FZYB11302-1基本医保关系转移接续申请表

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北京基本医疗保险关系转移接续申请表

基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日
注：
1、表格中数字符号解释：①-已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业；②-根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写；③-以个人身份参保的人员不填写此项。

2、请确保所填信息的准确性，原医疗参保地信息请咨询原医疗参保机构，部分省市医疗与养老转移办理不在同一部门。

3、请用A4纸打印（请勿修改表格已有内容，并确保表格打印在一页纸上），填表请用黑色签字笔。

福州市基本医疗保险关系转移接续申请表

以上准确填写并已了解相关政策。申请人或代办人（签字）：省外转入：1、按新参保办理（省内转入：从受理次月即福州市医保中心审核意见受理人：受理日期：年月日年）；2、转入前在福州已参保参照省内填写（月开始按现工资年
日期：
年
月
日
）。（选择打∨）
元参保缴费。月，为正常调动（）或新考录（）。
基本医疗保险关系转移接续申请表（转入单位）
用人单位全称：参保人员信息姓名联系电话户籍地址单位保险号：
身份号证号码
转入前原 1、全称：参保地医保经办机构信息 2、全称：
通信地址及邮编：
通信地址及邮编：
重要提示：1、跨统筹区转移人员办理退休时，在本统筹区实际缴费年限需满10年。2、本省跨统筹区转移人员，转移前后缴费中断的，须在转入地补缴中断期间的医保费用（由单位代扣），期间发生的医疗费用统筹基金不支付;中断缴费超过三个月的（未及时申报按申请时间计算）,在转入地办理续保之日起六个月内不享受统筹基金支付待遇。3 、省外转入人员（已在本统筹区参保除外）按首次新参保办理。4、单位已申请办理转移手续，在参保人员医疗保险关系转移过程中，单位又办理该参保人员的减员手续，该参保人员转移关系转入后，原中断月份至单位办理减员当月的医保费仍将在原申请办理参保单位补缴。
其中：机关事业单位职工工资：本表一式两份，医保中心、用人单位各留存一份。

石家庄医保转移接续申请表—空表

基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
编号：
(第
号）参保人员信息
姓名公民身份证号码户籍地址联系地址原参保地经办机构名称现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型姓名联系地址申请人（或代办人）（签字) □职工医保
性别联系电话
年龄 □居民 □农业邮政编码原参保地经办机构行政区划代码说明）联系电话邮政编码申请时间：年月日
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）与参保人关系
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。

接续申请表

③以个人身份参保的人员不填写此项。
现参加的医疗保险类型
□职工医保 □居民医保 □其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
与参保人关系
联系电话
联系地址
邮政编码
申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政请表
（此表由申请人或代办人填写）
编号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号) 单位编号：单位盖章：
参保人员信息
姓名
性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①
□居民
□农业 □非农业
联系地址
邮政编码
原参保单位名称
现参保单位月工资总额②
现就业地工作单位③

(样表)基本医疗保险关系转移关系申请表

基本医疗保险关系转移接续申请表(样表)
(此表由申请人或代办人填写)
编号：福建省厦门市[2010]第号
转入参保单位（公章）：申请人（或代办人）（签字）：张三申请时间： 2016 年08 月14 日注：1、表格内标号注解：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

特别提示：因医疗保险的退休政策关系，将异地医疗保险关系转入厦门后并不意味着达到退休年龄时一定符合享受退休医疗保险待遇的条件，为避免影响申请人的退休利益，请申请人慎重考虑。

基本医疗保险关系转移接续申请表[1]

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】附表1：基本医疗保险关系转移接续申请表（此表由申请人或代办人填写）编号：（省份简称）（统筹地区名称）(年份)（第********号）申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

附表2：参保凭证（第一联黑色样张）*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

**填写办理参保登记的机构名称。

此表由参表人员转出地经办机构提供。

参保凭证（第二联红色样张）*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

**填写办理参保登记的机构名称。

此表由参表人员转出地经办机构提供。

参保凭证（第三联蓝色样张）*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。

**填写办理参保登记的机构名称。

此表由参表人员转出地经办机构提供。

附表3城镇职工基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）编号：（省份简称）（统筹地区名称）(年份)（第********号）原参保地经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。

若无不妥，请按相关规定办理转移手续。

电话：日期：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业②本函一式两联。

一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。

③请另附该参保人员历年的缴费基数、缴费比例。

附表4：参保人员医疗保险类型变更信息表（此表由上一参保地经办机构提供给新参保地经办机构）电话：日期: 年月日注： 1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如有中断，要分开记录。

基本医疗保险关系转移接续申请表

户籍类型
①
□居民 □农业 □非农业
邮政编码原参保地经办机构行政区划代码② 120101
天津市华维劳务服务有限公司
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名联系地址申请人（或代办人）（签字）：注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。王鸽与参保人关系天津市和平区常道93号联系电话邮政编码申请时间：年月日 23305505-3024
基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）编号：（省份简称）（统筹地区名称）（年份）（第*******号）
参保人员信息
姓名
公民身份号码
性别
男
联系电话
年龄
户籍地址联系地址原参保地经办机构名称现就业地工作单位③ 现参加的医疗保险类型 ■职工医保 □居民医保 □其他(请说明) 天津市社会保险基金管理中心和平分中心

基本医疗保险关系转移接续申请表

现参加的医疗Байду номын сангаас险类型③
□职工医保□居民医保 □其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
梁瑶
与参保人关系
同事
联系电话
67967886-612
联系地址
石家庄市中山路48号华银大厦1005室
邮政编码
050051
申请人签字：申请时间：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
基本医疗保险关系转移接续申请表
编号：河北省石家庄市第号单位编码：10049
参保人员信息
姓名
性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①
□居民
□农业□非农业
原参保地经办机构联系地址
原参保地经办机构邮政编码
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②
现就业工作单位（公章）
河北方胜人力资源服务有限公司
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③选填职工医保。
④参保人员信息必须填写详实，漏填、误填产生的后果由本人负责，填写完整后在表格下方签字确认。

基本医疗保险转移申请表新版式(样表)资料

基本医疗保险转移申请表新版式（样表）
基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
注：1.户籍类型填写：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区, 年；
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2
编号：（省份简称）（统筹区名）（年份）（第XXXXXX 号）
申请人（签字）：
新版申请时间：年月日
②在本市参加职工基本医保实际缴费年限满
10
选填农业或非农业。

③涉及到1998年7月1日之前的符合国家规定
的连续工龄和工作年限
2.行政区划代码填写：根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

以及缴纳基本养老保险年限的，还须满足1998
年7月至2003年12月
3.职工享受本市退休人员医保待遇须同时满足以下条件：（必缴段）的连续缴费。

①职工基本医保累计缴费年限（含实际缴费年限及视同缴费年限）男满25年、 4.本表一式两份，一份交转入地社保经办机构，一份由申请人或参保女满20年；
单位留存。

仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3。

基本医疗保险关系转移接续申请表(新)

基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）编号：（京）（顺义）（年份）（第*******号）参保单位（章）：
参保人员信息Biblioteka 姓名公民身份号码性别
联系电话
年龄
户籍地址联系地址 ★原参保地经办机构名称现就业地工作单位
③
户籍类型
①
□居民 □农业 □非农业
邮政编码北京市顺义区社会保险基金管理中心 ★原参保地经办机构行政区划代码
②
110113
现参加的医疗保险类型
√ 职工医保 □居民医保 □其他(请说明)
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名联系地址 ★申请人（或代办人）（签字）：注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③以个人身份参保的人员不填写此项。 ★原参保地经办机构地址：北京市顺义区仓上街16号 ★邮政编码： 101300 与参保人关系联系电话邮政编码申请时间：年月日

基本医疗保险关系转移接续申请表

基本医疗保险关系转移接续申请表
(此表由申请人或代办人填写)
编号：河北省省本级[2017]第号
参保人员信息
姓名
性别
年龄
公民身份号码
联系电话
户籍地址
户籍类型①
□ห้องสมุดไป่ตู้民
□农业 □非农业
联系地址
邮政编码
原参保地经办机构名称
原参保地经办机构行政区划代码②
原参保地经办机构地址
联系电话
现就业地工作单位③
现参加的医疗保险类型
□职工医保 □居民医保 □其他（请说明）
代办人员信息（若本人办理，则不需填写）
姓名
与参保人关系
联系电话
联系地址
邮政编码
转入参保单位（公章）：申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日
注：1、表格内标号注解：
①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。
②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
③以个人身份参保的人员不填写此项。
2、本表一式两份,一份社保经办机构，一份参保单位或申请人。

医疗保险关系转移接续申请表

申请时间:
年
填写此表后，请同
时代携办带人转另移需人提身供份代
办人身份证复印件
月日
参保单位（章）：
对方医保局（中心）地址: 邮编：
原参保地医保局（中心）电话
代办人人员信息（若本人办理，则不需要填写）
姓名
与经办人关系
பைடு நூலகம்
电话
本人自
（请填写外地参保城市名称，如自省保转入请请填
写辽宁省）城市医疗保险关系转入沈阳。
外地参保城市数量为
个（大写），除以上城市外，本人确认无
其他城市的医疗保险转入沈阳！
申请人（签字）：
基本医疗保险关系转移接续申请表
（沈阳接收单位为转移人在沈参保后办理）
姓名公民身份证号码
户籍地址
原参保地经办机构名称
性别
年龄联系电话
户籍类型
原参保地经办机构行政区划代码
居民农业非农业
原参保地医保局（中心）地址及邮政编码
我局接受您的转移申请后，需以邮寄<联系函>的方式与对方医疗局（中心）联系；如需我局邮寄此函，请提供详细地址，如无法提供则由转移人员负责邮寄）

省直基本医疗保险关系转移接续申请表

联系电话
行政区划代码① 邮政编码
申请人信息（若参保人办理，则不需要填写）姓名联系地址申请人（签字) 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。公民身份证号码与参保人关系联系电话邮政编码申请时间：年月日
基本医疗保险关系转移接续申请表
（此表由申请人或代办人填写）
编号：豫医保【
】
号参保人员信息
姓名社会保障号户籍地址联系地址现参加的基本医疗保险类型
性别联系电话
年龄
户籍类型①
□居民 □农业□非农业邮政编码
□台港澳 □外籍
□职工医保 □城镇居民医保 □新型农村合作医疗 □城乡居民基本医保 □其他（请说明）转出地社会保险经办机构信息