医院运行病历质量总结分析改进

运行病历质量总结分析改进
一、第四季度病历检查数据汇总：
月
份
总病历数
抽查数
比例%
缺陷数
缺陷点平均缺陷数(次/份)
入院记录
病程记录医患沟通知情同意手术相关三级查房病历书写诊疗符合合理用药合理检查医嘱
4月46620 4.23967122231363 1.955月45920 4.33766122221363 1.856月37320 5.33565122221353 1.75合计
1298
60
4.6
111
18
18
3
6
6
6
6
3
9
17
9
1.85
二、第四季度运行病历质控点缺陷比例：
三、存在的主要问题：
1、入院记录
①现病史描述不规范，有助于诊断的症状描述过少；
②查体描述顺序混乱，语言组织不好，不精练；
③疾病诊断用简称未用通用名称。

2、病程记录
①首次病程：记录归纳不好；诊疗计划过于笼统、简单；
②日常病程记录书写不及时；
③病程记录缺如，如部分会诊记录，特别是病情变化、医嘱有改动时的记录及对阳性检查无分析；
④上级医师签字不及时。

3、医患沟通记录
①沟通记录比较及时，但沟通内容简单，不能体现疾病诊断、治疗效果，特别是疾病转归方面记录不规范，大部分只有可能出现的并发症的罗列，且无相应处理及治疗。

②签字人与病人关系填写不全。

4、知情同意
①医患沟通记录或手术同意书中治疗或手术替代方案书写较少，有些知情同意书缺少医师签名；
②病情出现变化时与病人及其家属有时说明不到位。

5、手术相关
①相应术前检查不完善，特别是大便常规检查；
②无术前讨论记录；
③手术部位标识达不到100%；
④无麻醉术前及术后访视记录。

6、三级查房
①部分科室因无主治（副主任）医师不能体现三级查房；
②上级医师不能及时签名；
③上级医师诊疗意见及建议简单，指导性意见较少。

7、病历书写
①病历中存在错别字；
②病历语言描述组织不好。

8、诊疗符合情况
①住院用药超过病历中诊断疾病名称，虽然病人有用药指征，但无记录；
②个别病历用药指征掌握不严格。

9、合理用药
主要表现在抗菌药物联合用药指征不明确、配伍不合理，或部分用药时间过长。

10、辅助检查
①存在无指征检查情况，且在病历中无记录、无体现。

②未对阳性检查结果复查。

11医嘱书写
①现实行打印医嘱，主要存在的问题是医师签名不及时。

②未授权医师签名。

四、分析
本季度病历通过数据汇总分析，在各个质控点缺陷比例逐月下降，但是合理用药、知情同意、手术相关三方面四五月份缺陷比例未下降。

五、整改措施
1、对照检查缺陷，进一步修改病历；
2、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别住院医师书写病历经治医师要注意检查过目；
4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；
6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，避免应用不规范词语。

医务科。