第 六讲 社区常见慢性病的健康管理2
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死亡原因（市）
恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系病 损伤及中毒 消化系病 内分泌营养和代 谢疾病 泌尿生殖系病 精神障碍
死亡专率
(1/10万)
构成 死亡原因（县）
22.9 21.2 17.9 12.6 8.3 3.3 呼吸系病 脑血管病 恶性肿瘤 心脏病 损伤及中毒 消化系病
死亡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ率
(1/10万)
构成
• 原发性高血压(essential
hypertension,EH)，又称高血压病，是常 见的心血管疾病之一，也是世界上历史悠 久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一 种心血管疾病，与人类死亡的主要疾病如 冠心病、脑血管疾病等密切相关。发病率 高、致残率高、死亡率高，而知晓率低、 治疗率低、控制率低。因此，世界各国均 十分重视原发性高血压从发病机理致临床 防治的研究。
高血压病健康教育策略 • 其次 • 1 把高血压病防治规划列入政府的议事日程
全面规划 • 2 开展以社区为基础的慢病综合防治，把医 疗服务与社会服务紧密结合起来 • 3完善社区健康服务可持续发展体系和服务 • 4提高基层医务人员和护士防治高血压病防 治水平 • 5制定社区防治高血压病规划 实施病人的” 三级管理”
多数后遗症少，需要单 一的躯体功能康复
疾病死亡原因及构成
符合慢性病特征的疾病包括：
diseases according with chronic nature
• 心脑血管疾病 • 恶性肿瘤 • 代谢性疾病 • 慢性呼吸系统疾病 • 心理异常和精神病 • 慢性肝肾疾病 • 其他各种器官的慢性、不可逆性损害
慢性病的四种类型
• 1、心血管疾病（如心脏病发作和脑卒中）
• 2、癌症 • 3、慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺病和
哮喘）
• 4、糖尿病
心脑血管疾病
cardiovascular and cerebrovascular diseases 主要指脑血管疾病、缺血性心脏病、高血压 病、风湿热及风湿性心脏病等。
《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版 38－39页
防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（www.medth.com）
《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版 38页
二、高血压的诱导因素
• 1、年龄 • 2、饮食 • 3、性别
• • • • • • • • • •
methods and technology
整群筛检 (mass screening) 选择性筛检 (selective screening)
（2）根据筛检项目的数量分
单项筛检 (single screening) 多项筛检( multinomial screening)
（3）根据筛检的目的分
疾病可疑者筛检 (screening suspect patient) 疾病高危个体筛检 (high risk screening)
发病机制
病程及所需 的卫生服务
传播
长、甚至终生带病，需要持续 性的预防保健康复服务
多无传染性，人群预防与个人 预防结合，人群预防正在有计 划、有组织的开展，但效果尚 不突出
短，治愈或死亡，所需服 务时间较短
具有传染性，人群预防效 果、效益极佳，预防手段 以公共卫生人员和政府的 行为为主
预后
多器官、多系统损害，需要 持续性、综合性的康复服务
23.5 21.2 20.3 11.8 8.5 3.2
126.0 116.6 98.2 69.0 45.3 18.1
123.8 111.7 107.1 62.1 44.7 17.1
13.8
8.6 5.2
2.5
1.6 1.0
泌尿生殖系统
内分泌营养和代 谢疾病 肺结核
7.0
6.2 2.9
1.3
1.2 0.6
第五讲
社区常见慢性病的健康管理
学习内容
慢性病概述 慢性病的三级预防 慢性病的筛查 常见慢性病的健康管理
一、概 述（Introduction）
• 慢性非传染性疾病（non-communicable
diseases,NCDs），简称“慢性病”。它 不是特种某种疾病，而是对一组起病时间 长，缺乏明确的病因依据，一旦发病即病 情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。
（二）慢性病筛检的主要内容 contents
• 个人健康史 • 体格检查 • Individual
healthy history Physical examination
•
• --测量血压 --测量身高和体重 --皮肤检查 --乳腺检查 --睾丸检查 • Laboratory --直肠检查 examination 实验室检查
（三）慢性病的社会危害 Social dangers of chronic
慢性病严重危害人群健康
Endangering public health
经济负担日益加重
Aggravating economic burden gradually
城乡居民主要死亡原因(ICD-10) 2005
mainly death causes
4、工作压力 5、性格 6、遗传 7、肥胖 8、吸烟 9、饮酒 10、情绪 11.精神紧张 12.生活不规律 13.缺少锻炼
三 高血压病健康教育策略
• 首先 积极在干部和群众中开展针对高血压
的健康教育 • 重点对象：有高血压家族史者 高盐饮食者 体重超重者 • 重点内容：高血压的危害及其严重后果 防治高血压的行为措施和治疗措施
亦称发病前期的预防，为了阻止或延缓疾病 的发展而采取的措施，达到阻止疾病向临床 阶段发展，减轻疾病的严重程度，防止并发 症的目的。 措施：早发现、早诊断和早治疗。
三级预防(tertiary prevention)
在疾病临床期阶段，为了减少疾病的危 害而采取的措施，其目的是防止伤残和促 进功能恢复，提高生命质量，延长寿命， 降低病死率。 一般由住院治疗(对症治疗)和社区家庭 康复(康复治疗)二个阶段组成。
5、筛检的实施
implementation
高危人群的选择(selection) 筛检的宣传教育和群众动员 (instruction and mobilization) 筛检的记录和数据库的建立(recording) 筛检的质量控制和效果考核 (quality control and effectiveness examination)
原发性高血压的流行现状及危害
• 1、高血压患病率随年龄的增长呈明显的上
升趋势。2002年调查，18-44岁，9%； 45-59，29%；60岁以上，49% • 2、男性高于女性 • 3、脑力劳动者患病率最高 • 4、潜伏期长
防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（www.medth.com）
• 高血压： • 冠心病： • 中风：
恶性肿瘤
malignant tumors
据世界卫生组织预测，到2015年，2/3的肿瘤 都会发生在发展中国家，这种趋势在中国已 经开始显现。
• 肺癌 • 乳腺癌
糖尿病
diabetes
• 世界卫生组织的有关资料表明，糖尿病
的患病率、致残率和病死率以及对总体 健康的危害程度，已居慢性非传染性疾 病的第三位；糖尿病造成的死亡，居当 今世界死亡原因第5位。
３. 应用筛检的原则 principles
拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共 卫生问题 拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价 格低廉，具有较高的灵敏度、特异性，易为 群众接受 有较高的筛检效益和临床使用价值 拟筛检出的疾病病史明确、具有较长的可识 别的潜伏期
4. 筛检的方法与技术
（1）根据筛检对象的范围分
高血压健康促进计划
倾向因素： 知识 信念 态度 价值观倾向 高血 压病 健康 促进 规划 行为： 合理饮食 限盐 依从性 体育活动 戒烟 限酒
促成因素: 筛检 服务 自我保健
控制： 血压 血脂 体重 血糖
（四）筛检结果的处理
Dealing with results
• 提供全面咨询和支持； • 对异常筛检结果作出可能需要的进一步诊断
性检查的建议； • 列入随访； • 分发与筛检疾病疾病有关的健康教育资料； • 根据需要和可能对一些有共性的异常结果实 施临床预防项目。
常见慢性病的健康管理
• 原发性高血压 • 糖尿病 • 肥胖 • 血脂异常 • 冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 脑卒中 • 常见肿瘤
1、概念 definition
应用简便快速的测试、体格或实验室 检查等方法，从外表健康的人群中早 期发现未被识别的可疑病人或健康缺 陷者及高危个体的一项预防措施。
2、筛检的目的(objective)
早期发现病例 及时发现处于高危因素的人群或个体 早期发现病原携带者 研究疾病的自然史、验证假说或进行流 行病学监测
main methods
• 健康促进(health promotion)
通过创造促进健康的环境使人群避免或减少慢性病 危险因素的暴露，改变机体的易感性
• 健康保护(health protection)
对暴露于慢性病危险因素的高危易感人群实行特殊 保护措施，避免疾病的发生
二级预防(secondary prevention)
神经系病
4.6
0.8
精神障碍
2.3
0.4
二、慢性病的三级预防
Three level prevention
• 慢性病的预防不仅仅是指
阻止疾病的发生，还包括 疾病发生后阻止或延缓其 发展，最大限度地减少疾 病造成的危害。
慢性病自然史的六个阶段
• 无危险因素阶段 • 出现危险因素阶段 • 致病因素出现 • 症状出现 • 体征出现 • 劳动力丧失
具有以下一种或一种以上的特征的疾病 可视为慢性病： 1．患病时间长期； 2．病后留下功能障碍； 3．疾病的原因常引起不可逆的病理变化； 4．因病情不同需要不同的医疗处置； 5．因病情差异需要不同的康复训练。
慢性病与急性传染病的比较（comparison）
区别点 病因 病因预防 慢性病 病因不甚明确 必须采取综合性的预防干预措 施，直接效果不明显，需要常 时间评价、观察 复杂、不容易阻断 急性传染病 有特异的生物学病因 特异性预防有效，直接效 果明确、迅速、可测量 相对单纯、容易阻断
一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压， 可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺 乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上。目前， 尚难根治，但能控制。 • 继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因 素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清 楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。
（三）周期性健康检查
Periodical health examination
1、概念 运用格式化的健康检查表格，由医 务工作者针对就诊者的不同年龄、性别 存在的主要卫生问题或健康危险因素等 进行的个体化的健康检查。
２．周期性健康体检的内容
• ４０－６４岁年龄组的主要死亡原因是心
脏病、肺癌、脑血管病、乳腺癌、肠癌、 阻塞性肺部疾病，重点检查与此相关项目 • ６５岁以上老年人的主要死亡原因是心脏 病、脑血管病、阻塞性肺病、流感肺炎、 肺癌、肠癌等。
三、慢性病的筛查
screening
• 筛查的概念 • 主要内容 • 周期性健康检查 • 异常结果的处理
• Definition • Main contents • Periodical health
•
examination Dealing with abnormal results
（一）筛检的概念
高血压病的健康教育
• 1 高血压病概况 • 2 高血压病的危险行为因素 • 3 高血压病健康教育策略 • 4 高血压健康促进计划 • 5 高血压健康促进计划评价
高血压的分类
• 根据不同的标准可将高血压进行不同的分类。 • 根据病因分类 • 最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。 • 原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的
一级预防(Primary prevention)
在疾病尚未发生时针对病因采取的措施， 也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。 一级预防的双向策略(dual strategy)
全人群策略 高危策略 whole population strategy high risk strategy
一级预防的主要手段
恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系病 损伤及中毒 消化系病 内分泌营养和代 谢疾病 泌尿生殖系病 精神障碍
死亡专率
(1/10万)
构成 死亡原因（县）
22.9 21.2 17.9 12.6 8.3 3.3 呼吸系病 脑血管病 恶性肿瘤 心脏病 损伤及中毒 消化系病
死亡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ率
(1/10万)
构成
• 原发性高血压(essential
hypertension,EH)，又称高血压病，是常 见的心血管疾病之一，也是世界上历史悠 久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一 种心血管疾病，与人类死亡的主要疾病如 冠心病、脑血管疾病等密切相关。发病率 高、致残率高、死亡率高，而知晓率低、 治疗率低、控制率低。因此，世界各国均 十分重视原发性高血压从发病机理致临床 防治的研究。
高血压病健康教育策略 • 其次 • 1 把高血压病防治规划列入政府的议事日程
全面规划 • 2 开展以社区为基础的慢病综合防治，把医 疗服务与社会服务紧密结合起来 • 3完善社区健康服务可持续发展体系和服务 • 4提高基层医务人员和护士防治高血压病防 治水平 • 5制定社区防治高血压病规划 实施病人的” 三级管理”
多数后遗症少，需要单 一的躯体功能康复
疾病死亡原因及构成
符合慢性病特征的疾病包括：
diseases according with chronic nature
• 心脑血管疾病 • 恶性肿瘤 • 代谢性疾病 • 慢性呼吸系统疾病 • 心理异常和精神病 • 慢性肝肾疾病 • 其他各种器官的慢性、不可逆性损害
慢性病的四种类型
• 1、心血管疾病（如心脏病发作和脑卒中）
• 2、癌症 • 3、慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺病和
哮喘）
• 4、糖尿病
心脑血管疾病
cardiovascular and cerebrovascular diseases 主要指脑血管疾病、缺血性心脏病、高血压 病、风湿热及风湿性心脏病等。
《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版 38－39页
防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（www.medth.com）
《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版 38页
二、高血压的诱导因素
• 1、年龄 • 2、饮食 • 3、性别
• • • • • • • • • •
methods and technology
整群筛检 (mass screening) 选择性筛检 (selective screening)
（2）根据筛检项目的数量分
单项筛检 (single screening) 多项筛检( multinomial screening)
（3）根据筛检的目的分
疾病可疑者筛检 (screening suspect patient) 疾病高危个体筛检 (high risk screening)
发病机制
病程及所需 的卫生服务
传播
长、甚至终生带病，需要持续 性的预防保健康复服务
多无传染性，人群预防与个人 预防结合，人群预防正在有计 划、有组织的开展，但效果尚 不突出
短，治愈或死亡，所需服 务时间较短
具有传染性，人群预防效 果、效益极佳，预防手段 以公共卫生人员和政府的 行为为主
预后
多器官、多系统损害，需要 持续性、综合性的康复服务
23.5 21.2 20.3 11.8 8.5 3.2
126.0 116.6 98.2 69.0 45.3 18.1
123.8 111.7 107.1 62.1 44.7 17.1
13.8
8.6 5.2
2.5
1.6 1.0
泌尿生殖系统
内分泌营养和代 谢疾病 肺结核
7.0
6.2 2.9
1.3
1.2 0.6
第五讲
社区常见慢性病的健康管理
学习内容
慢性病概述 慢性病的三级预防 慢性病的筛查 常见慢性病的健康管理
一、概 述（Introduction）
• 慢性非传染性疾病（non-communicable
diseases,NCDs），简称“慢性病”。它 不是特种某种疾病，而是对一组起病时间 长，缺乏明确的病因依据，一旦发病即病 情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。
（二）慢性病筛检的主要内容 contents
• 个人健康史 • 体格检查 • Individual
healthy history Physical examination
•
• --测量血压 --测量身高和体重 --皮肤检查 --乳腺检查 --睾丸检查 • Laboratory --直肠检查 examination 实验室检查
（三）慢性病的社会危害 Social dangers of chronic
慢性病严重危害人群健康
Endangering public health
经济负担日益加重
Aggravating economic burden gradually
城乡居民主要死亡原因(ICD-10) 2005
mainly death causes
4、工作压力 5、性格 6、遗传 7、肥胖 8、吸烟 9、饮酒 10、情绪 11.精神紧张 12.生活不规律 13.缺少锻炼
三 高血压病健康教育策略
• 首先 积极在干部和群众中开展针对高血压
的健康教育 • 重点对象：有高血压家族史者 高盐饮食者 体重超重者 • 重点内容：高血压的危害及其严重后果 防治高血压的行为措施和治疗措施
亦称发病前期的预防，为了阻止或延缓疾病 的发展而采取的措施，达到阻止疾病向临床 阶段发展，减轻疾病的严重程度，防止并发 症的目的。 措施：早发现、早诊断和早治疗。
三级预防(tertiary prevention)
在疾病临床期阶段，为了减少疾病的危 害而采取的措施，其目的是防止伤残和促 进功能恢复，提高生命质量，延长寿命， 降低病死率。 一般由住院治疗(对症治疗)和社区家庭 康复(康复治疗)二个阶段组成。
5、筛检的实施
implementation
高危人群的选择(selection) 筛检的宣传教育和群众动员 (instruction and mobilization) 筛检的记录和数据库的建立(recording) 筛检的质量控制和效果考核 (quality control and effectiveness examination)
原发性高血压的流行现状及危害
• 1、高血压患病率随年龄的增长呈明显的上
升趋势。2002年调查，18-44岁，9%； 45-59，29%；60岁以上，49% • 2、男性高于女性 • 3、脑力劳动者患病率最高 • 4、潜伏期长
防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（www.medth.com）
• 高血压： • 冠心病： • 中风：
恶性肿瘤
malignant tumors
据世界卫生组织预测，到2015年，2/3的肿瘤 都会发生在发展中国家，这种趋势在中国已 经开始显现。
• 肺癌 • 乳腺癌
糖尿病
diabetes
• 世界卫生组织的有关资料表明，糖尿病
的患病率、致残率和病死率以及对总体 健康的危害程度，已居慢性非传染性疾 病的第三位；糖尿病造成的死亡，居当 今世界死亡原因第5位。
３. 应用筛检的原则 principles
拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共 卫生问题 拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价 格低廉，具有较高的灵敏度、特异性，易为 群众接受 有较高的筛检效益和临床使用价值 拟筛检出的疾病病史明确、具有较长的可识 别的潜伏期
4. 筛检的方法与技术
（1）根据筛检对象的范围分
高血压健康促进计划
倾向因素： 知识 信念 态度 价值观倾向 高血 压病 健康 促进 规划 行为： 合理饮食 限盐 依从性 体育活动 戒烟 限酒
促成因素: 筛检 服务 自我保健
控制： 血压 血脂 体重 血糖
（四）筛检结果的处理
Dealing with results
• 提供全面咨询和支持； • 对异常筛检结果作出可能需要的进一步诊断
性检查的建议； • 列入随访； • 分发与筛检疾病疾病有关的健康教育资料； • 根据需要和可能对一些有共性的异常结果实 施临床预防项目。
常见慢性病的健康管理
• 原发性高血压 • 糖尿病 • 肥胖 • 血脂异常 • 冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 脑卒中 • 常见肿瘤
1、概念 definition
应用简便快速的测试、体格或实验室 检查等方法，从外表健康的人群中早 期发现未被识别的可疑病人或健康缺 陷者及高危个体的一项预防措施。
2、筛检的目的(objective)
早期发现病例 及时发现处于高危因素的人群或个体 早期发现病原携带者 研究疾病的自然史、验证假说或进行流 行病学监测
main methods
• 健康促进(health promotion)
通过创造促进健康的环境使人群避免或减少慢性病 危险因素的暴露，改变机体的易感性
• 健康保护(health protection)
对暴露于慢性病危险因素的高危易感人群实行特殊 保护措施，避免疾病的发生
二级预防(secondary prevention)
神经系病
4.6
0.8
精神障碍
2.3
0.4
二、慢性病的三级预防
Three level prevention
• 慢性病的预防不仅仅是指
阻止疾病的发生，还包括 疾病发生后阻止或延缓其 发展，最大限度地减少疾 病造成的危害。
慢性病自然史的六个阶段
• 无危险因素阶段 • 出现危险因素阶段 • 致病因素出现 • 症状出现 • 体征出现 • 劳动力丧失
具有以下一种或一种以上的特征的疾病 可视为慢性病： 1．患病时间长期； 2．病后留下功能障碍； 3．疾病的原因常引起不可逆的病理变化； 4．因病情不同需要不同的医疗处置； 5．因病情差异需要不同的康复训练。
慢性病与急性传染病的比较（comparison）
区别点 病因 病因预防 慢性病 病因不甚明确 必须采取综合性的预防干预措 施，直接效果不明显，需要常 时间评价、观察 复杂、不容易阻断 急性传染病 有特异的生物学病因 特异性预防有效，直接效 果明确、迅速、可测量 相对单纯、容易阻断
一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压， 可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺 乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上。目前， 尚难根治，但能控制。 • 继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因 素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清 楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。
（三）周期性健康检查
Periodical health examination
1、概念 运用格式化的健康检查表格，由医 务工作者针对就诊者的不同年龄、性别 存在的主要卫生问题或健康危险因素等 进行的个体化的健康检查。
２．周期性健康体检的内容
• ４０－６４岁年龄组的主要死亡原因是心
脏病、肺癌、脑血管病、乳腺癌、肠癌、 阻塞性肺部疾病，重点检查与此相关项目 • ６５岁以上老年人的主要死亡原因是心脏 病、脑血管病、阻塞性肺病、流感肺炎、 肺癌、肠癌等。
三、慢性病的筛查
screening
• 筛查的概念 • 主要内容 • 周期性健康检查 • 异常结果的处理
• Definition • Main contents • Periodical health
•
examination Dealing with abnormal results
（一）筛检的概念
高血压病的健康教育
• 1 高血压病概况 • 2 高血压病的危险行为因素 • 3 高血压病健康教育策略 • 4 高血压健康促进计划 • 5 高血压健康促进计划评价
高血压的分类
• 根据不同的标准可将高血压进行不同的分类。 • 根据病因分类 • 最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。 • 原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的
一级预防(Primary prevention)
在疾病尚未发生时针对病因采取的措施， 也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。 一级预防的双向策略(dual strategy)
全人群策略 高危策略 whole population strategy high risk strategy
一级预防的主要手段