病史采集和体格检查共71页
体格检查与病史采集
病史询问（问诊）病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。
一、病史询问前的准备1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。
2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。
3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。
二、一般项目询问1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。
2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。
三、主诉患者本次就诊的主要原因及其持续时间。
主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。
主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。
四、现病史患者从发病到就诊时疾病的全过程。
1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。
2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。
3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。
4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。
6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。
7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。
五、既往史既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。
规范化的病史采集及体格检查
腹壁反射：
患者仰卧，两下肢稍屈曲使腹壁放 松，然后用叩诊锤柄部末端钝尖部 /棉签迅速从外向内分别轻划两侧 上、中、下腹部（沿肋弓、脐水平、 腹股沟）皮肤，先左后右，左右对 比，检查上、中、下腹壁反射是否 引出。正常人在受刺激部位出现腹 肌收缩 上腹壁反射通过脊髓胸段7～8节， 中腹壁反射通过胸9～10节，下腹 壁反射通过胸11～12节。
-
观察颈部外形、皮肤
-
检查甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无
压痛、是否光滑、有无结节、震颤、血管杂音）。
-
检查气管
检查颈部血管（颈静脉有无充盈、颈静脉
颈动脉搏动、肝颈返流征）
六、前胸部和肺部
1、胸廓外形 2、胸壁
• • • • 静脉 皮下气肿 胸壁压痛 肋间隙
3、乳房
•
•
视诊：两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头 状态及有无溢液等 触诊：略
触诊内容
1）腹壁紧张度 2）压痛及反跳痛（包括麦氏点、胆囊点） 3）*液波震颤 4）腹内器官触诊
»肝脏触诊 »胆囊触诊 »脾脏触诊 »上中输尿管点压痛
5）腹部包块
3、叩诊
1）腹部叩诊音
从左下腹开始，以逆时针方向叩诊
2）肝脏及胆囊叩诊 • 叩诊肝的上下界
• 肝胆叩击痛
3）移动性浊音
4、听诊
1）肠鸣音 »右下腹听诊肠鸣音1分钟。 2）振水音 »患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或 将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲 （手指与腹壁呈70度）的手指以冲击触 诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听到 胃内液体与气体相撞击的声音，称为振 水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部 以闻及振水音。 3）血管杂音 »在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音
规范化的病史采集及体格检查
神经系统疾病的病史采集和体格检查-PPT
➢ 有无后遗症
第一节 病史采集
二、现病史 （二） 常见症状的问诊
视 表现 力 障 发生情况 碍
持续时间
➢视物模糊 ➢完全失明 ➢双眼视力下降的程度 ➢视野缺损的范围 ➢复视或眼震
第一节 病史采集
二、现病史 （二） 常见症状的问诊
表现 视 力 障 发生情况 碍
持续时间
➢ 急性 ➢ 慢性 ➢ 渐进性 ➢ 缓解和复发
（三）动眼、滑车和外展神经
对 光 反 射
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
调 节 反 射
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
异
眼睑下垂
常 表
单侧眼睑下垂
现
双侧眼睑下垂
和
眼外肌麻痹
定 位
中枢性眼肌麻痹
周围性眼肌麻痹
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
眼
睑
下
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垂
四、脑神经检查
面 部 感 觉
四、脑神经检查
（四）三叉神经
咀 嚼 肌 运 动
四、脑神经检查
（四）三叉神经
图4-7 三叉神经麻痹后的下颌偏斜
1.生命体征
体温 脉搏 呼吸 血压
一、一般检查
1.生命体征 呼吸
A.潮式呼吸 B.中枢神经源性过度呼吸 C.长吸式呼吸 D.丛集式呼吸
E.共济失调式呼吸
一、一般检查
2.体味或呼吸气味
➢ 酒味：饮酒或酒精中毒 ➢ 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 ➢ 肝臭味：肝昏迷 ➢ 氨味或尿味：尿毒症 ➢ 大蒜味：敌敌畏中毒
（三）动眼、滑车和外展神经
异
眼睑下垂
常
单侧眼睑下垂
表 现
病史采集和体格检查
2、克匿格（Kernig)征
3、布鲁金斯基（Brudzinski)征
九.自主神经检查
一般检查 内脏及括约肌功能 自主神经反射 自主神经实验检查
教学要求
掌握病史的采集，神经系统常见症状的询问， 一般检查方法，肌张力及肌力的定义，六级肌 力记录法，轻瘫检查法，共济失调检查方法， 反射检查方法
单瘫
大脑皮层 病变
交叉瘫
脑干病变
偏瘫
大脑内囊 病变
截瘫
脊髓病变
运动系统检查
四.不自主运动 ：指随意肌不自主收缩所 产生的一些无目的的异常动作，多数为 锥体外系损害的表现。
1、震颤 : 静止性震颤,动作性震颤 2、舞蹈样动作 3、手足徐动症
五.共济运动：常见的共济失调的检查方法：
脑神经检查
五、面神经：检查面部表情肌有无萎缩、 痉挛。让病人露齿、吹口哨、鼓腮、闭 目、皱眉等，以观察额纹、眼裂、口角、 鼻唇沟是否对称。如上述动作有障碍， 称为面神经麻痹
脑神经检查
脑神经检查
面神经麻痹分为周围性麻痹和中枢性麻痹。
1、周围性麻痹：因面神经核以下受损。表现为患侧鼻唇沟变浅、 眼裂增大、额纹消失、口角歪斜、不能鼓腮吹口哨等。
运动系统检查
轻瘫检查法 1.上肢平伸试验 2.Barre分指试验 3.小指征 4.Jackson征 5.下肢轻瘫试验
运动系统检查
瘫痪的类型： 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰 质炎。 偏瘫：为一侧肢体（上下肢）瘫痪， 常伴同侧脑神经损害 交叉性偏瘫：病侧周围性瘫痪及对侧 中枢性瘫痪 截瘫：双侧下肢瘫痪，脊髓横贯性损
五.运动系统检查
急诊病人病史的采集和体格检查通用课件
在复苏过程中，观察患者面色、口唇颜色是否恢 复红润，触摸大动脉是否有搏动，听诊心音是否 恢复，收缩压在60mmHg以上，散大的瞳孔是否 缩小，并出现自主呼吸。
中风患者体格检查方法及阳性体征识别
意识状态
判断患者是否有意识障碍，如嗜睡、昏睡或昏迷等。
言语功能
观察患者言语是否清晰流利，有无失语、构音障碍等。
急诊病人病史的采集 和体格检查通用课件
目录
• 急诊病人概述 • 病史采集方法与技巧 • 体格检查基本流程与注意事项 • 常见急诊疾病病史采集要点 • 常见急诊疾病体格检查方法及阳性体征识
别 • 总结与回顾
CHAPTER 01
急诊病人概述
定义与特点
定义
急诊病人是指在短时间内因突发 疾病、意外伤害等需要紧急医疗 救治的患者。
过去史、个人史及家族史了解
过去史
询问患者过去的患病情况、住院 史、手术史、过敏史等，有助于 医生判断患者的健康状况和潜在
风险。
个人史
了解患者的生活方式、职业、饮食 习惯、烟酒嗜好等，有助于医生分 析发病原因和制定治疗方案。
家族史
询问患者的家族成员中是否有类似 疾病或遗传性疾病，有助于医生判 断患者的疾病风险和预后。
急诊医疗体系介绍
院前急救
包括现场抢救、转运途中救治等，主要任务是稳定患者生命体征 ，为后续治疗赢得时间。
急诊科
负责接收和初步诊治急诊病人，进行分流和转运，协调专科医生进 行会诊和治疗。
重症监护室（ICU）
负责收治病情危重的患者，提供全面的生命支持和器官功能维护， 实施高级生命支持治疗。
CHAPTER 02
01
了解患者受伤的具体时间、地点和原因，有助于判断伤情和采
伤病员的病史采集和体格检查资料(一)
伤病员的病史采集和体格检查资料(一)伤病员的病史采集和体格检查资料在医学界，对于医生来说，病史采集和体格检查是诊断疾病的基础和重要环节。
而在军队中，伤病员的病史采集和体格检查更是具有极其重要的意义，它决定着治疗方案的制定和效果的取得，下面将详细介绍伤病员的病史采集和体格检查资料。
一、伤病员病史采集资料病史采集是指通过了解伤病员的个人基本情况、病情发生时间、病症表现等方面，详细了解患者的病情和病史，而这对于军队中的医生来说，是非常重要的数据，能够完全影响到治疗的效果。
1. 个人基本情况个人基本情况包括姓名、年龄、性别、职务、联系方式、受伤部位等，这些基本信息都必须详尽地了解。
而在采集信息时还需注意对于患者的隐私保护，防止个人信息泄露。
2. 因何原因导致的伤病这部分主要是了解伤病员因何原因导致的伤病，对于患者的意外伤害、疾病恶化过程的了解相当重要。
3. 病症表现医生在进行病史采集时，应对于伤病员的病症表现进行详细的询问，并对其出现的症状进行分析，如头痛、心慌、呼吸困难等。
4. 过去病史过去病史主要指之前患有的疾病和住院治疗的历史，这些信息对于诊断和治疗极为关键。
5. 药物过敏史医生在采集资料时需要注意到伤病员是否有过晕厥、休克等过敏反应，是否对某些药品过敏等，从而决定后续治疗方案。
二、伤病员体格检查资料体格检查是指医生通过外观、触及、听诊等方式，全面准确地评估患者的身体情况，它是确定患者病情的重要依据，对于随时可能出生的战场上，对于医疗兵的能力和军队健康的维护，是至关重要的。
1. 外貌、生命体征医生应该观察伤病员的外貌、身高体重和生命体征，如血压、脉搏、呼吸等。
2. 皮肤检查医生应对于伤病员的皮肤情况进行详细检查，排查可能出现的伤口、溃疡等。
3. 神经系统检查神经系统检查是指通过检查患者的反应能力，来确定其神经系统的状况，将其测量平衡和感觉等方面的发育水平。
4. 病历数据收集收集患者的病历数据，包括病程、化验指标和手术、疗程资料等，以做好患者的联系和信息的更新。
病史采集与体格检查课件
医生在诊断过程中，需要遵循科学、客观、全面的原则，对患者进行全
面评估，避免漏诊和误诊。
诊断流程
初步诊断
医生根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步判断患者可能患有 的疾病。
实验室检查
医生根据初步诊断结果，开具相应的实验室检查项目，以进一步明确 病因和病情。
影像学检查
医生根据患者的病情和实验室检查结果，开具相应的影像学检查项目， 以进一步明确病变部位和程度。
感谢您的观看
THANKS
综合分析
医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，进 行综合分析，得出最终的诊断结论。
诊断案例
案例一
患者男，55岁，因胸闷、气短就诊。 初步诊断为冠心病。后经心电图、心 脏彩超等检查证实，患者患有冠心病。
案例二
患者女，32岁，因头痛、呕吐就诊。 初步诊断为颅内高压。后经头颅CT等 检查证实，患者患有颅内高压。
物理治疗
采用物理因子如光、热、电等进行治 疗，缓解症状。
手术治疗 对于某些疾病，手术治疗是必要的。
心理治疗
针对患者的心理问题，采取相应的心 理治疗方法。
治疗案例
案例一
患者张某，男性，45岁，诊断为高血压病，经过个体化治疗，血压控制良好， 生活质量得到提高。
案例二
患者李某，女性，32岁，诊断为抑郁症，经过药物治疗和心理治疗，症状得到 缓解，生活质量得到提高。
了解患者的疾病史
包括既往患病情况、家族病史、用药 情况等，有助于医生判断疾病的来源 和性质。
采集内容
家族史
包括家族成员的健康状况、遗 传疾病等。
个人史
包括吸烟、饮酒、药物使用等。
一般情况
包括年龄、性别、职业、婚姻 状况、居住地等。
疾病诊断的流程
疾病诊断的流程引言：疾病诊断是医学领域中的重要环节，它涉及到对患者病情的准确判断和合理处理。
本文将从病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等方面，详细介绍疾病诊断的流程。
一、病史采集病史采集是诊断的第一步。
医生通过与患者交流，了解患者的主诉、病程、既往史、家族史等信息，以获取疾病的初步线索。
医生应耐心倾听患者的叙述，并针对性地提问，确保获取准确和充分的病史。
二、体格检查体格检查是诊断的重要环节。
医生通过仔细观察患者的面色、皮肤、眼底、呼吸、心率等指标，进行全面的体格检查。
通过体格检查可以发现一些病理体征，如黄疸、水肿、杂音等，为疾病的诊断提供线索。
三、辅助检查辅助检查是疾病诊断的重要手段。
根据病情的不同，医生可能会选择不同的辅助检查方法，如实验室检查、影像学检查等。
实验室检查包括血常规、尿常规、血生化等，可以提供血液、尿液等生化指标，帮助医生了解疾病的程度和类型。
影像学检查包括X线、CT、MRI等，可以提供人体内部的影像信息，帮助医生发现病变部位和病变类型。
四、鉴别诊断鉴别诊断是诊断的最后一步。
医生根据病史、体格检查和辅助检查的结果，进行综合分析和判断。
医生需要将可能性较大的疾病进行排除，最终确定患者的诊断。
鉴别诊断需要医生具备丰富的临床经验和深厚的医学知识，同时还需要医生具备较强的问题解决能力和分析能力。
总结：疾病诊断是医学领域中的重要环节，它需要医生通过病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等多个环节，全面了解患者的病情，准确判断疾病的类型和程度。
在疾病诊断的过程中，医生需要倾听患者的叙述，进行全面的体格检查，选择合适的辅助检查方法，并进行鉴别诊断，最终确定患者的诊断。
疾病诊断需要医生具备丰富的临床经验和深厚的医学知识，同时还需要医生具备较强的问题解决能力和分析能力。
疾病诊断的准确与否直接关系到患者的治疗效果和健康状况，因此，医生在进行疾病诊断时应严谨认真，确保诊断的准确性和科学性。
病史采集和体格检查PPT课件
症状部位和范围——where 性质和严重程度——what 持续的时间——when 影响的因素——why
病情发展和演变： 稳定？缓解？复发？恶化？
伴随的其他症状： 注意症状发生的先后次序； 注意有重要鉴别意义的阴性症状。
诊治经过和效果： 客观分析，为我所用。
头痛
头痛部位：全部或局限，固定或变动。 头痛性质：胀痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、
感觉异常
性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感， 程度：减退？消失？过敏？ 影响因素：怎样减轻？如何加重？ 相应区域的观察：皮肤颜色、皮疹、外伤。
抽搐
初发年龄：第一次发作是什么时候？ 发作时间与频率：每次发作多久？多久发作一次？ 发作情况：全面还是部分？意识？呼吸？尿失禁？
碰伤？ 诱因或先兆：在什么情况下发作？ 诊治经过：具体用药情况和效果。
紧箍痛、隐痛。 头痛规律：持续性？波动性？周期性？ 头痛的程度：可忽略——能忍受——难耐受。 头痛的伴发症状：眩晕、呕吐、视矇、耳鸣、失
语、瘫痪、昏迷。
疼痛
部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？ 性质：胀痛、刀割痛、烧灼痛、电击痛。 规律：气候变化、体位变化、压力变化、治疗
变化的影响， 伴发：肌肉痉挛、感觉障碍、冷热感。
检查内容
一、高级神经活动 意识状态：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查体 能否合作 言语功能：运动性、感觉性、混合性失语 精神状态：有无智能障碍(记忆、理解、定 向、计算)、有无妄想或幻觉
Mental status
二、颅神经(12对)
嗅神经：自诉或味气测试 视神经：视力视野的粗测与精测
注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬 化、出血。 动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼 球运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射 三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角 膜反射
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病史采集和体格检查
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯