第 六讲 社区常见慢性病的健康管理2
社区常见慢性病患者的护理与管理
社区常见慢性病患者的护理与管理慢性病是指病程较长、发展缓慢且难以治愈的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些慢性病患者需要长期的护理和管理以控制病情，减轻症状，提高生活质量。
社区是慢性病患者的生活和健康管理的重要场所，因此社区护理人员需掌握相应的知识和技能，对慢性病患者进行全面的护理与管理。
本文将围绕社区常见慢性病患者的护理与管理展开论述，内容包括护理与管理的内容、方法和技巧等。
一、护理与管理的内容1.定期复诊和检查：社区护理人员需协助患者制定复诊和检查计划，提醒患者按时到医院进行体检和检查，如血压、血糖、血脂等指标的监测，帮助医生对患者的疾病控制情况进行评估。
2.药物管理：社区护理人员需指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法和注意事项等，帮助患者建立良好的用药习惯，协助患者定期购买药物并监测用药效果。
3.营养与饮食指导：社区护理人员需给予患者关于饮食和营养方面的指导，例如减少盐摄入、限制糖分和油脂的摄入等，帮助患者制定合理的饮食计划，并跟进患者的饮食情况，提出相应的建议。
4.锻炼和康复指导：社区护理人员需指导患者根据自身情况制定适宜的体育锻炼计划，如散步、太极拳等有氧运动，帮助患者改善体能和心肺功能。
对于康复训练需要的患者，社区护理人员应协助患者进行相应的康复训练，如物理疗法和运动康复。
5.心理护理和心理支持：社区护理人员需要关注患者的心理健康，了解患者的情绪和心理状态，提供心理支持和心理护理，例如鼓励患者参与社区活动、与家人交流等，帮助患者建立积极的心态。
6.宣教与健康教育：社区护理人员需开展相应的宣教和健康教育活动，提高患者对慢性病的认识，增强自我管理能力，如组织慢性病讲座、开展健康知识讲解等。
二、护理与管理的方法和技巧2.建立良好的沟通和信任关系：与患者建立良好的沟通和信任关系是进行护理和管理的基础，社区护理人员应倾听患者的意见和需求，并与患者进行有效的沟通交流。
3.树立正确的健康观念：社区护理人员需引导患者树立正确的健康观念，认识到患者自身对疾病管理的重要性，培养自我管理的能力，如自我监测、自我调节等。
慢性病健康管理培训ppt课件
描述患者的基本情况、病情发展、治疗过 程以及在健康管理过程中的挑战和应对策 略。
管理效果
经验教训
介绍通过健康管理，患者血糖控制情况、 并发症预防以及生活质量的改善。
总结案例中的经验教训，为听众提供借鉴 和启示。
高血压健康管理案例
案例概述
介绍一位高血压患者的健康管 理过程，突出稳定血压和预防
心血管事件的重要性。
02 慢性病健康管理的重要性
提高慢性病患者的生活质量
减少疾病症状
通过有效的慢性病管理，可以减 少疾病症状，提高患者的生活舒
适度。
改善日常活动能力
良好的慢性病管理可以使患者更好 地维持日常生活和工作，提高生活 质量。
促进心理健康
有效的慢性病管理有助于减轻患者 的心理压力，改善心理健康状况。
降低医疗费用和资源消耗
慢性病基础知识
介绍慢性病的特点、分类 、常见症状和诊断标准， 帮助患者全面了解慢性病 。
健康生活方式
强调健康饮食、适量运动 、戒烟限酒等对慢性病预 防和管理的积极作用。
疾病管理技巧
教授患者如何正确使用药 物、如何进行自我监测和 定期复查等。
生活方式干预
饮食指导
根据慢性病的种类和程度 ，制定个性化的饮食方案 ，指导患者合理搭配营养 素。
社区卫生服务
社区卫生服务是慢性病健康管理的重要实施途径之一。通过建立社区卫生服务中心 ，为居民提供预防、治疗、康复等一体化的慢性病健康管理服务。
社区卫生服务机构可以定期开展健康讲座、义诊活动，提高居民对慢性病防治的认 识和自我管理能力。
社区卫生服务机构还可以建立慢性病档案，对慢性病患者进行定期随访和监测，及 时发现和控制病情。
减少住院和急诊访问
社区卫生服务站慢性病管理服务方案
社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。
社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。
为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。
一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。
2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。
3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。
4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。
二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。
3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。
三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。
3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。
4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。
5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。
6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。
四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。
2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。
3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。
5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。
6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。
7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。
五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。
社区慢病护理与管理制度
小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。
二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。
三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。
四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。
五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。
六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。
七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。
运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。
社区常见慢性病患者的护理与管理
度和福利保障体系
六、社区护士在慢性病中的角色
• 照顾者 • 教育者 • 倡导者 • 管理者 • 合作者 • 领导者 • 研究者
第二节 社区常见慢性病患者的 护理与管理
一、高血压患者的护理与管理 二、冠心病患者的护理与管理 三、脑血管意外患者的护理与管理 四、糖尿病患者的护理与管理 五、慢性阻塞性肺部疾病患者的护理与管理 六、恶性肿瘤患者的护理与管理
2、可能威胁生命的慢性病 • 急发性---血友病、中风、心肌梗死 • 渐发行---肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、
糖尿病等 3、非致命性慢性病
• 急发性---痛风、支气管哮喘、胆石症等 • 渐发性---帕金森病、风湿性关节炎、慢支、高血压等
四、慢性病的危险因素
1、不良生活习惯 • 不合理饮食---高盐、高胆固醇、刺激性饮食、不
四、糖尿病患者的护理与管理
糖尿病是一种多病因的代谢疾病， 特点是慢性高血糖，伴随因胰岛 素分泌不足或作用缺陷引起的糖、 脂肪和蛋白质代谢紊乱，可导致 眼、肾、神经、血管和心脏等组 织、器官的慢性并发症，以致最 终发生失明、下肢坏疽、尿毒症、 脑卒中或心肌梗死，甚至危及生 命。
(一)病因及危险因素
病名称、联系人电话、请求帮助内容，以备急救 时为帮助者提供资料。
（二） 家庭护理措施
3、家庭支持：
①家庭应为病人尽量创造安静、舒 适的居家环境；
②家属要学会识别病情变化和紧急 救护措施；
③督促病人采取健康的生活方式， 保持良好的服药依从性；
④给予病人经济和心理上的支持。
三、脑卒中病社区护理与健康管理
良饮食习惯 • 吸烟、饮酒
2、运动因素 • 以车代步 • 运动量不足 • 易患高血脂、高血压、冠心病
《社区慢性病防治与管理》PPT模板课件
• 人们对烟草危害健康的知识增加，但西部仍然 匮乏。
• 60%以上的公共场所禁止吸烟，45%支持禁止烟 草广告，但地区差异较大。
几种危险因素对于冠心病发病的相对危 险和人群归因危险度百分比
( PRC-USA 合作研究)
• 危险因素 • 高血压 • 糖尿病 • 高总胆固醇 • 吸烟
• 专科化的、防治脱节的控制模式，防治效 果有限。
• 缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关 的技术标准，医疗质量得不到保障。
• “以人为本”的理念停留在管理者和服务 者口头上，没有转化为实际行动
• 只有责任，没有有效激励。
慢性病控制面临的主要问题
现在是 • 内部缺乏管理机制(职责分工落实\系列制度建立运行) • 没有真正理解慢病管理,流于形式 • 培训不到位,技术规范未掌握(范围\内容) • 缺少工作流程,管理工作难于落实 • 不适应日常管理工作的需求 • 缺乏个性化行为干预(有,但粗浅,低效) • 欠缺督导\考核管理
河南省15岁以上居民主要慢性病患病 状况严峻
(2002年河南省居民营养与健康状况调查报告)
• 高血压
• 粗患病率29.9%(全国17.65%) • 标化患病率为29.1%（全国12.3%） • 估计全省患者1716.4万人
• 糖尿病
• 患病率5.0%（全国3.9%） • 估计全省患者320万，45岁以下占2.2%，年轻化趋势
（三） 社区管理慢性病的优势
策略分析
• CHS（社区卫生服务）优势是什么？
– 病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家 庭医生，团队精神。
• CHS的劣势是什么？
– 费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。
慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范1.定期健康评估和监测：定期对患者进行健康评估，包括测量血压、血糖、体重和其他相关指标。
监测结果需要详细记录并与目标值进行比较，以评估患者的健康状况和疾病控制情况。
2.个性化的治疗计划：根据患者的具体情况制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼和心理辅导等。
治疗计划应该根据疾病的进展和患者的需求进行定期评估和调整。
3.药物管理和监测：对于患有高血压和糖尿病的患者，准确使用和监测药物是至关重要的。
健康管理服务应提供药物的详细说明和使用指导，并监测患者的药物依从性和药物的疗效与副作用。
4.饮食和营养指导：健康的饮食和合理的营养对于慢性病患者的健康至关重要。
健康管理服务应提供个体化的饮食指导，包括饮食宜忌、饮食结构和食物替代等建议。
5.身体活动和运动：适度的身体活动和运动对于管理高血压和糖尿病非常重要。
健康管理服务应提供身体活动和运动的指导，根据患者的情况推荐适当的运动类型、强度和频率。
6.心理支持和心理健康：慢性病患者常常面临生活质量下降、情绪波动和心理压力等问题。
健康管理服务应提供心理支持和心理健康方面的指导，帮助患者应对疾病带来的心理困扰。
7.家庭和社会支持：健康管理服务需要关注患者的家庭和社会支持体系，帮助患者获得家庭成员和社区的支持和理解。
这些支持对于患者长期管理疾病的成功至关重要。
8.教育和培训：健康管理服务应提供相关的教育和培训，帮助患者了解疾病的知识和管理技能。
患者和其家庭成员需要了解疾病的病因、症状、并发症以及控制方法等。
9.定期随访和复诊：慢性病患者需要定期复诊和随访，以确保疾病的控制和治疗计划的有效性。
健康管理服务应提供定期随访和复诊的提醒和指导。
通过遵循以上的规范，慢性病患者（高血压、糖尿病）可以得到高质量的健康管理服务，提高生活质量并减少并发症的发生。
这些规范可以帮助医疗机构和从业人员提供针对慢性病患者的定制化服务，实现更好的健康管理效果。
慢性病(高血压、糖尿病)健康管理
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（糖尿病）
➢ 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少 1次。
➢ 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。
➢ 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由20% 增至25-30%可增加风险- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高胆固醇血症 31%
如果略增加谷类食物，减少烹调油
高血压、糖尿病、高脂血症的 风险可以降低10-30% 加多少？减多少？
粮食七八两，油脂减两成
吃动两平衡--膳食平衡 3
3. 增加蔬菜、豆类和乳类–营养素平衡 2002年营养与健康调查的数据：
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（高血压）
➢ 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血 压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好 记录 ；
➢ 若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随 访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现 或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动 随访转诊情况。
维持“健康体重”
“体重管理”
体重管理报告 （膳食、体力活动指导方案）
体重监测记录表
新的一周膳食指导、 身体活动指导
随访管理 调整指导方案
腰围超标 管理流程
体重正常
肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等
腰围超标？ 是否存在危险因素？
腰围不超标 无危险因素
腰围超标 有肥胖倾向者
•平衡膳食 •积极参加各种身体活动 •监测体重 •健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）
慢性病患者健康管理
经过非同日三次血压测量 血压增高 >=140/90 mmHg时称为 高血压分级 其定义是：在未使用抗高血压药物的情况下收缩压大于、等于140毫米汞柱舒张压大于、等于90毫米汞柱；既往有高血压史目前正在使用抗高血压药物现血压虽未达到上述水平亦应诊断为高血压
附件4 健康体检表3.17
健康管理的基本步骤健康管理的五部曲
第四步：1-2健康改善 如健康体重管理、糖尿病管理等通过个人健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟踪随访措施来达到健康改善效果一位糖尿病高危个体其除血糖偏高外还有超重和吸烟等危险因素因此除控制血糖外健康管理师对个体的指导还应包括减轻体重膳 食、体力活动和戒烟等内容
健康管理的基本步骤健康管理的五部曲
第三步：健康干预 是制订健康干预计划和实施方案即健康干预 在以上两部分的基础上由健康管理师制订出一套完整的健康管理干预计划和实施方案根据干预计划和方案来进行管理服务与督导以期达到健康干预与维护的目的
健康管理的基本步骤健康管理的五部曲
第四步：1-1健康改善 是执行健康干预计划制订的管理措施即健康改善 依据健康管理干预计划有步骤地以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯控制健康危险因素实现个人健康管理计划的目标它与一般健康教育和健康促进不同的是健康管理过程中的健康干预是个性化的即根据个体的健康危险因素由健康管理师进行个体指导设定个体目标并动态追踪效果
最新调查显示： 中国高血压患者1.6亿 知晓率30.2％ 治疗率24.7％ 控制率6％
我国高血压现状 2流行病特点
我国高血压现状 3流行病特点
1、三高----高发病、高致残、高死亡 2、三低----低知晓、低治疗、低控制 3、北高、南低
我国高血压现状 3
《慢性病健康管理》教学大纲
《慢性病健康管理》教学大纲一、课程简介（一）课程性质与任务《慢性病健康管理》是护理学专业重要的选修课程，它以临床内护理和外科护理常见慢性病为基础，结合人体管理学模式。
来系统学习慢性病的常规管理方式，它是护理学专业的衍生学科和重要组成部分。
随着现代社会的发展，慢性病的发病率高居不下。
慢性病是随着时间长期积累，不具备传播的具体形态，但是，它对个体，家庭，社会带来无限的身心痛苦和经济负担。
常见慢性病的管理是对慢性病致病因素进行有效干预的方法之一，是预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量的多学科交叉学科。
（二）课程目标本课程将关注日常生活中常见慢性病，包括痛苦和难以启口的便秘，患病率急增的糖尿病，发病率较高的脑卒中等常见慢性疾病，帮助人们在发病前根据发病机制进行干预，成功阻断，延缓，甚至逆转疾病的发生发展过程，从而达到维护健康的目的，让学生知道了解常规的干预措施。
（三）教学课程改革针对生活中常见的慢性病的发病机制和症状，课程进行过程中着重讲解发病的干预机制，组织学生在医院，社区，调查慢性病的发病状况和存在现状，在课上进行模拟演练，从而提高学生对病理状况的了解，提高教学质量。
二、教学内容和学时分配第一章绪论 1学时第一节课程前沿 1学时知识点：现代生活节奏下，慢性病的发展规模和现状本章小结重点：慢性病的概念难点：生活中常见慢性病的种类思考题：生活中经常遇到的慢性疾病有哪些？教学方法：讲授第二章便秘病人的健康管理4学时第一节便秘的识别 1学时知识点：便秘的发病机理和便秘的症状第二节便秘的发展 1学时知识点：便秘的发病规律和常见便秘的发展症状及并发症第三节便秘的预防及管理 1学时知识点：根据便秘的发病机理采取针对性的预防措施和对便秘的病人进行健康的指导和护理的措施。
第四节便秘的治疗 1学时知识点：针对便秘的发病机理采取的有效治疗措施。
本章小结重点：便秘的发病机理和发生因素，针对便秘患者的有效治疗措施难点：由便秘引发的其它相关疾病思考题：便秘的发病机制原因和现代生活环境的关系?教学方法：讲授第三章痛风病人的健康管理 5学时第一节认识通风 0.5学时知识点：日常生活中的痛风，通风的概念。
社区护理学：慢性疾病的健康管理
中南大学护理学院
社区护理学
慢性病指哪些疾病？
——心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中 等） ——慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等） ——糖尿病、恶性肿瘤、遗传性疾病 ——精神异常和精神病等为代表的一组疾病。 具有病程长、病因复杂、健康损害严重等。
中南大学护理学院
社区护理学
二、慢性病现状与趋势
5 、经济（e conom y ） 包括个人经济和社会经济
中南大学护理学院
社区护理学
Chroni c Dis eas es
社区护理学
危险因素
3、环境污染 (pollution)
社会环境（工作、生活环境）和自然环境 生活污染——垃圾、人畜粪便和水体污染等 化学污染——工业废水、废气、废渣等 电磁辐射——家电、手机、交通等 环境噪音——交通、工业、建筑、生活等中南大学护理学院Fra bibliotek社区护理学
4 、文化（culture） 包括意识形态在内的一切精神产品，人们 的信仰、价值观、行为规范、历史传统、风 俗习惯等。
中南大学护理学院
社区护理学
WHO预计:
不采取积极行动，2005~2015 未来10 年里，由 慢性病导致的死亡将增长17%，全球将有3．88 亿人死于慢性病。
中南大学护理学院
社区护理学
低收入国家 死于慢性病数 1．37亿 慢性病死亡 20%
中低收入国 1．44亿 15%
高收入国 7600万 11%
中南大学护理学院
社区护理学
危险因素
2 、心理压力过大: (pr essu re)
家庭、社会
例:现在世界科技知识和成果创新的节奏非常快速
以前，机械工业产品更新周期是5年，现 在已经到了一年一新。电子科技产品的更新 换代周期更快，已经达到一两个月就有一新 产品。给人们的精神造成一种无形的压力.
第六讲社区常见慢性病健康管理2
一级预防的主要手段
main methods
• 健康促进(health promotion)
通过创造促进健康的环境使人群避免或减少慢性病危险 因素的暴露，改变机体的易感性
• 健康保护(health protection)
对暴露于慢性病危险因素的高危易感人群实行特殊保 护措施，避免疾病的发生
第三十页，共172页。
高血压病的健康教育
• 1 高血压病概况 • 2 高血压病的危险行为因素 • 3 高血压病健康教育策略 • 4 高血压健康促进计划 • 5 高血压健康促进计划评价
第三十一页，共172页。
第三十二页，共172页。
高血压的分类
• 根据不同的标准可将高血压进行不同的分类。
• 根据病因分类
第三十四页，共172页。
原发性高血压的流行现状及危害
• 1、高血压患病率随年龄的增长呈明显的上
升趋势。2002年调查，18-44岁，9%； 45-59，29%；60岁以上，49%
• 2、男性高于女性 • 3、脑力劳动者患病率最高 • 4、潜伏期长
第三十五页，共172页。
第三十六页，共172页。
第三十七页，共172页。
慢性病
急性传染病
病因
病因不甚明确
有特异的生物学病因
病因预防 发病机制
必须采取综合性的预防干预措施， 特异性预防有效，直接效果 直接效果不明显，需要常时间评 明确、迅速、可测量 价、观察
复杂、不容易阻断
相对单纯、容易阻断
病程及所需 的卫生服务 传播
预后
长、甚至终生带病，需要持续性 短，治愈或死亡，所需服务
故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清楚，故又称单原因 性高因压。占5%-10%。
慢性病健康管理
螅慢性病（高血压、糖尿病）健康管理薁一、培训目的与要求膁通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预策略和措施；基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理和疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理）；重点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治和健康教育与促进的工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。
薈二、培训对象薄社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防控制机构慢性病管理专业人员；其他慢性病管理相关人员，乡村医生。
蚁三、培训方式薂课堂授课、专题讨论。
肅四、培训学时薇授课4 学时、讨论 1 学时。
螁五、培训内容蚈（一）管理对象螇1、以本辖区35 岁及以上居民作为慢性病管理的目标人群，通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和 2 型糖尿病的所有患者。
莅2、需纳入管理的慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即2袁1）超重且中心性肥胖者（BMI缎4kg/m且腰围男性》90cm,女性＞85cm）;聿2）正常高值血压者（SBP 130〜139mmH或DBP85〜89mmHg；葿3）血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高》5.18mmo/L（200mgdl）或血甘油三酯TG升高＞2.26mmo/L（200mo（dl））;膄4）空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围： 6.1〜7.0mmo/lL 或110〜126mg/dl ）。
羁（二）管理内容与技术要点蒀1 、慢性病行为危险因素控制羇（1 ）全民健康生活方式行动袃深入开展全民健康生活方式行动，结合各地实际情况，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展全民七大知晓活动和健康阶梯行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂和餐馆减盐限油行动”，“推广简便适宜技术，促进人群健康行动”和“慢性病主题日宣传活动” 等系列行动,并在辖区人群中实现“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。
社区慢性病培训课件
社区慢性病培训课件社区慢性病培训课件慢性病是指发病缓慢、发展缓慢、病程长久的一类疾病。
这类疾病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病等。
由于慢性病的特点，其对患者的生活质量和社会经济造成了严重的影响。
为了提高社区居民对慢性病的认知和管理能力，社区慢性病培训课件应运而生。
一、慢性病的定义和分类在社区慢性病培训课件中，首先应对慢性病进行定义和分类的介绍。
慢性病是指病程长久、发展缓慢的一类疾病，其与急性病相对。
慢性病可以分为生活方式相关疾病和遗传性疾病两大类。
生活方式相关疾病包括高血压、糖尿病、肥胖症等，而遗传性疾病则包括遗传性心脏病、遗传性肾病等。
二、慢性病的危害和预防接下来，社区慢性病培训课件应重点介绍慢性病的危害和预防措施。
慢性病对人体健康造成了严重的危害，不仅影响生活质量，还可能导致残疾甚至死亡。
因此，预防慢性病显得尤为重要。
预防慢性病的措施包括改善生活方式、保持健康的饮食习惯、适度运动、定期体检等。
三、慢性病的管理和治疗在社区慢性病培训课件的第三部分，应重点介绍慢性病的管理和治疗。
慢性病的管理包括药物治疗、饮食调整、心理疏导等方面。
药物治疗是慢性病管理的重要手段，但患者需要注意药物的规律使用和副作用。
饮食调整则是通过合理的饮食结构和食物搭配来控制慢性病的发展。
心理疏导则是通过心理咨询和支持来帮助患者调整情绪，增强对疾病的应对能力。
四、社区慢性病管理的重要性在社区慢性病培训课件的最后一部分，应重点强调社区慢性病管理的重要性。
社区慢性病管理可以提供患者全方位的医疗服务，包括药物供应、健康教育、定期随访等。
社区慢性病管理的目标是减少慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
通过社区慢性病管理，可以实现患者与医生的良好沟通和合作，提高患者对疾病的认知和管理能力。
总结：社区慢性病培训课件对提高社区居民对慢性病的认知和管理能力具有重要意义。
通过对慢性病的定义和分类、危害和预防、管理和治疗等方面的介绍，可以帮助社区居民更好地了解慢性病，掌握预防和管理的方法。
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高血压病健康教育策略 • 其次 • 1 把高血压病防治规划列入政府的议事日程
全面规划 • 2 开展以社区为基础的慢病综合防治，把医 疗服务与社会服务紧密结合起来 • 3完善社区健康服务可持续发展体系和服务 • 4提高基层医务人员和护士防治高血压病防 治水平 • 5制定社区防治高血压病规划 实施病人的” 三级管理”
慢性病的四种类型
• 1、心血管疾病（如心脏病发作和脑卒中）
• 2、癌症 • 3、慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺病和
哮喘）
• 4、糖尿病
心脑血管疾病
cardiovascular and cerebrovascular diseases 主要指脑血管疾病、缺血性心脏病、高血压 病、风湿热及风湿性心脏病等。
亦称发病前期的预防，为了阻止或延缓疾病 的发展而采取的措施，达到阻止疾病向临床 阶段发展，减轻疾病的严重程度，防止并发 症的目的。 措施：早发现、早诊断和早治疗。
三级预防(tertiary prevention)
在疾病临床期阶段，为了减少疾病的危 害而采取的措施，其目的是防止伤残和促 进功能恢复，提高生命质量，延长寿命， 降低病死率。 一般由住院治疗(对症治疗)和社区家庭 康复(康复治疗)二个阶段组成。
高血压病的健康教育
• 1 高血压病概况 • 2 高血压病的危险行为因素 • 3 高血压病健康教育策略 • 4 高血压健康促进计划 • 5 高血压健康促进计划评价
高血压的分类
• 根据不同的标准可将高血压进行不同的分类。 • 根据病因分类 • 最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。 • 原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的
1、概念 definition
应用简便快速的测试、体格或实验室 检查等方法，从外表健康的人群中早 期发现未被识别的可疑病人或健康缺 陷者及高危个体的一项预防措施。
2、筛检的目的(objective)
早期发现病例 及时发现处于高危因素的人群或个体 早期发现病原携带者 研究疾病的自然史、验证假说或进行流 行病学监测
３. 应用筛检的原则 principles
拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共 卫生问题 拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价 格低廉，具有较高的灵敏度、特异性，易为 群众接受 有较高的筛检效益和临床使用价值 拟筛检出的疾病病史明确、具有较长的可识 别的潜伏期
4. 筛检的方法与技术
（1）根据筛检对象的范围分
第五讲
社区常见慢性病的健康管理
学习内容
慢性病概述 慢性病的三级预防 慢性病的筛查 常见慢性病的健康管理
一、概 述（Introduction）
• 慢性非传染性疾病（non-communicable
diseases,NCDs），简称“慢性病”。它 不是特种某种疾病，而是对一组起病时间 长，缺乏明确的病因依据，一旦发病即病 情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。
（四）筛检结果的处理
Dealing with results
• 提供全面咨询和支持； • 对异常筛检结果作出可能需要的进一步诊断
性检查的建议； • 列入随访； • 分发与筛检疾病疾病有关的健康教育资料； • 根据需要和可能对一些有共性的异常结果实 施临床预防项目。
常见慢性病的健康管理
• 原发性高血压 • 糖尿病 • 肥胖 • 血脂异常 • 冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 脑卒中 • 常见肿瘤
（二）慢性病筛检的主要内容 contents
• 个人健康史 • 体格检查 • Individual
healthy history Physical examination
•
• --测量血压 --测量身高和体重 --皮肤检查 --乳腺检查 --睾丸检查 • Laboratory --直肠检查 examination 实验室检查
一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压， 可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺 乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上。目前， 尚难根治，但能控制。 • 继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因 素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较简单而清 楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。
原发性高血压的流行现状及危害
• 1、高血压患病率随年龄的增长呈明显的上
升趋势。2002年调查，18-44岁，9%； 45-59，29%；60岁以上，49% • 2、男性高于女性 • 3、脑力劳动者患病率最高 • 4、潜伏期长
防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）
methods and technology
整群筛检 (mass screening) 选择性筛检 (selective screening)
（2）根据筛检项目的数量分
单项筛检 (single screening) 多项筛检( multinomial screening)
（3）根据筛检的目的分
疾病可疑者筛检 (screening suspect patient) 疾病高危个体筛检 (high risk screening)
多数后遗症少，需要单 一的躯体功能康复
疾病死亡原因及构成
符合慢性病特征的疾病包括：
diseases according with chronic nature
• 心脑血管疾病 • 恶性肿瘤 • 代谢性疾病 • 慢性呼吸系统疾病 • 心理异常和精神病 • 慢性肝肾疾病 • 其他各种器官的慢性、不可逆性损害
• 原发性高血压(essential
hypertension,EH)，又称高血压病，是常 见的心血管疾病之一，也是世界上历史悠 久、流行最广、危害最重、隐蔽最深的一 种心血管疾病，与人类死亡的主要疾病如 冠心病、脑血管疾病等密切相关。发病率 高、致残率高、死亡率高，而知晓率低、 治疗率低、控制率低。因此，世界各国均 十分重视原发性高血压从发病机理致临床 防治的研究。
4、工作压力 5、性格 6、遗传 7、肥胖 8、吸烟 9、饮酒 10、情绪 11.精神紧张 12.生活不规律 13.缺少锻炼
三 高血压病健康教育策略
• 首先 积极在干部和群众中开展针对高血压
的健康教育 • 重点对象：有高血压家族史者 高盐饮食者 体重超重者 • 重点内容：高血压的危害及其严重后果 防治高血压的行为措施和治疗措施
神经系病
4.6
0.8
精神障碍
2.3
0.4
二、慢性病的三级预防
Three level prevention
• 慢性病的预防不仅仅是指
阻止疾病的发生，还包括 疾病发生后阻止或延缓其 发展，最大限度地减少疾 病造成的危害。
慢性病自然史的六个阶段
• 无危险因素阶段 • 出现危险因素阶段 • 致病因素出现 • 症状出现 • 体征出现 • 劳动力丧失
死亡原因（市）
恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系病 损伤及中毒 消化系病 内分泌营养和代 谢疾病 泌尿生殖系病 精神障碍
死亡专率
(1/10万)
构成 死亡原因（县）
22.9 21.2 17.9 12.6 8.3 3.3 呼吸系病 脑血管病 恶性肿瘤 心脏病 损伤及中毒 消化系病
死亡专率
(1/10万)
构成
高血压健康促进计划
倾向因素： 知识 信念 态度 价值观倾向 高血 压病 健康 促进 规划 行为： 合理饮食 限盐 依从性 体育活动 戒烟 限酒
促成因素: 筛检 服务 自我保健
控制： 血压 血脂 体重 血糖
5、筛检的实施
implementation
高危人群的选择(selection) 筛检的宣传教育和群众动员 (instruction and mobilization) 筛检的记录和数据库的建立(recording) 筛检的质量控制和效果考核 (quality control and effectiveness examination)
具有以下一种或一种以上的特征的疾病 可视为慢性病： 1．患病时间长期； 2．病后留下功能障碍； 3．疾病的原因常引起不可逆的病理变化； 4．因病情不同需要不同的医疗处置； 5．因病情差异需要不同的康复训练。
慢性病与急性传染病的比较（comparison）
区别点 病因 病因预防 慢性病 病因不甚明确 必须采取综合性的预防干预措 施，直接效果不明显，需要常 时间评价、观察 复杂、不容易阻断 急性传染病 有特异的生物学病因 特异性预防有效，直接效 果明确、迅速、可测量 相对单纯、容易阻断
23.5 21.2 20.3 11.8 8.5 3.2
126.0 116.6 98.2 69.0 45.3 18.1
123.8 111.7 107.1 62.1 44.7 17.1
13.8
8.6 5.2
2.5
1.6 1.0
泌尿生殖系统
内分泌营养和代 谢疾病 肺结核
7.0
6.2 2.9
1.3
1.2 0.6
一级预防(Primary prevention)
在疾病尚未发生时针对病因采取的措施， 也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。 一级预防的双向策略(dual strategy)
全人群策略 高危策略 whole population strategy high risk strategy
一级预防的主要手段
（三）慢性病的社会危害 Social dangers of chronic
慢性病严重危害人群健康
Endangering public health
经济负担日益加重
Aggravating economic burden gradually
城乡居民主要死亡原因(ICD-10) 2005
mainly death causes
• 高血压： • 冠心病： • 中风：