温病 温病学考试复习

表证证治叶天士吴鞠通的原文

1、叶天士《温热论》中提出“在卫汗之可也”的温病表证治疗原则，并进一步

3.以脾胃为病变中心，弥漫全身：内外湿合（湿热病邪+饮食内伤），往往阻碍了脾胃正常的运化功能，临床多见脘痞胸闷、呕恶不食，便溏或秘。湿邪弥漫，湿热合邪，上下表里同时受邪，在上—-首如裹。在下---小便不利，大便溏或秘。在表---周身重痛，白pei出现。在里---脾胃运化失调的症状。

4.病程中多见矛盾性症状：湿温病初起以湿为主，湿遏则热伏，热蒸则湿动,因此临床常见矛盾性症状。身热不扬:发热初按皮肤不灼手。发热:脉反濡缓,面色不红反淡黄。口干:不欲饮。神志不烦躁:反呆痴淡漠。大便秘:下之大便反而不燥结。

养阴法的分类、治法（《温病条辨》）

1.甘寒生津法

此法主要适用于温病初、中期，邪在上、中焦阶段，肺胃津液耗伤之证。常用药物如沙参、麦门冬、生地黄、梨汁等甘寒之品，代表方如沙参麦冬汤、五汁饮、益胃汤等。此类方药，清养肺胃之阴，但又不碍胃，从而获得热减阴复的效果。

2.咸寒甘润法

邪热深入肝肾，真阴亏耗，需用咸寒滋填之品，如玄参、阿胶、熟地黄、龟甲等，代表方如加减复脉汤。青蒿鳖甲汤入阴搜邪，透热外达，治疗温病后期热伏阴分，故宜于此方，临床上治虚热广为应用。

3.酸甘化阴法

以酸敛药物，收敛肺气，起到保阴作用。常用于温病特别是暑温津气耗伤之证。主要方剂是生脉散。如连梅汤，此方为酸甘化阴兼酸苦泄热法，用于暑邪深入厥、少二阴，水亏火旺之证。

4.苦甘合化法

将苦寒药与甘寒之品配合运用，取苦甘之性以化阴气，苦寒又能邪热。冬地三黄汤为代表方。热病小便不利，阴气又伤，此方确为对证之治，又春温内陷下痢，阴精欲脱，立法以救阴为主。育阴坚阴为救阴之两大法门，故吴氏化裁仲景之黄连阿胶汤而成加减黄连阿胶汤，以黄连、黄芩苦寒坚阴泄热；阿胶、生地黄、白芍甘寒育阴，而救厥脱。

湿困中焦的治法，代表方

一、治法：

湿重热轻——以芳香化浊为主，佐以淡渗分消——代表方雷氏芳香化浊法合三仁汤

湿热并重——以辛开苦降为主，两解湿热——王氏连朴饮

湿轻热重——以治热为主——白虎加术汤

二、湿困中焦证治：

湿困中焦轻证证治——轻宣芳化中上焦之湿——三香汤

阳明湿温证治——苦辛通降——新制橘皮竹茹汤

秽湿着里证治——芳香化浊，燥湿理脾——藿香正气散加减

若秽浊之邪阻滞在里，可随证用五个加减正气散分别治之。（五方中都以藿香梗、广陈皮、茯苓、厚朴四味药为基本药）如下：

一加减正气散——湿阻脾胃，脘连腹胀——苏醒脾胃之气——神曲、麦芽、杏仁、茵陈、大腹皮

二加减正气散——湿滞经络，身痛明显——疏通经络之湿——防己、薏苡仁、通草、豆卷

三加减正气散——湿渐化热，苔黄————渗利湿热——杏仁、重用滑石。

四加减正气散——湿浊内盛，舌白滑、脉右缓——温运脾阳——草果、山楂、神曲

五加减正气散——湿浊内盛，舌白滑、脉右缓、脘闷便溏——燥脾湿——苍术、大腹皮、谷芽

“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之”。

“身痛、便溏、脘闷、苔白、脉象模糊，二加减正气散主之”。

“秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之”。

“秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之”。

“秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之”。

一加减调升降，二加减宣经络，三加减利湿热，四加减运脾阳，五加减燥脾湿。

三焦辨证思路（包括病位、脏腑、方证）,尤其是下焦辨证（包括哪些病位，主要是肝和肾）

1.上焦：手太阴肺和手厥阴心包

辩证思路：

手太阴肺病证

1）辨明定位主症，区别表里深浅

2）排除风寒外感

3）审察兼证变证，严防病情恶化。

手厥阴心包病证

1）辨别神志症状，区分证候类型

2）分析传入途径，探求证候成因

3）仔细识别兼证，密切审视变证

证候类型：

1、手太阴肺病证

温邪犯肺——发热，微恶风寒，咳嗽为辨证要点。

邪热壅肺——身热，咳喘，苔黄（温邪由表入里，邪热壅肺，肺气闭阻）

湿热阻肺——恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨证要点。

化源欲绝——症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。（邪热犯肺严重者，肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。）吴鞠通：“汗涌、鼻煽，脉散，皆化源绝之征兆也”，“化源绝，乃温病第一死法也。”

2、手厥阴心包病证

邪陷心包——症见神昏，肢厥，舌謇、胸腹灼热，舌绛等。以神昏、肢厥，舌绛为辨证要点。指邪热内陷，包络机窍阻闭，心不能主持神明及营血正常周行的病理变化。

湿蒙心包——神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻为辨证要点。

2.中焦：阳明胃肠和足太阴脾

辨证思路：

（1）阳明胃肠病证——经证、腑证之分

1）首辨经腑主症，分清有形无形

2）继辨腑实差异，区分燥湿两类

3）再审腑实兼证，慎察复杂局面

（2）足太阴脾病证

1）首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃

实病在阳明，虚则太阴

2）次辨上下内外，再察虚实转化

；

证候类型：

A.阳明胃肠病证

a.经证：阳明热炽，以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大为辨证要点。（无形邪热）

b.腑证：阳明热结，以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力为辨证要点。（有形热结）

B．湿热中阻：指湿热病邪困阻中焦脾胃的病机变化。

以身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻为辨证要点。

C．湿热积滞：搏结肠腑，以身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊为辨证要点。

3.下焦：即肝肾

辨证思路：

（1）足少阴肾病证

1）首明病位主症，次辨轻重类型

2）再察演变趋向，分析病变转归

（2）足厥阴肝病证

1）掌握虚风特点，判断轻重预后

2）详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀

证候类型：

A．肾精耗损——手足心热甚于手足背，口咽干燥、舌绛不鲜、干萎，脉虚B．虚风内动——手指蠕动，或瘈疭，舌干绛而萎，脉虚

卫气营血辩证思路（主要是气分、营分的辨证思路）

卫分

1、首明卫分辨证关键

确定邪在卫分的依据（发热与恶寒并见）

凡温病初起，发热而微恶寒者，邪在卫分---章虚谷

发热重恶寒轻

口渴与否是判断寒热属性的重要症状之一。

2、次审卫分具体病因

风热—肺卫表热证

暑热—常兼夹寒、湿

湿热—脾为病变中心，卫气同病

燥热—风热卫分证+清窍干燥证

3、再察卫分病位重心