康复科病历书写.ppt
康复科病历书写规范
▫ 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况；
▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化；
转身时需监督
需帮助防止重心不 稳或摔倒 需要帮助
需要密切监督或口 头提示 需少量帮助能双足 交替踏＞1次 迈步时需帮助但能 保持15秒
无支撑下双足交替踏台阶（或矮凳）4次
需帮助尝试/防止摔 倒 在迈步或站立时失 去平衡
（示范）一只脚向前迈步。如果不能直接向 前迈步，尽量向前迈远点，前脚的脚跟在后 脚的脚趾前，步长需超过脚长，步宽需约等 于患者的正常步宽 无支撑下单脚站尽可能长时间
▫ 骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）
▫ 老年性/慢性病：涉及多个系统
6/10/2015
康复科病历书写基本规范要求
6/10/2015
入院记录
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同； • 应简明扼要，重点突出。
6/10/2015
• 主诉：
▫ 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
1.由坐到站 2.独立站立 3.独立坐 4.由站到坐 5.床→椅转移 6.闭眼站立 7.双足并拢站 立 8.站立位上肢前 伸 9.站立位从地上 拾物 10.转身向后看 11.转身一周 12.双足交替踏 13.双足前后站
康复病例书写
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6．个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8．心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10．诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
病历的书写规范培训ppt课件
【三】未见入院记录 【四】首次病程记录:诊疗计划描述病情较重，长期 医嘱无病重医嘱 。
【五】病程记录未见描述的有: 1.中医科会诊及会诊内容 ； 2.康复科会诊；
3.某某科会诊未另立标题；
4.错字； 5.出院当天病程记录未见出院描述。
【六】 辅助检查单未见的有: 1.康复科治疗单； 2.磁共振报告回单； 3.血培养检验报告回单， 4.护患沟通记录单； 5.口腔科会诊记录单； 6.自动出院告知书 。
⑦治疗意见：包括进一步检查措施或建议，辅助检 查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）； 出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者 交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与 期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随 访要求等）；需向患者或家属交代的病情及有关 注意事项应记录在病历上或者签署之情同意书。 对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患 者及家属之情同意后在病历上注明意见（或填写 有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗” 或“选择保守治疗，拒绝手术治疗等”。 ⑧医师签名。
3.主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或 辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病 已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗 （如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1 年， 入院第4次化疗。一些无症状（或体征）的临床实 验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如 查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。
二、入院记录的内容要求 （一）患者一般情况 患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、 名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急 危重症患者应记录到分钟）、记录时间、病史陈 述者。
（二）主诉 1.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。 2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超 过20个字，能导出第一诊断。
康复科病历书写规范
• 但各专业另有：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及 其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：
▫ 左侧肢体活动受限六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
3/20/2022
• 个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与 此次发病可能密切有关的危险因素。如：
▫ 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； ▫ 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食
食物史。
3/20/2022
3/20/2022
• 与本次患病有密切关联的其他疾病情况； 虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾 病情况，都可在现病史后另起一段予以记 录。
• 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可 分段叙述或综合记录。
3/20/2022
• 既往史：记录患者过去的与本病无关联的 重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性 病史。包括：
3/20/2022
• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止， 其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故 一般采用临床医学病历的模式书写；
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
3/20/2022
康复科病历书写基本规范要求
• 关注公众号【医学资料墙】获取 更多医学资料
• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变3/、20/202诊2 疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； ▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化； ▫ 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
康复科病历书写规范
. 6/22/2021
• 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区 居留经历，生活习惯，个人生活的重大变 化等。
• 婚育史，女性患者的月经史。 • 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家
族史，与本病有关联的阴性家族史。
. 6/22/2021
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时；
▫ 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分， 正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。
▫ 操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之 和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、 结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和， 可了解大脑认知功能的全貌。
口头提示/监督下能转 移
闭眼站立3秒
能双足并拢但不能保 持30秒
能独立坐下但下降 过程无控制
需一个人帮助转移
不能闭眼3秒但能安 全的站立
需帮助并拢双足能 保持15秒
需要帮助才能坐下
需两个人帮助转移/ 监督
需帮助防止摔倒
需帮助并拢双足不 能保持15秒
8.站立位上肢前 伸
抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患 者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身 体旋转）
临床专科病历
康复科病历
着眼点 现病史
疾病 疾病的发生、发展，药 物（手术）及其疗效
专科检查
按专科病历要求
病程录 疾病的变化，检查报告
医嘱
专科用药，手术医嘱， 相关检查
涵盖范围
专科疾病
功能障碍
功能障碍的发生、发展， 临床措施及其疗效，康复 治疗及其疗效
康复科病历书写规范
12/15/2021
体格检查——专科检查
12/15/2021
▲
• 西方失语成套测验〔WAB〕：
12/15/2021
• 是较短的波士顿失语症检查〔BDAE〕版本，检查 时间大约1小时；
• 失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分 100分，正常值为98.4～99.6，AQ＜93.8可评为失语。
12/15/2021
• 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相 关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳 性体征。包含：
• 脑高级功能〔神志，精神，语言，认知，情绪， 包括量表得分〕；
• 运动及感觉功能； • 内脏功能，膀胱与直肠功能； • 神经反射； • 活动与参与功能。 • 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
12/15/2021
• 现病史：表达此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 病症。包括：
• 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
• 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情 况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知， 过去脑卒中史及其后遗功能障碍；
• 功能障碍的内容、性质及程度；
• 被动关节活动范围〔PROM〕 • 肌张力〔损伤平面以下，双侧〕 • 双侧腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon； • ADL能力评定〔改进Barthel指数〕； • 情感评定〔SDS、SAS〕； • 膀胱容量测定
12/15/2021
体格检查——一般检查
• T、P、R、BP； • 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； • 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； • 颅神经〔眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历号：______姓名：______性别：______年龄：______科别：康复科主诉：患者自述反复出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状3年余，加重1周。
现病史：患者3年余前出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状，无明显诱因。
因症状轻微，未予以重视，未就医治疗。
近1周来症状加重，特别是下肢无力、肌肉无力明显加重，步态异常、行走困难严重，患者因此入院治疗。
既往史：(1)否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病病史。
(2)否认手术史、外伤史、输血史等史。
家族史：(1)父母及兄弟姐妹无类似病史。
(2)否认家族遗传性疾病史。
个人史：(1)生活史：患者长期从事脑力劳动，作息规律，饮食营养良好。
(2)吸烟酗酒史：否认吸烟、饮酒史。
(3)药物过敏史：否认。
体格检查：全身情况：患者神志清楚，表情自然，精神状态良好。
查体：查体：生命体征稳定。
头部：头颅对称，无畸形，无头皮瘀血，未见肿块。
颜面无明显异常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
双眼视力：右眼Xx，左眼Xx。
听力正常。
鼻按压无鼻衄及鼻塞，鼻腔未见渗出物。
咽无充血、扁桃体无明显增大，无异物。
颈软，甲状腺无肿大，无颈动脉搏动异常，血管杂音阴性。
肺：呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心脏未及异常。
腹软，未触及包块。
肝、脾、肾区无压痛，未扪及肿物。
四肢无水肿，未见静脉曲张及血栓形成。
生理反射存在，病理征未引出。
生理震颤阴性。
肢端血管未见明显异常。
辅助检查：(1)血常规：白细胞计数9.0×109/L；血红蛋白127g/L；血小板计数285×109/L。
(2)生化全套：血糖4.8 mmol/L；肝肾功能及电解质未见明显异常。
（3）心电图：窦性心律，心电图未见异常。
（4）颅脑CT：未见明显异常。
（5）脊柱MRI：腰椎间盘膨出。
诊断：1.下肢无力、肌肉无力；2.步态异常；3.行走困难；4.头昏眼花；5.视力模糊。
康复科病历书写-PPT
入院记录——体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 按系统循序进行书写，包括：
• 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； • 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； • 头部及其器官，颈部； • 胸部（胸廓、肺、心、血管）； • 腹部（肝、脾、肿块等）； • 肛门及外生殖器； • 脊柱、四肢； • 神经系统。
脑外伤康复
10/31/2024
• 现病史内需要记录：
• 受伤原因及时间，头部着力部位； • 有无头痛、呕吐及意识状态； • 有无抽搐、大小便失禁及五官出血； • 伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳； • 感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
10/31/2024
10/31/2024
• 专科检查内记录
10/31/2024
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
脑卒中--病历书写规范与要求
实验室及器械检查
头颅影像学检查结果 其他检查结果
脑卒中--病历书写规范与要求
入院诊断
病因（脑梗死；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫）
功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症
脊髓损伤--病历书写规范与要求 体格检查——一般检查
➢ T、P、R、BP； ➢ 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； ➢ 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； ➢ 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； ➢ 颈、气管、甲状腺、颈静脉； ➢ 心、肺、腹部（有无粪块）； ➢ 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； ➢ 肛门、外生殖器有无畸形。
康复科病历书写规范
• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况；
▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化；
▲
1/21/2019
1/21/2019
1/21/2019
• 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支 撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时 间，10米起立-步行时间； • 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher 征 • 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
结构形式壳式□骨骼式□接受腔插入式□全面接触式□吸着式□悬吊方式髁部悬吊□肘铰链□肩背带□假手部件索控手□钩状手□装饰手□工具手□肌电手□电动手□腕关节摩擦旋转定位□固定□屈腕□快换□肘关节单轴□多轴□带手换锁□中心牵引锁□侧方牵引锁□肩关节外展式□隔板式□万象式□背带8字形肩背带□9字形肩背带□其他□特殊要求②下肢假肢处方姓名性别年龄职业地址电话截肢时间原因截肢部位
1/21/2019
• 既往史：
▫ 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性 动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； ▫ 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； ▫ 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重 要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸 系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
1/21/2019
• 肛门、外生殖器。
1/21/2019
康复科病历书写模板范文
康复科病历书写模板范文病历编号：XXXXX患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因交通事故导致左腿多发性骨折，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
现病史：患者因交通事故于XXXX年XX月XX日入院，入院时左腿多发性骨折，经过手术治疗，术后出现步态不稳、肌肉萎缩，活动受限。
患者在外院接受了一段时间的康复治疗，但效果不佳，现转入我科继续治疗。
既往史：无特殊。
个人史：患者平素体健，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：无特殊。
体格检查：入院查体左下肢肌肉明显萎缩，左腿活动受限，步态不稳，左膝关节活动度明显受限，无压痛、肿胀及畸形。
生理检查：生命体征平稳，心肺听诊未见异常。
神经系统检查：左腿肌力2级，左腿感觉减退，左下肢反射消失。
辅助检查：X线片示左腿多发性骨折愈合，未见明显异常。
CT示无明显异常。
MR示左腿肌肉萎缩严重，未见明显异常。
EMG示左腿神经传导速度明显受损。
综上所述，患者左腿多发性骨折后出现肌肉萎缩、活动受限，需进一步康复治疗。
诊断：左腿多发性骨折后遗症，左腿肌肉萎缩、活动受限。
治疗方案：采取多学科综合治疗方案，包括物理治疗、康复训练、中药调理等。
具体治疗方案如下：1.物理治疗：采用热敷、理疗、电疗等物理治疗手段，促进肌肉松弛、增加血液循环。
2.康复训练：针对患者步态不稳、肌肉萎缩、活动受限等问题，制定综合性的康复训练计划，包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等。
3.中药调理：辅助采用中药调理，促进神经修复，增强肌肉功能。
4.改善生活方式：指导患者合理饮食、规律作息，促进康复效果。
治疗过程：患者入院后，立即开始上述治疗方案。
经过连续的物理治疗、康复训练和中药调理，患者肌肉力量逐渐恢复，步态逐渐稳定，活动范围逐渐增加。
出院情况：经过XX天的治疗，患者步态明显改善，肌肉力量明显增强，活动范围明显恢复。
患者自主要求出院，现自行居家康复。
出院医嘱：1.合理作息，适当锻炼，避免过度疲劳。
康复科病历规范
康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出。
格式及内容如下：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
康复科病历书写规范
康复科病历书写规范一、住院记录书写要求：1．入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2．入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。
3．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2．因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3．书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
4．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：1．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
3．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4．综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名。
5．分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
康复病例书写
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6．个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8．心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。
（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10．诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
重要性
? 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前 为止，其病历的书写尚未形成独立的、统 一的格式，故一般采用临床医学病历的模 式书写；
? 但由于康复医学有其自身特点和要求，因 此其病历的书写，就要充分反映出康复医 学的特点。
重要性
? 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动 以及病情的变化情况；
? 管理：便于考核、评价； ? 病历书写应当遵循 客观、真实、准确、及时、
? 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；
? 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系 统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神 经系统和肌肉骨骼系统。
3/1/2018
3/1/2018
3/1/2018
3/1/2018
体格检查——一般检查
? T、P、R、BP； ? 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； ? 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； ? 颈、气管、甲状腺、颈静脉； ? 心、肺、腹部； ? 脊柱及四肢； ? 肛门、外生殖器。
3/1/2018
3/1/2018
? 系指促使患者就诊的最主要原因，包括 主要功 能障碍 的致因和表现，以及持续时间，能与主 要诊断相关联。
? 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
3/1/2018
现病史：
3/1/2018
? 系指患者 本次功能障碍 的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围 绕主诉。内容包括
? 患者就诊目的
? 发病以来一般情况：患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体重等一般情况 的变化
3/1/2018
? 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽于本 次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可 在现病史后另起一段予以记录
若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙 述或综合记录。
既往史：
3/1/2018
?记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病 史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：
? 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； ? 预防接种史； ? 手术史、外伤史、输血史； ? 药物过敏史等。
3/1/2018
入院记录——其他病史
? 个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活 的重大变化等。
入院记录——专科情况
? 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以 及与本病间接相关的阳性体征。包含： ? 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； ? 运动及感觉功能； ? 内脏功能，膀胱与直肠功能； ? 神经反射； ? 活动与参与功能。
? 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
康复医学科病历书写
3/1/2018
病历
? 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
? 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
3/1/2018
? 功能障碍的内容、性质及程度；
? 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
? 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
? 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
3/1/2018
? 既往史：
3/1/2018
? 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉 炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）；
3/1/2018
? 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； ? 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
3/1/2018
入院记录——入院诊断
病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症
1 脑梗死（左基底节区 恢复期） 右侧肢体偏瘫 混合性失语
2 高血压病（3级 极高危）
完整、规范 的原则。
康复科与临床专科病历要求比较
着眼点 现病史
专科检查 病程录
医嘱 涵盖范围
临床专科病历 疾病
疾病的发生、发展，药 物（手术）及其疗效
按专科病历要求 疾病的变化，检查报告
专科用药，手术医嘱， 相关检查
专科疾病
康复科病历
功能障碍
功能障碍的发生、发展，临 床措施及其疗效，康复治疗 及其疗效
? 引起主要功能障碍的疾病的发病情况 :发病时间、地点、起病缓急、前驱 症状、可能原因和诱因
? 主要功能障碍的特点及其发展变化情况
? 与疾病相关的主要并发症
? 发病后临床诊疗经过及结果；
? 康复治疗经过
? 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响：进食、穿衣、修饰、 洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况；
3/1/2018
3/1/2018
3/1/2018
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
运动功能： ? 步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；
主管医师签名： 上级医师签名：
科主任签名：
01
康复科各亚专业病历书写规范
3/1/2018
3/1/此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括：
? 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
? 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
专科要求+功能评定
功能的变化，评定指标的变 化，检查报告
药物，相关检查 功能评定项目，治疗项目
内、外、妇、儿
主要内容
01/ 入院记录
02/ 亚专业病历
03/ 首次病程记录
04/ 病程记录
01 入院记录
3/1/2018
?由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同；
?应简明扼要，重点突出。
? 婚育史，女性患者的月经史。
? 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族 史。
入院记录——体格检查
?T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg ? 按系统循序进行书写，包括：
? 营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度； ? 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结； ? 头部及其器官，颈部； ? 胸部（胸廓、肺、心、血管）； ? 腹部（肝、脾、肿块等）； ? 肛门及外生殖器； ? 脊柱、四肢； ? 神经系统。