外伤性癫痫的规范化治疗2

早期癫痫发生率
16.00%
△
14.00%
12.00%
10.00%
8.00%
6.00%
4.00%
2.00%
0.00% 对照组
△
药物预防组
△ P<0.05
Temkin NR. Valproate therapy for prevention of posttraumatic seizures: a randomized trial[J]. J Neurosurg, 1999, 91: 593-600
药物预防
• 存在较大争议 • 早期研究认为预防用药是有效的, 但其研究大多
为回顾性的, 无对照, 非双盲法 • 研究表明预防性应用抗癫药物对颅脑损伤患者康
复和认知产生不良影响 • 国内外最新多个研究表明预防性使用抗癫痫药物
不能预防外伤性癫痫的发生
Meta-analysis results for seizure prevention after traumatic brain injury
Temkin NR. Risk factor for posttraumatic seizures in adults[J]. Epilepsia, 2003, 44(Suppl10):18-20
外伤性癫痫的发生机制
瘢痕机制
脑损伤后遗留的瘢痕
• 神经元突触机械扭曲 • 胶质增生 • 血脑屏障 血液循环和生化环境改变
药物治疗的最新趋势
NICE( National Institute for Clinical Excellence) (Issue Date : March 2004) （一）尽量单药治疗
第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治 疗（换药过程应谨慎进行）
在下列情况下才可考虑联合治疗 先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失 权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大 于带给他的不利（例如不良反应）
神经元的退行病变理论
外 原发性 伤 后 改 变 继发性
经
神经元膜离子
胶
质 通道通透性改变
细
胞
和
结
缔 组
细胞膜电
织 增
活动异常
生
兴奋性/抑制性氨基酸学说
脑内兴奋性氨基酸与抑制性氨基酸比例失调
• 兴奋性作用增强 • 抑制作用减弱
神经元兴奋性增高
临床特征
• 早期癫痫以全身性发作多见，且多为暂时性 • 晚期癫痫以局限性发作多见， 多为永久性 • 发作起源与损伤部位明确相关，以额后、颞叶和
顶叶为主 • 有早期癫痫发作者，其晚期癫痫的发生率比无早
期发作者高4 倍，儿童更为明显
外伤性癫痫的预防
• 开放性颅脑损伤
• 尽早彻底清创，切除坏死脑组织，保护脑和软脑膜血供 • 硬脑膜修补及缝合
• 颅骨缺损者，3～6个月后尽早行颅骨成型术 • 凹陷性颅骨骨折积极行整复，解除脑受压 • 正确掌握颅内血肿的手术指征，及时清除血肿 • 控制脑水肿，减轻脑组织缺氧性损害 • 防治颅内感染
不伴有严重内科疾患的老年病人
癫痫的类型 特发性全面强直阵挛发作
症状性部分性发作
一线用药 拉莫三嗪
丙戊酸 拉莫三嗪 加巴喷丁 卡马西平 奥卡西平 Levetiracetam
Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).
药物治疗的最新趋势
NICE主要趋势（三） 药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡 Get the balance between effectiveness in
reducing seizure frequency and tolerability of side effects
药物治疗的最新趋势
专家对部分性癫痫的诊治意见
单药
第二次单药
2 AEDs 继续换用其他AED单药治疗 开始手术的评估
Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.
症状性部分性发作一线用药
单纯部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪
复杂部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪
药物治疗的最新趋势
NICE( National Institute for Clinical Excellence) (Issue Date : March 2004) （二）下列情况开始新药治疗
不能从传统抗癫痫治疗中获益 由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗
属于禁忌症范围 与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等） 明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗 患者处于准备生育期
症状性全面发作的一线用药
肌阵挛 丙戊酸 拉莫三嗪
非典型失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪
Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).
Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).
症状性部分性发作一线用药
神经元兴奋性增高异常放电
铁离子与脂质过氧化反应机制
含含
铁 血
铁
自
外 伤 后 病 变
黄血
素 、 氯
细 胞
高分
铁 血
解
红产
素 等
物 沉
铁
（ 电
离子
子
供 体
）
由 基 脂 质 过 氧 化
积
物
周围脑组织致痫性 反应性胶质细胞增生
受体活动 钙离子通道
细胞转运蛋白 细胞内第二信使 神经递质介导的 兴奋性毒性过程
NICE (Issue Date : March 2004) （四）个性化治疗
儿童 认知功能，语言能力 处于生育年龄的妇女
尽量选择新药治疗，考虑与口服避孕药的相互作用（目前 的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢）
致畸性 尽量避免使用丙戊酸
老年人
药物的相互作用 对认知功能的损害
联合用药
一线：丙戊酸
卡马西平 Levetiracetam 拉莫三嗪 奥卡西平 苯妥英
一线： 拉莫三嗪
卡马西平 Levetiracetam 托吡酯 丙戊酸 苯妥英
Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).
联合用药
一线：卡马西平
拉莫三嗪 丙戊酸 Levetiracetam 托吡酯
Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).
carbamazepine
oxcarbazepine
phenobarbital felbamate clonazepam gabapentin
tiagabin
VNSe
methsuximide
ketogenic diet ethosuximide
1
2
3
4
5
6
Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.
外伤性癫痫的规范化治疗
武汉大学人民医院神经外科 陈谦学
外伤性癫痫
post traumatic epilepsy PTE
• 发病前有明确脑损伤病史 • 既往无癫痫病史 • 除外其他致癫痫病因 • 具有癫痫发作的临床表现 • 具备脑电生理学依据
发病率
• 占所有癫痫患者的10%~15% • 平时发生率约为1%~10% • 战时高达34%~50% • 5年出现癫痫发作的累积发生率为
药物预防
目前观点认为
• 对于早期癫痫，短期用药预防是安全和有效的 • 晚期癫痫，预防性用药不能明显减少其发生 • 不主张行常规预防性抗癫痫药物治疗 • 存在高危因素者伤后一周内预防性抗癫痫治疗
药物治疗
• 2/3患者经适当药物治疗可获满意控制 • 早期患者大部分可经药物治疗获得满意控制 • 药物维持治疗不少于 2 年 • 单药治疗与合理的多药治疗相结合
育龄妇女，没有生育并且不打算受孕
癫痫的类型 特发性全面强直阵挛发作
一线用药 拉莫三嗪
症状性部分性发作
卡马西平
拉莫三嗪
奥卡西平
Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).
症状性全面发作的一线用药
全面性强直阵挛发作 丙戊酸 拉莫三嗪 托吡酯
失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪
Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).
一线
valproate lamotrigine
Treatment of Choice First Line Second Line Third Line No Consensus
7
8
9
特发性全面发作一线用药
肌阵挛
丙戊酸钠 拉莫三嗪
失神发作
丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪
Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).
妊娠或哺乳期妇女
癫痫的类型
一线用药
特发性全面强直阵挛发作
拉莫三嗪
症状性部分性发作
拉莫三嗪
卡马西平 奥卡西平
Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).
继发性全面发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪 丙戊酸
Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).
专家对特发性全面性癫痫的诊治意见
单药
第二次单药
合并两个AEDs
继续换用其他AED单药治疗
Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.
特发性全面性癫痫 全面性强直阵挛性发作
三线
二线
topiramate
zonisamide
phenytoin
levetiracetam
轻型0.7% 中型1.2% 重型10.0% • 颅脑损伤后常见并发症
外伤性癫痫的分期
• 即刻癫痫 • 早期癫痫 • 晚期癫痫
伤后≤ 24h 伤后＞ 24h＜ 7d 伤后≥ 7d
外伤性癫痫发生的影响因素
• 颅脑损伤的部位 • 伤后意识（GCS8分） • 脑挫裂伤和脑内血肿 • 凹陷性骨折 • 伤后逆行性遗忘（＞3天） • 枪弹火器伤 • 年龄
Nancy R. Temkin. Preventing and treating posttraumatic seizures: The human experience. Epilepsia, 2009,50(Suppl. 2): 10–13.
预防性抗癫痫治疗可明显减少颅脑损 伤后早期癫痫的发生率