病历质量管理持续改进

2012年9月
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2012年10
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2012年11月
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2012年12月
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2013年1月
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机器
人
电脑不够用C 电脑老化N
对病历书写标准不熟悉X 对疾病认识不够C
询问病史不仔细X 办理住院登记处信息填写不详细 医师责任心不够N
科室病历模板不统一， 结构化程度不高X
三级医师查房落实不 到位N
病程复制问题严重X 审批、签字有遗漏X 科室质控不严格X
科室业务学习水平较低N
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方法
环境
工作量大C 人手不够C
召开会议
会议时间 2013.01.22 2013.02.25
议题
纪要
课件
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修订制度
制度名称
宁波明州医院台账管理规定（试行） 病历质量奖惩制度
文件号
医务字[2013]014 医务字[2013]033
文件
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科室出院病历自查率对照表
病区出院量（人次） 1-9
10-19 20-29 30-49 50-79 80-99 100-149 150-199 >200
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运行病历
归档病历
优秀Байду номын сангаас历质控流程
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六、c – check——效果评价
➢ 电子病历及时率显著提高，各科室病历模版基本统一，改进效果良好。 ➢ 病区病历质控完成情况改善，病历质控职能仍有待加强，改进效果一
般。 ➢ 归档病历甲级率明显提升，问题集中度下降，改进效果良好。
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电子病历书写及时率
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病历模板统一
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出院病历自查率 80% 70% 60% 45% 35% 30% 25% 20% 15%
病区住院病历考核记录模板
由科室自查提 出整改意见
每份自查病历 均需评分，落 实到各位医师
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院级病历质控检查结果
月份 2012年9月 2012年10月 2012年11月 2012年12月 2013年1月 2013年2月
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2013年2月
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甲级病案率
月份 9月
监控份数 87
2012年
10月
11月
111
68
12月 77
2013年
1月
2月
154
160
甲级率 93.1% 94.6% 91.2% 97.4% 99.3% 98.1%
三、P – plan——设立目标
专职质控人员2
目标：
多管齐下 立体监控 逐步提高
医务部
专职质控 人员1
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各病区住院总医师
四、P-PLAN-制定措施
➢ 结构化电子病历模板，达到规范统一的标准。 ➢ 进行电子病历书写时限监控并制定相应的管理规范及奖惩机制，提
高病历书写的及时率。 ➢ 院级病历质控检查重点关注超扣问题。 ➢ 加强病区对病历质控监管水平，推进科室病历质量持续改进。
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五、D-DO-实施计划
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结构化专科检查模版
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完善谈话告知模板
依据《中华人民共和国侵权责任法》 的具体要求，将全院“手术、特殊检 查及特殊治疗”相关的谈话告知模板 加入“替代医疗方案”模块
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病历书写时限监控
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组织培训
培训时间
培训项目
2013.2.25
新版病案首页解读
主讲人 王兴海
培训课件
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八、A – action——考核分析 下一个PDCA
➢ 强化考核，严格把关归档病历质量； ➢ 严肃病历质控工作纪律，重点监督落实科室病历质控管理，推进科室
病历质量持续改进； ➢ 每季度抽查归档病历，切实掌握归档病历质量状况； ➢ 加强门、急诊病历质控。
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乙级（份）
6
6
6
2
1
3
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优秀病历抽查情况
月份 9月
监控份数 54
2012年
10月
11月
55
51
12月 57
2013年
1月
2月
66
73
甲级率 94.1% 96.4% 92.2% 89.5% 97% 94.5%
乙级（份）
3
2
4
6
2
4
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七、A – action –固化流程
核心： 抽查与重点检 查相结合，查 找问题，落实 整改。
模板统一
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病区病历质量考核完成情况
科室
ICU VIP 儿科 呼吸内科 内分泌科 神经内科 消化内科 心内科 产科 疮疡科 耳鼻喉科 妇科 骨科二 骨科三 骨科一 普外科 神经外科 眼科 肿瘤科 心胸外科
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住院总医师姓名
徐冉 周聪 傅潮琅 陈海龙 杨雪 邓斌 李贤圣 黄振荣 文海霞 邬香伟 杨青松 徐佳玲 熊新为 何涛 查卫斌 王兴海 周家强 贾瑜 朱柯斌 李悠武
病历质量管理持续改进
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一、P-PLAN-现状分析
➢ 病历书写及时性较差，存在“伪完成”现象；部分入院记录的专科检 查描述过于简略，手术谈话告知缺少替代医疗方案 。
➢ 科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不到位。 ➢ 超扣问题较为突出；优秀病历过于简单，缺乏内涵质量。
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二、P – plan – 原因分析