肿瘤急症诊断治疗

肿瘤急症处理
范成美
概念
是肿瘤患者在疾病发生、发展的过程或治疗 中出现的一切危象或危及生命的合并症。 可见于晚期患者，亦可发生于肿瘤早期。 肿瘤急症——通常以姑息性治疗为基础 。姑 息治疗的三要素：疾病目前无法治、缓解 症状及改善生存质量、家属安慰。

处理原则



根治性治疗 对放化疗相对敏感的恶性肿 瘤及其并发症 姑息性治疗 大部分中晚期恶性肿瘤及其 并发症。 放弃治疗 急诊医生需要从医学科学与病人 及家属的期望两方面来作出合适的选择
治疗


恶性肿瘤患者，一旦出现明确症状，应及时 静脉地塞米松治疗。 镇静止痛。预防感染和褥疮。 支持疗法：维生素、高蛋白、高纤维饮食。 原发病治疗：放疗、化疗、手术等。 搬动时宜小心谨慎，以免造成二次损伤。
八、上腔静脉综合征
病因


肿瘤：肺癌引起最为常见（约80%），也可 见于乳腺癌、前列腺癌、睾丸肿瘤、胸腺瘤、 甲状腺瘤等。 结核：病灶位于纵隔附近时引起。 其他：如静脉内介入性操作，静脉导管等。
诊断（二）


精神症状：抑郁、淡漠、智力下降、嗜睡、 狂躁、癫痫发作。 脑疝形成
五、白细胞减少症
病因




肿瘤引起：浸润至骨髓或脾脏，使造血障 碍或白细胞破坏加快。 化疗引起：最常见的白细胞减少原因。 放疗引起：骨髓放射性损害。 和感染互为因果：白细胞下降易引起感染， 感染导致骨髓中毒，使白细胞进一步减少。
九、心包积液和心包压塞
病因


Байду номын сангаас

心包转移癌：常见与肺癌、乳腺癌、淋 巴瘤、白血病、大肠癌、前列腺癌等。 偶见心包及心脏原发肿瘤：主要有心包 间皮病、心肌瘤、心包囊肿等。 放射性心包炎：心包受照射累积达到 45Gy易出现。
诊断要点（一）
急性心包积液200-250ml即可出现心包压塞 症状。 循环障碍症状：端坐浅呼吸、发绀、乏力、 出汗、躁动、濒死感，甚至意识不清，休克。 压迫症状：积液压迫肺、气管、食管、大血 管，造成肺淤血，声嘶、吞咽困难等。 疼痛：多位于心前区。左侧卧位、深呼吸时 加重，坐位前倾时减轻。
治疗
目的：缓解症状。 胸腔穿刺放液：对明显造成呼吸困难者， 行紧急穿刺体液引流是最简便有效的方法。 注意放胸水的速度，每次抽液不超过 1000ml。 腔内注射药物：胸水中癌细胞检查阳性， 化疗药，生物制剂、硬化剂进行治疗。控 制胸腔积液的再发生
三、恶性腹水
病因
恶性肿瘤侵及腹膜、肠壁，使液体渗出量 大于吸收量，造成腹腔内积液超过常量200ml。 引起原发性恶性腹水的肿瘤主要是腹膜间皮 瘤。 易造成腹腔转移形成大量腹水的恶性肿瘤有： 肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、乳腺癌、淋巴 瘤、骨髓瘤、卵巢癌、子宫内膜癌等。
诊断要点（二）


体格检查：心前区扩大，无心尖搏动，心 音低钝遥远，颈静脉怒张，奇脉、肝大、 腹水、下肢水肿。 辅助检查：包括X片、CT、超声等。心电图 表现为肢体导联低电压。
鉴别诊断


急性充血性心力衰竭，应警惕心肌 梗死之可能。 感染性心包积液、心包压塞。 上腔静脉综合征。
治疗


心包穿刺是缓解、救治心包积液和心包压 塞的最重要措施。压塞症状常立即缓解。 心包腔内注入的化疗药物。
诊断及鉴别诊断



外周血白细胞计数低于4×109/L或中性粒 细胞低于1.5×109/L。 当白细胞减少达Ⅱ度可出现乏力、头晕、 纳差、失眠，并容易造成感染。 需排除非肿瘤原因，如非抗癌药（氯霉素、 抗甲状腺药物等）、环境污染。
治疗



积极治疗原发病。 停止引发白细胞减少的有关治疗。 Ⅰ度（3-3.9×109/L）白细胞减少：维生素B、 利血生等。 Ⅱ度以上（＜2.9×109/L）白细胞减少：重组 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）对症治疗。 环境的相对洁净至关重要，家庭成员有感染症 状时应避免与患者接触。
治疗

对患者理解关爱，是控制抑郁症的基础。 应停用导致抑郁的药物。 专职心理医师的及时参与。 药物：多选用百忧解20mg/d。
沟通



加强与病人及家属的沟通，消除其紧张、 恐惧的不良情绪。 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱 因、预防、治疗和护理知识。解释治疗方 法和步骤，减轻其焦虑心理 主动和病人交谈，耐心解答他们提出的问 题，取得病人的信任，解除病人的思想顾 虑，使其主动配合治疗护理。
七、脊髓压迫症
病因

引起脊髓压迫症较常见的恶性肿瘤有：肺癌、 乳腺癌、淋巴瘤、前列腺癌、多发性骨髓瘤 等。
诊断及鉴别诊断


与脊髓受压部位一致的较剧烈的疼痛。 脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异 常及自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴 尿潴留、尿失禁及排便障碍。 影像学诊断：ECT、CT、MRI等。 与非肿瘤性病变，如：椎间盘突出、骨质 增生、炎症、骨折等鉴别。
诊断


病史：明确的肿瘤病理诊断或细胞学诊断。 症状：＜300ml无明显症状。中大量时呼吸 浅快、呼吸困难，呼吸动作减弱。 体征：叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。 辅助检查：X线、超声显示胸水的存在。 胸腔积液检查：多为血性渗出液。
鉴别诊断

需与结核、炎症、肝硬化、心衰等“良性” 胸水鉴别。
一、癌症疼痛
病因

癌症直接引起的疼痛。 治疗引起的疼痛。 心理因素。
诊断要点

有明确的恶性肿瘤的诊断。 患者主观感觉：病人主诉疼痛。
鉴别要点

注意排除非肿瘤性疼痛，以免延误治疗。
治疗



“三阶梯止痛原则”实施治疗 轻度疼痛：非甾体类抗炎药包括：布洛芬， 对乙酰氨基酚等。 中度疼痛：以可待因为代表的弱阿片类药 物。 重度疼痛：以吗啡为代表的强阿片类药物。
治疗



穿刺放液是最简便有效的方式。腹 水构成急症多因积液形成速度过快、 量过大，限制呼吸动度和腹腔血流 所致。 利尿、限盐：对血浆肾素\醛固酮水 平高患者，可能有效。 腔内化疗
四、颅内高压
病 因


颅内原发肿瘤：胶质细胞瘤、室管膜 瘤脑膜病，垂体瘤、神经纤维瘤、血 管瘤等。 脑转移瘤：以肺癌、大肠癌、乳腺癌 多见。
诊断（一）
1. 2.

肿瘤的存在：CT、MRI检查。 判定颅内高压的存在： 头痛：逐渐加重，最初在夜间或清晨发生， 后呈持续状，一般止痛药物不能缓解。 呕吐：常出现于头痛剧烈时，成喷射状。 视神经乳头水肿，视力障碍。
诊断（二）


精神症状：抑郁、淡漠、智力下降、嗜睡、 狂躁、癫痫发作。 脑疝形成
十、抑郁症与自杀
诊断要点
1.
2.

缺乏客观指标，主要以心理学方法进行诊断。 必要条件 情绪压抑、郁闷、少言，对生活无兴趣，落落 寡欢，自尊心下降，缺乏自信，怨天尤人。 对快乐的体验低于常人，也低于未患病时。
鉴别诊断


脑器质性病患，如脑梗死、脑萎缩等。 精神性疾患，如老年痴呆、反应性精 神病等。 药物反应，如镇静安眠药、代谢及内 分泌药等。
六、气道阻塞
病因


肺癌：最常见，70%以上的支气管肺癌呈 “向心性”生长，阻塞官腔的75%以上时出 现症状。 外部肿瘤对呼吸道的压迫：食道肿瘤。 肿瘤放疗过程的并发症。 转移性肺肿瘤：常见乳腺癌。
诊断



呼吸道或相邻脏器肿瘤病史。 逐渐加重或突然发生的呼吸困难、气促、喘 息、声嘶，或伴咳嗽、咯血。 体征：见发绀、支气管偏移、两肺喘鸣或干 鸣音。 X线平片、CT、MRI、痰细胞及细菌学检查， 支气管镜、穿刺活检等。
诊断要点




腹水在1000ml以下时，须借助B超和CT等 进行检查。 腹水在1000ml以上时，可检出腹部移动性 浊音及波动感。 腹水量大或增长速度较快时，患者常有饱 胀、呼吸困难、尿少、下肢水肿等表现。 实验性穿刺可见血性、浑浊或白色乳糜状 渗出液。
鉴别诊断


腹水的常见原因还有肝硬化、心力衰 竭、肾病、营养不良和结核等，应予 排除。 过度肥胖、胃肠胀气、腹腔、盆腔内 脏器囊肿等也可误诊为腹水。
注意事项


便秘几乎出现于使用止痛剂所有病人，应 在给予阿片类药物的同时即用通便药。 对不能口服的患者可以肛塞或阴道塞入方 式用药，芬太尼透皮贴剂。应注意按时服 药，逐渐加量。
二、癌性胸水
病因


胸膜转移癌：如乳腺癌、肺癌、纵 隔淋巴瘤、卵巢癌、血液肿瘤等， 是老年人胸水最多见的原因。 原发性胸膜肿瘤。
诊断及鉴别诊断



静脉回流受阻：端坐呼吸，头面、颈部、 双肩呈“披肩状”水肿乃本征最具特征性 的表现。重者可出现全身水肿，胸腹水及 心包积液 持续时间较长者出现头痛、恶心、呕吐、 意识障碍等脑水肿表现。 需与下列疾病鉴别：各种原因的低蛋白血 症，心脏病，呼吸衰竭，心力衰竭等。
治疗


一般处理：半卧位，低盐饮食，利 尿，抗凝。 放疗：病灶部位局部放疗。 化疗：可单独或与放疗同时进行。
鉴别诊断

与哮喘、肺部感染、肺心病、心衰及各种 原因导致的胸腔积液等鉴别。 。
治疗



气管切开、插管。保持气道通畅、吸氧、吸 痰。 对原发病灶治疗。 抗感染治疗。 呼吸中枢兴奋剂：对肿瘤阻塞气道引起的呼 吸衰竭，只能增加呼吸运动的能量消耗，无 助于阻塞的解决，故不宜用。 注意心功能，必要时强心、利尿剂的使用。
鉴别诊断
应与脑出血、脑梗死、癫痫、高渗性非 酮症型糖尿病昏迷、感染性脑膜炎等鉴 别。
治疗