伤口评估与治疗护理
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伤口评估与治疗原则
伤口评估
• • • • • 伤口评估是伤口处理的开始 是一个动态的过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确、符合病人状况 使用必要的工具
• 个人因素 • 全身性因素
• 局部性因素
• 营养的评估
• 疼痛的评估 • 心理、生理、社会等评估
• 年龄 • 潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 • 血液循环系统疾病 • 感觉性或运动性障碍性疾病 • 全身用药情况
伤口分期处理原则
图片 创基类型
黑色 干性坏死
处理方式
去痂，手术或自溶痂
T
黄色 炎症反应，感染 清除坏死组织，控制渗液，控制感染
I
红色 肉芽增生 保持湿性环境，刺激毛细血管的生成
M
粉色 上皮化 上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快
E
清创方法的分类
• 外科清创 • 非外科清创
– 保守锐性清创 – 机械性清创 – 自溶性清创 – 化学性清创 – 生物性清创
局部性评估
• 气味 • 无味 • 臭味：伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织，粪便 污染 • 粪臭（大肠杆菌） 腐臭（厌氧菌） • 腥臭（绿脓杆菌） 恶臭（混合感染）
局部性评估
• 伤口外观（基底） • 基底颜色：黑、黄、粉、红 • 大小：用100﹪ 75﹪ 50﹪ 25﹪ 或1／4 3／4 4／4描述 2 ／4
局部性ห้องสมุดไป่ตู้估
• • • • • • • • 判别伤口的类型 伤口的位置 伤口的大小和深度 渗出液的颜色、量、性质及气味 伤口外观（基底） 伤口周围皮肤情况 疼痛 伤口感染
局部性评估
• 伤口分类 • 以愈合时间、颜色、是否有感染来分类
• 伤口位置 • 各种不同类型的伤口好发于身体不同部位 • 有些部位要考虑具体方案：骶尾部、臀部敷料易于卷 边，脚伤口的包扎
• 正常的肉芽组织由新生毛细血管、纤维母细胞、炎性 细胞组成，呈鲜红，颗粒状，质地柔软，触之不易出 血。
局部性评估
• • • • • • 伤口周围皮肤情况 颜色 弹性 水肿 完整性 皮炎、糜烂
• 疼痛 • 从0(无痛）--10（最痛）来记录
局部性评估
• 感染伤口 • 局部症状：周围红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或 渗出物，有异味出现，伤口生长静止。
局部性评估
• • • • 伤口测量 频率 慢性伤口：一次/1-2周 急性伤口：一次/2-4小时或每次换药时 头 • 二维面积：长*宽（表浅） • 三维面积：长*宽*深（坑洞） • 结痂伤口需先除痂才可测得 • 照相机：直接取得伤口真实照片 脚
局部性评估
使用测量工具或参照物
局部性评估
• 伤口测量 • 窦道：是指深部组织坏死后形成开口于皮肤或黏膜的 盲性管道，它只有一个开口。 • 瘘管：是连接体表与内脏或深层组织之间的病理性管 道,有内口与外口。即一头在空腔脏器内，另一头在皮 肤表面，两头相通者叫瘘管。 • 潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。
暴露重要解剖结构（骨、筋腱、神经、血管） 穿透筋膜
足跟稳定的焦痂/缺血性伤口一般不宜清创
患者明显疼痛
选择护理敷料的标准
• 能保持生理环境防止干枯 • 有利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染危险 • 有利于引流除臭 • 舒适，防擦伤，能保护创面 • 有利于细胞移入及肉芽形成
• 方便省时，易揭除而不伤肉芽组织
个案分享
8.16 •
8.18
8.31
9.5
• 全身症状：发热、乏力、酸痛、寒战、淋巴结肿大。
• 实验室检查：取分泌物或组织深部液可培养出细菌。 • 老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减 少者不能显示正常出炎性反应。
• 用NS冲洗伤口 • 去除过多的分泌物 • 十点采样法
• (应从清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、焦 痂、坏死物上取样)
保守锐性清创
• 定义 – 用锐性器械去除失活的组织 – 剪刀、手术刀
保守锐性清创
保守锐性清创
适用于去除较厚的粘连紧密的焦痂或失活组织 迅速有效 必要时可重复操作
清创后可配合敷料的使用，促进愈合
失活组织中无神经，理论上不引起疼痛
保守锐性清创的注意事项
• 遇到以下情况需马上停止
明显出血/凝血功能障碍
局部性评估
• 渗出液的颜色、量、性质及气味 • 颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、 绿色、黄褐色 • • • • 量 少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 中量：渗出液沾湿敷料的25%-75% 大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%
（伤口中有中到大量的渗液，应考虑皮肤保护）
• 伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，目的是尽可能 在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。
• • • •
T=Tissue management 软组织的处理（清创） I=Infection or inflammation control 控制感染或炎症 M=Moisture Balance 湿润平衡 E=Edge of Wound 伤口边缘
伤口评估
• • • • • 伤口评估是伤口处理的开始 是一个动态的过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确、符合病人状况 使用必要的工具
• 个人因素 • 全身性因素
• 局部性因素
• 营养的评估
• 疼痛的评估 • 心理、生理、社会等评估
• 年龄 • 潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 • 血液循环系统疾病 • 感觉性或运动性障碍性疾病 • 全身用药情况
伤口分期处理原则
图片 创基类型
黑色 干性坏死
处理方式
去痂，手术或自溶痂
T
黄色 炎症反应，感染 清除坏死组织，控制渗液，控制感染
I
红色 肉芽增生 保持湿性环境，刺激毛细血管的生成
M
粉色 上皮化 上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快
E
清创方法的分类
• 外科清创 • 非外科清创
– 保守锐性清创 – 机械性清创 – 自溶性清创 – 化学性清创 – 生物性清创
局部性评估
• 气味 • 无味 • 臭味：伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织，粪便 污染 • 粪臭（大肠杆菌） 腐臭（厌氧菌） • 腥臭（绿脓杆菌） 恶臭（混合感染）
局部性评估
• 伤口外观（基底） • 基底颜色：黑、黄、粉、红 • 大小：用100﹪ 75﹪ 50﹪ 25﹪ 或1／4 3／4 4／4描述 2 ／4
局部性ห้องสมุดไป่ตู้估
• • • • • • • • 判别伤口的类型 伤口的位置 伤口的大小和深度 渗出液的颜色、量、性质及气味 伤口外观（基底） 伤口周围皮肤情况 疼痛 伤口感染
局部性评估
• 伤口分类 • 以愈合时间、颜色、是否有感染来分类
• 伤口位置 • 各种不同类型的伤口好发于身体不同部位 • 有些部位要考虑具体方案：骶尾部、臀部敷料易于卷 边，脚伤口的包扎
• 正常的肉芽组织由新生毛细血管、纤维母细胞、炎性 细胞组成，呈鲜红，颗粒状，质地柔软，触之不易出 血。
局部性评估
• • • • • • 伤口周围皮肤情况 颜色 弹性 水肿 完整性 皮炎、糜烂
• 疼痛 • 从0(无痛）--10（最痛）来记录
局部性评估
• 感染伤口 • 局部症状：周围红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或 渗出物，有异味出现，伤口生长静止。
局部性评估
• • • • 伤口测量 频率 慢性伤口：一次/1-2周 急性伤口：一次/2-4小时或每次换药时 头 • 二维面积：长*宽（表浅） • 三维面积：长*宽*深（坑洞） • 结痂伤口需先除痂才可测得 • 照相机：直接取得伤口真实照片 脚
局部性评估
使用测量工具或参照物
局部性评估
• 伤口测量 • 窦道：是指深部组织坏死后形成开口于皮肤或黏膜的 盲性管道，它只有一个开口。 • 瘘管：是连接体表与内脏或深层组织之间的病理性管 道,有内口与外口。即一头在空腔脏器内，另一头在皮 肤表面，两头相通者叫瘘管。 • 潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。
暴露重要解剖结构（骨、筋腱、神经、血管） 穿透筋膜
足跟稳定的焦痂/缺血性伤口一般不宜清创
患者明显疼痛
选择护理敷料的标准
• 能保持生理环境防止干枯 • 有利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染危险 • 有利于引流除臭 • 舒适，防擦伤，能保护创面 • 有利于细胞移入及肉芽形成
• 方便省时，易揭除而不伤肉芽组织
个案分享
8.16 •
8.18
8.31
9.5
• 全身症状：发热、乏力、酸痛、寒战、淋巴结肿大。
• 实验室检查：取分泌物或组织深部液可培养出细菌。 • 老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减 少者不能显示正常出炎性反应。
• 用NS冲洗伤口 • 去除过多的分泌物 • 十点采样法
• (应从清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、焦 痂、坏死物上取样)
保守锐性清创
• 定义 – 用锐性器械去除失活的组织 – 剪刀、手术刀
保守锐性清创
保守锐性清创
适用于去除较厚的粘连紧密的焦痂或失活组织 迅速有效 必要时可重复操作
清创后可配合敷料的使用，促进愈合
失活组织中无神经，理论上不引起疼痛
保守锐性清创的注意事项
• 遇到以下情况需马上停止
明显出血/凝血功能障碍
局部性评估
• 渗出液的颜色、量、性质及气味 • 颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、 绿色、黄褐色 • • • • 量 少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 中量：渗出液沾湿敷料的25%-75% 大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%
（伤口中有中到大量的渗液，应考虑皮肤保护）
• 伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，目的是尽可能 在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。
• • • •
T=Tissue management 软组织的处理（清创） I=Infection or inflammation control 控制感染或炎症 M=Moisture Balance 湿润平衡 E=Edge of Wound 伤口边缘