及，无论是阳性还 是阴性结果。对于阳性症状要详尽描述。
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疾病鉴别
（以急性白血病为例）
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血液系统疾病的四大临床表现
贫血 出血 感染 侵润
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临床表现
• 一：贫血 • 早期即出现进行性苍白，以
皮肤和口唇粘膜为明显，随着 贫血的加重可出现活动后气促， 虚弱无力等症状。
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二:出血
以皮肤和粘膜出血多见，表 现为紫癜，瘀斑，鼻衄，齿 龈出血，消化道出血和血尿， 出血的主要原因是由于骨髓 被白血病细胞浸润，巨核细 胞受抑制使血小板生成减少。
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血液科病例的病史采集、体格 检查及病历书写
福建医科大学附属协和医院血液科 福建省血液病研究所
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1
病史的采集
• 主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显 的症状或体征。 最突出的主观感受，提示就诊的原因。 患病时间及病程的演进。 具有疾病诊断的倾向性，是经过加工提 炼的，简明扼要，高度概括。
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2
病史的采集
• 现病史：为主诉的展开，包含：
•
起病情况与患病时间；
•
主要症状的特点；
•
病因与诱因；
•
病情的发展与演变；
•
伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
•
诊治经过：缩小鉴别诊断范围 ，更有针对性的补充完
善病史的询问；
•
病程中的一般情况。
• 注意事项：问病史要尽量由患者陈述，适时、正确的引导。
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• 中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、嗜睡、 记忆力减退、注意力不集中
• 消化系统：食欲减退、消化不良、恶心、 腹胀、舌炎
• 泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿增多、 月经失调、性功能改变
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8
1.红细胞生成减少性贫血
贫
血 发 造血干祖细胞异常 病
造血微环境异常
造血原料不足 或利用障碍
机
制
和 2.红细胞破坏过多贫血
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血液系统疾病体格检查重点
• 一般情况：面容 • 皮肤粘膜：贫血，黄染，瘀点、瘀斑； • 淋巴结 • 牙龈：出血、侵润、感染 • 胸骨压痛 • 肺部：感染 • 心脏：杂音 • 腹部：肝脾肿大、包块
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示教病例
• 39区1床：CML（巨脾） • 39区10床 M3初治（伴妊娠） • 39区29床 MM （L2压缩性骨折） • 39区39床 ALL初治
• 一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小 伴随迹象，因为它们往往在明确诊断方面起着不 可忽视的作用，同时也能很好的反映临床医生的 诊疗水平。
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症状鉴别
（以贫血为例）
1.贫血的确立（ 贫血的临床表现）： 贫血的一般临床表现 机体代偿表现 组织缺氧表现
2.贫血发病机制和病因分类 3.伴随症状缩小了考虑诊断的范围：通过详
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• 三: 感染
• 多数病人有发热，热型不定， 发热原因主要是继发感染。
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四：白血病细胞浸润
•
白血病浸润可造成患者肝、
脾轻至中度肿大，肿大的肝脾表面
光滑，质软，淋巴结肿大较轻，多
局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟
等处。
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• 纵隔淋巴结肿大可出现呛咳，呼吸 困难等，腹腔淋巴结肿大有时可伴 有腹痛。
3.失血性贫血
病
因
分
溶血性贫血
类
出凝血性疾病
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非出凝血性疾病
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详细询问病史
• 现病史：贫血发生的时间 速度 程度 并发症 可能诱因 干预治疗的反应
• 既往史：提供贫血的原发病线索 • 家族史：发生贫血的遗传背景 • 月经生育史、营养史：原料缺乏或者失血
性贫血有辅助作用 • 危险因素暴露史
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• 骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。 可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多 见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧 痛。
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• 骨痛：
• 骨痛的主要原因与骨髓腔内 白血病细胞大量增长，压迫和 破坏临近骨质及骨膜浸润有关。
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• 眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或
绿色瘤是白血病细胞聚集而形成的局部包 块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶， 瘤块切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨 膜、硬脑膜及韧带组织，最常见于眼眶， 可引起不对称的突眼、复视或失明。