第 六讲 社区常见慢性病健康管理2
4.1.2社区慢性病健康管理试题
社区慢性病健康管理试题1、《国家社区公共卫生服务规范》规定高血压患者健康管理的对象是（ D ）A 辖区内所有居民B辖区内35岁及以上居民C辖区内所有高血压患者D辖区内35岁及以上原发性高血压患者E辖区内18岁及以上原发性高血压患者2、《国家社区公共卫生服务规范》建议高血压高危人群（ A ），并接受义务人员的生活方式指导A 每半年至少测量1次血压B每年至少测量1次血压C每年至少测量4次血压D每季度至少测量1次血压E随时测量血压3、我国高血压流行特点存在“三高三低”现象，其中“三低”是指（B）A 管理率低、治疗率低、控制率低B 知晓率低、治疗率低、控制率低C知晓率低、管理率低、治疗率低D 管理率低、规范管理率低、控制率低E知晓率低、规范管理率低、控制率低4、体质指数（BMI）＝体重（ｋｇ）÷身高（ｍ）２，某人BMI为26，体型评价为（ B ）A 正常B 超重C 肥胖D 消瘦E 严重肥胖5、食物交换份法中把能产生（C）热量的食物重量叫做一个交换份A 50千卡B 70千卡C 90千卡D 100千卡E 150千卡6、2型糖尿病的一级预防的目标是（A）A 减少2型糖尿病的发生B预防糖尿病并发症的发生C减少已发生的糖尿病并发症的进展D筛检和发现无症状的糖尿病及糖耐量低减(IGT)者E提高血糖控制率7、《国家社区公共卫生服务规范》规定对确诊的2型糖尿病患者，每年提供（D）次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
A 1B 2C 3D 4E 58、《国家社区公共卫生服务规范》规定社区重性精神病患者管理的服务对象是（ E ）A 辖区内所有的重性精神疾病患者B 辖区内所有的精神疾病患者C 辖区内在家居住的精神疾病患者D辖区内诊断明确、在家居住的精神疾病患者E辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者9、一般高血压患者，应将血压降至（ C ）mmHg以下A 120/80B 130/80C 140/90D 150/90E 130/9010、WHO推荐成人每人每日食盐摄入量应少于（ A ）克A 6B 8C 10D 12E 1411、关于降压药物应用的基本原则下列不正确的是（E）A 小剂量开始B尽量选择长效制剂C根据患者具体情况、耐受性及个人意愿用药个体化D 联合用药E考虑患者长期用药尽量选择短效制剂12、有关糖尿病医学营养治疗下列说法不正确的是（ D ）A 医学营养治疗是糖尿病的基础治疗B 所有糖尿病患者都需要医学营养治疗C医学营养治疗原则是控制总热量摄入，合理均衡各种营养物质。
健康管理师第四章常见慢性病
健康管理师第四章常见慢性病1、【单选】恶性肿瘤从组织学上分为上皮性的癌、非上皮性的肉瘤及血液癌A:正确(正确答案)B:错误2、【单选】在我国城镇居民中，占死亡原因首位的是A:高血压B:冠心病C:糖尿病D:癌症(正确答案)E:病毒感染答案解析：在我国城镇居民中癌症已占死因的首位。
3、【单选】我国第一大癌症是A:肺癌(正确答案)B:肝癌C:胃癌D:大肠癌E:胰腺癌4、【单选】我国癌症的主要危险因素包括A:吸烟B:乙型肝炎病毒及其他病毒感染C:膳食营养因素D:职业危害E:以上都是(正确答案)答案解析：恶性肿瘤的危险因素主要有吸烟、hbv感染，膳食不合理及职业危害。
5、【单选】造成慢性肝炎、肝硬化、肝癌的主要原因是( )感染A:HAVB:HBV(正确答案)C:HCVD:HIVE:HP6、【单选】预防慢性病的最佳选择是A:利用中医按摩保养B:多吃保健品C:定期体检D:改善或维持健康的生活方式(正确答案)E:多参加健康讲座，提高健康素养答案解析：预防慢性病的最佳选择是改善或维持健康的生活方式。
7、【单选】以下哪项可作为肝癌的筛查指标A:甲胎蛋白测定(正确答案)B:糖类抗原CA125测定C:糖类抗原CA199测定D:血清前列腺特异抗原测定E:HP测定8、【单选】肿瘤的最主要病因是A:基因突变B:遗传C:药物导致D:性格导致E:不良生活方式(正确答案)答案解析：癌症发生的原因非常复杂，但大体可分为遗传和先天性因素及后天环境因素。
少数癌症的发生主要和遗传及先天性因素有关，但大多数癌症，主要和后天环境及个人生活方式因素有关。
结合选项选E。
9、【多选】与长期过量饮酒相关联的疾病是A:骨质疏松B:肺癌C:肝硬化(正确答案)D:慢性阻塞性肺病E:肝癌(正确答案)答案解析：喝酒伤肝，因此，长期饮酒容易导致肝硬化和肝癌，本题答案为C、E。
10、【单选】下列对于我国恶性肿瘤的流行病学状况，叙述错误的是A:我国宫颈癌及食管癌发病率目前呈上升趋势(正确答案)B:我国肺癌及乳腺癌发病率目前呈上升趋势C:自20世纪70年代以来，我国癌症发病率呈逐渐上升趋势D:癌症是我国城镇居民首位首位死亡原因E:引起我国人群死亡的主要癌症包括肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和大肠癌答案解析：宫颈癌及食管癌发病率目前呈下降趋势。
《社区慢性病管理》课件
目录
• 慢性病概述 • 社区慢性病管理的重要性 • 社区慢性病管理的策略与措施 • 社区慢性病管理的实践与案例 • 社区慢性病管理的未来展望
01
慢性病概述
慢性病的定义与特点
总结词
慢性病的定义、特点与分类
详细描述
慢性病是指病程较长、病情迁延不愈的疾病，具有长期性、隐蔽性、复杂性等 特点。常见的慢性病包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。
通过定期的评估和监 测，及时调整治通过有效的预防和早期干预， 降低慢性病的治疗成本。
减少慢性病患者的住院和急诊 就诊次数，降低医疗费用。
通过社区慢性病管理，提高患 者自我管理和控制能力，减少 不必要的医疗资源浪费。
提升社区居民的健康水平
促进社区居民对慢性病的认识和了解，提高健康意识。 通过普及健康知识和技能，帮助居民养成良好的生活习惯，预防慢性病的发生。
提升社区整体健康水平，减少慢性病对社会和经济的影响。
03
社区慢性病管理的策略 与措施
建立慢性病管理体系
建立慢性病管理组织
建立慢性病信息管理系统
成立专门的慢性病管理机构，负责制 定慢性病管理计划和政策，协调各方 面资源，推动慢性病管理工作。
建立慢性病信息管理系统，收集慢性 病患者信息，进行数据分析，为制定 慢性病管理策略提供科学依据。
评估教育效果
对健康教育活动的效果进行评估，及时调整教育计划和方法，确保 教育效果。
提供个性化的健康服务
制定个性化的健康服务计划
01
根据慢性病患者的具体情况，制定个性化的健康服务计划，包
括饮食指导、运动建议、药物治疗等。
提供专业的健康咨询服务
02
设立专业的健康咨询服务，解答慢性病患者的问题，提供个性
《健康管理师》第4章-《常见慢性病》练习题+往年真题(答案)
第4章《常见慢性病》练习题答案1、研究表明，截止到2012年，因慢性病导致的死亡数占总死亡数的A、85%B、75%C、70%D、65%E、55%答案：A解析：我国慢性病防控形势十分严峻，截止到2012年，因慢性病导致的死亡数占总死亡数的85%。
2、测定任意时间的随机血糖，“任意时间”指A、12个月内B、1个月内C、2个月内D、1小时内E、1天内答案：E解析：随机血糖：一天中任意时间测定的血糖。
3、我国目前居恶性肿瘤死亡率前四位的是A、肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌B、胃癌、肺癌、乳腺癌、结直肠癌C、肝癌、肺癌、胃癌、乳腺癌D、肺癌、肝癌、鼻咽癌、乳腺癌E、肺癌、鼻咽癌、胃癌、乳腺癌答案：A解析：恶性肿瘤死亡率前10位的依次肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌，食管癌、甲状腺癌、胰腺癌、宫颈癌、淋巴瘤。
4、有关冠心病的概念，下列哪项不正确A、又称为充血性心脏病B、是由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞所致C、也可在冠状动脉狭窄的基础上合并痉挛或栓塞所致D、可导致心肌缺血，梗死E、可导致冠状动脉供血不足答案：A解析：冠心病又称为缺血性心脏病5、超重者高血压的患病率是正常体重者的A、3~4倍B、2~3倍C、6~7倍D、4~5倍E、5~6倍答案：A解析：我国24万成人数据汇总分析表明，BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是正常体重者的3-4倍。
6、脑栓塞的临床特征主要是A、起病急骤，病情在几天内达高峰B、起病急骤，病情在几秒或几分钟内达高峰C、起病急骤，病情在几秒或几分钟内达高峰，几天内逐渐平稳D、起病急骤，病情在几天内逐渐平稳E、起病急骤，病情在几小时内逐渐平稳答案：B解析：脑梗死临床特征主要有：①脑血栓形成多数在安静时急性起病，部分病例在发病前可有短暂性脑缺血(TIA)发作;②病情多在几小时或几天内达到高峰，脑栓塞起病尤为急骤，一般数秒至数分钟达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动;③临床表现决定于梗死灶的部位和范围大小，主要为局灶性神经功能缺损症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑功能障碍表现。
社区常见慢性病管理
开展心理教育活动，提高患者对慢性病的认识和自我保健能力。
运动处方在康复期患者中应用价值评估
个性化运动处方
根据患者的身体状况和运动习惯，制定个性化的运动处方，包括运 动类型、强度、频率和时间等。
运动监督和指导
对患者进行运动监督和指导，确保运动的安全性和有效性，同时根 据患者的反馈及时调整运动处方。
02
社区在慢性病管理中作用
社区资源整合优势
资源整合
社区能够将各类健康服务资源进 行整合，包括医疗机构、康复中 心、健身设施等，为慢性病患者
提供全面的健康管理服务。
信息共享
社区通过建立健康档案和信息平台 ，实现居民健康信息的共享，有助 于医生更准确地了解患者病情，制 定个性化的治疗方案。
社会支持
社区能够动员社会力量，为慢性病 患者提供心理、经济等多方面的支 持，减轻患者及其家庭的负担。
03
常见慢性病类型及其特点
高血压
定义
高血压是一种以动脉血压持续升 高为特征的慢性疾病，通常无明 显症状，但长期不控制可导致心
脑血管等严重并发症。
危害
高血压是心脑血管疾病的主要危 险因素，可导致冠心病、脑卒中
、心力衰竭等严重后果。
管理措施
包括生活方式干预（如限盐、戒 烟、适量运动等）和药物治疗， 需根据患者具体情况制定个性化
定义
01
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由于冠状动脉
狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧或坏死的心脏病。
危害
02
冠心病严重危害人类健康，可导致心绞痛、心肌梗死、心力衰
竭甚、介入治疗和外科手术治疗等，同时需积极控制
危险因素，如高血压、高血脂、吸烟等。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
社区慢性病管理
需转诊至上级医院的首诊患者
1. 合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；
如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病1小时内于 院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），即刻转诊。
2. 患者年轻且血压水平达3级； 3. 怀疑继发性高血压的患者； 4. 妊娠和哺乳期妇女患高血压； 5. 因诊断需要，到上级医院进一步检查。
服务模式
以人为中心的“无缝式”医疗服务模式
是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科”医院“全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效 率。 弥补目前“一次治疗，一过性服务”的不足
基本框架
建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分 泌医师、心理医师、护士等；
建立医学信息系统； 建立医院-社区转诊机制； 提供以人为中心的持续性服务，实现“全科”-“专科”、医院-
普适性 CDSM 项目理论框架
个人的亲身经历； 设定和达到目标
别人的经验 接触同辈做得好的人
口头劝说和支持； 积极的小组学习环境
生理和情绪状态 症状管理方法
自我效能 （预期的效能）
健康行为
信念和情绪
健康状况、症状等
改变自我效能的途径
个体的亲身经历 他人的间接经验 言语的劝导 生理和情绪状态
的全过程。 健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积
极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效 果。
健康管理的科学基础
健康和疾病的动态平衡关系 疾病的发生、发展过程 预防医学的干预策略
在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能 成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从 而实现维护健康的目的。
社区常见慢性病患者的护理与管理
度和福利保障体系
六、社区护士在慢性病中的角色
• 照顾者 • 教育者 • 倡导者 • 管理者 • 合作者 • 领导者 • 研究者
第二节 社区常见慢性病患者的 护理与管理
一、高血压患者的护理与管理 二、冠心病患者的护理与管理 三、脑血管意外患者的护理与管理 四、糖尿病患者的护理与管理 五、慢性阻塞性肺部疾病患者的护理与管理 六、恶性肿瘤患者的护理与管理
2、可能威胁生命的慢性病 • 急发性---血友病、中风、心肌梗死 • 渐发行---肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、
糖尿病等 3、非致命性慢性病
• 急发性---痛风、支气管哮喘、胆石症等 • 渐发性---帕金森病、风湿性关节炎、慢支、高血压等
四、慢性病的危险因素
1、不良生活习惯 • 不合理饮食---高盐、高胆固醇、刺激性饮食、不
四、糖尿病患者的护理与管理
糖尿病是一种多病因的代谢疾病， 特点是慢性高血糖，伴随因胰岛 素分泌不足或作用缺陷引起的糖、 脂肪和蛋白质代谢紊乱，可导致 眼、肾、神经、血管和心脏等组 织、器官的慢性并发症，以致最 终发生失明、下肢坏疽、尿毒症、 脑卒中或心肌梗死，甚至危及生 命。
(一)病因及危险因素
病名称、联系人电话、请求帮助内容，以备急救 时为帮助者提供资料。
（二） 家庭护理措施
3、家庭支持：
①家庭应为病人尽量创造安静、舒 适的居家环境；
②家属要学会识别病情变化和紧急 救护措施；
③督促病人采取健康的生活方式， 保持良好的服药依从性；
④给予病人经济和心理上的支持。
三、脑卒中病社区护理与健康管理
良饮食习惯 • 吸烟、饮酒
2、运动因素 • 以车代步 • 运动量不足 • 易患高血脂、高血压、冠心病
社区慢性病患者的护理与管理PPT课件
多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死 亡率基本相同。
7
慢性病现状
2）可能威胁生命的慢性病 肯定生命并把死亡作为生命的一部分
我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢病死亡 一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求
2告0诉12患年者1月的，信中息国内卫容生取部决部于长患、者中希科望院知院道士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于
井1．喷临状终。患者的心理反应 4肯%定的生家命庭并人把均死每亡日作食为用生油命摄的入一量部超分过25克。
Adult Life
Development of NCD
Diet/Physical activity, Tobacco, Alcohol
成一二2．年、级临人 慢 预终吸性防患烟病：者率的早的降概发健低念现康到、、需分早2求5类诊%、断以、C下早；h治ild疗hood Obesity 成2有高慢1一社）．年利血性、区可 临人 于 压 病 高 临能 终吸利、的血终威 患烟用脑流压关胁 者率慢卒行患怀生 的降性中病者机F命 心L低病、学的构ei的 理t到的冠特社的f慢 反ea自心点区类2l性应5身病管型%病特、理以点糖下SIPnEE，尿；fMSe提病ct高、io治恶n 疗性效肿果瘤、慢SIS阻neman肺ocdtkeiivnnitgtyarism
23
20岁养成好习惯， 40岁指标都正常， 60岁没有病， 80岁不衰老， 自己少受罪， 儿女少受累， 节省医药费， 照顾全社会。
24
慢性病的流行病学特点
1．慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化： 吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出）
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2、筛检的目的(objective)
早期发现病例 及时发现处于高危因素的人群或个体 早期发现病原携带者 研究疾病的自然史、验证假说或进行流
• 心脑血管疾病 • 恶性肿瘤 • 代谢性疾病 • 慢性呼吸系统疾病 • 心理异常和精神病 • 慢性肝肾疾病 • 其他各种器官的慢性、不可逆性损害
慢性病的四种类型
• 1、心血管疾病（如心脏病发作和脑卒中） • 2、癌症 • 3、慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺病和
哮喘）
• 4、糖尿病
心脑血管疾病
cardiovascular and cerebrovascular diseases 主要指脑血管疾病、缺血性心脏病、高血压 病、风湿热及风湿性心脏病等。
病因预防 发病机制
必须采取综合性的预防干预措 施，直接效果不明显，需要常 时间评价、观察
复杂、不容易阻断
特异性预防有效，直接效 果明确、迅速、可测量
相对单纯、容易阻断
病程及所需 的卫生服务ห้องสมุดไป่ตู้传播
预后
长、甚至终生带病，需要持续 性的预防保健康复服务
多无传染性，人群预防与个人 预防结合，人群预防正在有计 划、有组织的开展，但效果尚 不突出
在疾病尚未发生时针对病因采取的措施， 也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。
一级预防的双向策略(dual strategy)
全人群策略 whole population strategy 高危策略 high risk strategy
一级预防的主要手段
main methods
• 健康促进(health promotion)
具有以下一种或一种以上的特征的疾病 可视为慢性病： 1．患病时间长期； 2．病后留下功能障碍； 3．疾病的原因常引起不可逆的病理变化； 4．因病情不同需要不同的医疗处置； 5．因病情差异需要不同的康复训练。
慢性病与急性传染病的比较（comparison）
区别点
慢性病
急性传染病
病因
病因不甚明确
有特异的生物学病因
第五讲
社区常见慢性病的健康管理
学习内容
慢性病概述 慢性病的三级预防 慢性病的筛查 常见慢性病的健康管理
一、概 述（Introduction）
• 慢性非传染性疾病（non-communicable
diseases,NCDs），简称“慢性病”。它 不是特种某种疾病，而是对一组起病时间 长，缺乏明确的病因依据，一旦发病即病 情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。
•高血压： •冠心病： •中风：
恶性肿瘤
malignant tumors
据世界卫生组织预测，到2015年，2/3的肿瘤 都会发生在发展中国家，这种趋势在中国已 经开始显现。
• 肺癌 • 乳腺癌
糖尿病
diabetes
• 世界卫生组织的有关资料表明，糖尿病
的患病率、致残率和病死率以及对总体 健康的危害程度，已居慢性非传染性疾 病的第三位；糖尿病造成的死亡，居当 今世界死亡原因第5位。
• 筛查的概念 • 主要内容 • 周期性健康检查 • 异常结果的处理
• Definition • Main contents • Periodical health
examination
• Dealing with
abnormal results
（一）筛检的概念
1、概念 definition
应用简便快速的测试、体格或实验室 检查等方法，从外表健康的人群中早 期发现未被识别的可疑病人或健康缺 陷者及高危个体的一项预防措施。
（三）慢性病的社会危害 Social dangers of chronic
慢性病严重危害人群健康
Endangering public health
经济负担日益加重
Aggravating economic burden gradually
城乡居民主要死亡原因(ICD-10) 2005
mainly death causes
多器官、多系统损害，需要 持续性、综合性的康复服务
短，治愈或死亡，所需服 务时间较短
具有传染性，人群预防效 果、效益极佳，预防手段 以公共卫生人员和政府的 行为为主
多数后遗症少，需要单 一的躯体功能康复
疾病死亡原因及构成
符合慢性病特征的疾病包括：
diseases according with chronic nature
死亡原因（市）
死亡专率
(1/10万)
恶性肿瘤
126.0
脑血管病
116.6
心脏病
98.2
呼吸系病
69.0
损伤及中毒
45.3
消化系病
18.1
内分泌营养和代 谢疾病
13.8
构成
死亡原因（县）
死亡专率
(1/10万)
22.9
呼吸系病
123.8
21.2
脑血管病
111.7
17.9
恶性肿瘤
107.1
12.6
心脏病
62.1
措施：早发现、早诊断和早治疗。
三级预防(tertiary prevention)
在疾病临床期阶段，为了减少疾病的危 害而采取的措施，其目的是防止伤残和促 进功能恢复，提高生命质量，延长寿命， 降低病死率。
一般由住院治疗(对症治疗)和社区家庭 康复(康复治疗)二个阶段组成。
三、慢性病的筛查
screening
8.3
损伤及中毒
44.7
3.3
消化系病
17.1
2.5 泌尿生殖系统 7.0
构成
23.5 21.2 20.3 11.8 8.5 3.2
1.3
泌尿生殖系病
8.6
1.6
内分泌营养和代 谢疾病
6.2
1.2
精神障碍 神经系病
5.2 1.0 4.6 0.8
肺结核 精神障碍
2.9 0.6 2.3 0.4
二、慢性病的三级预防
Three level prevention
• 慢性病的预防不仅仅是指
阻止疾病的发生，还包括 疾病发生后阻止或延缓其 发展，最大限度地减少疾 病造成的危害。
慢性病自然史的六个阶段
• 无危险因素阶段 • 出现危险因素阶段 • 致病因素出现 • 症状出现 • 体征出现 • 劳动力丧失
一级预防(Primary prevention)
通过创造促进健康的环境使人群避免或减少慢性病 危险因素的暴露，改变机体的易感性
• 健康保护(health protection)
对暴露于慢性病危险因素的高危易感人群实行特殊 保护措施，避免疾病的发生
二级预防(secondary prevention)
亦称发病前期的预防，为了阻止或延缓疾病 的发展而采取的措施，达到阻止疾病向临床 阶段发展，减轻疾病的严重程度，防止并发 症的目的。