康复病历书写要点

康复病历的书写要充分反映出康复医学的特点。

1.基本要求同一般病历。

2.主诉写明就诊时突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3.现病史应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。（2）功能障碍的内容、性质及程度。（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

8.体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。（4）专科情况，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。为减少残疾和恢复功能训练，要对病人残存的能力进行估价，特别要评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

10.诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。