社区常见慢性病管理

目的（goal)
通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管 理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费
用，提高卫生保健的质量。
发展疾病管理的要素
建立各部门的协作 医疗保险机构 双向转诊通路
信息系统 医生培训 贯彻实施指南 病例管理 病人的健康教育 初级保健团队建设
建立各部门的协作
Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系
是基础
疾病管理信息系统 评价、制定保健计划
注意信息系统应能共用，节省人力和经费
建立转诊通路
确定转诊标准
社区初诊高血压转出条件：
1.合并严重的临床情况或靶器官的损害； 2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级； 3.怀疑继发性高血压的患者； 4.妊娠和哺乳期妇女； 5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者； 6.因诊断需要到上级医院进一步检查。
1000有危险的人群，一个月期间内 750人患过病或伤害 250人看门诊 9人住院 1人转到医学院附属医院
这种预测直到今天还一样
疾病管理发展背景
80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两 个管理系统。 一是病例管理 针对病情严重的患者
举例： 一个49岁的妇女, 患有多发性动脉硬化症, 独自生活并整天工作, 健 康日趋愈下, 常常打“999”电话, 导致医疗费用的大量消耗. 病例 管理责任师（Case manager） 对她进行了危险度评价和分析, 认为 她需要立即的护理和监测, 回家后安排了家庭护理员, 她以后没再打 999, 很满意自己的健康状况.
（阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式
不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育） 不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费
目前的疾病管理策略 ---以系统为基础的疾病管理
定义
以疾病发展的自然过程为基础的综合的、 一体化的保健和费用支付体系
(A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a disease’s natural course)
社区健康教育 Community Health
Education
医院 Medical Center
专科
共享信息系统 Information system
质量控制系统(CQI)
全科
社区卫生服务站 Primary Health Station
社区护理与康复 Community nursing care &
什麽是疾病管理
疾病管理是产业。大多数国家疾病管理 是提供服务的产业。疾病管理又是不同 于其他医学专业的实践，即通过确定目 标人群，以循证医学为基础，进行临床 综合分析，协调保健服务，提供医疗支 持。
疾病管理发展背景
早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 发表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care” 讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。
例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限 制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源 的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用 减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高 血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急 诊和医院住院率.
2. 降低过度医疗消耗的医生的激励机制
医疗保险与疾病管理
第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段
以护理和社会工作为基础的 病例管理， 无组织机构， 松散的医生团体， 医保主要是FFS。
松散的组织结构，横向联系， 有不连续的管理保健，有组织 的医生团体，医保人头总付 20%， PPO80%。
有组织， 纵向联系，强有力 的管理保健，医生支持，医保 人头总付 20%-30%。
疾病管理发展背景
二是利用管理
诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理
66病种住院病人平均医疗费用变化趋势
14000 12000 10000
8000 6000 4000 2000
0
19Байду номын сангаас7
1998
1999
2000
2001
药费
住院费
治疗检 查费 合计
疾病管理发展背景
90年代初，以医药公司为基础的疾病管理 蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开 始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、 心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。
社区常见慢性病管理
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健）
预防与治疗脱节 , 不强调预防 卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长 远考虑。医务人员开展预防 无激励机制
各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系， 双向转诊困难
无共享的信息系统 缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务
传统的卫生保健
rehabilitation
建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系
医疗保险机构 社区卫生服务中心 三 级 医 院 社区卫生服务站
合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息
CDC
管理式医疗保健模式
1. 医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体
保险公司参股医疗机构 医疗费用包干模式
FFS 按项目付费、后付费 Capitation 按人头付费 预付费 国家政策支持 商报和社保区分
特点
以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程
（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、 并发症的预防与治疗等）； 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后 的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效 率。
控制局部经费, 不以疾病全过程经 费为基础, 最终会引起总费用的增加.
管理保健竞争， 有组织系统， 主要是人头总付，保险与保健 提供者密切结合。
有限的疾 病控制
医疗保健 利用管理
生命管理
以系统为基 础的疾病管理
以人群为基础的 健康管理
三级医院和社区卫生服务站、中心
双向转诊
由社区转三级医院 由三级医院转社区
全科转专科、住院、急诊 医疗保险的运行机制
信息系统
临床信息系统