B院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查对发现问题及缺陷及时反馈有持续改进措施
院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查对发现问题及缺陷及时反馈有持续改进措施
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改进措施:
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。
追踪效果评价:
各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。
追踪效果评价:
各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、4、23
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2013、6、16
存在问题:
2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。
追踪效果评价:
抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则
细菌室资料显示8月份病原学送检率明显提高。
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员签名
评价时间
2013、8、30
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2、无用药依据，不能进行分析。
3、对病原学送检重视不够。
改进措施:
1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。
2、督促医生加强病原学送检工作。
追踪效果评价:
抽查各科病历，措施落实，改进有效。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2013、5、28
昌江黎族自治县人民医院
等级医院评审涉及督导检查的条款
4.6.5.1
B 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.6.1
B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.6.2
B 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.7.1
B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.7.2
B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施 。
4.7.2.2
B
4.7.4.1
B 1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
4.7.4.1
B 2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题 讨论，定期自查、分析、整改。
4.7.4.2
B
4.7.4.3
B 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
2.6.2.1
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履 行职责。
2.6.3.1
B
2.6.4.1
B 3.有主管职能部门监督检查。
2.6.5.1
A 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
2.7.1.1
B 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
B 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
3.2.2.1
A 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.2.3.1
B 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度即全员监控，由医院质量与安全管理委员会组织开展，对医院各科室的诊疗质量进行全面监督、检查、评价，发现问题及时整改。
三）专项监控：针对特殊病种、手术、检查等进行专项监控，重点关注诊疗过程中可能出现的风险和安全隐患，及时采取措施保障患者安全。
三、质量管理的具体措施一）建立健全医疗质量管理制度，明确各级各类人员的职责和工作要求，规范医疗行为，提高医疗服务质量。
二）加强医务人员的质量意识教育，提高医务人员的职业道德和业务水平，增强医疗服务质量的保障。
三）建立患者投诉处理机制，及时解决患者的不满和疑虑，提高患者满意度。
四）加强医疗设备的维护保养和管理，确保医疗设备的正常运行和安全使用。
五）加强药品管理，规范药品使用，保障用药安全。
六）加强医疗事故的管理和处理，做好医疗纠纷的调解工作，及时采取措施保障患者合法权益。
四、质量管理的效果评价医院质量与安全管理委员会定期对医院质量与安全管理工作进行评价，分析工作中存在的问题和不足，提出改进措施，促进医院质量与安全的持续提高。
同时，医院也将定期邀请第三方评估机构对医院的质量与安全管理工作进行评估，以确保医院的质量与安全达到国家标准和患者的期望。
1、每月监控：每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等。
同时，对科级监控情况进行汇总、评价，并抽查住院病历，监控单病种质量及医疗缺陷，不定期督查重点问题。
2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见。
同时，对科级监控情况进行评价，医院病案室对已出院的病案进行检查。
3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。
4、终末监控：对每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评进行监控。
一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
医疗机构考核评分标准
附件1
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
20。
医疗部分有分析、整改持续改进的条款汇总
【Ｃ】3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。
【Ｃ】4.定期分析医疗质量评价工作的结果
4.1.3.1 【Ｂ】1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
【Ｂ】4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【Ａ】医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
3.9.3.1 【Ｂ】利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施，对改进措施的执行情况进行评估。
【Ａ】应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效
3.10.1.1 【Ａ】 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
【Ｂ】职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 3.10.2.1 【Ａ】应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。
【Ｂ】有院科两级的诊疗计划质量监督管理，对存在问题及时反馈。 4.5.3.2 【Ａ】监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。
4.5.4.1 【Ａ】对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 【Ｂ】职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
4.2.4.2 【Ｂ】职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
第1页
三、医疗技术管理
4.3.2.1 【Ａ】职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 4.3.3.2 【Ａ】职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
运用PDCA提高医院感染管理医学PPT课件
对策处置1、经由效果确认该对策切实可行； 对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性 2、将该措施常态化； 明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：
14
医院感染管理相关制度培训不到位 对策实施Who负责人:胡艳兰 When实施时间:2017年3月第三周至2017年4月第二 周 Where实施地点:消化内镜室对策实施执行步骤：护 士长及高年资护士共同制定培训计划经全科护理人 员共同讨论通过安排高年资护士进行手卫生、无菌 技术等操作的培训采取试卷、提问、操作等多种形 式进行考核 对策处置1、经由效果确认该对策切实可行； 对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性 2、将该计划书面化、标准化； 明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：
8
P-解析
（一）特性要因图：科室质控小组投票选取原因的20%为 要因，分别是护士依从性差，医院感染管理相关制度培训 不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经验不 足、奖惩力度不够。
9
10
P-真因验证：
制作查检表，遵循“现场、现实、现物”原则及柏拉 图进行真因验证，如图所示：护士依从性差、医院感染管 理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相 关制度落实率低的真正原因。
运用PDCA提高医院感染管理 相关制度的落实率
1
P-背景及选题
依照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版） 4.20.1.2要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感 染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定 的具体措施。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所 管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管 理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1主管部门有计划 和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工 作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检 查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”， 并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
医院院科两级感染管理制度
一、总则为有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织架构1. 医院成立院级感染管理委员会，负责全院感染防控工作的组织、协调和监督。
2. 科室设立感染管理小组，负责本科室的感染防控工作。
三、职责1. 院级感染管理委员会职责：（1）贯彻执行国家和地方有关医院感染防控的法律法规、政策和技术规范；（2）制定和修订医院感染防控制度、预案；（3）组织全院感染防控培训和考核；（4）监督、检查各科室感染防控工作的落实情况；（5）协调解决感染防控工作中的重大问题。
2. 科室感染管理小组职责：（1）贯彻执行院级感染防控制度、预案；（2）负责本科室感染防控工作的组织实施；（3）定期对本科室进行感染防控风险评估，制定相应的防控措施；（4）开展本科室感染防控培训和考核；（5）及时报告本科室发生的感染事件。
四、制度与措施1. 感染防控制度：（1）医院感染监测制度；（2）消毒隔离制度；（3）手卫生制度；（4）医疗废物管理制度；（5）患者安置制度；（6）药品和医疗器械管理制度；（7）感染防控培训制度。
2. 感染防控措施：（1）加强感染防控宣传教育，提高医护人员感染防控意识；（2）严格执行手卫生规范，降低交叉感染风险；（3）加强消毒隔离，确保医疗环境清洁、安全；（4）规范医疗废物处理，防止环境污染；（5）合理使用抗生素，预防耐药菌的产生和传播；（6）加强患者安置管理，减少感染风险；（7）严格药品和医疗器械的管理，确保安全有效。
五、监督检查1. 院级感染管理委员会定期对全院感染防控工作进行监督检查；2. 科室感染管理小组定期对本科室感染防控工作进行自查；3. 对违反感染防控制度的行为，依法依规进行处理。
六、附则1. 本制度由医院感染管理委员会负责解释；2. 本制度自发布之日起实施。
关于《院科两级医疗质量管理工作》的通知
清水县草川铺镇中心卫生院关于《院科两级医疗质量管理工作》的通知为进一步提高我院诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制定。
一、健全院科两级质量管理组织（一）院级质量管理由医院安全管理委员会负责，委员会职责为：1、在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。
2、依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院治疗标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查评价，促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展义务人员质量意识教育，对新职工进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。
5、定期对医疗质量问题进行分析研讨。
及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
6、根据情况适时召开质控例行会议，遇到特殊情况可临时召开，研究问题，总结工作。
7、保存相关的质控记录和会议记录资料。
（二）成立医院医疗质量管理小组，由主治及副高以上职称、医务科、护理部及各临床科室负责人组成，其职责为：1、在医疗质量管理委员会指导下对本科医疗质量进行经常性检查。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
3、依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评持钩。
4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的主要方式（一）科级监控即定点监控、每月进行一次由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
（二）院级监控1、每月监控每月 1 次。
监控目标主要为病案质量、各种统计指标、院内感染、传染病报告等对科级监控情况进行汇总、评价同时对住院病历进行抽查对单病种质量及医疗缺陷进行监控，不定期对重点问题进行监督。
二级医院评审细则院感部分
有医院感染暴发报
告流程与处置预
案。
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的
相关管理人员及时获得医院感染的信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效
措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案
4.19.5.1
【C】
支持材料目录：
有多重耐药菌医院
1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和
1、我院感染监测设备设施2、多重耐药菌感染管理及培训制度
感染控制管理规范
控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重
3、多重耐药菌感染预防控制措施4、MRSA预防控制措施
与程序，实施监管
耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
1、2012手卫生知识检查汇总2、2012年手卫生依从性调查原始材料
3、手卫生操作考核原始试卷4、手卫生质量评价实施方案
【A】符合“B”，并
医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率
≥95%。
支持材料目录：
1、2012手卫生依从性调查结果逐渐提高，普通科室＞80%，重点科室＞
95%。
2、六部洗手法考核准确率100%
2.无重大医院感染责任事件。
支持材料目录：
1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单
【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染
的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的
具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流
程及所管辖部门院感特点。
二级综合医院评审标准细则感染科部分解读
• 【B】符合“C”，并
• 1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科 室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进 行演练。
• 2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对 存在问题有改进措施，相关资料可查询。
• 3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
• 【A】符合“B”，并
• 1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及 时更新修订。
• 4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与 控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要 求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
• 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管 理组织，负责医院感染管理工作。
• 【C】 • 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感
染管理工作。 • 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，
• 【B】符合“C”，并
• 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机 制，有改进措施。
• 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存 在的问题及时反馈，并提出整改建议。
• 【A】符合“B”，并
• 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制 有效。
• 2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险 因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提 供支持作用，并体现管理的成效。
• ······
医院感染管理工作迎评准备应注意的问题
• 医院感染管理工作涉及面广，医院内几乎所有工作和 所有活动都有可能涉及到医院感染的预防与控制问题， 所以评审过程中各组都有可能涉及医院感染管理相关 内容，因此必须全面准备。
• 重点部门、重点环节、重点项目需要重点准备。 • 医院感染管理相关条款中有大量涉及硬件建设方面的
院科两级医院感染管理制度
一、总则为加强医院感染管理，保障患者、医务人员及其他人员的健康安全，预防和控制医院感染的发生与传播，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构与职责1. 成立医院感染控制委员会，负责全院医院感染管理工作的领导、协调和监督。
2. 医院感染管理办公室（以下简称“院感办”）负责具体实施医院感染管理工作，其主要职责如下：（1）建立健全医院感染管理制度，制定感染预防与控制方案。
（2）组织开展医院感染知识培训，提高医务人员感染预防意识。
（3）定期对医院感染管理工作进行检查、评估，及时发现问题并整改。
（4）监督、指导各科室医院感染管理工作。
3. 各科室设立医院感染管理小组，负责本科室医院感染管理工作，其主要职责如下：（1）贯彻落实医院感染管理制度，执行感染预防与控制措施。
（2）组织开展本科室医院感染知识培训，提高医务人员感染预防意识。
（3）定期对本科室医院感染管理工作进行检查、评估，及时发现问题并整改。
三、感染预防与控制措施1. 医院感染预防原则：（1）明确感染预防责任，落实岗位职责，建立全员参与的感染预防管理体系。
（2）加强环境卫生管理，做好医疗废物处置，保持医院内部清洁、干燥、通风、卫生。
（3）严格执行洗手和手消毒操作，防止交叉感染和医源性感染的发生。
（4）加强感染监测和疫情报告，发现异常情况及时报告，并采取有效的措施进行处置。
2. 医院感染控制措施：（1）加强医疗器械、设备和药品的消毒、灭菌管理，保证医疗器械和设备的洁净和安全。
（2）采取有效的隔离措施，对感染患者进行单独隔离或分区隔离，并加强患者接触者的监测和管理。
（3）严格执行手术室感染控制规定，确保手术室的洁净和安全，防止手术污染和交叉感染。
（4）加强医务人员的防护，提高防护意识，保证医务人员的健康和安全。
四、监测与报告1. 建立医院感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。
至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。
【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。
院科两级医院院感管理制度
一、总则为了加强医院感染管理，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构1. 成立医院感染管理委员会，负责医院感染管理的组织、协调和监督工作。
2. 设立医院感染管理科，负责具体实施医院感染管理工作。
3. 各科室设立院感管理小组，负责本科室医院感染管理工作。
三、工作职责1. 医院感染管理委员会职责：（1）贯彻执行国家和地方有关医院感染管理的法律法规、政策和技术规范。
（2）制定和修订医院感染管理制度，并组织实施。
（3）定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。
（4）对医院感染管理工作进行监督检查，确保各项制度落实到位。
2. 医院感染管理科职责：（1）负责制定医院感染管理工作计划，并组织实施。
（2）负责医院感染监测、报告、调查、分析和反馈工作。
（3）负责医院感染预防与控制措施的落实，对存在问题进行整改。
（4）负责对医院感染管理工作进行培训和指导。
3. 科室院感管理小组职责：（1）负责本科室医院感染管理工作，落实各项预防措施。
（2）负责本科室医院感染监测、报告、调查和分析工作。
（3）负责本科室医院感染预防与控制措施的落实，对存在问题进行整改。
四、医院感染管理工作1. 医院感染监测：（1）建立医院感染监测网络，对医院感染病例进行实时监测。
（2）对医院感染病例进行分类、统计和分析，及时发现问题。
（3）对医院感染病例进行追踪调查，查找感染源和传播途径。
2. 医院感染预防与控制：（1）加强医务人员手卫生管理，严格执行无菌操作规程。
（2）加强医疗废物管理，确保医疗废物分类、收集、运输和处理符合规定。
（3）加强消毒隔离工作，对重点部门、重点环节进行严格管理。
（4）加强医院感染知识培训，提高医务人员感染防控意识。
3. 医院感染报告与处理：（1）医院感染病例实行逐级报告制度，及时上报医院感染管理科。
（2）医院感染管理科对报告的医院感染病例进行调查、分析和处理。
每季医疗质量检查内容
每季医疗质量检查内容1、临床路径与单病种质量管理与持续改进,对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
(季)2、规范使用与管理肠道外营养疗法。
（季）3、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范（季)4、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用（季）5、有“非计划再次手术"的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（季）6、临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务.支持下级医院解决病理诊断问题.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,并落实.有完整资料证实上述制度得到有效执行。
定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会.临床科室对病理科的满意度高。
(季）7、有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
（季）8、建立紧急抢救配合性输血管理制度。
有紧急抢救非同型输注和管理流程。
明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。
有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录，职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效。
（季）9、有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
(季）10、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。
开展医院感染防控知识的培训与教育，落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整。
（季）11、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
B2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查
B2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查B2级和科两级医院是我国医疗机构分级管理的一部分，具有一定的规模和功能，对于医院感染管理非常重要。
为了确保相关制度的有效落实，监督检查工作是必不可少的。
首先，B2院科两级医院感染管理组织需要建立完善的监督检查机制。
该机制应包括监督检查的具体内容、对象、频次、方式等。
监督检查的内容可以包括相关制度的制定与完善、执行情况的监督、问题发现与纠正等。
监督检查的对象可以是各科室、临床科室、辅助科室及医疗服务质量管理部等。
监督检查的频次可以根据医院的具体情况进行调整，但一般不少于一年一次。
监督检查可以采取定期检查、不定期检查、专项检查等方式进行。
其次，监督检查应由专门的监督检查组织进行。
该组织应由专业的医院感染管理人员组成，具有丰富的医院感染管理经验和相关专业知识。
监督检查组织应定期召开会议，讨论监督检查的具体内容和方式，并制定相应的工作计划。
监督检查组织应具备独立性，不受其他部门的干扰，确保检查的客观性和公正性。
此外，监督检查过程中应采取科学、有效的检查方法。
首先，可以通过查阅相关的文件和记录，了解制度的制定和执行情况。
其次，可以进行实地检查，通过观察、询问等方式了解医院感染管理的实际情况。
再次，可以采取抽样调查的方式，随机选取一些科室进行检查，以确保检查的全面性和公正性。
最后，可以采取专项检查的方式，对一些重点领域进行深入检查，提出建议和改进建议。
最后，监督检查的结果应及时总结和反馈。
监督检查组织应对监督检查的结果进行综合分析，发现问题并提出解决方案。
检查结果和建议应向医院管理者报告，并及时向相关科室和人员进行反馈。
同时，医院管理者和科室负责人也应对检查结果进行评估，并对问题进行整改和改进。
总之，B2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况的监督检查是确保医院感染管理工作有效进行的重要手段。
通过建立完善的监督检查机制、成立专门的监督检查组织、采取科学、有效的检查方法，并及时总结和反馈监督检查的结果，可以促进医院感染管理工作的落实和改进。
三级医院评审院感部分细则
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）
二十、医院感染管理与持续改进（总分：30.5分）。
医院感染管理组织的工作制度及职责
1、医院感染管理委员会在院长或者业务院长的直接领导下开展工作.2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定,制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。
3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等.4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定,对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。
1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后 ,组织实施;负责拟定科室医院感染工作制度，并催促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。
4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况 ,协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，催促科室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施,并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的.10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
11、定期(每月或者每季度)将医院感染信息反馈到科室, 对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。
13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。
1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度.2、各科室每月定期召开监控小组会议 ,研究解决本科医院感染存在问题。
运用PDCA提高医院感染管理
护士在 工作过 程中不 遵守相 关制度 及规定
1、提高护士的重 视度，告知其重要
意义 2、在病区内设置
提示标语 3、督促护士养成
良好习惯
42 40 25
42 45 40
1、制定具体可行 患者依 的培训计划
45
38
从性差 2、加强护士操作
护士宣
培训
40
36
教力度 3、采取多种形式
不够 进行考核，确定培 22
消化内 镜室
1、制定合理的质 控标准
38
42
42 122 √
质控标
质控力度不够
准不严 2、每周安排专人 且质控 进行相关质控
43
力度不 3、对质控人员进
够 行相关培训，将质 35
42 38
2017年4月
45
130
√
胡艳兰
第三周至 2017年5月
消化内 镜室
38 111 √
第一周
控标准化
4、将质控结果纳
P-
计 划 拟 定
现状把握
1. 2016年7月至2016年12月未制定医院 感染管理相关制度的具体培训计划。
2. 2016年7月至2016年12月无医院感染 管理相关制度的考核记录。
3. 科室院感小组成员自2016年7月至 2016年12月对科室的医院感染管理相 关制度落实情况进行了追踪分析，抽查 750人次，汇总相关问题人次181人次， 绘制改善前的问题柏拉图。
入绩效考核，落实 40
40
42 122 √
奖惩制度
D-对策实施与检讨
对策一
对策名称 主要原因
提高护理人员依从性 护士依从性差
对策内容What:护理人员依从性差How： 对策实施Who负责人:胡艳兰
院科两级诊疗质量督查管理制度
主控科室：医务科资料内容：院科两级诊疗质量监督管理制度（4.5.3.1 ） 院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。
一、健全院科两级质量管理组织（一）成立医疗质量与安全管理委员会1. 按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本院医疗质量管理制度并组织实施；2. 组织开展本院医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；3. 制订本院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；4. 制订本院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；5. 建立本院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；6. 制定医疗质量标准，督促医疗质量监管部门定期进行质量检查，依检查结合有关要求更新质量标准；7. 每季度定期召开医疗质量与安全管理委员会会议，专题研究医疗质量与安全管理工作，实现医疗质量持续改进；8. 对医疗质量与安全管理中存在的重大问题，开展调查研究，并提出决策性意见；制度编号：125 修订时间：2021年3月1 主控科室：医务科资料内容：院科两级诊疗质量监督管理制度（4.5.3.1 ） 9. 落实卫生计生行政部门规定的其他内容。
10. 委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）成立科室质量管理小组1. 在医疗质量与安全管理委员会指导下，负责本科室医疗质量与安全控制检查工作；2. 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录；3. 对科室执行的十八项核心制度进行检查；4. 对检查中发现的问题及时上报医疗质量与安全管理委员会，提出整改意见和措施，并及时反馈；5. 定期研判本科室各阶段医疗质量与安全动态，召开科室质量与安全管理会议，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告医疗质量与安全管理委员会批准，协助其督导落实；6. 定期向医疗质量与安全管理委员会反馈本科室质控工作开展情况，对违反医疗规章制度及操作常规造成后果的事件，以书面材料形式及时上报。
院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。
一、建立健全院科两级质量管理体系（一）医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成：由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。
2、职责：（1）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。
（2）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。
（3）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
（4）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
（5）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
（6）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。
（7）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）科室成立质量与安全管理小组1、人员组成：由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。
2、职责：（1）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查。
（2）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
（3）依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。
（4）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。
（5）每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
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1、年青医生或新医生对用药指征掌握不好。
2、经验用药效果欠佳后改用其它药物。
改进措施:
1、加强培训学习，同时医生们也要加强自身的学习提高。
2、对感染性疾病应在使用抗菌素前进行病原学检查及药敏试验，为合理使用抗生素提供科学依据。
追踪效果评价:
各科室病原学送检率有所提高，特别是内一科和外一科。
存在问题:
1、联合用药时间较长。
2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。
原因分析:
1、经验性用药。
2、对病原学检查及药物敏感试验认识不足。
改进措施:
1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验
2、根据药敏人合理使用抗生素。
3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。
追踪效果评价:
更换药物时有分析，有记录。
原因分析:
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改进措施:
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。
追踪效果评价:
各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。
追踪效果评价:
各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、4、23
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
Hale Waihona Puke 外一、外二儿科、妇产科督查时间
2013、6、16
存在问题:
改进措施有效
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2012、7、20
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2013、4、16
存在问题:
1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无记录，或记录不全
2、第一季度病原学送检率不高。
原因分析:
1、对病历书写规范的要求掌握不好
2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。
追踪效果评价:
抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则
细菌室资料显示8月份病原学送检率明显提高。
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员签名
评价时间
2013、8、30
职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2013、7、15
存在问题:
1、个别医师使用限制级抗生素，无主治医师签名。
2、个别感染病人使用抗菌素后才采样。
原因分析:
1、对抗菌药物分级使用原则掌握不好。
2、感染性疾病患者病原学送检时机掌握不好，
改进措施:
1、加强学习熟练掌握抗菌药物分级使用原则。
2、无用药依据，不能进行分析。
3、对病原学送检重视不够。
改进措施:
1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。
2、督促医生加强病原学送检工作。
追踪效果评价:
抽查各科病历，措施落实，改进有效。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2013、5、28
昌江黎族自治县人民医院
改进措施有效
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员签名
评价时间
2012、10、25
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2012、6、16
存在问题:
1、无指征用药，特别是一些流感病人，头孢类抗菌药用的较多。
2、使用抗菌药物后才做病原学检查及药敏试验。
追踪效果评价:
各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过2个月的观察，临床标本送检逐步增多。
措施落实有效。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、8、22
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物使用管理
督查科室
各临床科室
督查时间
2011、4、16
1、病原学送检率较低。
2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。
原因分析:
1、对病原学检查重视不够。
2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。
改进措施:
1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。
2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。
部分医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2011、5、28
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2012、9、16
存在问题:
1、使用抗菌药物商品名称。
2、部分住院医师越级使用抗菌药物。
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2013、4、16
存在问题:
医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上”
原因分析:
科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。
改进措施:
明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。