国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合
卫生院高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案
卫生院高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案本的制定，旨在全面提升卫生院在高血压和糖尿病防控工作中的综合管理水平，为患者提供更加全面、持久的医疗服务和健康管理。
一、背景与意义高血压和糖尿病是慢性病的重要代表，其患病率不断上升，给国民健康带来了巨大的挑战。
在我国，高血压和糖尿病已成为常见病、多发病，与人口老龄化和生活方式的改变密切相关。
高血压和糖尿病的防控需要综合多方面的干预措施，包括生活方式干预、药物治疗和持续健康管理等。
卫生院作为基层医疗机构，在高血压和糖尿病的防控工作中起着至关重要的作用。
本实施方案旨在通过医防融合管理，提高卫生院对高血压、糖尿病患者的管理水平和治疗效果，降低患者的并发症发生率，提高患者的生活质量。
二、实施方案1. 建立高血压、糖尿病患者档案管理系统建立高血压、糖尿病患者专门的档案管理系统，完善患者个人基本信息、病史、诊疗记录等资料的记录和管理。
对患者进行分级管理，根据病情和危险因素的不同，制定相应的管理方案和干预措施。
2. 开展慢性病健康教育活动定期开展针对高血压、糖尿病患者的健康教育宣传活动，普及疾病知识、生活方式干预措施、药物治疗知识等，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。
3. 实施定期复诊和远程监测设立高血压、糖尿病专门的定期复诊和远程监测服务，定期对患者进行病情评估和指导，监测患者的血压、血糖等生理指标，及时调整治疗方案。
4. 配备专业化医生团队完善高血压、糖尿病专业化医生团队，包括内科医生、心血管专家、内分泌专家等，提供个性化的诊疗服务。
5. 推广健康管理APP建立高血压、糖尿病患者专用的健康管理APP，提供在线咨询、用药提醒、健康记录等功能，方便患者随时随地获取健康管理服务。
6. 建立医院与社区、家庭医生的联动机制建立卫生院与社区、家庭医生的联动机制，共同为高血压、糖尿病患者提供持续的健康管理服务，通过多方合作，提高患者的治疗效果。
三、预期效果通过实施高血压、糖尿病医防融合管理工作，预期可以达到以下效果：1. 提高患者的生活质量，延缓疾病进展，降低并发症风险。
2024年高血压、糖尿病防治医防融合实施方案
2024年高血压、糖尿病防治医防融合实施方案随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性非传染性疾病在人群中的发病率不断上升，其中高血压和糖尿病是常见的疾病之一。
根据世界卫生组织的数据显示，全球有超过10亿人患有高血压，同时糖尿病患者也呈现快速增长的趋势。
这些慢性疾病的防治工作迫在眉睫，必须采取有效措施来遏制疾病的蔓延。
2024年，高血压和糖尿病防治工作已经成为各国政府和卫生部门的重点任务之一。
为了更好地预防和管理这些疾病，医防融合实施方案应运而生。
医防融合不仅要求医疗机构提供优质的医疗服务，还需要卫生部门和社区组织积极参与，共同推动高血压和糖尿病的防治工作。
一、政府层面1、加大宣传教育力度，提高公众对高血压和糖尿病的认识。
政府可以通过电视、广播、报纸等媒体宣传健康知识，提醒公众注意饮食、锻炼、戒烟限酒等生活方式，预防慢性疾病的发生。
2、建立健康档案系统，实行健康管理。
政府部门可以建立全国统一的健康档案系统，记录每个人的健康信息，及时掌握人群中高血压和糖尿病的患病情况，开展有针对性的干预措施。
3、加大投入，优化医疗资源配置。
政府应增加对基层医疗机构的投入，提高基层医疗服务水平，鼓励患者就近就医，减少就医门槛。
二、医疗机构层面1、建立规范的慢性疾病管理制度。
医疗机构应建立高血压和糖尿病的管理制度，包括定期随访、追踪患者情况、指导患者良好的生活方式等。
2、建立多学科合作机制，形成综合诊疗模式。
医疗机构应建立内分泌科、心血管科、营养科等多学科的合作机制，共同制定治疗方案，提供全方位的医疗服务。
3、加强医生培训，提高医疗服务水平。
医疗机构应加强对医生的培训，提升其对高血压和糖尿病的认识和治疗水平，不断提高医疗服务的质量。
三、社区层面1、建立健康促进机构，开展健康教育活动。
社区可以设立健康促进机构，组织健康讲座、体育活动、义诊等活动，提高居民对高血压和糖尿病的认识。
2、建立慢性病管理服务站，为患者提供便捷的就医服务。
“”三高共管、六病同防“医防融合管理制度
“三高六病”“医防融合”慢性病管理工作制度为保障“三高六病医防融合”慢病管理工作的顺利实施。
我院特制定“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作制度。
三高之家管理制度“三高之家”为我辖区内承担国家基本公共卫生服务的X处村卫生室，是三高防治工作的第一线，保障服务范围内三高患者和易患人群及疾病前期人群获得持续管理。
1、组织管理要求：“三高之家”在“三高基地”的培训、管理和指导下，按照统一工作标准、诊治规范和流程开展工作，认真执行医疗质量和安全的相关管理制度，在服务流程和服务内容上，做好与其他基本医疗、基本公共卫生服务和签约服务工作的结合。
2、功能布局要求：有定期校准的血糖仪、血脂仪、水银柱血压计或经过验证的电子血压计、身高体重秤、腰围尺等检测设备，具备符合工作要求的电脑及网络。
3、人员配备及技术要求：家庭医生服务团队承担“三高之家”工作。
团队中的家庭（全科）医生或内科医师需经过“三高共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，负责“三高”患者健康状况评估、诊疗及康复方案的实施和健康教育；护士协助家庭（全科）医生开展健康信息采集和个体健康教育，负责专业护理和签约、转诊、巡诊、上门服务等管理；公共卫生医师负责“三高”相关监测数据调查和分析、群体健康教育活动组织、自我管理指导和效果分析评价等。
原则上每个家庭医生团队签约管理的三高和两高患者不超过800人。
4、服务要求：掌握辖区建档人群中“三高”患者、易患人群及疾病前期人群基本情况，开展三高筛查及健康教育，承担稳定期三高患者的连续性诊疗、持续健康管理服务和健康信息收集维护，根据疾病发展为患者提供“三高基地”或“三高中心”的中西医协同诊疗服务，以及其他个性化签约服务。
5、信息化管理：在诊疗、随访过程实现健康数据智慧采集，健康数据与居民健康档案进行自动整合和共享，系统自动对建档人群开展三高患者和高危人群筛查和数据分析，并提供饮食、运动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案，为开展群体和个体健康教育提供技术支持。
三高共管六病同防医防融合管理制度
三高共管六病同防医防融合管理制度在当前社会中，随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，慢性病患者数量不断增加。
慢性病的防控已成为当前卫生健康领域的重点工作之一。
而三高共管六病同防医防融合管理制度的提出，为慢性病防控提供了新的思路和方法。
所谓“三高”，即高血压、高血糖、高血脂，是指常见的慢性病中较为常见的三种。
而“六病同防”则指的是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、癌症和慢性肺部疾病，这六种疾病是当前慢性病防控的重点。
三高共管六病同防医防融合管理制度是指在卫生健康领域开展三高患者管理和六病同防工作的一种管理制度，也是卫生健康系统推进“健康我国”建设的重要举措。
该管理制度旨在通过整合医疗资源、优化服务路径，将医疗卫生系统与慢性病防控相结合，实现对三高患者和其他慢性病患者的全程健康管理。
这一制度的提出，为改善慢性病患者的健康状况、降低医疗费用、减轻家庭负担提供了重要保障。
也有助于提高医疗卫生服务水平，促进医疗改革和卫生健康事业的发展。
我们来看三高共管的内容。
在医疗卫生系统中，三高患者一直是重点关注对象。
建立专门的管理团队，对三高患者进行全面的健康管理显得十分必要。
管理团队成员应包括医生、护士、营养师、心理医生等不同领域的专业人员，以确保对患者的全方位关怀。
还需建立患者档案，记录患者的生活习惯、饮食结构、体重、血压、血糖等重要指标，以便医护人员对患者的病情进行及时跟踪和干预。
六病同防也是这一管理制度的重要内容之一。
这六种疾病在慢性病防控中占据重要地位，因此对这些疾病的防控需采取一系列综合性措施。
加强宣传教育，提高患者对这些疾病的认识；推广健康生活方式，鼓励患者合理饮食、适量运动等；建立定期体检机制，及时发现患者的健康风险，并给予有效干预等。
在医防融合管理制度中，还需要加强对医生和患者的教育。
医生应提高对慢性病的认识，提高对患者的关怀意识，同时患者也需要加强对自身疾病的认识和重视。
只有通过医患双方的共同努力，才能更好地控制慢性病的发展，减少并发症的发生。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案高血压、糖尿病患者及老年人是我国慢性病患者中的重要群体，他们的健康状况直接关系到社会的稳定与发展。
为了有效管理这些人群的健康状况，医防融合工作成为一种有效的管理方式。
本文将探讨高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作的具体实施方案。
一、医防融合工作概述医防融合是指将医疗服务和疾病预防控制有机结合，实现疾病的早发现、早治疗和早预防。
在高血压、糖尿病患者及老年人健康管理中，医防融合工作可以有效提高患者的自我管理能力，降低患者的病情恶化风险，减轻医疗负担，提高预防保健的效果。
二、高血压、糖尿病患者及老年人的特点及管理需求1. 高血压患者：高血压是一种常见的慢性病，患者多为中老年人，特点是病情发展缓慢，容易伴随其他慢性病，如心脏病、糖尿病等。
高血压患者需要长期控制血压，定期监测病情，保持血压稳定。
2. 糖尿病患者：糖尿病是一种常见的代谢性疾病，患者多为中老年人，特点是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗。
糖尿病患者需要定期监测血糖，控制饮食，坚持运动，避免感染和并发症。
3. 老年人：老年人是高血压、糖尿病患者的主要人群，特点是免疫力下降，易患感染和慢性病。
老年人需要注重自我保健，保持适度运动，规律作息，保持心情愉快。
三、1. 建立健康档案：对高血压、糖尿病患者及老年人建立健康档案，包括个人基本信息、病史、诊断结果、用药情况等。
通过档案管理系统，实现医疗服务与疾病预防的有效衔接。
2. 定期健康检查：定期对高血压、糖尿病患者及老年人进行健康检查，包括测量血压、血糖、心率、体重等指标。
根据检查结果，及时调整治疗方案，预防并发症发生。
3. 健康教育：开展针对高血压、糖尿病患者及老年人的健康教育活动，包括饮食、运动、药物使用、心理调整等方面。
通过群体教育和个体指导相结合的方式，提高患者的自我管理能力。
4. 健康管理团队：建立多学科协作的健康管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。
国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合
国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，高血压、糖尿病等慢性疾病逐渐成为了威胁人们生活质量的主要问题。
为了解决这些问题，国家基本公卫体系将高血压和糖尿病列为重点防控疾病之一，而社区医防融合则是解决这些问题的有效途径之一。
国家基本公卫体系是为了保障广大人民群众的基本健康而建立的一种公共卫生服务体系。
它包括健康教育、预防保健、医疗服务、政策支持等方面，旨在全面提高人民群众的健康水平。
在这个体系中，高血压和糖尿病的防控工作被列为重点之一，因为这两种疾病已经成为威胁人们健康的主要因素。
高血压是一种常见的慢性疾病，它会导致心血管疾病、脑血管疾病等严重疾病的发生。
国家基本公卫体系中，针对高血压的防控措施包括：建立高血压患者档案，开展高血压防治宣传教育，推广综合性治疗方案等。
这些措施的实施，可以有效降低高血压的发病率和死亡率。
糖尿病也是一种常见的慢性疾病，它会导致多种严重的并发症，如心血管疾病、视网膜病变等。
国家基本公卫体系中，针对糖尿病的防控措施包括：建立糖尿病患者档案，开展糖尿病防治宣传教育，推广健康饮食和运动等。
这些措施的实施，可以有效提高糖尿病的早期发现率和治愈率。
社区医防融合是指将医疗服务和预防保健相结合，以提高社区居民的健康水平。
在高血压和糖尿病的防控中，社区医防融合可以发挥重要作用。
社区医疗机构可以通过开展健康检查、定期随访、提供个性化的治疗方案等方式，有效管理高血压和糖尿病患者，保障他们的健康。
综上所述，国家基本公卫、高血压、糖尿病和社区医防融合在改善人民健康方面具有重要作用。
通过加强国家基本公卫工作，特别是高血压和糖尿病的防控工作，以及推进社区医防融合，我们可以有效提高人民群众的健康水平，降低慢性疾病的发病率和死亡率。
我们也需要广泛动员社会力量，加强健康教育，提高公众的健康意识和自我保健能力，共同推动健康中国的建设。
高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案
高血压、糖尿病医防融合管理工
作实施方案
高血压、糖尿病是当前常见的慢性疾病，对患者的
健康造成了严重威胁。
为了提高患者的生活质量，降低治疗成本，医防融合管理工作应运而生。
本文将从管理机制、工作流程、卫生教育等方面探讨高血压、糖尿病医防融合管理工作的实施方案。
1.管理机制
医防融合管理工作的第一步是建立完善的管理机制。
首先需要建立一个由医院、社区卫生服务中心、疾控中心等多方合作的管理团队，明确各部门的职责和协作机制。
同时，建立慢性病患者档案数据库，对患者的基本情况、病史、治疗方案等信息进行归档管理，方便随时查阅。
此外，还需要建立健康教育宣传团队，通过各种渠道向患者宣传高血压、糖尿病的预防和治疗知识，提高患者的自我管理能力。
2.工作流程
医防融合管理工作的流程应包括高血压、糖尿病患
者的筛查、诊断、治疗和随访等环节。
首先，通过社区体检等方式对患者进行定期筛查，及时发现患者的潜在健康问题。
然后，对患者进行细致的问诊和检查，明确诊断，并制定个性化的治疗方案。
治疗过程中，医生应定期对患者进行随访，监测病情发展，调整治疗方案，确保患者的病情得到有效控制。
3.卫生教育
卫生教育是医防融合管理工作中至关重要的一环。
通过开展各种形式的健康宣传活动，如健康讲座、宣传展览等，向患者传达高血压、糖尿病的预防和治疗知识，提高患者的健康意识和自我管理能力。
同时，还要加强患者的心理护理，帮助患者树立正确的生活态度，积极面对疾病，在积极治疗的同时保持乐观的心态。
以上是关于的讨论，希朥能对医疗卫生机构在开展
该项工作时提供借鉴与参考。
高血压糖尿病医防融合路径化管理
高血压糖尿病医防融合路径化管理高血压和糖尿病同为我国常见的慢性非传染性疾病，具有患病率高、致残率高、病死率高的特点，严重危害人民健康和社会经济发展。
医防融合路径化管理是有效管理高血压和糖尿病慢性病的创新模式。
医防融合路径化管理模式医防融合路径化管理模式以高血压和糖尿病患者为中心，整合医疗、预防、康复、健康管理等多学科力量，形成连续、协调、高效的管理体系。
通过建立标准化诊疗路径，优化服务流程，实现疾病早发现、早诊断、早治疗、早康复，有效控制疾病进展，改善患者预后。
路径化管理流程1. 筛查和监测：社区和基层医疗机构开展定期筛查，对高危人群进行血压和血糖监测，早期发现高血压和糖尿病患者。
2. 诊断和分类：确诊患者后，根据病情严重程度和并发症情况，将其分类为不同风险等级，制定个体化治疗方案。
3. 规范治疗：遵循标准化诊疗指南，实施降压和降糖药物治疗，控制血压和血糖水平。
4. 健康教育和行为干预：通过健康宣教、营养指导、运动处方等手段，引导患者养成健康的生活方式，控制体重，戒烟限酒。
5. 定期随访和评估：定期随访患者，监测疾病进展，评估治疗效果，及时调整治疗方案。
6. 并发症预防和管理：针对高血压和糖尿病的常见并发症，如心血管疾病、脑血管疾病、肾脏疾病等，开展预防和管理措施，降低并发症发生风险。
7. 康复和复健：对合并并发症或功能受损的患者，提供康复和复健服务，改善生活质量，促进功能恢复。
路径化管理优势医防融合路径化管理模式具有多项优势：规范化诊疗：遵循标准化诊疗指南，确保患者得到规范化治疗。
连续性管理：贯穿疾病全程，实现早发现、早诊断、早治疗、早康复的闭环管理。
个体化服务：根据患者病情和需求，提供个性化治疗方案和健康服务。
跨学科协作：整合多学科力量，形成一体化管理体系，提高管理效率。
全病程管理：涵盖疾病筛查、诊断、治疗、随访、康复等全病程，实现患者全程管理。
医防融合路径化管理的实施医防融合路径化管理模式的实施需要统筹规划、资源整合、规范管理：统筹规划：政府牵头制定管理框架和政策，明确管理目标和责任分工。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案高血压、糖尿病患者及老年人是我国常见的慢性病人群，其对医疗系统的压力不可忽视。
为了更好地管理这些慢性病患者，提高预防和治疗效果，需要实施医防融合工作。
本文将详细介绍高血压、糖尿病患者及老年人健康管理的医防融合工作实施方案。
一、医防融合工作的背景和意义1.背景高血压、糖尿病患者及老年人是慢性病的主要人群，这些患者需要长期的治疗和管理。
传统的医疗模式往往只注重治疗和康复，缺乏对患者的全面管理，导致疾病反复发作，增加医疗费用。
因此，急需一种全新的医疗模式，能够将医疗与预防有机结合，提高患者的生活质量。
2.意义医防融合工作能够有效整合医疗资源，提高医疗服务的效率和质量。
通过对患者的全面管理，可以减少疾病复发的风险，降低医疗费用，提高患者的生活质量。
此外，医防融合工作还能够促进医患之间的信任和合作，建立起良好的医疗体系。
二、医防融合工作的实施内容1.建立健康档案对于高血压、糖尿病患者及老年人，应建立完整的健康档案，包括基本信息、疾病史、用药情况等。
通过建立健康档案，可以及时了解患者的疾病情况，为患者提供个性化的治疗方案。
2.定期体检定期体检是预防和治疗慢性病的重要手段，可以及早发现潜在的健康问题。
对于高血压、糖尿病患者及老年人，应定期进行生活习惯、血压、血糖等方面的检查，做好健康监测。
3.营养指导良好的饮食习惯对患者的健康至关重要，特别是对于高血压、糖尿病患者及老年人来说。
医防融合工作应该提供营养指导，指导患者科学膳食，控制疾病的发展。
4.药物管理药物管理是慢性病患者管理的核心内容，尤其是对于高血压、糖尿病患者。
医防融合工作应该合理规范药物使用，加强用药监测，减少药物的不良反应。
5.健康教育健康教育是医防融合工作中不可或缺的一环，可以提升患者的自我管理能力。
医院可以通过开展健康讲座、宣传资料等形式，普及慢性病预防和治疗知识。
6.社区服务社区是高血压、糖尿病患者及老年人的主要生活空间，医防融合工作应该加强社区服务，为患者提供更便捷的医疗保健服务。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作方案
老年人更容易出现情绪低落、忧虑等心理问题，医院可以为老年人提供心理辅导服务，帮助他们调整心态、保持乐观的心情。
4. 预防意外伤害
由于老年人体质较弱，更容易受到意外伤害，医院应加强老年人的安全教育，提醒老年人防范跌倒、烫伤等意外伤害，同时加强家庭护理人员的能力提升。
三、医防融合工作方案
1. 合理分工
3. 加强宣传教育
医防融合工作需要加强对患者和居民的宣传教育，普及慢性病预防知识，提高居民的健康管理意识，促进健康生活方式的形成。
4. 推动家庭医生签约服务
医防融合工作需要推动家庭医生签约服务，建立老年人、高血压、糖尿病患者等特殊慢性病患者的签约服务制度，实现家庭医生对患者的全程健康管理。
综上所述，医防融合工作应当充分发挥医疗服务和预防保健的优势，为高血压、糖尿病患者及老年人提供全方位、个性化的健康管理服务，促进全民健康事业的发展。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作方案
随着我国人口老龄化程度日益加深，慢性病患者数量逐渐增多，高血压、糖尿病等慢性疾病也成为了医疗卫生系统关注的重点。针对高血压、糖尿病患者及老年人的健康管理，必须充分发挥医防融合的作用，将医疗服务与预防保健有机结合，为患者提供全方位、个性化的健康管理服务。
医防融合工作需要医院医生、护士、营养师等医疗人员与社区卫生服务人员、社工人员等预防保健人员紧密协作。医院应设立医防融合管理办公室，明确工作任务和分工。
2. 充分利用健康档案
医防融合工作需要充分利用患者的健康档案，建立健康档案的互联互通系统，实现医疗机构和社区卫生服务中心的信息共享，提高医疗服务的连续性和有效性。
3. 多学科协作
高血压、糖尿病的治疗需要多学科配合。医院应设立专门的糖尿病、高血压管理团队，包括内分泌科医生、心血管科医生、营养师、护士等，共同为患者提供全方位的医疗服务。
医防融合模式国家基本公卫项目新时代的发展趋势
建立完善的数据安全管理制度和技术保障体系，确保健康管理数据的安全性和隐私保护 。同时，加强对数据使用的监管和审计，防止数据泄露和滥用。
07
结论与展望
总结医防融合模式在国家基本公卫项目中的成果与经验
成果显著
通过实施医防融合模式，国家基本公 卫项目在疾病防控、健康促进等方面 取得了显著成果，有效提高了居民健 康水平。
加强预防保健，降低疾病发生率
健康教育与促进
疫苗接种与疾病筛查
加强疫苗接种工作，提高疫苗覆盖率；同时开展疾 病筛查，早发现、早治疗，降低疾病发生率。
通过开展健康知识讲座、提供健康咨询等方 式，提高居民健康意识和自我保健能力。
重点人群健康管理
针对老年人、儿童、孕产妇等重点人群，制 定个性化的健康管理计划，提供定期随访、 健康指导等服务。
经验丰富
在医防融合模式的实践中，积累了大 量宝贵的经验，如强化政府主导、部 门协作、社会参与的工作机制，注重 预防为主、防治结合的策略等。
展望未来发展趋势及挑战应对策略
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和居民健康需求的日益增长，未来医防融合模式将更加注重个性化、精准化的健康管理 服务，推动公共卫生服务与医疗服务的高效协同。
优化健康管理，提高居民健康水平
健康档案建立与完善
为居民建立健康档案，记录个人基本信息、健康状况、疾病史等 ，为健康管理提供依据。
慢性病综合管理
针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供全面的健康管理服务，包 括定期随访、用药指导、生活方式干预等。
健康危险因素干预
通过开展健康危险因素评估，对居民存在的健康危险因素进行干预 ，如控烟、限酒、合理饮食等，降低疾病发生风险。
01
推进“医防融合” 做实国家基本公卫项目
政策、支持环境
患者
规范化管理 • 高血压 • 糖尿病 • 冠心病 • 脑卒中 • 癌症 • 慢性呼吸系统疾病
疾病管理
（二）现实的情况
• 病患不断增加，居民疾病负担增加，医保入不敷出 • 医务人员严重不足 • 医患矛盾突出 • 区域信息化平台建设滞后 • 基层医疗卫生人员技能薄弱，人员缺乏 • 基层医疗卫生机构设备、药品配备有限 • 患者向二级以上医院聚集
各地经验模式介绍
1 界首模式
在“医共体”建设的框架下，将按人头预付的医保资金切出部分前移为防病资金，以家庭医生签约服务为抓手，以 高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点，以信息化建设为支撑，依托县、乡、村一体化信息系统，界首市摸索出自己特 色的医共体管理模式——信息化支撑下的 “医防融合”模式。
2 罗湖模式
成立医疗集团，不断将工作重心和优质资源下沉，并建立财政补助、收费价格激励引导机制，做强做实社康中心。 对医保基金管理方式进行突破性改革，实行医保基金“总额管理，结余留用”，发挥医保支付经济杠杆的倒逼作用，促 使集团主动下沉资源做强社康中心，做好预防保健和健康管理，让签约参保人少得病、少得大病。签约参保人越健康， 集团越受益，推动医保从“保疾病”向“保健康”转变，促进医院集团从“治病挣钱”向“防病省钱”转变。
• 支撑的缺乏，一是疾病预防控制机构、医院和基层医疗机构分工协作、优势互补的合作机 制停在嘴上、留在纸上、缺在落实上；二是存在全科医师队伍不足与群众医防融合需求日益 增长的矛盾。现阶段还主要依靠公卫医师和护理人员进行健康管理，他们医疗技术有限且无 临床经验，群众获得感不高；三是信息化建设 、医保政策等综合支撑力不强。
01各地要实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标， 不要盲目追求签约率。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案为进一步推进我镇国家基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者及老年人健康管理规范化开展，提高基层防治管理水平，促进医防融合。
根据《广东省卫生计生委、财政厅、中医药局转发关于做好 2020 年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（粤卫函〔2018〕1025号）、《广东省卫生计生委财政厅广东省中医药局关于印发广东省 2018 年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（粤卫函〔2018〕1256号）、《关于印发茂名市高血压、糖尿病患者及老年人健康管理与临床就诊融合提升项目服务成效实施方案的通知》（茂卫函〔2018〕1256 号）和《关于印发茂名市电白区高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案》（电卫字〔2018〕151 号）相关文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案。
一、工作目标高血压和 2 型糖尿病患者健康管理任务完成率达到 100%以上，规范管理率均达到 60%以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率达到 40%以上；老年人健康管理率达到 70%以上。
二、工作原则（一）加强政府主导，充分体现服务公益性和公平性。
免费向我镇常住居民提供国家基本公共卫生服务项目，推进我镇国家基本公共卫生服务逐步均等化。
（二）坚持合理整合医疗卫生资源。
在充分发挥我镇现有卫生资源作用下，积极推动医防融合，将慢性病患者管理与临床诊疗相结合，有效提升服务管理成效。
（三）坚持重质量，提高效率。
通过不断改进及完善服务模式，积极采取家庭医生签约服务的方式为我镇慢性病患者提供国家基本公共卫生服务，提高居民满意度和获得感。
三、服务要求及具体措施（一）强化高血压和糖尿病患者健康管理1.通过我院日常诊疗、健康体检、送医下乡、建立健康档案等途径，加大高血压、2 型糖尿病患者筛查力度，严格落实 35 岁以上门诊病人首诊测血压、测血糖制度，及时发现高血压、糖尿病患者，要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务。
开展“基层糖尿病、高血压医防融合”工作汇报
开展“基层糖尿病、高血压医防融合”工作汇报2021年，我单位深入贯彻党中央、国务院关于深化医改的决策部署，积极开展基层糖尿病、高血压医防融合工作。
通过医疗机构和社区卫生服务中心的联动合作，加强对糖尿病、高血压患者的管理和服务，为群众提供更优质的健康服务。
一、基层糖尿病、高血压医防融合工作取得的成效1.建立健全医防联动机制。
深入推进基层医疗机构与社区卫生服务中心的协作机制，建立糖尿病、高血压管理团队，对患者进行定期的随访和管理，确保患者的健康状况得到有效控制。
2.加强宣传教育。
通过举办健康讲座、健康知识科普活动等形式，提高群众对糖尿病、高血压等慢性病的认识，引导群众养成健康生活方式，预防疾病的发生和发展。
3.优化服务流程。
建立统一的电子病历和健康档案，实现医疗机构和社区卫生服务中心之间的信息共享，提高医疗服务的质量和效率。
同时，通过推进互联网+健康服务模式，为患者提供更便捷的就诊和检查服务。
4.强化专业培训。
定期组织医务人员开展糖尿病、高血压等疾病的进修培训，提升医务人员的专业技能和服务水平，为患者提供更专业、更全面的治疗方案。
二、存在的问题和不足1.医防融合工作仍存在滞后。
基层医疗机构和社区卫生服务中心间的信息传递和工作协调仍不够顺畅，医防融合工作仍存在一定程度的脱节现象。
2.宣传力度不够。
尽管我们开展了一系列的健康宣传活动，但针对糖尿病、高血压等慢性病的健康教育仍需加大力度，提高群众对疾病的认识和防范意识。
3.人员素质有待提升。
部分医务人员对糖尿病、高血压等慢性病的管理和服务还存在一定的不足，需要加强相关知识的培训和学习，提高专业水平和服务态度。
4.经费投入不足。
医防融合工作需要大量的人力、物力和财力支持，目前单位的经费投入仍有待进一步增加，以保障工作的顺利开展。
三、下一步工作计划1.深化医防融合机制。
进一步完善基层医疗机构和社区卫生服务中心的合作机制，加强信息共享和工作协调，提高医防融合工作的有效性和协同效应。
三高共管六病同防医防融合管理制度
三高共管六病同防医防融合管理制度三高共管六病同防医防融合管理制度一、三高共管1. 高血压2. 高血脂3. 高血糖三高共管是指对高血压、高血脂和高血糖这三种疾病进行整体治疗和管理。
这三种疾病都是慢性疾病，容易相互影响，同时又会增加心脑血管疾病的风险。
在治疗和管理上，需要采取综合措施，全面管理患者的血压、血脂和血糖水平，以降低心脑血管事件的发生风险。
二、六病同防1. 心脑血管疾病2. 肥胖症3. 慢性肾脏疾病4. 糖尿病眼病5. 糖尿病肾病6. 糖尿病足病六病同防是指在预防和治疗心脑血管疾病的也要防范和管理肥胖症、慢性肾脏疾病、糖尿病眼病、糖尿病肾病和糖尿病足病等相关并发症。
这些疾病都与代谢综合征、内分泌失调等密切相关，因此在预防和治疗上也需要全面性的综合干预措施。
三、医防融合管理制度1. 医疗管理2. 疾病防控管理医防融合管理制度是指将医疗管理和疾病防控管理相结合，通过科学、合理的管理措施，达到降低全民慢性病发病率和病残率、提高慢性病患者的生活质量和工作能力，降低慢性病对国民经济和社会的影响的目的。
在推行三高共管、六病同防医防融合管理制度时，首先需要建立健全的管理体系和政策法规体系。
要加强医学卫生服务体系建设，包括提高基层医院诊疗水平，建立健全“以患者为中心”的医疗服务模式，推动医疗保健机构与防疫机构的深度融合。
要加强科学研究和技术创新，促进医疗服务和疾病防控管理手段的不断完善和创新。
在我看来，三高共管、六病同防医防融合管理制度的推行是非常必要的。
只有通过综合性的管理制度和政策，才能更好地解决慢性病防控和管理方面的问题，保障人民群众的身体健康。
这也需要全社会的共同努力和支持，包括政府、医疗机构以及每个人自身的健康意识和行为习惯的改变。
总结来说，三高共管、六病同防医防融合管理制度的推行将对我国的慢性病防控和管理工作起到积极作用，有助于提高全民健康水平，减轻医疗负担，推动健康中国建设。
我们应该充分认识到这一制度的重要性，并积极为其推行发展出一份力量。
医防融合,有效管理高血压糖尿病
文/ 林建灿（福建省莆田市仙游县总医院枫亭分院内科主治医师）
高血压、糖尿病慢性病的健康管理一
直是国家基本公共卫生服务项目管理中重
要的一项，也是比较接地气，意义比较大
的一项，是居民看得见的实惠项目。
管理
好高血压、糖尿病慢性病，可以节省医疗
费用，减少致残率、致死率，提高人民生
活的幸福指数。
现介绍我地在高血压、糖
尿病慢性病健康管理方面的方法。
此外，还要查看患者服用了
几种药，服用药品的药名、剂
型、剂量、时间和次数，询问
患者的身体状况，有无药物
不良反应，预约下次随访的时
加强健康教育
设立高血压、糖尿病慢性病健康教育专题，给患者讲解高血压、糖尿病的危害，通过列举一些通俗易懂的实例，让患者深刻认识到规律服药的重要性，不按医嘱服药会出现并发症，甚至致残、致死。
王先生，男，58岁，患有高血压7年，自己感觉身体没有不舒服，所以就不服药。
有一天在家时，突然感觉头晕，身体不由自
电子血压计，回家自测血压并记
录在册，再拿来给我看，
我再给出服药建议。
但
黄老师担心电子血压计
不
是我又教他使用水银血
压计，在我的耐心教导
下，黄老师学会了使用水银血压计自测血压，他每天都会多次自测血压，并记录下某年某月某日几点几分血压多少，某年某月某日某时服用何药，某时因何事自感哪不舒服，隔几天就拿过来给我看，让我给出建议。
这样有意识的自我记录比医务人员去随访他们效果要好。
和其他病种同时管理
高血压、糖尿病慢性病健康管理不是单一性的，而是和其他国家基本公共卫。
基本公共卫生高血压医防融合管理
基本公共卫生高血压医防融合管理随着社会经济的快速发展和人民生活水平的提高，慢性病成为我国人口健康面临的主要问题之一。
高血压病作为慢性病的代表，对人们的健康和生活产生了严重的影响。
针对高血压疾病的防治工作，我国提出了基本公共卫生高血压医防融合管理的理念，这是一种全新的管理模式，旨在通过整合医疗资源和公共卫生服务资源，提高高血压患者的管理水平，从而减少高血压病的发病率和逝去率，提高患者的健康水平。
关于基本公共卫生高血压医防融合管理，我们可以从以下几个方面来深入探讨：一、基本公共卫生高血压医防融合管理的概念和内涵基本公共卫生高血压医防融合管理，是一种整合医疗资源和公共卫生服务资源的管理模式，旨在通过对高血压患者进行全程管理，提高患者的健康水平，减少高血压病对社会的危害。
其内涵主要包括建立健康档案、定期随访、指导用药、健康教育、生活指导等几个方面。
通过这些措施，可以对高血压患者进行全方位的管理，提高患者的依从性，减少并发症的发生。
二、基本公共卫生高血压医防融合管理的实施方案基本公共卫生高血压医防融合管理的实施，需要卫生部门和医疗机构之间的紧密合作。
具体可以采取以下几项措施：1. 建立高血压患者管理台账。
各级卫生部门和医疗机构要建立高血压档案管理系统，及时掌握高血压患者的基本情况，对患者进行分类管理。
2. 加强健康教育和宣传。
通过各种途径，加强对高血压病的健康教育和宣传，提高高血压患者的自我管理意识。
3. 建立定期随访机制。
对高血压患者进行定期随访，及时掌握患者的健康状况，指导其进行正确的用药和生活管理。
4. 强化医疗保健服务。
医疗机构要为高血压患者提供全方位的医疗保健服务，提高患者的信任度，增加治疗的依从性。
5. 建立患者健康档案。
建立高血压患者的健康档案，全面记录患者的病史、用药情况、生活习惯等信息，为医生提供诊疗依据。
三、基本公共卫生高血压医防融合管理的意义和作用基本公共卫生高血压医防融合管理的意义和作用主要体现在以下几个方面：1. 促进基本公共卫生服务的规范化。
国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合
高血压糖尿病规 范管理成本测算
分级诊疗：上海闵行
分级诊疗：福建厦门
以双向转诊为基础，结合全市门诊预约 统一平台，实现了医疗卫生 资源的互联互通、患者就诊信息区域共享，为患者提供就诊信息与 健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约 的双向转诊、检验转检服务、远程会诊、区域心电协同、远程眼底 检查诊断等多项服务。
国家基本公卫高血压糖尿病 社区医防融合
广东省疾病预防控制中心慢非所
跟随趋势 认准优势 规范模式
趋势
01
优势
模式
02
03
趋势
跟随趋势
01 03
实施健康中国战略
以治病为中心向以健康为中心转变
全国卫生与健康大会 （2016.8）
十九大报告： 要完善国民健康政策，为人民群众提供全方 位全周期健康服务。 健康融于所有政策 健康融于老百姓生活
基本“公卫”慢性病患者管理服务必须由临床 医生来完成，公卫医生的职责是管理质量的控 制，群体健康教育、风险评估，绩效评估。
基本医疗与基本公卫的关系
矛盾？ 不矛盾？
基本公卫将是基层医疗机构获取病人的主要渠道， 失去基本公卫，临床诊疗也会逐步萎缩。
➢ 以公卫医生为主开展高血压、糖尿病患者管理已走 向绝路，必须以全科医生（临床医生）为核心通过 门诊诊疗开展健康管理。
➢ 全科医生的职责：疾病的健康教育、风险评估、行 为干预、规范诊疗。
未达到患者健康 需求期望值
没能获得个人 疾病风险评估
医疗水平不 高
患者不 愿意来 基层
没能告诉他 怎么做
仅仅填表式 询问
公卫医师
群体患者健康教育、危险因素干预、 健康支持环境改善、健康政策推进 —公卫医师 个体针对性健康教育—临床医生门诊
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实施慢病 长处方
建立转诊绿 色通道
提 高 家 庭 医 生开展慢病签 约的动力
增效
家庭医生签约服务费：每 月每名签约对象10元， 经有效签约数量与质量考
核后进行拨付
减负
行政助手：协助完成慢病 患者预约/通知/信息更新 完善/资料收集整理归档
等事务性工作
50
.上海市浦东区花木街道社区健康管理模式
政府主导 · 社会参与 · 居民自治
国家基本公卫服务项目考核方向
❖ 更注重居民的获得感 ❖ 从过程指标向效果指标转变 ❖ 控制效果 ❖ 并发症的发生率 ❖ 当地居民的早死率
2018年后三项重点工作任务
稳妥推进基层高血压医防融合试点 ▪ 扩大试点范围。 ▪ 国家心血管中心组织《国家基层高血压防治管 理指南》培训。 ▪ 制订高血压防治管理质量评价及考核体系。
2018年后三项重点工作任务
积极开展基层糖尿病医防融合管理工作 ▪ 中华医学会糖尿病分会编写《国家基层糖尿病 防治管理指南》 ▪ 采取“统一管理指南、统一人员考核、统一质 量评价、统一监测评估、统一宣教内容”的服 务模式
2018年后三项重点工作任务
居民电子档案向居民个人公开 ▪ 制定《居民电子健康档案向个人开放的指导意见》 ▪ 以高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、65岁以上 老年人为突破口 ▪ 在保障个人信息安全基础上，通过智能客户端、电视 、APP、网站等形式，稳妥扎实推进向居民个人公开 电子健康档案
3. 加强服务机构的监管和考核，建立定 点服务机构退出机制。
趋势
认准优势
02 03
基层医疗卫生机构优势
一、医改医保政策支持：分等次报销、基层首诊…… 二、点多面广、可及性好 三、人员时间相对充裕，互动式医患关系
四、全科医生：贵在全，不是专。
一、医改医保政策支持
国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 家庭医生签约服务
➢ 全科医生的职责：疾病的健康教育、风险评估、行 为干预、规范诊疗。
未达到患者健康 需求期望值
没能获得个人 疾病风险评估
医疗水平不 高
患者不 愿意来 基层
没能告诉他 怎么做
仅仅填表式 询问
公卫医师
群体患者健康教育、危险因素干预、 健康支持环境改善、健康政策推进 —公卫医师 个体针对性健康教育—临床医生门诊
危险因素、并发症筛查 血压血糖控制、降脂治疗 其他并发症治疗
面
慢性病患者 群体管理
慢性病患者 个体精准化 管理
点
医防融合行动与效果互为导向
基本“公卫”慢性病患者管理服务必须将医 疗服务与健康管理服务相结合。
基本公卫慢性病患者管理服务效果是基层 医疗卫生服务能力的结果和体现。
医防融合的瓶颈
基本公 共系统
区域信 息化
诊疗系 统
信息未能互联互通
上转 下转
内涵 不够
分级诊疗及家庭医生签 约落实不够
医保支付 慢性病大处方 基层药物配置
医保及药物配置支持
应该做 什么
能做 什么
能做好 么
有做才 有为
有为才 有位
建基地，树典型
高血压示 范基地
建基地 树典型
糖尿病示 范基地
优秀实 践案例
病例对 照研究
医保局
51
（1）全民健康—2个维度
全 生 命 周 期
全 人 群
52
（2）全域共建
健康 支持
53
（2）全域共建
（3）全员参与
（3）全员参与
健康评估团队
• 居民评估员观察
5
6
7
8
2019年政府工作报告
国家基本公卫服务项目实施目的
2009—2019—……年
硬件 卫生院建设
保
健 康
基本 基本公 基本
， 强
预防 卫项目 医疗
基
层
软件 人力建设
信息化建设
国家基本公卫服务项目发展趋势
一是“整合” 二是“弥合” 三是一“是融“合整”合” 四是一“是联“合整”合”
直接经济效益 社会经济效益
高血压糖尿病规 范管理成本测算
分级诊疗：上海闵行
分级诊疗：福建厦门
以双向转诊为基础，结合全市门诊预约 统一平台，实现了医疗卫生 资源的互联互通、患者就诊信息区域共享，为患者提供就诊信息与 健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约 的双向转诊、检验转检服务、远程会诊、区域心电协同、远程眼底 检查诊断等多项服务。
国家基本公卫高血压糖尿病 社区医防融合
广东省疾病预防控制中心慢非所
跟随趋势 认准优势 规范模式
趋势
01
优势
模式
02
03
趋势
跟随趋势
01 03
实施健康中国战略
以治病为中心向以健康为中心转变
全国卫生与健康大会 （2016.8）
十九大报告： 要完善国民健康政策，为人民群众提供全方 位全周期健康服务。 健康融于所有政策 健康融于老百姓生活
广东省强基层举措
广东省强基层举措
二、点多面广，可及性好
点多
距离 近
基层医 疗机构
与居民 熟悉
三、人员时间相对宽裕，互助式医患关系
疾病自 我管理
医生 app
家庭医生签 约
四、全科医生：贵在全，不是专 广
全科 医生 常见
防
病
规范模式 01
03
高血压糖尿病规范管理内容
筛查 随访评估 分类干预 健康体检
基本“公卫”慢性病患者管理服务必须由临床 医生来完成，公卫医生的职责是管理质量的控 制，群体健康教育、风险评估，绩效评估。
基本医疗与基本公卫的关系
矛盾？ 不矛盾？
基本公卫将是基层医疗机构获取病人的主要渠道， 失去基本公卫，临床诊疗也会逐步萎缩。
➢ 以公卫医生为主开展高血压、糖尿病患者管理已走 向绝路，必须以全科医生（临床医生）为核心通过 门诊诊疗开展健康管理。
三师共管 基层常用药和大医院一致，慢性病签约对象可开4-8周的长处方药 可提前3天优先预约医院专家门诊 享受团队个性化健康管理和慢病精细化管理
48
.家庭医生签约：上海长宁
49
.家庭医生签约：上海长宁
提 高 社 区 慢 病患者对签约 服务的吸引力
扩大药品 规模
开设处方外 配服务
远程诊断+集约 化检验
基层医疗机构如何做
抓机遇，转思维，谋发展。 引人才，建队伍，提水平。 建立有效工作模式。
完善考核机制。
社区慢性病管理医防融合
❖ 《深圳市基本公共卫生服务管理办法 （征求意见稿）》10.19公布。
1. 社康中心连续2年排名末位不在享受 政府补助。
2. 放开基本公共卫生服务市场，确定定 点服务机构，实行协议管理模式，鼓 励适当竞争，符合条件的社会基层卫 生机构可以申请定点。