17.第十七章眼外伤

晶状体全脱位时,可向前脱人 前房或嵌顿于瞳孔区,引起急性 继发性青光眼和角膜内皮损伤; 向后脱入玻璃体,此时前房变深, 虹膜震颤,出现高度远视。
【治疗】 晶状体嵌顿于瞳孔 或脱入前房,需急诊手术摘除。晶状 体半脱位时,可试用眼镜矫正散光, 但效果差。晶状体脱人玻璃体,可引 起继发性青光眼等并发症,可行晶状 体手术摘出。
(3)开放性眼外伤，应肌肉注射抗 破伤风血清。 (4) 眼球穿通伤，切忌挤压。 (5) 眼球破裂伤，不提倡做初期眼 球摘除术。无光感不是眼球摘出的主 要适应证，在眼球的解剖和功能修复 无望时，方可慎行眼球摘除。
(6)眼睑血液丰富，修复力强， 缺损或畸形修复会引起严重并发症， 不可将组织剪除或丢弃，应尽量对 位缝合。 （7）合理应用抗生素。
眼病学
第十七章 眼外伤
川北医学院眼科学教研室
第一节 概
述
眼外伤（ocular trauma） 机械性、物理性和化学性等因素直 接作用于眼部，引起眼的结构和功 能损害，统称为眼外伤。
【眼外伤的特殊性】 1.眼球壁的脆弱性 2.眼球具有角膜、晶状体等无 血管的透明组织 3.交感性眼炎的威胁 4.眼外伤的并发症多
伤 眼可 有明显 疼痛 、 流 泪
等刺激症状。如致伤物刺人较
深可伤及晶状体，由于组织的
损伤或出血致使视力下降。
2.角巩膜穿通伤（penetrating
corneo-scleral trauma）伤口累及角
膜和巩膜，可引起虹膜睫状体、晶
状体和玻璃体的损伤、脱出和眼内
出血。伤眼可有明显的眼痛和刺激
十、眼球破裂
严重钝挫伤导致眼球破裂（eyeball rupture )。常见的破裂部位在角巩膜缘， 其次是直肌止点处。
临床表现眼压降低，前房及玻璃 体积血，球结膜下出血及血肿，角膜 可变形，视力光感至无光感。少数病 人的眼球破裂部位在结膜、直肌下或 后部巩膜，外部检查不易发现，称隐 匿性巩膜破裂。
部分病人1一2周后水肿消退视 力恢复属于“视网膜震荡”；部分 病人存在明显光感受器损伤、视网 膜外层变性坏死,黄斑部色素紊乱,视 力明显减退,可称为"视网膜挫伤"。
挫伤还可造成视网膜锯齿缘离 断，出现外伤性RD，以及黄斑水 肿、出血和组织变性，形成黄斑裂 孔，发展成RD。 视网膜震荡与挫伤，可早期应 用糖皮质激素、血管扩张剂、维生 素类等。外伤性视网膜脱离应手术 治疗。
四、虹膜睫状体挫伤
（一）外伤性虹膜睫状体炎 【临床表现】 伤眼视力减退， 畏光，睫状充血，虹膜水肿、纹理 不清，瞳孔缩小，虹膜色素脱失， 房水混浊或纤维蛋白性渗出，角膜 后沉着物。
【治疗】 眼部滴用糖皮 质激素眼药水或非甾体抗炎剂， 1％阿托品眼药水散瞳。
（二）虹膜损伤与瞳孔异常
【临床表现】 虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断 裂可造成不规则裂口。严重时有 虹膜根部离断。可见瞳孔不圆及 虹膜周边部的裂隙。较大时，瞳 孔呈“D”形。可出现单眼复视。
有时整个虹膜完全离断，形 成外伤性无虹膜。瞳孔括约肌受 损可造成外伤性瞳孔散大，瞳孔 不圆，光反射迟钝或消失。睫状 肌或支配神经受损时，常伴有调 节麻痹，近视力障碍。
【治疗】 外伤瞳孔缘或基质裂 口无特殊处理。严重的虹膜根部离 断伴有复视症状时，可考虑行虹膜 根部缝合术。外伤性瞳孔散大时， 轻者可能恢复或部分恢复。伴有调 节麻痹时，可配眼镜矫正近视力。
(5)眼球检查： (6)辅助检查：选择进行X线 摄片、超声、CT或MRI检查，以 确定异物存留、骨折或后部巩膜 破裂等。进行视野、眼电生理检 查以判断视功能情况。
2. 处理原则及注意事项
（1）如有休克和重要器官损伤，应由 相关科室首先抢救生命。待生命体征平稳 后，再行眼科检查处理。 （2）化学伤，应分秒必争地用大量的 水冲洗，至少30分钟。
症状。视力明显下降。
3.巩膜穿通伤 （scleral
perforatingwound）小的伤口易
忽略，穿孔处可能仅见结膜下出
血。大的伤口伴有脉络膜、玻璃
体和视网膜损伤及玻璃体积血。
有伤眼疼痛、视力下降。
【并发症】除引起即时眼组织 损伤外，急诊手术修补后还可出现 以下并发症： 1.外伤性虹膜睫状体炎 2.眼内异物 3.感染性眼内炎 如炎症不能控， 继续发展，侵犯整个眼球壁及眼球 周围组织，即称为全眼球炎。
【治疗】 早期冷敷，2－3天后可改
为热敷。眼睑的破裂伤口较深或较大时， 应分层缝合，尽量保存尚可存活的组织， 减少瘢痕形成和睑畸形，提上睑肌断裂时 应修复。伴有泪小管断裂时，应争取做泪 小管吻合术。有伤口应注射TAT，术后应 用抗生素预防感染。
三、角膜挫伤
【临床表现】 1.角膜上皮擦伤 视力减退，明 显的疼痛、畏光和流泪等症状，若发 生感染，可并发角膜溃疡。
治疗时应仔细检查裂口，尽 可能做初期缝合术。然后根据条 件进一步处理。如眼球结构已遭 彻底破坏，无法修补，可慎行初 期眼球摘出术。
第三节 眼球穿通伤
是指眼球被锐利器械或异物 碎片击眼球壁所造成的损伤。以 敲击金属飞溅出的碎片击入眼内， 或刀、针、剪刺伤眼球引起眼球 壁的穿透最为多见。
【临床表现】 按眼球穿通伤 部位，可分为三类。 1.角膜穿通伤（penetrating cornealtrauma) 伤口较小时，可 自行闭合，伤口较大时常伴有虹 膜脱出或嵌顿，瞳孔变形，前房 变浅，甚至消失，眼压降低。
块，以避免角膜血染。
五、外伤性青光眼
眼球钝挫伤后立即发生，也可迟 至数月、数年才出现，眼压的升高可 以是暂时性的，也可以是持续性的， 可轻度升高，也可显著升高，依据钝 挫伤的程度和引起眼压升高的原因而 不同。
短期内发生的急性眼压升高， 常和大量前房出血或小梁网直接 损伤有关。可滴用糖皮质激素、 噻吗洛尔，必要时服用乙酰唑胺 或静滴甘露醇。如大量前房出血， 眼压过高或有角膜血染趋势，需 行前房冲洗术。
给以止血药及促使血液吸收药 物治疗。伤后3个月以上出血仍不 吸收，可考虑作玻璃体切割术。但 若伴有视网膜脱离应及早手术治疗
八、脉络膜挫伤
外力通过玻璃体传导到远处脉络 膜，引起脉络膜间接撕裂，主要表现 为脉络膜破裂及出血。多见于后极部 及视乳头周围。裂口呈弧形，凹面对 向视乳头。
脉络膜出血 图注：男 33岁 右眼被高 压水枪击伤2月。 眼底： 右眼黄斑颞下方可见一出 血区，其中有黄白色病变。 FFA：图22秒，显示黄斑 中心凹颞下方有一圆形境 界清晰的阻挡熒光，上方 视網膜血管清晰可见。 视力：右眼光感，左眼 1.0。
眼内积血，可发生溶血性青 光眼或血影细胞性青光眼。应首 选药物治疗控制眼压。眼球钝挫 伤数月或数年后，还可能发生房 角后退性青光眼，治疗原则同原 发性开角性青光眼。
六、晶状体挫伤
1. 晶状体脱位或半脱位 由 于悬韧带全部或部分断裂所致。 部分断裂时,晶状体向悬韧带断裂 的相对方向移位。在瞳孔区可见 部分晶状体的赤道部,可有部分虹 膜震颤、散光或单眼复视。
1. 伤口处理 小于3mm的 整齐角膜伤口，前房存在，可 不缝合。大于3mm伤口时，应 在显微手术条件下仔细缝合。
有组织嵌顿的伤口，若脱出的 虹膜无明显污染， 24小时之内，可 用抗生素溶液冲洗后送还眼内。污 染严重或不能还纳时，可予剪除。 脱出的睫状体应予复位，脱出的晶 状体和玻璃体予以切除。
图注：女 25岁 1年前被拳击伤，当时视力下降，后逐渐 恢復。 眼底：左眼视乳头上方及可见两处陈旧性脉络膜破裂， 呈白色，破裂处可见色素沉着。FFA：图326秒脈络膜破裂处 可见组织着色。 视力：双眼1.0。
伤后早期，破裂处常为暗黑色 的深层出血掩盖。出血吸收后，显 露出弧形的黄白色裂隙，可伴有色 素脱失或沉着。若破裂位于黄斑部， 中央视力会永久丧失。 脉络膜破裂无特殊治疗。伤后 早期可卧床休息，以期减少出血量
九、视网膜震荡与挫伤
是指挫伤后后极部出现的一过性视 网膜水肿，视网膜变白，视力下降。这 是挫伤后色素上皮受损，屏障功能破坏， 脉络膜液体侵人视网膜下，引起视网膜 水肿。
视网膜震荡伤
图注：男 25岁 3天前被木棍击伤。 眼底：黄斑部视網膜 水肿，可见放射状皱纹。眼底熒光血管造影未见异常。 视力：右眼0.1，左眼1.2。
（四）前房积血 【临床表现】 为虹膜睫状体 血管破裂所致。微量出血仅可见房 水中出现红细胞。出血较多时，血 液积于前房的下部呈一水平面。严 重时前房完全充满血液，呈黑色。
但当积血量大或继发出血（伤
后1周内发生），可引起继发性青
光眼、角膜血染等严充满血液
一、致伤原因
砖、石块及拳头、球类打击,跌撞、 交通事故以及爆炸的冲击波等。打击 部位产生直接损伤; 钝力在眼内和球 壁传递, 会引起多处间接损伤。
二、眼睑钝伤
常引起眼睑水肿、出血或血肿。严重 者可引起睑组织撕裂，发生泪小管断裂， 损伤提上睑肌时可引起上睑下垂。眼睑皮 下出血也可能因眶骨骨折或颅底骨折所致
对较复杂的眼球穿通伤多采 用分期手术，即初期严密缝合伤 口，恢复前房，控制感染；在1-2 周内，再行内眼手术，处理外伤 性白内障、玻璃体出血、异物或 视网膜脱离等。
2.防治感染 对所有眼球穿 通伤，均常规注射抗破伤风血清， 全身应用抗生素和皮质类固醇。 术后球结膜下注射抗生素，常用 庆 大 霉 素 2 万 U 及 地 塞 米 松 2. 5mg。并用散瞳药。
【分类】
1、按致伤原因分类
机械性： 钝挫伤、穿通伤 和异物伤等。 非机械性：热烧伤、化学伤、 辐射伤和毒气伤等。
2、国际眼外伤学会分类
开放性：眼球穿通伤、贯通伤、 眼内异物、眼球破裂。 闭合性：没有眼球壁的全层裂开
【检查与处理原则】 1. 不贻误急救、不遗漏重要伤情。 （1）病史采集： （2）全身情况： （3）视力检查： （4）外眼检查：
及高眼压情况下血液分解物经过角
膜周边部破损处进入角膜基质，呈
棕黄色，中央呈盘状混浊，以后渐
变为黄白色，长期不消退。