病史采集和体格检查

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血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写

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中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中
02
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消化系统：食欲减退、消化不良、恶心、腹胀、舌炎
03
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泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿增多、月经失调、性功能改变
红细胞生成减少性贫血
造血原料不足或利用障碍
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
造血干祖细胞异常
贫血发病机制和病因分类
骨痛：骨痛的主要原因与骨髓腔内白血病细胞大量增长，压迫和破坏临近骨质及骨膜浸润有关。
眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最常见于眼眶，可引起不对称的突眼、复视或失明。
过详细的病史询问获取信息。
贫血的一般临床表现
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皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床
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疲乏困倦软弱无力
机体代偿表现
呼吸系统：活动后气急循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压
增加。心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭
组织缺氧表现
01
PART ONE
口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞侵润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统浸润
白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病，在急性淋巴细胞白血病多见。
其他浸润：睾丸
血液科病历书写注意事项
四．白血病细胞浸润
白血病浸润可造成患者肝、脾轻至中度肿大，肿大的肝脾表面光滑，质软，淋巴结肿大较轻，多局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟等处。

疾病诊断的流程

疾病诊断的流程一、病史采集病史采集是疾病诊断的第一步，医生会与患者进行详细的访谈，了解患者的主诉、病情发展过程、症状表现、疼痛特征、伴随症状等。

医生需要询问患者的个人史、家族史，以及生活习惯、工作环境等信息，这些都有助于疾病的诊断和治疗。

二、体格检查体格检查是通过观察和触诊患者的身体来获取有关疾病的体征和症状的信息。

医生会检查患者的一般情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。

此外，医生还会检查患者的皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的症状和体征，比如皮肤颜色、肿块、压痛等。

三、实验室检查实验室检查是通过检验患者的体液、组织或细胞样本来获取有关疾病的生化指标、血液学指标、免疫学指标等信息。

根据需要，医生可以要求患者进行血液、尿液、粪便、组织活检等样本的检查，常见的实验室检查项目包括血常规、生化指标、肿瘤标志物、免疫学指标等。

四、影像学检查影像学检查是通过不同的影像学技术来观察和诊断患者的病变情况。

常见的影像学检查包括X线检查、CT扫描、MRI、超声波等。

这些检查可以帮助医生观察患者的内脏器官、骨骼结构以及其他异常病变，从而做出准确的诊断。

五、病理学检查病理学检查是通过组织或细胞的镜下观察来诊断疾病。

当患者进行手术或活检时，医生会将患者的组织或细胞样本送往病理科进行检查。

病理学检查可以提供关于病变性质、程度、组织类型以及其他重要信息，对于某些疾病的诊断和治疗具有重要意义。

六、诊断与鉴别诊断通过分析患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查的结果，医生可以做出初步的诊断。

在诊断过程中，医生需要进行鉴别诊断，即将可能的疾病进行排除，最终确定最可能的诊断。

七、治疗与随访在做出诊断后，医生会制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗、化疗等。

治疗过程中，医生会随时关注患者的病情变化，调整治疗方案，并进行随访。

随访的目的是评估治疗效果，判断疾病的复发与转移风险，及时调整治疗方案，提高治疗效果。

诊断学基础必过关键要素

诊断学基础必过关键要素引言诊断学是医学中至关重要的一个学科，它为医生提供了科学的方法来确定疾病的种类和原因。

要掌握诊断学基础，有几个关键要素是必须要过关的。

1. 病史采集病史采集是诊断学的基础。

医生通过与患者交谈，收集到详细的病史信息，包括疾病的起始时间、症状的描述、既往病史、家族病史等等。

通过充分了解患者的病史，医生可以初步推断可能的疾病，并指导后续的检查和诊断。

2. 体格检查体格检查是通过观察、触摸、听诊等手段来评估患者的身体状况。

医生通过仔细检查患者的各个器官和系统，寻找异常的体征，从而获得更多的诊断线索。

体格检查可以帮助医生进一步缩小诊断范围，提高诊断准确性。

3. 实验室检查实验室检查是诊断学中不可或缺的一环。

通过检测患者的血液、尿液、组织等样本，医生可以获得更为客观的数据，辅助诊断和判断疾病的严重程度。

常见的实验室检查包括血液常规、生化指标、影像学等。

医生需要根据患者的病情和病史选择合适的实验室检查项目，并正确解读结果。

4. 影像学检查影像学检查通过使用X光、CT、MRI等技术，对患者的身体进行可视化检查。

这些检查可以提供内部器官的结构和功能信息，帮助医生发现病变部位，进一步明确诊断。

医生需要熟悉不同影像学检查的适应症和解读方法，在必要时选择合适的检查手段。

5. 诊断推理诊断推理是医生根据病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等信息，进行逻辑推断，得出最可能的诊断结果。

医生需要将各项检查结果综合考虑，排除其他可能性，形成合理的诊断。

诊断推理需要医生具备扎实的医学知识和丰富的临床经验，以及良好的推理思维能力。

结论诊断学基础必过关键要素包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查和诊断推理。

掌握这些要素，医生可以更准确地诊断疾病，为患者提供更有效的治疗。

努力学习和实践这些基本技能，是每个医学生和医生必经的关键过程。

体格检查与病史采集

病史询问（问诊）病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。

一、病史询问前的准备1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。

2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。

3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。

二、一般项目询问1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。

2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。

三、主诉患者本次就诊的主要原因及其持续时间。

主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。

主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。

四、现病史患者从发病到就诊时疾病的全过程。

1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。

2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。

3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。

4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。

6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。

7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。

五、既往史既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。

《临床医学基础课件：病史采集和体格检查技巧及注意事项》

消化系统的检查
消化系统的检查包括腹部触诊、听诊等，以评估消化器官的功能和疾病。
泌尿系统的检查
泌尿系统的检查包括检查尿液、观察腹部肿块等，以评估肾脏和泌尿系统的功能。
皮肤的检查
皮肤的检查包括观察皮肤颜色、湿度、纹理等，以评估皮肤健康和可能的疾病。
五官的检查
五官的检查包括观察眼睛、耳朵、鼻子和口腔等，以评估感觉器官的功能和可能的疾病。
《临床医学基础课件：病史采集和体格检查技巧及注意事项》
病史采集和体格检查是临床医学中非常重要的诊断工具。本课件将介绍它们的定义、步骤、技巧以及注意事项，并探讨它们在各种疾病中的应用。
什么是病史采集和体格检查？
病史采集是通过与患者交谈，了解其疾病发展、症状和相关因素的过程。体格检查是通过观察、触诊、听诊、叩诊等手段对患者进行全面的身体检查。
3
探询家族史
了解患者的家族中是否有某种疾病
详细询问病史
4
的遗传倾向。
根据患者的症状，有针对性地询问病史，包括生活习惯、饮食、工作
环境等。
病史采集的注意事项和常见误区1 倾听患者2 Nhomakorabea避免偏见
确保充分倾听患者的陈述，不要打断或干扰。
不要对患者产生偏见或主观判断，要客观、中立地收集信息。
3 详细记录
精神状态的评估
精神状态的评估是了解患者的心理和情绪状态的重要手段，包括焦虑、抑郁、思维障碍等。
神经系统的检查
神经系统的检查包括测试感觉、运动、反射等，以评估神经功能是否正常。
心血管系统的检查
心血管系统的检查包括测量血压、心率、心律等，以评估心血管健康。
呼吸系统的检查
呼吸系统的检查包括观察呼吸频率、深度、音响等，以评估呼吸功能。

执业医师体格检查与病史采集要点

体格检查要点自己准备：带好帽子口罩，洗手，防止交叉感染一、一般检查1、测体温：注意擦干腋窝2、测呼吸频率；报告老师，该患者为青年男性，以腹式呼吸为主，呼吸频率为18次/分3、测脉搏：患者脉搏为80次/分，脉律整齐，脉搏强弱中等，未触及异常脉搏；4、测血压：测两次；5、测身高；头、臀、足紧靠测量柱6、测体重：脱鞋，单衣，精确到小数点后面一位7、测头围：经过眉骨上缘、枕骨结节，此患者头围为55cm8、测体型：该患者腹上角约为90°，为正力型；9、测营养状态：良好、中等、不良10、测意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、战网、昏迷11、测面容13、测姿态：自主、被动、强迫14、测步态15、皮肤弹性及水肿检查：弹性检查手背或上臂内侧皮肤；水肿检查小腿内侧；报告老师：该患者皮肤弹性正常，无水肿16、蜘蛛痣和皮下出血；淋巴结17、颈部浅表淋巴结检查；耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结18、腋窝淋巴结检查：5群，尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群；19、滑车上淋巴结检查：位于肱二头肌、肱三头肌内侧肌间沟髁上3~4cm；20、腹股沟淋巴结检查：水平组位于腹股沟韧带下方、垂直组沿大隐静脉分布报告老师：该患者未触及到肿大的淋巴结，如果触到肿大的淋巴结，要汇报淋巴结的位置、大小、质地、活动度、有无压痛二、头颈部检查1、外眼检查：报告老师，该患者眼睑无水肿，上睑无下垂，无倒睫，眼裂无闭合障碍；睑结膜无苍白或充血，球结膜无充血或水肿；巩膜无黄染2、眼球的运动检查：报告老师：患者眼球各方向运动自如，未见明显的活动受限3、瞳孔正常值：3~4mm4、眼的反射：对光反射+集合反射5、扁桃体检查：该患者软腭无充血水肿，腭垂居中，扁桃体无肿大无脓性分泌物6、甲状腺检查：视诊：颈前无明显肿大，两侧对称；触诊：未触及肿大及结节；听诊：甲状腺未闻及杂音，如果存在甲亢，可闻及血管杂音7、气管检查8、颈部血管检查：视诊：患者颈部血管无明显充盈或怒张，颈动脉无异常搏动；触诊：触摸颈动脉搏动，两侧颈动脉搏动正常；听诊：未闻及明显血管杂音，当颈静脉血流增多时，可闻及颈静脉营营音，颈动脉狭窄时，可闻及动脉杂音三、胸部检查视诊：1、胸部的体表标志2、胸壁视诊：胸壁皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹；胸壁静脉无曲张，无蜘蛛痣；胸廓视诊：胸廓两侧对称；无明显畸形和异常隆起；胸廓前后径与左右径之比为1：1.53、呼吸运动检查触诊：1、胸部扩张度2、语音震颤：前3后4； 3、胸膜摩擦感：腋中线5、6肋间叩诊：1、肺部叩诊：前胸、侧胸、背部 2、肺上移动度：斜方肌前缘中央部开始叩诊，5cm；3、肺下界4、右肺下界移动度：右肩胛线，6~8cm听诊：1、肺部听诊 2、语音共振检查 3、胸膜摩擦音检查乳房检查视诊：报告老师：患者乳房两侧对称，皮肤无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，乳头居中，无内陷，偏斜，乳头表面无异常分泌物触诊：报告老师：患者双侧乳房触诊正常，无包块，乳头无硬结，乳房有弹性心脏检查视诊：平视：1、心前区无隆起及异常波动俯视：2、心尖位置位于左锁骨中线与第5肋交点内侧0.5~1cm处3、心尖波动范围直径为2~2.5cm触诊：1、全心和心尖的触诊 2、各瓣膜区触诊（二尖瓣、肺动脉瓣、主一、主二、二尖瓣区） 3、心包摩擦感（心前区3，4肋间）叩诊：先左后右，由上而下，由外向内听诊：全心、瓣膜、心包摩擦音外周血管检查脉搏检查血管杂音检查（听诊）周围血管征：枪击音：股动脉，听诊器轻放杜氏双重音：股动脉，听诊器朝向近心端毛细血管搏动征：手指按压指甲末端水肿脉：桡动脉举过头四、腹部检查视诊：俯视：腹壁无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，腹部静脉无曲张，腹式呼吸运动，无胃肠型和蠕动波；平视：腹部外形平坦1.辨别腹壁静脉曲张血流方向听诊：1、肠鸣音听诊2、腹部血管杂音触诊（排空膀胱，屈髋屈膝）：1、腹壁紧张度、压痛和反跳痛2、腹部包块3、肝触诊4、脾触诊5、胆囊触诊6、振水音7、液波震颤叩诊：1、腹部叩诊2、肝脏叩诊3、移动性浊音4、水坑征5.肋脊角叩击痛6、膀胱检查五、脊柱四肢肛门脊柱检查视诊：1、后方：脊柱正直，无侧弯畸形 2、侧方：生理弯曲存在，不存在病理性前凸和后凸畸形触诊：1、棘突触诊 2、椎旁肌肉触诊叩诊：1、直接叩击 2.间接叩击动诊：1、颈椎活动度检查2、腰椎活动度检查肌力和肌张力检查（双侧检查）0级：无肌肉收缩；1级：有肌肉收缩，不能产生动作；2级：不能抵抗重力；3级：能抵抗重力，不能抵抗阻力；4级：不能完全抵抗阻力；5级：能完全抵抗阻力手部及其关节检查（双侧检查）报告老师：1、患者双手皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹，无皮下出血，无肌肉萎缩，2、检查掌指关节，近侧指间关节，远侧指间关节，各关节未见明显肿胀、畸形，活动自如；3、观察远端甲床，甲床红润，无匙状甲、杵状指手和腕关节的运动检查（双侧检查）腕关节（屈伸和桡侧尺侧）、手指屈曲、拇指外展内收、拇指对掌功能手肌腱损伤检查（两侧检查）指伸屈肌腱、指浅屈肌腱、指伸肌小腿和膝关节检查视诊：皮肤正常，无溃疡，无窦道，无瘢痕，无色素沉着，无皮疹、无静脉曲张；双膝关节无畸形、无肿胀、无活动受限触诊：小腿胫前皮肤无肿胀及压痛，浮髌试验阴性动诊：膝关节活动度0°~135°膝关节韧带检查1、侧方应力试验2、前抽屉试验 3.后抽屉试验半月板检查1、旋转挤压试验：外翻外旋，内翻内旋2、研磨试验肛门指诊放、插、夹、转、拔、看六、神经系统腹壁反射检查（双侧检查）报告老师：该患者腹壁反射正常，无明显减弱或消失，如果某一腹壁反射消失，多提示相应的脊髓节段损伤肱二头肌反射（双侧检查）报告老师：肱二头肌反射表现为叩击肱二头肌肌腱引发肱二头肌收缩、前臂屈曲动作，对应颈髓5~6节肱三头肌反射（双侧检查）报告老师：正常表现为肱三头肌收缩，前壁伸展，对应颈髓6~7节桡骨膜反射（双侧检查）报告老师：正常表现为发生屈肘和前臂旋前动作，对应颈髓5~6节膝反射（双侧检查）报告老师：膝反射正常表现为叩击股四头肌肌腱，引发股四头肌收缩，伸膝动作，对应第4腰神经跟腱反射（双侧检查）报告老师：跟腱反射表现为叩击跟腱时，引发腓肠肌收缩，踝关节跖屈，对应骶1神经Babinski征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Oppenheim征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Gorden征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Chaddock征（双侧检查）报告老师：阳性表现为拇指背伸，其余四趾向背部呈扇形张开，多提示上运动神经元损伤Hoffmann征报告老师：阳性反应为四指掌屈反应，多提示脊髓型颈椎病脑膜刺激征检查（去枕平卧）颈强直报告老师：被动曲颈时抵抗力增强克氏征报告老师：伸膝受阻伴有疼痛布氏征报告老师：双侧膝关节和髋关节屈曲病史采集1、发热、2、皮肤黏膜出血、3、疼痛、4、咳嗽与咳痰、5、咯血、6、呼吸困难、7、心悸、8、水肿、9、恶心与呕吐、10、呕血与便血、11、腹泻与便秘、12、黄疸、13、消瘦、14、无尿少尿与多尿、15、尿频尿急尿痛、16、血尿、17、癫痫发作与惊厥、18、眩晕、19、意识障碍问诊内容现病史：1根据主诉及相关鉴别询问起病诱因，症状特点、伴随症状2诊疗经过是否曾到医院就诊，做过哪些检查治疗情况3一般情况精神、饮食、睡眠、大小便、体重其他相关病史：1有无药物过敏史2其他相关病史。

疾病诊断四步法(实用总结)

疾病诊断四步法（实用总结）疾病的诊断是医生在临床实践中面对的重要任务，准确的诊断对于患者的治疗和康复至关重要。

诊断不仅需要医生具备丰富的临床经验和专业知识，还需要遵循一定的方法和步骤。

本文将介绍一种实用的疾病诊断四步法，帮助医生提高诊断准确性和效率。

第一步：病史采集病史采集是诊断的第一步，也是最关键的一步。

医生需要与患者进行充分的沟通，详细了解患者的主诉、病因、病程以及既往史、家族史等信息。

在采集病史的过程中，医生应该注意询问重点问题，排除干扰因素，以便正确判断病情。

此外，医生还应该注意患者的非言语表达，比如面容表情、姿态等，从中获得更多的线索和信息。

第二步：体格检查体格检查是诊断的重要步骤，通过仔细观察、触诊、叩诊和听诊等手段，对患者的身体各系统进行系统的评估。

医生应该按照一定的顺序和方法进行体格检查，遵循“由近及远、由表及里、由上及下”的原则，全面了解患者的身体状况。

同时，医生还应该注意患者的反应和体征的复杂性，避免遗漏或错误判断。

第三步：辅助检查辅助检查是诊断的重要手段，通过检验、影像学、生物物理检查等方法获取更多的客观数据，帮助医生进一步明确疾病的诊断。

在选择和解读辅助检查结果时，医生应该综合考虑多个因素，包括患者的临床表现、病史和体格检查结果等，以避免误诊或漏诊。

第四步：诊断和治疗在前三步的基础上，医生可以做出初步的诊断，并制定相应的治疗方案。

诊断应该基于科学的依据和医学知识，排除其他可能的疾病，并提供充分的解释和建议给患者。

治疗方案应该个体化，根据患者的具体情况制定，并与患者充分沟通和协商。

总结：疾病诊断是医生的一项重要工作，也是治疗的基础。

本文介绍了一种实用的疾病诊断四步法，包括病史采集、体格检查、辅助检查和诊断治疗。

遵循这种方法，医生可以提高诊断的准确性和效率，为患者提供更好的医疗服务。

最后，我们应该充分认识到诊断不是一次性的过程，而是一个动态的过程，需要医生持续学习和实践，不断提高自己的临床技能和知识水平。

伤病员的病史采和体格检查资料-V1

描写阳光优美段落描写阳光优美段落中午的阳光比早上的阳光更强烈更刺眼，像熊熊火苗添着大地万物。

小花小草耷拉着脑袋。

青蛙在荷叶上唱歌，有时也跳到河里洗澡。

下面是小编给大家带来描写阳光优美段落，希望对大家有帮助！1、把手指从阴暗伸向阳光，一瞬间便感受到温暖四散开来，无须语言只要用心慢慢体会那种感觉，让发了霉的阴暗角落重新充满阳光的味道。

有时候，泛黄了的往事也该拿出来晒晒太阳，不是么？2、阳光温暖、清新、自然。

每当一抹阳光洒在窗台上，我便回用双手捧住这大自然的馈赠，细细品味阳光的美好。

阳光如此美丽。

3、在我的记忆里，冬天的早上总是少不了阳光的存在。

冬日早晨的天空总有一点灰、一点淡，偶尔有成群的家鸽，远远地飞过。

也不知多久之后，当候车的人们都不自觉地紧缩着身体时，你就会惊喜地发现，灰淡的天空上已经出现一缕金色的阳光，犀利地从层层叠叠的云里挣脱。

4、阳光，它是让花朵绽放的新生之源泉；是让候鸟归来的温柔之动力；是让积雪化春水的轻快之交响。

大千世界，处处有阳光，我用双眼发现阳光，用双手承接阳光，用心灵汲取从这世界上如涓涓细流渗淌出的阳光。

无论自然界的阳光还是用爱绘出的阳光，沐浴着阳光，它让我成长。

5、夏天的雨后，太阳冲出乌云的包围，终于露出了整张脸，此时阳光直直的，却不呆板、单调，它们穿梭在树枝之间，织成一道道金色的丝，将鱼后的水珠串成一串金黄的珍珠。

夏天少有的凉意伴着美丽的阳光，令人沁透心脾。

6、我曾问自己：阳光，到底是什么？是你，回答我：阳光？阳光是无私的散发出光和热，美好与幸福的一道光环。

生活，需要阳光，更需要阳光所带来的温暖，而这温暖，我们？需要去体验，去明白……7、什么时候喜欢抬头仰望阳光，直到眼角被刺眼的光芒扎出了清泪。

记得小的时候，老人们总爱冬天成群成群地窝聚在阳光底下，眯起眼睛，享受冬日暖阳的炽烤，仿佛在晾晒一本躺在地窖发了霉的书。

阳光越是金灿，底下窝聚的老人也越多。

此刻谈论的，也无疑是一些久违阳光的尘封往事。

儿科病史采集和体格检查

第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。

由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。

必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。

一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。

要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。

病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。

幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。

2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。

应耐心听取叙述，不要轻易打断。

应尊重患儿和家长的隐私。

询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。

3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。

对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。

（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。

2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。

注意文字的概括和精炼。

3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。

注意以下几点。

（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。

（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。

医生如何进行病史采集与体格检查

医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。

通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。

本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。

一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。

医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。

下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。

医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。

2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。

还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。

3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。

4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。

5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。

6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。

二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。

医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。

2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。

3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。

其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。

术前检查常规

术前检查常规术前检查常规是指在患者进行手术前，医生对患者进行一系列的检查和评估，以确保患者手术的安全性和顺利进行。

术前检查常规一般包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等内容。

以下是术前检查常规的详细内容：1. 病史采集：医生会询问患者的个人基本信息，包括姓名、年龄、性别、婚姻状况等。

同时，医生还会详细询问患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史、家族病史等。

这些信息对于评估患者手术的风险和选择合适的麻醉方式非常重要。

2. 体格检查：医生会对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、心率等生理指标。

医生还会检查患者的呼吸系统、循环系统、神经系统、肝肾功能等，以评估患者的身体状况和手术风险。

3. 实验室检查：术前常规的实验室检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能等。

这些检查可以帮助医生评估患者的血液状态、肝肾功能以及凝血功能，以便在手术中及时发现和处理潜在的问题。

4. 影像学检查：根据手术的需要，医生可能会要求患者进行一些影像学检查，如X线、CT、MRI等。

这些检查可以提供手术所需的详细解剖结构信息，帮助医生制定手术方案和评估手术风险。

5. 心电图检查：对于心脏手术或有心脏疾病的患者，医生通常会要求进行心电图检查。

心电图可以记录心脏的电活动，帮助医生评估患者的心脏功能和心律是否正常。

6. 其他特殊检查：根据患者的具体情况和手术类型，医生还可能要求进行其他特殊检查，如肺功能检查、骨密度检查等。

这些检查可以帮助医生评估患者的肺功能、骨质状况等，以制定更安全和有效的手术方案。

总之，术前检查常规是确保患者手术安全和顺利进行的重要环节。

通过充分的病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等，医生能够全面了解患者的身体状况和手术风险，从而制定合理的手术方案和麻醉方式。

这些检查不仅可以减少手术风险，还可以提高手术的成功率和患者的术后康复效果。

因此，术前检查常规对于患者的手术安全和术后效果至关重要。

急诊病人病史的采集和体格检查

医生应主动询问病人的症状、病史、用药情况等关键信息，以便快速诊断。
解释病情与治疗方案
医生应向病人及其家属解释病情及治疗方案，确保他们了解并接受治疗方案。
病历记录的规范与准确
规范格式
医生应使用规范的格式记录病人病史、体格检查、诊断和治疗方
案等信息。
准确描述
医生应准确描述病人的症状、体征和检查结果，以便为后续治疗提供依据。
及时更新
医生应随时更新病历记录，确保信息准确无误。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
医生应该逐步深入地询问，从一般情况到具体症状，以便全面了解病
情。
关注细节
尊重病人
医生应该关注病人的细节描述，如疼痛的性质、时间等，以便更好地判
断病情。
医生应该尊重病人的隐私和意愿，避免过度追问或强迫病人回答问题。
02 体格检查
检查内容
生命体征
包括体温、脉搏、呼吸频率和血压等，以评估患者的整体状况和病情严重程度。
在检查过程中，要尊重患者的隐私，避免不必要的暴露。
患者应积极配合医生进行检查，提供必要的病史和信息。
及时发现异常
在检查过程中，要仔细观察、认真分析，及时发现异常情况。
03 诊断与治疗建议
基于病史和体格检查的诊断
总结病史
通过询问患者或家属，了解患者的症状、发病时间、既往病史、用药情况等，为诊断提供重要线索。
皮肤状况
观察皮肤颜色、温度、湿度、有无破损、皮疹、出血点等，以发现异常情况。
淋巴结
检查全身淋巴结的大小、质地、活动度等，以判断是否存在感染或肿瘤。
检查内容
头面部
观察面部表情、眼结膜、口腔粘膜、扁桃体等，以发现头部

伤病员的病史采集和体格检查资料(一)

伤病员的病史采集和体格检查资料(一)伤病员的病史采集和体格检查资料在医学界，对于医生来说，病史采集和体格检查是诊断疾病的基础和重要环节。

而在军队中，伤病员的病史采集和体格检查更是具有极其重要的意义，它决定着治疗方案的制定和效果的取得，下面将详细介绍伤病员的病史采集和体格检查资料。

一、伤病员病史采集资料病史采集是指通过了解伤病员的个人基本情况、病情发生时间、病症表现等方面，详细了解患者的病情和病史，而这对于军队中的医生来说，是非常重要的数据，能够完全影响到治疗的效果。

1. 个人基本情况个人基本情况包括姓名、年龄、性别、职务、联系方式、受伤部位等，这些基本信息都必须详尽地了解。

而在采集信息时还需注意对于患者的隐私保护，防止个人信息泄露。

2. 因何原因导致的伤病这部分主要是了解伤病员因何原因导致的伤病，对于患者的意外伤害、疾病恶化过程的了解相当重要。

3. 病症表现医生在进行病史采集时，应对于伤病员的病症表现进行详细的询问，并对其出现的症状进行分析，如头痛、心慌、呼吸困难等。

4. 过去病史过去病史主要指之前患有的疾病和住院治疗的历史，这些信息对于诊断和治疗极为关键。

5. 药物过敏史医生在采集资料时需要注意到伤病员是否有过晕厥、休克等过敏反应，是否对某些药品过敏等，从而决定后续治疗方案。

二、伤病员体格检查资料体格检查是指医生通过外观、触及、听诊等方式，全面准确地评估患者的身体情况，它是确定患者病情的重要依据，对于随时可能出生的战场上，对于医疗兵的能力和军队健康的维护，是至关重要的。

1. 外貌、生命体征医生应该观察伤病员的外貌、身高体重和生命体征，如血压、脉搏、呼吸等。

2. 皮肤检查医生应对于伤病员的皮肤情况进行详细检查，排查可能出现的伤口、溃疡等。

3. 神经系统检查神经系统检查是指通过检查患者的反应能力，来确定其神经系统的状况，将其测量平衡和感觉等方面的发育水平。

4. 病历数据收集收集患者的病历数据，包括病程、化验指标和手术、疗程资料等，以做好患者的联系和信息的更新。

病史采集与体格检查课件

医生在诊断过程中，需要遵循科学、客观、全面的原则，对患者进行全
面评估，避免漏诊和误诊。
诊断流程
初步诊断
医生根据患者的主诉、病史和体格检查结果，初步判断患者可能患有的疾病。
实验室检查
医生根据初步诊断结果，开具相应的实验室检查项目，以进一步明确病因和病情。
影像学检查
医生根据患者的病情和实验室检查结果，开具相应的影像学检查项目，以进一步明确病变部位和程度。
感谢您的观看
THANKS
综合分析
医生根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，进行综合分析，得出最终的诊断结论。
诊断案例
案例一
患者男，55岁，因胸闷、气短就诊。初步诊断为冠心病。后经心电图、心脏彩超等检查证实，患者患有冠心病。
案例二
患者女，32岁，因头痛、呕吐就诊。初步诊断为颅内高压。后经头颅CT等检查证实，患者患有颅内高压。
物理治疗
采用物理因子如光、热、电等进行治疗，缓解症状。
手术治疗对于某些疾病，手术治疗是必要的。
心理治疗
针对患者的心理问题，采取相应的心理治疗方法。
治疗案例
案例一
患者张某，男性，45岁，诊断为高血压病，经过个体化治疗，血压控制良好，生活质量得到提高。
案例二
患者李某，女性，32岁，诊断为抑郁症，经过药物治疗和心理治疗，症状得到缓解，生活质量得到提高。
了解患者的疾病史
包括既往患病情况、家族病史、用药情况等，有助于医生判断疾病的来源和性质。
采集内容
家族史
包括家族成员的健康状况、遗传疾病等。
个人史
包括吸烟、饮酒、药物使用等。
一般情况
包括年龄、性别、职业、婚姻状况、居住地等。

临床诊断最基本的技能

临床诊断最基本的技能临床诊断是医生判断和确定患者疾病的过程，是医学的核心技能之一。

它需要医生凭借丰富的经验和专业知识，通过与患者的交流、体格检查、实验室检验等手段，来判断患者的疾病类型和发展程度。

本文将从临床诊断的基本技能，包括病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等方面进行阐述。

一、病史采集病史采集是临床诊断的第一步，也是最基本的技能之一。

医生通过与患者的交流，详细询问病情，包括发病时间、症状特点、病程变化等，从而获取相关信息。

在病史采集过程中，医生需要注意问题的提问顺序和方式，以便获得准确的病史信息。

此外，还需对患者的回答进行进一步追问，确保获取全面的病史。

二、体格检查体格检查是临床诊断的重要环节，通过检查患者的体征和体格特点，来获取疾病的线索。

医生需要掌握各种体格检查方法和技巧，包括观察、听诊、叩诊和触诊等。

在进行体格检查时，医生需要细心、耐心地观察患者的面容、皮肤、黏膜等，以及检查各个器官的形状、大小、颜色、触感等。

通过体格检查，医生可以初步判断患者是否存在异常情况，进而指导后续的辅助检查和鉴别诊断。

三、辅助检查辅助检查是临床诊断的重要手段之一，通过实验室检验、影像学检查等方法，来获取更多的疾病信息。

常见的辅助检查包括血常规、尿常规、生化指标、CT、MRI等。

医生需要根据患者的病情和主诉，选择适当的辅助检查项目，并对结果进行分析和解读。

辅助检查结果能够为医生提供客观的数据支持，有助于确定患者的疾病类型和进一步的治疗方案。

四、鉴别诊断鉴别诊断是确定患者疾病的最终步骤，也是临床诊断中最关键的环节之一。

医生需要根据病史、体格检查和辅助检查的结果，对可能的疾病进行比较和分析，排除其他可能性，最终确定最可能的诊断。

鉴别诊断需要医生对各种疾病的临床表现、特点和常见病例进行深入了解，以便做出准确的判断。

临床诊断的基本技能包括病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等。

医生需要通过这些技能，全面、准确地了解患者的病情，以便制定合理的治疗方案。

疾病诊断的流程

疾病诊断的流程引言：疾病诊断是医学领域中的重要环节，它涉及到对患者病情的准确判断和合理处理。

本文将从病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等方面，详细介绍疾病诊断的流程。

一、病史采集病史采集是诊断的第一步。

医生通过与患者交流，了解患者的主诉、病程、既往史、家族史等信息，以获取疾病的初步线索。

医生应耐心倾听患者的叙述，并针对性地提问，确保获取准确和充分的病史。

二、体格检查体格检查是诊断的重要环节。

医生通过仔细观察患者的面色、皮肤、眼底、呼吸、心率等指标，进行全面的体格检查。

通过体格检查可以发现一些病理体征，如黄疸、水肿、杂音等，为疾病的诊断提供线索。

三、辅助检查辅助检查是疾病诊断的重要手段。

根据病情的不同，医生可能会选择不同的辅助检查方法，如实验室检查、影像学检查等。

实验室检查包括血常规、尿常规、血生化等，可以提供血液、尿液等生化指标，帮助医生了解疾病的程度和类型。

影像学检查包括X线、CT、MRI等，可以提供人体内部的影像信息，帮助医生发现病变部位和病变类型。

四、鉴别诊断鉴别诊断是诊断的最后一步。

医生根据病史、体格检查和辅助检查的结果，进行综合分析和判断。

医生需要将可能性较大的疾病进行排除，最终确定患者的诊断。

鉴别诊断需要医生具备丰富的临床经验和深厚的医学知识，同时还需要医生具备较强的问题解决能力和分析能力。

总结：疾病诊断是医学领域中的重要环节，它需要医生通过病史采集、体格检查、辅助检查和鉴别诊断等多个环节，全面了解患者的病情，准确判断疾病的类型和程度。

在疾病诊断的过程中，医生需要倾听患者的叙述，进行全面的体格检查，选择合适的辅助检查方法，并进行鉴别诊断，最终确定患者的诊断。

疾病诊断需要医生具备丰富的临床经验和深厚的医学知识，同时还需要医生具备较强的问题解决能力和分析能力。

疾病诊断的准确与否直接关系到患者的治疗效果和健康状况，因此，医生在进行疾病诊断时应严谨认真，确保诊断的准确性和科学性。