十八项核心制度14危急值报告制度附流程图2021版

危急值报告制度[附流程图]
1.危急值项目和范围
各医技科室（检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等）应制定可能危及患者生命的危急值报告项目及范围，并定期调整。

确定危急值报告项目和范围时，应考虑不同专业科室对相关急危重症抢救的需求，须经临床评定认可，并在全院范围内公开。

2.危急值报告登记
遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，减少信息传递环节，缩短信息传递时间，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

各检查、检验科室及临床科室均应建立《危急值报告登记本》，详细记录危急值处理过程和相关信息，包括不限于患者姓名、科室、住院号(或门诊号)、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等。

危急值采用电子报告方式时，须完整保留电子报告及接收确认记录，并规定“确认接收的时限”。

如临床实验室在规定时限内未收到“危急值接收确认信息”，须立即进行电话报告。

危急值电子报告“确认接受时限”应由临床组织评定，最长不宜超过30分钟。

3.外送的检验或检查项目危急值
外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

4.“危急值”发现、确认、复检、报告
（1）检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等工作人员应对检验检查结果进行认真核查，及时发现“危急值”。

（2）发现检验检查结果符合危急值报告范围时，检验检查人员应立即确认检查仪器、设备是否正常，检验检查过程是否符合操作规范，操作是否正确，质控是否在控；相关信息（包括患者姓名、科室、住院（门诊）号、诊断、标本、检测检查项目等）是否有误，仪器传输是否有误；检测的原始标本采集是否合格且储存条件、储存时间是否正确。

（3）在确认检验检查过程中各环节无异常，检测检查系统处于正常状态后，对检验标本若室内质控在控情况下，应对检验标本进行复检，必要时须重新采集标本。

（4）对检验标本复检结果无误后或非检验项目的“危急值”报告，实行双人双签字确认，立刻通过电话报告患者就诊科室的相关人员。

并将“危急值”信息在《危急值报告登记本》上详细记录，在检查检验报告单“危急值”项目处加盖“危急值”提示章，报告单上标注“已通知”字样。

可利用信息系统报告“危急值”。

检验科、病理科应妥善保留标本以便备查。

5.危急值报告流程
（1）门诊患者危急值报告流程
①门诊在接到“危急值”报告时，报告接收人应当复读、确认危急值结果，并在《危急值报告登记本》上详细记录患者唯一性识别信息、危急值项目名称及危急值、报告接收时间(精确到分钟)、报告人所在部门名称及报告人识别信息、接收人所在部门名称及接收人识别信息等。

报告接收人应及时通知该患者的接诊医师。

可采用电子记录程序。

②接诊医师在接到“危急值”报告后，应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部或医务科报告，值班期间应向总值班报告。

必要时医务科应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。

如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应立即与检验或检查科室沟通，决定是否重新采集标本送检或进行复查，对于需要复检的项目，尽快安排复检；如检查结果与病情相符或对复查结果无异议，接诊医师应立即结合临床情况采取相应措施。

必要时，应及时报告上级医师或科主任。

接诊医师应将对“危急值”报告的处理过程记录到门诊病历中。

“危急值”报告接收人负责跟踪落实，并做好相应登记。

（2）住院患者危急值报告流程
①临床科室接收到“危急值”报告后，报告接收人应当复读、确认危急值结果，并在《危急值报告登记本》上详细记录患者唯一性识别信息、危急值项目名称及危急值、报告接收时间(精确到分钟)、报告人所在部门名称及报告人识别信息、接收人所在部门名称及接收人识别信息等。

报告接收人应及时通知该患者的主诊医师或值班医师。

②主诊医师或值班医师在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应立即与检验或检查科室沟通后，决定是否重新留取标本送检或进行复查，若需要复检应尽快安排复检；若结果与临床病情相符或复查结果无异议，主诊医师或值班医师应立即结合临床情况采取相应措施，必要时应及时报告上级医师或科主任。

主诊医师或值班医师应将对“危急值”报告的处理过程记录到病程记录中。

“危急值”报告接收人负责跟踪落实，
医技科室
发现“危急值”
确认“危急值”
病程记录中
记录处理过程
复检“危急值”，双人签字
报告“危急值”，专册登记
门诊接报，复述、确认“危急值”，专册登记 病房接报，复述、确认“危急值”，专册登记
主诊医师/值班医师
接诊医师 通知患者或家属取报告并及时就诊
采取相应措施 采取相应措施
门诊病历中
记录处理过程
是 是 否
否 “危急值” 与病情相符
“危急值” 与病情相符。