高血压患者的社区管理

高血压患者的社区管理

●中国高血压有“三大”特点，即“三高”(患病率高、致残率高、病死率高)、“三低”（知晓率低、服药率低、控制率低）和“三不”（不规律服药、不难受不吃药、不爱用药）

●“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”是防治高血压病的有效手段

该做什么检查

根据现有证据，我国建议普通高血压患者的血压应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病患者的血压则应降至130/80mmHg以下；60岁以上的老年患者的收缩压需降至150mmHg以下，但并不是说，150mmHg 是最佳血压，如能耐受，应进一步降低到140mmHg以下。

高血压的治疗不仅要将血压降至靶目标水平，还要合理控制并存临床情况，治疗已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，预防和逆转靶器官不良重塑，最大限度降低心血管发病和和死亡。

特殊人群高血压的治疗

1老年人高血压

治疗原则：

1.老年患者的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的患者中。

2.应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。

3.许多患者存在其他危险因素、靶器官损害及并存心血管情况，选择药物要非常慎重。

4.由于老年人血压降低难度大，许多老年患者需要两种或更多药物控制血压，老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。

2 妊娠高血压

1.治疗原则：①镇静防止抽搐。②积极降压。③终止妊娠。

2.降压药应用：当血压升高＞170/110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生。

紧急降压药物：硝苯地平：10mg含服，必要时再给药。拉贝洛尔：25～100mg加入5％葡萄糖20～40ml，静脉推注，15分钟后可重复。

缓慢降压药物：阿替洛尔：100mg，1次/日（长期使用β－受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能）；甲基多巴：0.25～0.5mg，3次/日；肼苯达嗪：口服25～50mg，3次/日；依拉地平：2.5mg，2次/日。

（注意：钙拮抗剂不能与硫酸镁合用，潜在协同作用可致低血压）

3.孕期不宜使用的降压药：ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可引起胎儿畸形。利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂。

3 合并脑血管病

控制高血压是脑卒中二级预防的关键。获益主要来自于血压降低的本身，目标血压应＜130/80mmHg，因此所有合理的药物治疗都可以采用。现有的证据表明，吲哒帕胺或培哚普利加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有益的，可减少脑卒中再发危险。钙拮抗剂可降低脑卒中发生。

缺乏有关对急性卒中降低血压是否有益的证据，抗高血压治疗应在卒中后临床情况稳定下（通常在事件发生后几天）才可开始。

4 冠心病

冠心病患者再次发生血管事件的危险极高，在急性心肌梗死后和心力衰竭患者中证实，β－受体阻断剂，ACEI和醛固酮拮抗剂能明确预防心血管事件，延长寿命。这种效果与血压下降的关系并不十分清楚。

国外几项大规模试验研究也提示维拉帕米与β－受体阻断剂治疗冠心病事件两者相似。长效二氢吡啶类钙拮抗剂与其他降压药效果一样，在降低试验的联合终点（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）的比较中，与利尿剂的作用相当。钙拮抗剂治疗稳定型冠心病的作用除了与降压有关外还可能与改善心肌缺血有关。

5 难治性高血压

指用3种以上足量降压药（其中必须包括1项利尿剂），血压仍未降至＜140/90mmHg。

处理原则：在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环。

6 高血压合并心力衰竭

除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。舒张期心力衰竭在具有高血压病史的患者中是常见的，并且预后不佳。在常规治疗的基础上还应考虑加用β－受体阻断剂。除非有其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。

当发生收缩功能不全时，除降血压治疗外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。如无禁忌证，应积极使用ACEI及β－受体阻断剂，从小剂量开始，逐渐加量。不要使用具有内源性拟交感作用的β－受体阻断剂。在重度心功能不全服用ACEI

的患者中加用醛固酮拮抗剂可进一步改善预后。在不能耐受ACEI的患者中可换用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

钙拮抗剂对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类钙通道阻断剂，可选用长效制剂（氨氯地平、波依定）。

7 高血压合并糖尿病

糖尿病患者药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB治疗糖尿病高血压的一线药物，当需要联合用药时，也应以其中一种为基础。利尿剂、β－受体阻断剂宜小剂量使用，如氢氯噻嗪每日剂量不超过12.5～25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响，对于反复低血糖发作的1型糖尿病患者，慎用β－受体阻断剂，以免掩盖低血糖症状。现有证据显示，1型糖尿病患者常规联合应用ACEI，2型糖尿病患者常规联合应用ARB均具有肾脏保护作用。

无论血压值是多少，1型和2型糖尿病患者只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早使用肾素－血管紧张素系统阻断剂。

8 慢性肾脏疾病

肾脏疾病（包括糖尿病肾病）应严格控制血压（＜130/80mmHg；当尿蛋白＞1g/24h时，应＜125/75mmHg，尽可能将尿蛋白降至正常）。为减少蛋白尿，常需应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂。为使血压达标，常需联合用药（增加一种利尿剂），当血肌酐＞2mg/dl时，推荐用袢利尿剂。为了预防或延缓肾动脉硬化，阻断肾素－血管紧张素系统是重要的。除了非洲裔美国患者，在非糖尿病、非蛋白尿的高血压患者中，阻断肾素－血管紧张素系统是否对预防或延缓肾硬化症获益仍有争议。但是，基于已有的发现，这些患者需要在联合治疗中包括ACEI或血管紧张素受体拮抗剂其中1种制剂。

9 代谢综合征

2004年公布的中华医学会糖尿病分会建议“代谢综合征”诊断标准：符合以下4个成分中的3个或全部者：

1.超重或肥胖：体重指数≥25kg/m2。

2.高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L及/或糖负荷2h血糖≥7.8mmol/L；及/或已确诊为糖尿病并治疗者。

3.高血压：收缩压/舒张压≥140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者。

4.血脂紊乱：空腹血甘油三酯≥1.70mmol/L；及/或空腹血HDL－C：男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L

临床处理：主要是改变不良生活方式：超重或肥胖者减轻体重；适当增加体力活动；适当减少脂肪摄入量；必要时调节血脂及血糖。

10 高血压危象

高血压急症指血压明显升高：BP＞180/120mmHg并伴发靶器官损害的表现，高血压急症患者应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。

高血压危象降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25％，在以后的2～6小时内血压降至约160/100～110mmHg。血压过度降低可引起肾、脑或冠脉缺血。如果临床情况稳定患者可以耐受，在以后24～48小时逐步降低血压，达到正常水平。下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗。

一旦出现血压急剧升高，发生高血压急症时，尽快向急救中心呼救。如果患者神志清醒，应给精神安慰，使患者保持安静。宜平卧休息，把头部偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息。有条件者，应立即给氧，并含服硝苯吡啶（心痛定）10mg，该药一般在5分钟～10分钟即显降压效果。如果15分钟后效果仍不理想，可再服10mg。当患者血压初步得到控制后，可考虑将患者转送到就近医院进一步处理。

急症常用降压药有：硝普钠（静脉，0.25～10μg/kg/min，立即起效），硝酸甘油（静脉，5～100μg/min，2～5分钟起效），乌拉地尔（10～50mg，静脉，15分钟起效，酚妥拉明（5～15mg，静脉，1～2分钟起效），拉贝洛尔，艾司洛尔等。

口服药物：硝苯吡啶10毫克舌下含服，30分钟后血压平均可下降5.3/3.3千帕（40/25毫米汞柱），维持3小时以上。本药可扩张周围的血管和冠状动脉，从而使血压下降。适用于各种病因引起的高血压急症，且降压作用迅速。硝酸甘油0.6毫克～1.2毫克舌下含服，3分钟起效，维持时间短，可重复使用，该药可扩张周围血管及冠状动脉，尤适用于伴有心绞痛或胸闷者。安定2.5毫克～5毫克口服，用于烦躁不安者。

11 高血压前期

“高血压前期”的概念是指收缩压120～139mmHg和（或）舒张压在80～89mmHg，即从正常血压到确诊高血压的过渡阶段。

称为“高血压前期”的理由有：1.处于120～139/80～89mmHg范围内的血压者未来发生高血压的危险是血压处于更低水平者的2倍。2.在血压的全程范围，自115/75mmHg开始直至185/115mmHg，血压每增加20/10mmHg，心血管疾病的危险就增加1倍，55岁血压正常者以后的25年中发生高血压的危险率为90％。

国外研究显示，对高血压前期人群给予血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂坎地沙坦治疗两年，可以延缓高血压出现，而国内对高血压前期人群的药物干预研究还尚未见报道。鉴于药物的安全性、疗效性、效价比、哪些高血压前期患者最需要药物治疗、应用哪一种药物、药物的剂量以及服药时间等许多问题仍有待于进一步探讨，对高血压前期患者建议须采用改变生活方式干预。