糖皮质激素治疗感染性胆管炎引起肝内胆汁淤积1例报告 赵优优

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３５ 卷 ２期 ２０１９ 年 ２月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３５ Ｎｏ． ２， Ｆｅｂ． ２０１９ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
糖皮质激素治疗感染性胆管炎引起肝内胆汁淤积 １ 例报告
１３００２１ ） （吉 林 大 学 白 求 恩 第 一 医 院 肝 胆 胰 内 科 ，长 春
９ ９ ９ １ ２ －３ ４ ５
Ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ Ａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔ
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． 糖 １例 赵 优 优 ， 等 皮 质 激 素 治 疗 感 染 性 胆 管 炎 引 起 肝 内 胆 汁 淤 积 报 告
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１ ）通 过 抑 制 促 炎 因 子 表 达 及 诱 导 炎 症 细 值 。其 作 用 机 制 有 ： （ 胞 凋 亡 发 挥 强 大 的 抗 炎 作 用 ， 在 感 染 性 胆 管 炎 胆 汁 淤 积 中 可 减 轻 肝 脏 及 毛 细 胆 管 的 炎 症 反 应 ， 有 利 于 胆 汁 的 排 泄 并 延 缓 肝 纤 糖 皮 质 激 素 还 可 作 用 于 胆 汁 酸 吸 收 机 制 抑 制 胆 汁 淤 维 化 ； （ ２） ３） 积 ； （ 在 保 护 肝 脏 方 面 ， 糖 皮 质 激 素 可 稳 定 溶 酶 体 膜 ， 减 少 有 毒 物 质 对 肝 脏 的 损 害 等 。 本 病 例 中 ， 结 合 患 者 发 病 时 临 床 症 状 及 相 关 化 验 考 虑 存 在 ＴＢｉｌ 仍 胆 道 感 染 ， 但 经 消 炎 、 保 肝 、 褪 黄 等 常 规 治 疗 后 ， 患 者 持 续 １㊀ 腹 ＣＴ㊀ ａ： ｂ： 肝 内 胆 管 未 见 扩 张 （ 白 色 箭 头 ） ； 肝 外 胆 管上 图 部 升 ， 入 院 时 患 者 已 重 度 黄 疸 ， 病 情 危 重 ， 但 炎 症 指 标 均 不 高 ， 此 未 见 扩 张 （ 白 色 箭 头 ） 时 极 易 忽 略 感 染 性 胆 管 炎 诊 断 。该 病 例 提 示 在 临 床 工 作 中 对 于 原 因 不 明 的 高 黄 疸 患 者 ， 即 使 炎 性 指 标 正 常 ， 也 应 警 惕 感 染 性 胆 管 炎 可 能 ， 需 仔 细 追 踪 患 者 发 病 时 情 况 及 相 关 化 验 检 查 ， 其 确 诊 方 法 依 赖 于 肝 活 组 织 病 理 检 查 。此 外 ， 在 常 规 保 肝 、 抗 感 染 等 对 症 治 疗 无 效 情 况 下 ， 给 予 糖 皮 质 激 素 治 疗 能 有 效 控 制 炎 症 ， 缓 解 胆ห้องสมุดไป่ตู้汁 淤 积 ， 从 而 缩 短 治 疗 时 间 ， 减 少 并 发 症 的 发 生 。
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ， Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｌｉｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００２１， Ｃｈｉｎａ） ， （ Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ；ｃｈｏｌｅｓｔａｓｉｓ，ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ；ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ；ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ 等 感 染 性 指 标 正 常 ， 不 除 外 与 当 地 消 炎 治 疗 相 关 ， 遂 给 予 头 孢 １㊀ 病 例 资 料 ４６ 岁 ／他 患 者 男 性 ， ， 因 “间 断 发 热 、 上 腹 痛 半 月 ， 加 重 伴 尿 黄哌 唑 巴 坦 抗 感 染 、 甘 草 酸 单 胺 半 胱 氨 酸 保 肝 、 腺 苷 蛋 氨 酮 钠 １０ ｄ” ２０１８ 年 １月 １１ 日 于 入 本 院 。患 者 半 月 前 劳 累 受 凉 后 出酸 ＴＢｉｌ 仍 ６３７． ２ μｍｏｌ ／ Ｌ， 退 黄 及 对 症 支 持 治 疗 后 ， 持 续 升 高 至 ３９ ħ ， 伴 寒 战 ， 无 盗 汗 、 关 节 肿 痛 等 ， 于 当 地以 现 发 热 ， 体 温 最 高 ＤＢｉｌ（ ４２９ ２ μｍｏｌ ／ Ｌ）升 高 为 主 ， 考 虑 患 者 不 除 外 肝 内 胆 汁 淤 医 院 给 予 消 炎 等 对 持 治 疗 （具 体 不 详 ） ， 症 状 未 见 明 显 好 转 ， 并积 ５ ｍｇ 静 ３３ 脉 注 射 （相 当 于 ， 每 日 输 注 血 浆 前 给 予 地 塞 米 松 出 现 中 上 腹 部 胀 痛 ， 无 放 射 痛 ， 伴 恶 心 、 呕 吐 、 尿 黄 ， 皮 肤 瘙 痒 ， ｍｇ 醋 ＴＢｉｌ 下 ４８９． ５ μｍｏｌ ／ Ｌ， 酸 泼 尼 松 片 ） 。５ ｄ 后 降 至 考 虑 激 白 陶 土 样 便 。给 予 保 肝 、 褪 黄 、 降 酶 等 对 症 治 疗 （具 体 不 详 ） ， 腹素 ４０ ｍｇ， １次 ／ ｄ， 治 疗 有 效 ， 更 改 激 素 为 醋 酸 波 尼 松 片 晨 起 顿 服 ； 痛 好 转 ， 但 胆 红 素 呈 进 行 性 升 高 ， 遂 行 胆 囊 造 瘘 术 ， 并 因 右 肾 结 １周 ＴＢｉｌ 下 ２７４． １ μｍｏｌ ／ Ｌ， ３５ ｍｇ， １次 后 降 至 醋 酸 波 尼 松 减 量 至 石 、 积 水 ， 血 清 肌 酐 明 显 升 高 行 右 侧 肾 盂 造 瘘 术 ， 病 情 无 明 显 好 ／ ｄ， ５ ｄ后 ＴＢｉｌ 下 １７７． ７ μｍｏｌ ／ Ｌ， 晨 起 顿 服 ； 降 至 醋 酸 波 尼 松 减 量 转 ， 遂 就 诊 于 本 院 。既 往 ： ８年 前 因 发 热 、 皮 肤 黄 染 ， 不 伴 腹 痛 ， 至 ３０ ｍｇ， １次 ／ ｄ， ２） 晨 起 顿 服 ， 并 行 肝 穿 刺 。病 理 诊 断 （ 图 ： 淤 胆 于 当 地 医 院 诊 断 为 胰 腺 炎 ， 给 予 对 症 治 疗 （具 体 不 详 ）后 ， 症 状性 ＴＢｉｌ 下 肝 炎 ， 重 度 肝 内 淤 胆 ， 考 虑 感 染 性 胆 管 炎 。２ ｄ后 患 者 好 转 ， 未 明 确 胰 腺 炎 病 因 ， 自 行 口 服 “优 思 弗 、 奥 美 拉 唑 、 水 林降 １２３． ４ μｍｏｌ ／ Ｌ， 至 病 情 明 显 好 转 出 院 。 １片 ／ ｄ” 佳 ， 各 ， 否 认 肝 炎 病 史 、 酗 酒 史 。查 体 ： 皮 肤 、 巩 膜 重 度 ２㊀ 讨 论 １枚 １ 黄 染 ， 右 上 腹 留 置 胆 囊 造 瘘 引 流 管 ， 右 侧 肾 盂 造 瘘 引 流 管 胆 汁 淤 积 性 肝 病 是 肝 内 外 各 种 原 因 引 起 的 胆 汁 形 成 、 分 泌 枚 。当 地 医 院 检 查 结 果 示 降 钙 素 原 （ ２０１８ 年 １月 ４日 ＰＣＴ） ４ ０１ 和 （ 或 ） 排 泄 障 碍 致 使 胆 汁 淤 积 在 肝 内 导 致 肝 脏 病 变 的 肝 胆 系 ＷＢＣ ３． ８８ ˑ １０ ／ Ｌ， ３． ４５ ˑ １０ ／ Ｌ， 血 常 规 ： 中 性 粒 细 胞 中 性 粒统 μｇ ／ Ｌ； 疾 病 的 统 称 。引 起 胆 汁 淤 积 的 病 因 较 多 ， 如 感 染 、 免 疫 、 代 ８８． ８％ ， ＰＬＴ ９８ ˑ １０ ／ Ｌ。本 ２０１８ 年 １月 １１ 日 细 胞 百 分 比 院 肝 功谢 ＡＬＰ 及 ＧＧＴ 、 遗 传 因 素 等 。早 期 胆 汁 淤 积 无 明 显 症 状 ， 仅 以 ＡＳＴ １２７． ７ Ｕ ／ Ｌ， ＡＬＴ ２４２． ３ Ｕ ／ Ｌ， ＧＧＴ ３６８． ２ Ｕ ／ Ｌ， 升 能 检 查 结 果 示 ： ＤＢｉｌ 升 高 为 主 ， 随 着 疾 病 进 展 ， 可 出 现 高 胆 红 素 血 症 ， 且 以 高 ＡＬＰ ２６７． ３ Ｕ ／ Ｌ， ５６． ０ ｇ ／ Ｌ， Ａｌｂ ２８． ９ ｇ ／ Ｌ， ＴＢｉｌ ３８９． ０ 总 蛋 白 ＡＬＴ 及 ＡＳＴ 升 为 主 ， 当 胆 汁 淤 积 导 致 肝 细 胞 损 伤 时 会 出 现 高 。 ＤＢｉｌ ３１１． ７ μｍｏｌ ／ Ｌ， ＩＢｉｌ ７７． ３ μｍｏｌ ／ Ｌ， １６５． ２ 总 胆 汁 酸 μｍｏｌ ／ Ｌ， 胆 汁 淤 积 时 肝 损 伤 的 机 制 目 前 仍 存 在 争 议 ， 但 可 能 与 有 毒 物 尿 常 规 ： 尿 胆 红 素 （＋ ＋ ＋ ） 。血 常 规 、 凝 血 常质 ＣＲＰ、 ＰＣＴ、 μｍｏｌ ／ Ｌ； ， 尤 其 是 疏 水 性 胆 汁 酸 相 关 。胆 汁 酸 在 吸 收 脂 质 和 脂 溶 性 维 生 ［］。然 ＩｇＧ４ 未 规 、 抗 核 抗 体 、 抗 线 粒 体 抗 体 、 风 湿 三 项 、 免 疫 五 项 、 见 明素 而 胆 汁 酸 在 高 浓 度 时 具 及 清 除 胆 固 醇 方 面 发 挥 重 要 作 用 显 异 常 。自 身 免 疫 性 肝 炎 相 关 抗 体 阴 性 ， 甲 、 乙 、 丙 、 戊 型 肝 炎有 细 胞 毒 性 ， 内 源 性 疏 水 性 胆 汁 酸 如 鹅 去 氧 胆 酸 、 石 胆 酸 等 在 肝 内 ［ ］； ３ ｄ无 ＣＴ （ ２０１８ 年 １月 堆 标 志 物 阴 性 。胆 汁 培 养 ： 菌 生 长 。腹 部 积 阻 碍 线 粒 体 呼 吸 和 电 子 传 递 过 程 ， 导 致 肝 细 胞 炎 症 Ｃａｉ ［］研 １２ 日 １） １） ２ ）胆 ， 图 示 ： （ 肝 左 叶 外 侧 段 可 疑 低 密 度 影 ； （ 囊 造 瘘等 究 发 现 ， 胆 汁 淤 积 时 肝 脏 炎 症 反 应 在 胆 汁 淤 积 性 肝 损 伤 中 ＣＴ （ ２０１８ 年 １月 １２ 日 中 ， 胆 囊 炎 ， 胆 囊 泥 沙 样 结 石 。肺 ）示 ： 发 Ｋｕｐｆｆｅｒ 细 挥 关 键 作 用 。肝 损 伤 时 ， 肝 细 胞 及 胞 等 可 分 泌 较 多 的 （ 双 肺 散 在 少 许 炎 症 ； （ 右 肺 上 叶 磨 玻 璃 影 。经 内 镜 逆 行 胰炎 １） ２） ＩＬ － ６ 等 ， 其 不 仅 可 导 致 肝 细 胞 凋 亡 ， 而 且 可 激 活 肝 星 症 因 子 ， 如 ２０１８ 年 １月 １６ 日 胆 管 造 影 （ ）示 ： 十 二 指 肠 降 段 见 乳 头 肿 大 明状 细 胞 增 生 和 分 泌 细 胞 外 基 质 ， 加 速 肝 纤 维 化 的 发 生 。此 外 ， 高 浓 显 ， 开 口 明 显 狭 窄 ， 肝 内 外 胆 管 显 影 纤 细 ， 无 明 确 占 位 改 变 ， 胆度 激 胞 分 泌 促 炎 细 胞 因 子 ， 加 重 肝 脏 炎 症 反 ＩＬ － ６ 刺 Ｋｕｐｆｆｅｒ 细 的 管 内 植 入 型 鼻 胆 管 。入 院 后 主 诊 断 为 “肝 损 伤 、 胆 系 感应 ７ Ｆｒ 直 ， 从 而 进 一 步 导 致 肝 纤 维 化 、 肝 硬 化 甚 至 肝 衰 竭 。 染 ” 。患 者 发 病 时 当 地 化 验 提 示 中 性 粒 细 胞 百 分 比 升 感 ＰＣＴ 及 染 性 胆 管 炎 主 要 依 靠 病 史 、 临 床 表 现 及 实 验 室 等 辅 助 检 高 ， ＷＢＣ 及 ＰＬＴ 降 ＣＲＰ 低 ， 考 虑 存 在 重 症 感 染 ； 入 院 时 血 常 规 、 查 进 行 诊 断 。胆 管 感 染 主 要 是 由 细 菌 感 染 胆 囊 及 胆 管 所 致 ， 患 者 常 有 反 复 发 作 病 史 ， 突 出 的 临 床 表 现 主 要 为 发 热 、 黄 疸 及 上 ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１９． ０２． ０３１ 腹 疼 痛 等 。胆 管 感 染 可 损 伤 胆 管 细 胞 及 肝 细 胞 ， 影 响 胆 汁 生 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１８ － ０９ － ０６ ； ２０１８ － １０ － ２９ 。 、 分 泌 及 排 泄 过 程 ， 胆 管 内 压 力 增 高 ， 胆 汁 不 能 正 常 进 入 十 二 作 者 简 介 ： 赵 优 优 （ 女 ， 主 要 从 事 肝 胆 胰 疾 病 诊 断 与 治 疗 方 成 １９９３ － ）， 指 肠 而 逆 流 入 血 液 导 致 胆 汁 淤 积 。细 菌 感 染 可 引 起 胆 汁 淤 积 ， 面 的 研 究 。 通 信 作 者 ： 高 普 均 ， 电 子 信 箱 ： ｇｐｊ０４１１＠ １６３． ｃｏｍ； 而 胆 汁 淤 积 有 利 于 细 菌 繁 殖 ， 因 此 细 菌 感 染 与 胆 汁 淤 积 性 肝 病 温 晓 玉 ， 电 子 信 箱 ： １５８０４３０１６０９＠ １６３． ｃｏｍ。 ［］。 密 切 相 关 ＺＨＡＯ Ｙｏｕｙｏｕ ＺＨＡＮＧ Ｄｕａｎ ＹＩＮ Ｘｉｎ ｅｔ ａｌ．
胆管炎； 胆汁淤积， 肝内； 糖皮质激素类； 病例报告 关 键 词 ： Ｒ５７５． ７㊀ ㊀ ㊀ 文 Ｂ㊀ ㊀ ㊀ 文 １００１ － ５２５６ （ ２０１９ ） ０２ － ０３８６ － ０２ 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： 章 编 号 ：
㊀ 端 ㊀ 鑫 赵 优 优 ，张 ，殷 ，温 晓 玉 ，高 普 均