国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合
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直接经济效益 社会经济效益
高血压糖尿病规 范管理成本测算
分级诊疗：上海闵行
分级诊疗：福建厦门
以双向转诊为基础，结合全市门诊预约 统一平台，实现了医疗卫生 资源的互联互通、患者就诊信息区域共享，为患者提供就诊信息与 健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约 的双向转诊、检验转检服务、远程会诊、区域心电协同、远程眼底 检查诊断等多项服务。
51
（1）全民健康—2个维度
全 生 命 周 期
全 人 群
52
（2）全域共建
健康 支持
53
（2）全域共建
（3）全员参与
（3）全员参与
健康评估团队
• 居民评估员观察
5
6
7
8
2019年政府工作报告
国家基本公卫服务项目实施目的
2009—2019—……年
硬件 卫生院建设
保
健 康
基本 基本公 基本
， 强
预防 卫项目 医疗
基
层
软件 人力建设
信息化建设
国家基本公卫服务项目发展趋势
一是“整合” 二是“弥合” 三是一“是融“合整”合” 四是一“是联“合整”合”
➢ 全科医生的职责：疾病的健康教育、风险评估、行 为干预、规范诊疗。
未达到患者健康 需求期望值
没能获得个人 疾病风险评估
医疗水平不 高
患者不 愿意来 基层
没能告诉他 怎么做
仅仅填表式 询问
公卫医师
群体患者健康教育、危险因素干预、 健康支持环境改善、健康政策推进 —公卫医师 个体针对性健康教育—临床医生门诊
危险因素、并发症筛查 血压血糖控制、降脂治疗 其他并发症治疗
面
慢性病患者 群体管理
慢性病患者 个体精准化 管理
点
医防融合行动与效果互为导向
基本“公卫”慢性病患者管理服务必须将医 疗服务与健康管理服务相结合。
基本公卫慢性病患者管理服务效果是基层 医疗卫生服务能力的结果和体现。
医防融合的瓶颈
基本公 共系统
三师共管 基层常用药和大医院一致，慢性病签约对象可开4-8周的长处方药 可提前3天优先预约医院专家门诊 享受团队个性化健康管理和慢病精细化管理
48
.家庭医生签约：上海长宁
49
.家庭医生签约：上海长宁
提 高 社 区 慢 病患者对签约 服务的吸引力
扩大药品 规模
开设处方外 配服务
远程诊断+集约 化检验
基本“公卫”慢性病患者管理服务必须由临床 医生来完成，公卫医生的职责是管理质量的控 制，群体健康教育、风险评估，绩效评估。
基本医疗与基本公卫的关系
矛盾？ 不矛盾？
基本公卫将是基层医疗机构获取病人的主要渠道， 失去基本公卫，临床诊疗也会逐步萎缩。
➢ 以公卫医生为主开展高血压、糖尿病患者管理已走 向绝路，必须以全科医生（临床医生）为核心通过 门诊诊疗开展健康管理。
2018年后三项重点工作任务
积极开展基层糖尿病医防融合管理工作 ▪ 中华医学会糖尿病分会编写《国家基层糖尿病 防治管理指南》 ▪ 采取“统一管理指南、统一人员考核、统一质 量评价、统一监测评估、统一宣教内容”的服 务模式
2018年后三项重点工作任务
居民电子档案向居民个人公开 ▪ 制定《居民电子健康档案向个人开放的指导意见》 ▪ 以高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、65岁以上 老年人为突破口 ▪ 在保障个人信息安全基础上，通过智能客户端、电视 、APP、网站等形式，稳妥扎实推进向居民个人公开 电子健康档案
国家基本公卫服务项目考核方向
❖ 更注重居民的获得感 ❖ 从过程指标向效果指标转变 ❖ 控制效果 ❖ 并发症的发生率 ❖ 当地居民的早死率
2018年后三项重点工作任务
稳妥推进基层高血压医防融合试点 ▪ 扩大试点范围。 ▪ 国家心血管中心组织《国家基层高血压防治管 理指南》培训。 ▪ 制订高血压防治管理质量评价及考核体系。
国家基本公卫高血压糖尿病 社区医防融合
广东省疾病预防控制中心慢非所
跟随趋势 认准优势 规范模式
趋势
01
优势
模式
02
03
趋势
跟随趋势
01 03
实施健康中国战略
以治病为中心向以健康为中心转变
全国卫生与健康大会 （2016.8）
十九大报告： 要完善国民健康政策，为人民群众提供全方 位全周期健康服务。 健康融于所有政策 健康融于老百姓生活
基层医疗机构如何做
抓机遇，转思维，谋发展。 引人才，建队伍，提水平。 建立有效工作模式。
完善考核机制。
社区慢性病管理医防融合
❖ 《深圳市基本公共卫生服务管理办法 （征求意见稿）》10.19公布。
1. 社康中心连续2年排名末位不在享受 政府补助。
2. 放开基本公共卫生服务市场，确定定 点服务机构，实行协议管理模式，鼓 励适当竞争，符合条件的社会基层卫 生机构可以申请定点。
3. 加强服务机构的监管和考核，建立定 点服务机构退出机制。
趋势
认准优势
02 03
基层医疗卫生机构优势
一、医改医保政策支持：分等次报销、基层首诊…… 二、点多面广、可及性好 三、人员时间相对充裕，互动式医患关系
四、全科医生：贵在全，不是专。
一、医改医保政策支持
国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 家庭医生签约服务
区域信 息化
诊疗系 统
信息未能互联互通
上转 下转
内涵 不够
分级诊疗及家庭医生签 约落实不够
医保支付 慢性病大处方 基层药物配置
医保及药物配置支持
应该做 什么
能做 什么
能做好 什么
有做Biblioteka Baidu 有为
有为才 有位
建基地，树典型
高血压示 范基地
建基地 树典型
糖尿病示 范基地
优秀实 践案例
病例对 照研究
医保局
实施慢病 长处方
建立转诊绿 色通道
提 高 家 庭 医 生开展慢病签 约的动力
增效
家庭医生签约服务费：每 月每名签约对象10元， 经有效签约数量与质量考
核后进行拨付
减负
行政助手：协助完成慢病 患者预约/通知/信息更新 完善/资料收集整理归档
等事务性工作
50
.上海市浦东区花木街道社区健康管理模式
政府主导 · 社会参与 · 居民自治
广东省强基层举措
广东省强基层举措
二、点多面广，可及性好
点多
距离 近
基层医 疗机构
与居民 熟悉
三、人员时间相对宽裕，互助式医患关系
疾病自 我管理
医生 app
家庭医生签 约
四、全科医生：贵在全，不是专 广
全科 医生 常见
防
病
规范模式 01
03
高血压糖尿病规范管理内容
筛查 随访评估 分类干预 健康体检
高血压糖尿病规 范管理成本测算
分级诊疗：上海闵行
分级诊疗：福建厦门
以双向转诊为基础，结合全市门诊预约 统一平台，实现了医疗卫生 资源的互联互通、患者就诊信息区域共享，为患者提供就诊信息与 健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约 的双向转诊、检验转检服务、远程会诊、区域心电协同、远程眼底 检查诊断等多项服务。
51
（1）全民健康—2个维度
全 生 命 周 期
全 人 群
52
（2）全域共建
健康 支持
53
（2）全域共建
（3）全员参与
（3）全员参与
健康评估团队
• 居民评估员观察
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2019年政府工作报告
国家基本公卫服务项目实施目的
2009—2019—……年
硬件 卫生院建设
保
健 康
基本 基本公 基本
， 强
预防 卫项目 医疗
基
层
软件 人力建设
信息化建设
国家基本公卫服务项目发展趋势
一是“整合” 二是“弥合” 三是一“是融“合整”合” 四是一“是联“合整”合”
➢ 全科医生的职责：疾病的健康教育、风险评估、行 为干预、规范诊疗。
未达到患者健康 需求期望值
没能获得个人 疾病风险评估
医疗水平不 高
患者不 愿意来 基层
没能告诉他 怎么做
仅仅填表式 询问
公卫医师
群体患者健康教育、危险因素干预、 健康支持环境改善、健康政策推进 —公卫医师 个体针对性健康教育—临床医生门诊
危险因素、并发症筛查 血压血糖控制、降脂治疗 其他并发症治疗
面
慢性病患者 群体管理
慢性病患者 个体精准化 管理
点
医防融合行动与效果互为导向
基本“公卫”慢性病患者管理服务必须将医 疗服务与健康管理服务相结合。
基本公卫慢性病患者管理服务效果是基层 医疗卫生服务能力的结果和体现。
医防融合的瓶颈
基本公 共系统
三师共管 基层常用药和大医院一致，慢性病签约对象可开4-8周的长处方药 可提前3天优先预约医院专家门诊 享受团队个性化健康管理和慢病精细化管理
48
.家庭医生签约：上海长宁
49
.家庭医生签约：上海长宁
提 高 社 区 慢 病患者对签约 服务的吸引力
扩大药品 规模
开设处方外 配服务
远程诊断+集约 化检验
基本“公卫”慢性病患者管理服务必须由临床 医生来完成，公卫医生的职责是管理质量的控 制，群体健康教育、风险评估，绩效评估。
基本医疗与基本公卫的关系
矛盾？ 不矛盾？
基本公卫将是基层医疗机构获取病人的主要渠道， 失去基本公卫，临床诊疗也会逐步萎缩。
➢ 以公卫医生为主开展高血压、糖尿病患者管理已走 向绝路，必须以全科医生（临床医生）为核心通过 门诊诊疗开展健康管理。
2018年后三项重点工作任务
积极开展基层糖尿病医防融合管理工作 ▪ 中华医学会糖尿病分会编写《国家基层糖尿病 防治管理指南》 ▪ 采取“统一管理指南、统一人员考核、统一质 量评价、统一监测评估、统一宣教内容”的服 务模式
2018年后三项重点工作任务
居民电子档案向居民个人公开 ▪ 制定《居民电子健康档案向个人开放的指导意见》 ▪ 以高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、65岁以上 老年人为突破口 ▪ 在保障个人信息安全基础上，通过智能客户端、电视 、APP、网站等形式，稳妥扎实推进向居民个人公开 电子健康档案
国家基本公卫服务项目考核方向
❖ 更注重居民的获得感 ❖ 从过程指标向效果指标转变 ❖ 控制效果 ❖ 并发症的发生率 ❖ 当地居民的早死率
2018年后三项重点工作任务
稳妥推进基层高血压医防融合试点 ▪ 扩大试点范围。 ▪ 国家心血管中心组织《国家基层高血压防治管 理指南》培训。 ▪ 制订高血压防治管理质量评价及考核体系。
国家基本公卫高血压糖尿病 社区医防融合
广东省疾病预防控制中心慢非所
跟随趋势 认准优势 规范模式
趋势
01
优势
模式
02
03
趋势
跟随趋势
01 03
实施健康中国战略
以治病为中心向以健康为中心转变
全国卫生与健康大会 （2016.8）
十九大报告： 要完善国民健康政策，为人民群众提供全方 位全周期健康服务。 健康融于所有政策 健康融于老百姓生活
基层医疗机构如何做
抓机遇，转思维，谋发展。 引人才，建队伍，提水平。 建立有效工作模式。
完善考核机制。
社区慢性病管理医防融合
❖ 《深圳市基本公共卫生服务管理办法 （征求意见稿）》10.19公布。
1. 社康中心连续2年排名末位不在享受 政府补助。
2. 放开基本公共卫生服务市场，确定定 点服务机构，实行协议管理模式，鼓 励适当竞争，符合条件的社会基层卫 生机构可以申请定点。
3. 加强服务机构的监管和考核，建立定 点服务机构退出机制。
趋势
认准优势
02 03
基层医疗卫生机构优势
一、医改医保政策支持：分等次报销、基层首诊…… 二、点多面广、可及性好 三、人员时间相对充裕，互动式医患关系
四、全科医生：贵在全，不是专。
一、医改医保政策支持
国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 家庭医生签约服务
区域信 息化
诊疗系 统
信息未能互联互通
上转 下转
内涵 不够
分级诊疗及家庭医生签 约落实不够
医保支付 慢性病大处方 基层药物配置
医保及药物配置支持
应该做 什么
能做 什么
能做好 什么
有做Biblioteka Baidu 有为
有为才 有位
建基地，树典型
高血压示 范基地
建基地 树典型
糖尿病示 范基地
优秀实 践案例
病例对 照研究
医保局
实施慢病 长处方
建立转诊绿 色通道
提 高 家 庭 医 生开展慢病签 约的动力
增效
家庭医生签约服务费：每 月每名签约对象10元， 经有效签约数量与质量考
核后进行拨付
减负
行政助手：协助完成慢病 患者预约/通知/信息更新 完善/资料收集整理归档
等事务性工作
50
.上海市浦东区花木街道社区健康管理模式
政府主导 · 社会参与 · 居民自治
广东省强基层举措
广东省强基层举措
二、点多面广，可及性好
点多
距离 近
基层医 疗机构
与居民 熟悉
三、人员时间相对宽裕，互助式医患关系
疾病自 我管理
医生 app
家庭医生签 约
四、全科医生：贵在全，不是专 广
全科 医生 常见
防
病
规范模式 01
03
高血压糖尿病规范管理内容
筛查 随访评估 分类干预 健康体检