哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地就医申请表

哈尔滨市城镇居民基本医疗保险异地就医申请表哈尔滨市城镇居民基本医疗保险

异地就医申请表

姓名年龄医疗保险证号身份证号码

联系人联系电话

户籍地址区街道异地居住地址省市,县, 区街号

选定医院全称

三级医院医院详细地址

医院联系电话

选定医院全称

医院详细地址二级医院

医院联系电话

申请理由

申请人签字: 异地申请自参保人办理完异地居住就医手续当日起生效。有效期

哈尔滨市医疗保险管理中心审批盖章

年月日备注:本登记表一式两份～市医疗保险管理中心和申请人各留存一份。

哈尔滨市城镇居民基本医疗保险

异地居住人员就医须知

一、异地居住就医申请:

1、适合人群:达到国家法定退休年龄,男年满60周岁、女年满55周岁,～且长期在异地居住的参保居民。

2、申请材料:本人,代办人,携带申请人在异地居住的有效暂住证明或申请人房屋产权证的原件及复印件、医保卡。

二、住院就医医疗管理:

1、申请人在异地选定医院发生的医疗费用个人现金先行垫付～诊治终结后～携带相关材料到哈尔滨市医疗保险管理中心,道里区友谊路423号,按规定报销。

2、申请医疗费报销需提供材料:医疗费结算票据、费用明细、疾病诊断书、病历复印件,加盖医院公章,、医保卡～哈尔滨银行存折,卡,原件及复印件、代办人及开户(卡)人身份证原件及复印件、有效暂住证明或申请人房屋产权证复印件。

三、注意事项:

1、申请人可在异地居住地选择两所医院作为本人就医定点医院～其中一所三级综合医院～一所为二级综合医院。定点医院一经确定～一年内不予变更。

2、异地居住人员返回哈市居住后～应及时办理取消异地就医手续～取消后不可以再次办理异地居住就医手续。

3、申请人在办理完本项手续后～方可入院就医～未办理或办理本项手续之前发生的住院医疗费～医疗保险基金不予支付。

4、申请报销时间:治疗结束后至本次待遇期结束之前。

5、报销材料如需复印留存～请在申请报销前自行办理～受理报销后原报销材料不予退回～不提供报销材料查询服务。