营养评估表格

营养评估表格
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MNU -ST 营养状态评估计表
患者姓名
年纪
性别
科室
住院号
评估结果
评分项目
分值
评估内容
评估人： 评估人： 评估人：
1 次
2 次
3 次
日期：
日期：
日期：
A 、近 3 个月饮食量减
2
正常
1
减少
少
0 严重减少
3 没降落
2
～
3kg
B 、近 3 个月体重降落 降落 1
1
不知道
0 降落＞ 3kg
2 能出门
C 、活动能力 1
能下床但不可以出门
0 卧床或轮椅 D 、近 3 个月有应激／ 2 无 急性病 0
有
2 无 E 、精神心理疾病
1 轻度痴呆
0 严重痴呆／抑郁
3 BMI ≥23
F1、身体体质指数 2 BMI ≤21-23 （ BMI ）
1 BMI ≤19-21
0 ＜19 假如不可以获得 BMI
3
≥31CM
用
F2 取代小腿围㎝
0 ≤31CM
得分
评估时间选择：①住院时当班；②手术前；③手术后；④病情发生变化时。

营养评估表： 总分 14 分，若 12-14 分营养情况优秀； 0-7 分 营养不良； 若 8-11 分存在营养不良风险 ；
严重营养不良 3 分
中度营养不良 +轻度疾病 3 分 2+1
严重疾病 3 分
轻度营养不良 +中度疾病 3 分 1+2
轻度营养不良 +轻度疾病 +70 岁 3 分 1+1+1
应激／急性病 --- 心理创伤／急性疾病
营养师署名 日期。