医疗卫生法律法规培训第18讲
医疗卫生有关法律法规知识培训课件
• 《医疗机构诊疗科目名录》（1994年9月5日卫医发【 1994】27号）
• 《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月29日卫生部 令第35号发布）
• 《医疗卫生机构仪器设备管理办法》（1996年9月20日卫
生部发布）
医疗卫生有关法律法规知识
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• 《医疗机构临床用血管理办法（试行）》（1999年1月5日 卫医发〔1999〕第6号）
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第二部分
医疗机构及其医务人员
医疗卫生有关法律法规知识
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全国医院的领导体制是怎样的？
• 医院实行党委领导下的院长负责制。党的领导主要是政治思想领导。 • 院长负责全院行政、业务的领导工作。 • 副院长在院长领导下分管相应的工作。 • 科室实行科主任负责制。 • 医院根据减少层次的原则实行院和科室两级领导制。 • 院一级设置精干有力的办事机构。 • 医院按照规模、任务、特长和技术发展情况，设立业务科室。 • 行政科室和业务科室的设置或撤销，须经主管卫生行政部门核准。
医疗卫生有关法律法规知识
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什么是“规章”？
• 国家行政机关根据法律和行政法规在其职权范围内 制定的关于行政管理的规范性文件。包括：
• 部门规章：由国务院各部和其他具有行政管理职能 的机构，在本部门的权限范围内制定。并由部门首 长签署命令予以公布；
• 地方政府规章：由各省、自治区、直辖市（含较大 的市）的人民政府，根据法律、行政法规和地方性 法规制定，由省长或者自治区主席，或者市长签署 命令予以公布。
• 《医疗事故处理条例》（2002年4月4日国务院令第351号 公布，自2002年9月1日起施行）
• 《中华人民共和国药品管理法实施条例》（2002年8月4日 国务院令第360号公布）
医疗人员法律法规知识培训课件
01定义02分类法律是由国家制定或认可，并以国家强制力保证实施的，反映由特定社会物质生活条件所决定的统治阶级意志的规范体系。
成文法与不成文法、国内法与国际法、一般法与特别法、实体法与程序法等。
0102法规指国家机关制定的规范性文件，如法令、条例、规章等。
行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例等。
定义分类医疗法规的概念及发展历程医疗法规是指国家制定和颁布的，涉及医疗活动和医疗机构管理的法律、法规和规章等。
发展历程自新中国成立以来，我国医疗法规不断健全和完善，先后颁布了《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规。
01遵守医学伦理道德医疗人员应遵循医学伦理道德，尊重患者的生命和权利，以患者为中心，提供优质的医疗服务。
02保守患者隐私医疗人员应保守患者的隐私，不泄露患者的个人信息和病情，保护患者的合法权益。
03合理诊疗医疗人员应根据患者的病情和个体差异，制定合理的诊疗方案，确保诊疗过程的安全和有效性。
医疗人员职业道德规范010203医疗人员必须经过国家执业资格认证，取得相应的执业资格证书，方可从事医疗工作。
执业资格认证医疗人员的执业资格证书需定期进行注册，以确保其具备继续从事医疗工作的资格。
资格有效期医疗人员的执业资格证书等级需通过考核和培训等方式进行晋升，以适应更高的医疗服务需求。
资格晋升医疗人员执业资格制度医疗纠纷处理应遵循公平、公正、合法的原则，保护患者的合法权益，维护医疗秩序。
纠纷处理原则纠纷处理流程纠纷处理机构医疗纠纷处理应按照规定的程序进行，包括投诉、受理、调查、调解、裁决等环节。
医疗纠纷处理应由独立的第三方机构或调解组织进行，以确保纠纷处理的公正性和合法性。
030201医疗纠纷处理办法医疗人员应遵守诊疗规范，确保诊疗过程的安全和有效性，防止医疗事故的发生。
诊疗规范医疗人员应遵守用药规范，根据患者的病情和个体差异，合理使用药物，确保患者的安全和有效性。
医疗机构卫生法律法规培训课件
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Байду номын сангаас
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医疗法律、法规培训课件
9、我们的市场行为主要的导向因素，第一个是市场需求的导向，第二个是技术进步的导向，第三大导向是竞争对手的行为导向。21.8.1621.8.16Monday, A处方管理办法
第二条 本办法所称处方，是指由注册 的执业医师和执业助理医师（以下简称医 师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得 药学专业技术职务任职资格的药学专业技 术人员（以下简称药师）审核、调配、核 对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处 方包括医疗机构病区用药医嘱单。
本办法适用于与处方开具、调剂、保管 相关的医疗机构及其人员。
处方管理办法
第六条 处方书写应当符合下列规则：
（四）药品名称应当使用规范的中文名称 书写，没有中文名称的可以使用规范的英 文名称书写；医疗机构或者医师、药师不 得自行编制药品缩写名称或者使用代号； 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量 要准确规范，药品用法可用规范的中文、 英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使 用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
处方管理办法
第二十八条医师利用计算机开具、传递普通 处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手 写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签 章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸 质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方 与计算机传递处方同时收存备查。
处方管理办法
第四十五条 医疗机构应当对出现超常处 方3次以上且无正当理由的医师提出警告， 限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次 以上出现超常处方且无正当理由的，取消 其处方权。
《医疗机构病历管理规定(2013年版) 》
第十三条 患者住院期间，住院病历由 所在病区统一保管。因医疗活动或者工作 需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区 指定的专门人员负责携带和保管。
(2024年)卫生法律知识培训
THANKS
感谢观看
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患者的权利与义务
患者享有获得优质医疗服务的 权利，包括知情权、同意权、 隐私权等。
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患者应积极配合医生的治疗和 建议，遵守医嘱，按时服药、 复查等。
患者有义务如实提供自身病情 、病史等相关信息，以便医生 做出准确的诊断和治疗。
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医疗纠纷的预防与处理
医疗机构应建立健全的医疗纠纷预防机制，包括加强医疗质量管理、提高医务人员 素质、加强患者沟通等。
卫生法律知识培训
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目录
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• 卫生法律概述 • 卫生法律的核心内容 • 卫生法律的实施与监管 • 卫生法律与医疗实践的关系 • 卫生法律知识培训的意义与价值 • 卫生法律知识培训的方法与途径
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01
卫生法律概述
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卫生法律的定义与作用
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加强医务人员之间的经验交流
举办经验交流会
定期组织医务人员之间 的经验交流会，鼓励大 家分享在工作中遇到的 法律问题和解决方法。
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建立交流平台
通过建立微信群、QQ 群等交流平台，方便医 务人员在平时随时交流 和讨论法律问题。
整理交流成果
将交流会上的经验和问 题进行整理归纳，形成 可供参考的资料，供医 务人员学习和借鉴。
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开展模拟法庭等实践活动
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组建模拟法庭
组织医务人员模拟法庭审判过程，分别扮演原告、被告、 法官等角色，对医疗卫生领域内的法律问题进行模拟审判 。
制定活动方案
医疗法律法规与管理规范解析培训课件
古代医疗法规的起源
早在夏商周时期，就有关于医疗行为 的记载和规定。
近代医疗法规的形成
现代医疗法规的完善
新中国成立后，特别是改革开放以来 ，我国医疗法规不断完善，逐步建立 起覆盖医疗卫生全领域的法律法规体 系。
随着西方医学的传入，我国逐渐建立 起近代医疗法规体系。
医疗法律法规的核心内容
保障公民基本医疗卫生权利
必须经过国家药品监督管理部门批准。
药品生产与经营管理
02
药品生产、经营企业必须依法取得相应资质，遵守药品生产、
经营质量管理规范，确保药品质量。
药品价格与广告管理
03
药品价格必须合理，药品广告必须真实、合法，不得含有虚假
内容。
医疗事故处理条例
医疗事故定义与分类
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分为责任事故 和技术事故。
医疗事故的预防与处置
医疗机构应当建立健全医疗事故预防与处置制度，加强医疗质量与安全管理，及时报告和 处理医疗事故。
医疗事故的鉴定与处理
发生医疗事故后，应当及时进行医疗事故鉴定，明确事故性质和责任，依法进行处理。
管理规范的核心内
04
容解析
医疗机构管理规范
01
02
03
医疗机构执业许可
依法取得《医疗机构执业 许可证》，并按照核准登 记的诊疗科目开展诊疗活 动。
技术培训
加强对医务人员的医疗技 术培训，提高医务人员的 技术水平和应用能力。
医疗器械管理规范
采购管理
建立医疗器械采购管理制度，确保采购的医疗器 械符合国家规定的质量标准。
医疗人员法律法规知识培训课件(2024)
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维护医患关系
法律法规规定了医患双方的权 利和义务，为处理医患纠纷提 供了法律依据。
促进医疗事业发展
法律法规为医疗事业的发展提 供了政策支持和法律保障，推 动了医疗技术的进步和服务水 平的提高。
提高医疗人员素质
医疗人员必须掌握相关的法律 法规知识，才能依法执业，提 高自身素质，为患者提供更好
医疗纠纷的成因
医疗服务质量问题
医患沟通不畅
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医疗纠纷的成因与预防措施
医疗费用争议
医疗事故与差错
预防措施
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医疗纠纷的成因与预防措施
01
02
03
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提高医疗服务质量，加强医疗 安全管理
加强医患沟通，提高患者满意 度
合理控制医疗费用，减轻患者 经济负担
加强医疗事故与差错的防范与 处理
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违反医疗伦理的法律后果
民事责任
因违反医疗伦理造成患者 损害，医疗机构及医务人 员需承担民事责任，包括 赔偿损失、恢复名誉等。
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行政责任
医务人员违反医疗伦理规 范，可能受到警告、记过 、降级、撤职等行政处罚 。
刑事责任
严重违反医疗伦理，构成 犯罪的，依法追究刑事责 任。如医疗事故罪、非法 行医罪等。
赔偿
医疗机构因医疗事故造成患者人身损害的，应按照《侵权责任法》等法律法规的规定承担赔偿责任，包括医疗费 、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。同时，医疗机构还应积极与患者及其家属协商，妥善处理赔偿事宜，维 护医患关系和谐稳定。
2024/1/30
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医疗纠纷预防与处理
医疗人员法律法规知识培训ppt课件(2024)
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患者权益保护与医疗纠 纷处理
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患者权益保护相关法律法规1 2《中华人民共和国执业医师法》
明确医师的权利、义务、考核与培训以及法律责 任等，保障医师合法权益的同时，也要求医师尊 重和保护患者的权益。
《中华人民共和国侵权责任法》
涉及医疗损害责任的相关规定，明确医疗机构及 其医务人员在诊疗活动中的侵权责任，保护患者 合法权益。
《中华人民共和国执业医师 法》
《中华人民共和国药品管理 法》
02
01 03
《医疗机构管理条例》
《医疗事故处理条例》
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05
其他相关医疗卫生法律法规
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遵守法律法规的重要性
保障医疗安全
遵守法律法规是保障医疗安全的基础 ，能够减少医疗事故和纠纷的发生。
促进医疗卫生事业发展
遵守法律法规有利于建立规范的医疗 市场秩序，促进医疗卫生事业的健康 发展。
维护患者权益
法律法规规定了患者的权利和义务， 遵守法律法规能够保障患者的合法权 益得到维护。
2024/1/29
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02
医疗人员执业资格与行 为规范
2024/1/29
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执业资格认证制度
执业医师资格考试
医疗人员需通过国家统一组织的 执业医师资格考试，取得相应类
别的医师资格证书。
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医师执业注册
麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性 药品等
特殊药品管理制度
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特殊药品管理制度及注意事项
实行专人管理、专柜加锁、专 用处方、专册登记、专用账册
2024/1/29
严格控制特殊药品的采购、储 存和使用
医疗法律法规知识培训ppt课件优选全文
（7）不按照规定使用麻醉药品、医疗 用毒性药品、精神药品和放射性药品的；
（8）未经患者或者其家属同意，对患 者进行实验性临床医疗的；
（9）泄露患者隐私，造成严重后果的；
（10）利用职务之便，索取、非法收受 患者财物或者牟取其他不正当利益的；
（11）发生自然灾害、传染病流行、突
医师应当如实向患者或者其家属介绍 病情，但应注意避免对患者产生不利后 果。医师进行实验性临床医疗，应当经 医院批准并征得患者本人或者其家属同 意。
医师不得利用职务之便，索取、非 法收受患者财物或者牟取其他不正当利 益。
遇有自然灾害、传染病流行、突发重 大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健18
医师发生医疗事故或者发现传染病疫情 时，应当按照有关规定及时向所在机构 或者卫生行政部门报告。医师发现患者 涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当 按照有关规定向有关部门报告。
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机 构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者 等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
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对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的医 疗机构或其他机构，由卫生行政部门责令 改正，给予警告；对负有责任的主管人员 和其他直接责任人员依法给予行政处分或 者纪律处分；情节严重的，由原发证部门 吊销其执业证书或资格证书。 以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病 历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医 疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱 社会秩序罪的规定依法追究刑事责任；尚 不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。 （《条例》第九条、第三十条、第五十八11 条、第五十九条）
感染性废物、病理性废物、损伤性废物、 药物性废物及化学性废物不能混合收集。
医疗卫生有关法律法规知识培训(ppt72)
2023REPORTING 医疗卫生有关法律法规知识培训(ppt72)•医疗卫生法律法规概述•医疗机构与人员管理法规•药品与医疗器械管理法规•公共卫生与预防保健法规•医疗服务与医疗保障法规•医疗卫生监督执法与法律责任目录20232023REPORTINGPART01医疗卫生法律法规概述宪法法律行政法规地方性法规医疗卫生法律体系构成最高法律，规定了公民的基本权利和义务，包括医疗卫生方面的基本权利。
由国务院制定，如《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等。
由全国人大及其常委会制定，如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》等。
由省、自治区、直辖市人大及其常委会制定，如各地制定的《医疗纠纷预防和处理条例》等。
第一层级第二层级第三层级第四层级医疗卫生法规的层级结构01020304宪法中关于医疗卫生方面的规定。
法律中关于医疗卫生方面的规定。
行政法规中关于医疗卫生方面的规定。
地方性法规中关于医疗卫生方面的规定。
医疗卫生法规的历史与发展古代医疗法规早在古代，就有关于医疗行为的规范，如《黄帝内经》中的医德规范。
近现代医疗法规随着医学科学的发展，近现代医疗法规逐渐完善，如清朝末年的《大清医律》。
当代医疗法规新中国成立后，我国医疗卫生法规不断完善，形成了以宪法为基础，以法律、行政法规和地方性法规为主体的医疗卫生法律体系。
2023REPORTINGPART02医疗机构与人员管理法规03法律责任未经批准擅自设立医疗机构或违反规定设立医疗机构的法律责任。
01设立医疗机构的条件包括场地、设备、人员等方面的要求，以及申请设立医疗机构的流程。
02审批程序包括申请材料准备、提交申请、审批流程、审批结果等方面的规定。
医疗机构的设立与审批医疗机构执业规则与监管医疗机构执业规则包括医疗机构执业范围、诊疗科目、医疗技术等方面的规定。
医疗安全与质量控制包括医疗安全管理制度、医疗事故防范与处理等方面的规定，以及医疗质量评估与持续改进的要求。
医疗机构卫生法律法规培训 ppt课件
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门（急）诊病历
• 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性 体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签 名等
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等
• （二）处方用药与临床诊断的相符性； • （三）剂量、用法的正确性； • （四）选用剂型与给药途径的合理性； • （五）是否有重复给药现象； • （六）是否有潜在临床意义的药物相互作
用和配伍禁忌； • （七）其它用药不适宜情况。
医疗机构卫生法律法规培训
34
四查十对
• 查处方，对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌， 对药品性状、用法用量；查用药合理性， 对临床诊断
• （七）不按照规定使用麻醉药品、医 疗用毒性药品、 精神药品和放射性药 品的；
• （八）未经患者或者其家属同意，对 患者进行实验 性临床医疗的；
• （九）泄露患者隐私，造成严重后果 的；
• （十）利用职务之便，索取、非法收
受患者财物或 者牟取其他不正当利益
的；
医疗机构卫生法律法规培训
14
医师 法律责任
医疗机构卫生法律法规培训
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医疗广告管理
• 《医疗广告审查证明》
• 《医疗广告审查证明》的有效期为一年
• 有关医疗机构的人物专访、专题报道等宣 传内容，可以出现医疗机构名称，但不得 出现有关医疗机构的地址、联系方式等医 疗广告内容
• 未取得《医疗机构执业许可证》发布医疗 广告的，按非法行医处罚
医疗法律法规知识培训2017.09.15
在医疗活动中，患者主要有哪些权利？
在医疗活动中，患者有知道自己的病情、医 疗措施、医疗风险、医疗费用的知情权；有 获得及时诊治的治疗权；有治疗方案的选择 权；有隐私保护权；发生医疗事故争议时有 申诉权（《条例》第十一条等）
如果病人或家属机构如何加强对医疗事故的防范？
一是增强守法意识，医疗机构及其医务人员 在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生法律、 行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规， 恪守职业道德。 二是要开展培训和教育，让所有的医务人员 都能掌握、运用好上述法律、法规、规章、 规范和常规以及职业道德的有关规定。
三、是设置医疗服务质量监控机构和人员， 对医务人员的医疗服务工作开展经常性的监 督、检查工作，接受患者的设诉，为患者提 供咨询服务。 四、是加强病历管理工作。 五、是制定防范、处理医疗事故的预案，预 防医疗事故的发生，减轻医疗事故损害等。
（四）医疗形势严峻
群众维权意识觉醒——医院面 对挑战
医患纠纷触目惊心——比比皆 是
以前不是事的事，现在都是事。
全国有73.33%的医院出现过用 暴力对待医生的事件
一、《医疗事故处理条例》
1、医疗事故？ 是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中， 违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门 规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患 者人身损害的事故。
卫生部根据这一条的授权，又制定了具体的 分级标准，其中一级分为甲、乙两等，二级 分为甲、乙、丙、丁四等，三级分为甲、乙、 丙、丁、戊五等，四级没有分等，因此，医 疗事故分为四级十二等。
哪些情形不属于医疗事故
①在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取 紧急医学措施造成不良后果的；②在医疗活 动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发 生医疗意外的；③在现有医学科学技术条件 下，发生无法预料或不能防范的不良后果的； ④无过错输血感染造成不良后果的；⑤因患 方原因延误诊疗导致不良后果的；⑥因不可 抗力造成不良后果的。
医疗人员法律法规知识培训课件
—————————————— 共计20项
?医疗事故处理条例?
• 1、医疗事故？ • 是指医疗机构及其医务人员在医疗
• 11、医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定 的管理制度、操作标准，防止传染病的医源性感染和 医院感染。
?中华人民共和国执业医师法?
• 医师注册后，可在医疗、预防、保健机构中按照注 册的执业地点、职业类别、执业范围执业，从事相应 的医疗、预防、保健、业务。未经医师注册取得职业 证书，不得从事医师执业活动。
?中华人民共和国献血法?
• 国家实行 无偿 献血制度。 • 国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献
血。 • 血站对献血者每次采集血液量一般为二百毫升，最
多不得超过四百毫升，两次采集间隔期不少于六个 月。
?医疗卫生机构医疗废物管理方法?
• 医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应 当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管 部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结 束后，医疗卫生机构应当将调查处理结果向所在地的 县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管 部门报告。
涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历违 法吗？怎么处理？
• 涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料是违 法行为。 ?条例?规定在组织医疗事故技术鉴定时，双方 当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗 事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。 当事人一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的， 由不予配合的一方承担责任。
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医疗卫生法律法规相关知识讲座
第十八讲病历书写基本规范
一、教学目的和教学要求
通过本章学习，重点掌握病历书写内容及要求，熟悉病历的基本要求，了解打印病历内容及要求。
二、教学内容和重点知识解析
【主要讲授】
（一）基本要求
1.病历及病历书写定义
（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
2.病历书写要求
（二）门（急）诊病历书写内容及要求
1.门（急）诊病历内容门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2.门（急）诊病历要求
（1）门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册
封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
（2）门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
（3）门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
（4）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
（三）住院病历书写内容及要求
1.住院病历书写内容
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2.住院病历书写要求
(1)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时问、记录时间、病史陈述者。
(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之问的相互关系。
发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(5)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1．个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经
及生育等情况。
3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(6)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(9)初步诊断是经治医师根据患者入院情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(10)书写入院记录的医师签名。
（四）打印病历内容及要求
1.打印病历定义
打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。
2.打印病历要求
（1）打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
（2）医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（3）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，己完成录入打印并签名的病历不得修改。
参考文献：
[1] 樊立华. 卫生法概论[M].人民卫生出版社，第三版.
[2] 赵同刚. 卫生法[M].人民卫生出版社，第三版.。