机电类特种设备使用登记申请表

合集下载

机电类特种设备使用登记(变更)注册表-图文

机电类特种设备使用登记（变更）注册表-图文4．厂车牌照号码：填写厂内机动车辆牌号，其他设备科不填该内容，填写“—”。

5．产权单位：填写特种设备产权单位名称。

6．产权单位地址：填写产权单位的通讯地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）等。

7．邮政编码：填写产权单位所在地的邮政编码。

8．单位法人代表：填写产权单位的法定代表人。

11．使用单位地址：填写使用单位的通讯地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）等。

12．邮政编码：填写使用单位所在地的邮政编码。

16．设备使用地点：填写特种设备实际所在地的详细地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）等。

17．操作人员：填写该特种设备的操作人员姓名。

18．设备类别：按电梯、起重机械、游艺机及游乐设施、客运索道、厂内机动车辆等填写。

19．设备名称：首先按特种设备代码所列举的名称填写。

20．设备型号：按特种设备出厂质量合格证上给出的型号填写。

21．设计单位：填写设计该台特种设备的设计单位全称。

没有时填“—”。

制造单位：填写制造该台特种设备的制造单位全称。

必填。

下面六项针对需要现场安装的特种设备，如不需要安装，可填“无”。

26．安装单位：填写设备安装单位名称。

37.设备主要性能参数：按照设备类别，填写相应的性能参数。

按项目（如运行速度）、参数（如1m/）横向填写。

37.1电梯：1)垂直电梯：运行速度（m/）、额定载荷（kg）、层站（单位为个）、提升高度（m）等；2)液压电梯：油缸压力（N/mm2）及上述垂直电梯所列性能参数；3)自动扶梯：提升高度（m）、输送能力（p/h）、运行速度（m/）、梯级宽度（m）、倾斜角度()；4)自动人行道：输送能力（p/h）、运行速度（m/）、使用区段长度（m）、梯级宽度（m）、倾斜角度()。

37.2．起重机械：起重量（根据设备不同，或为额定载荷kg，或为最大提升力矩kg·m）、提升高度（m）、工作半径（m）或最大跨度（m）等。

机电类特种设备监督检验申请单(样表)

北京市特种设备检测中心
记录编号：空白表式编号：BSEIC/CX0606 —A/0
机电类特种设备监督检验申
请单
20XX 年XX 月XX 日（申请日期）注意事项：
1. 根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。

”规定，申请人对提供材料的真实性负责,
并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。

2. 在安全检验合格有效期届满前 1个月提出定期检验申请。

3. 上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。

4. 本表由申请人填写一份。

备注使用单位应急救援电话: 维保单位应急救援电话:
申请人（签章）申请人签字。

特种设备使用登记(机电类)携带资料明白卡

特种设备使用登记（机电类）明白卡
1、《机电类特种设备使用登记申请表》（原件2份，加盖公章）；
2、使用单位的合法资质（营业执照复印件加盖公章、介绍信及办理使用登记人员的身份证复印件）；
3、设备质量合格证明（出厂合格证等，复印件1份，核原件）；
4、监督检验报告（复印件1份，核原件）；
5、使用单位聘请的特种设备管理及操作人员《特种设备作业人员证》（“聘用记录“栏目应填写完整并盖章，复印件1份，核原件）（需要配备操作人员的电梯类别为病床电梯和载货电梯）；
6、使用单位与维保单位签订的维保合同（复印件1份，核原件）；
7、使用单位建立《特种设备安全责任承诺书》（1份，加盖公章）；
8、特种设备安全管理制度（1份，加盖公章）；
9、应急救援演练预案（仅对电梯，1份，加盖公章）；
10、96333数据表（仅对电梯，仅电子版，不打印）。

叉车使用登记表

检验单位
检验单位代码
检验日期
检验类别
主要问题
检验结论
报告书编号
下次检验日期
事故类别
事故发生日期
事故处理
设备变动方式
变动主要项目
设备变动日期
变动承担单位
承担单位代码
其他情况：
使用单位（盖章）：
申报人（签字）：年月日源自内容核查人（签字）：数据录入人（签字）：
年月日
注：（1）本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份；
资格证书名称
资格证书号
联系电话
安装单位
安装单位代码
资格证书编号
项目负责人
联系电话
产权单位
产权单位代码
土建施工单位
开始施工日期
土建验收单位
竣工验收日期
验收检验机构
验收报告编号
投用日期
维保周期
周
大修周期
月
维修保养单位
维保单位代码
资格证书号
维保责任人
电话
设备主要性能参数
单位法人代表
管理负责人
联系电话
使用单位
使用单位代码
使用单位地址
金华市县(市、区) 乡镇(街道)
邮政编码
安全管理部门
安全管理人员
联系电话
设备使用地点
(具体地点)
操作人员
设备类别
设备名称
设备型号
设计单位
设计单位代码
制造单位
制造单位代码
制造年月
（2）本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。

机电设备维护申请表

机电设备维护申请表
申请单位:
申请人:
联系电话:
申请日期:
设备基本信息：
设备名称:
设备型号:
设备编号:
设备生产日期:
设备投入使用日期:
设备制造商:
设备供应商:
设备维护保养单位:
设备所在地点:
设备故障情况及维修需求描述：
（请尽可能详细描述设备故障情况，并提供需要进行维护维修的具体需求）
维护维修计划和要求：
（请列出设备的维护维修计划和要求，包括保养周期、检修内容等）维护维修预算：
（请填写设备维护维修所需费用预算）
维护维修申请理由：
（请简要说明为何需要进行此次维护维修，如设备老化、出现故障等）
申请单位负责人意见：
（申请单位负责人请在此处签字，表示同意进行设备维护维修）
申请日期：签字：
维护维修单位负责人意见：
（维护维修单位负责人请在此处签字，表示同意承接设备维护维修
工作）
日期：签字：
审批意见：
本申请表已审核通过，同意进行设备维护维修。

日期：签字：。

使用登记申请表(台套)

□原使用登记表（如果适用）
口移装后的检验报告（拆卸移装的）（如果适用）
□有效期内的定期检验报告（如果适用）
口老旧特种设备办理使用登记申请
在此申明：以上申报材料真实有效；在使用特种设备过程中将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
使用单位安全管理人员（签字）：日期：
经办人（签字）：日期：
注：本申Hale Waihona Puke 表适用于按台（套）进行登记的特种设备
口特种设备监督检验证明（安全技术规范要求进行使用前首次检验的特种设备，应当提交使用前的首次检验报告
口机动车行驶证（适用于与机动车固定的移动式压力容器）、机动车登记证书（适用于与机动车固定的车用气瓶）；
□锅炉能效证明文件（如果适用）
□分汽（水）缸、压力管道元件的产品合格证（含产品数据表）（如果适用）
口特种设备使用登记证变更证明（如果适用）
使用登记申请表
使用单位名称（加盖公章）
(≡-tt⅛≡≡)
使用单位地址
邮政编码
法人姓名
联系电话
设备类别
申请登记数
依据TSG08-2017《特种设备使用管理规则》，需提交的文件资料清单如下：
□使用登记表（一式两份）；
口含有使用单位统一社会信用代码的证明或者个人身份证明（适用于公民个人所有的特种设备）；
口特种设备产品合格证（含产品数据表、车用气瓶安装合格证明）

特种设备使用登记表式样一

特种设备使用登记表式样一特种设备使用登记表是记录特种设备使用情况的一种文书表格。

它对于特种设备的安全管理、运行情况的监管、维护保养以及事故处理等方面都有着十分重要的作用。

本文将介绍一种特种设备使用登记表式样，以供参考。

登记表样式特种设备使用登记表的样式应该清晰明了、易于操作、方便快捷。

一般来说，特种设备使用登记表应该包括以下几个方面的信息：1.登记表标题：应该准确清晰地标明所填写的文书名称；2.登记表编号：填写该文书的编号，以方便管理；3.填报单位：填写填报该文书的单位名称；4.填报日期：填写该登记表的填报日期；5.特种设备基本情况：该部分内容应包括特种设备的名称、型号、制造厂商、使用地点、使用单位等；6.使用情况：该部分内容应包括特种设备的使用日期、使用时间、开机时间、停机时间、计时开始时间、计时止时间、使用原因等；7.维护保养情况：该部分内容应包括特种设备的保养日期、保养内容、责任人、备注等；8.事故情况：该部分内容应该包括特种设备发生的事故情况、处理情况、责任人、备注等。

填写方法特种设备使用登记表是一种管理文书，其填写方法应该注意以下几个方面：1.填写日期要及时、准确；2.填写人员要认真负责；3.特种设备使用情况要详细、清晰地记录；4.维护保养情况要及时跟踪、记录；5.事故情况要及时报告、妥善处理。

如果特种设备的使用发生了变化，相应的登记表也应该及时调整。

同时，特种设备使用登记表的保存应该严格管理，保证表格资料的完整性、保密性、可读性。

特种设备的安全管理对于企业的长远发展和员工的生命财产安全有着重要的意义。

在特种设备使用的过程中，做好登记表的填写和保存工作可以帮助单位及时掌握设备运行情况，避免设备运行中的各种隐患。

本文介绍的特种设备使用登记表式样只是一种参考，具体的登记表可以根据实际使用需求进行设计，同时需要根据国家文书标准及其他相关规定进行规范化管理。

特种设备注册登记表填写说明

服务指南为使您方便、准确、快捷地填写《机电类特种设备（普查）注册登记表》，现将填表时需要注意的事项做以介绍，仅供参考。

（此表为申报注册登记时使用，所有填写的数据应代表设备现实的状态。

）1、表内红颜色字体部分为必须填写项目，蓝色为可选项目。

2、单位内部编号：填写使用单位内部的设备编号（与检验报告一致）。

3、厂车牌照编号：仅限于厂车填写厂内车辆牌号，其他设备可不填该项，填写“/”。

4、产权单位：填写机电类特种设备产权单位名称。

5、产权单位地址：填写产权单位的具体地址。

6、使用单位：填写机电类特种设备使用单位名称或业主姓名(与检验报告一致)。

7、使用、制造、安装、产权、检验等单位机构代码：填写由相关机构按规定发放的组织机构代码。

8、使用单位地址：填写使用单位的具体地址。

9、安全管理部门：填写使用单位负责机电类特种设备管理的内部机构，如动力处(科)等。

10、安全管理人员：填写负责机电类特种设备管理的单位人员姓名。

11、设备类别、设备名称按照附表所列举的名称填写。

12、制造年月、出厂编号按照产品实际提供资料填写。

13、资格证书名称：填写制造等单位取得资格的证书名称。

14、设备主要性能：按照设备类别，填写相应的性能参数。

14.1、起重机械：起重载荷(kg)、起重力矩(kg.m)、起升高度(m)、工作半径(m)、跨度、工作级别等14.2、厂内机动车辆：运行速度(km/h)、额定载荷(kg)、动力方式(分为电动、内燃填写)、底盘编号、发动机编号、车身颜色等。

15、检验单位：填写进行设备验收检验或定期检验的检验单位，以办理使用证时提供的检验报告上标注的检验机构名称为准。

16、检验日期：填写报告标明的日期。

17、检验类别：填写检验类别，包括验收检验或定期检验。

18、检验结论：按检验报告的结论填写，如合格、复检合格、不合格、复检不合格。

附表注：原《特种设备目录》中“内燃平衡重式叉车、蓄电池平衡重式叉车、内燃侧面叉车、插腿式叉车、前移式叉车、三向堆垛叉车、托盘堆垛车、防爆叉车”调整为此增补目录中“叉车”；原《特种设备目录》中 “大型游乐设施观光车类”调整为此增补目录中“场（厂）内专用旅游观光车辆”。

特种设备使用登记办事指南.

特种设备使用登记办事指南一、许可项目名称承压类特种设备使用登记（锅炉、压力容器、压力管道）、机电类特种设备使用登记（电梯、起重机械、厂内专用机动车辆）二、设定依据《特种设备安全监察条例》第二十五条：“特种设备在投入使用前或者投入使用后30日内，特种设备使用单位应当向直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门登记。

”三、办理对象特种设备使用单位或个人四、申请条件1、特种设备的使用者具有合法的身份（使用者身份证、法人和其他组织出示登记证件）；2、特种设备由取得许可单位设计、制造、安装，并经监督检验安全性能符合安全技术规范的要求；3、使用者有与设备使用相适应的管理人员、技术人员、持证的特种设备作业人员；4、有维护保养能力，或者与专业维护保养单位建立了合同关系，能够及时对设备进行维护保养；5、使用者建立了健全的质量管理体系、各项管理制度、应急处理措施，并能有效运转；6、使用者建立了设备安全技术档案；7、使用者能够保证特种设备使用符合特种设备安全技术规范的基本要求。

五、实施机关长春市质量技术监督局六、登记程序特种设备使用登记包括申请、受理、审批、发证等程序；（一）申请1、锅炉压力容器使用者填写特种设备注册（普查）登记表和锅炉压力容器使用登记申请表各2份，向登记机关提出申请，并附以下材料（各1份）：（1）安全技术规范要求的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维修说明、制造、安装过程监督检验证明及特种设备安装改造维修告知书；（2）进口产品安全性能监督检验报告；（3）锅炉压力容器安装质量证明书；（4）锅炉水处理方法及水质指标；（5）操作人员证件原件、复印件各1份；（6）锅炉压力容器使用安全管理的有关规章制度；（7）安全保护装置（安全阀、压力表）校验报告；（8）使用单位的组织机构代码证复印件。

办理下列锅炉压力容器使用登记只需提交前条第（1）、（2）项文件；（1）水容器小于50L的蒸汽锅炉；（2）额定蒸汽压力不大于0.1MPa的蒸汽锅炉；（3）额定出水温度小于120℃额定热功率不大于2.8MW的热水锅炉；（4）机器设备附属的且与机器设备为一体的压力容器。

机电类特种设备作业人员新办、复审证申请表填写及其他要求

特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
工业锅炉司炉
申请考核业项目（代号）
类别、级别：Gl
工作简历
年—月至今，在（单位全称）从事工业锅炉司炉辅助作业，具有3个月以上实习经历。
相关材料
口身份证明（复印件，1份）
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
⑦照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
⑦学历证明（毕业证原件及复印件1份；毕业证遗失的，提供学历证明1份）
注：工业锅炉司炉需要高中以上学历
⑦健康证明（1份）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。

特种设备作业员资格申请表(2023版)

特种设备作业员资格申请表(2023版)
个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
现居住地址：
联系
邮箱：
教育背景
学历：
毕业院校：
专业：
工作经历
公司名称：
职位：
在职时间：
特种设备操作经历（请选择以下特种设备进行填写）
1. 叉车
作业经历：
证件编号：
发证单位：
2. 起重机
作业经历：
证件编号：
发证单位：
3. 压力
作业经历：
证件编号：
发证单位：
申请理由
（请在此处简要陈述为什么您希望成为特种设备作业员，以及
您具备的相关技能和经验）
注意事项
1. 请务必如实填写个人信息，提供真实有效的联系方式。

2. 所有填写内容必须属实，如有虚假信息，后果自负。

3. 请确保附上相关的教育和工作证明材料。

4. 申请表提交后，我司将对申请人进行资格审查，请耐心等待结果通知。

祝您申请成功！
以上是《特种设备作业员资格申请表(2023版)》的文档。

请按照说明填写完整后发送至指定邮箱或邮寄至公司地址。

祝您申请成功！。

特种设备安全使用记录表式汇总

第三部分、特种设备安全使用记录表式一、特种设备开工告知书特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。

注2:告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。

注3：按安装、改造、维修分别填写。

施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）.二、特种设备使用台帐表- -2三、特种设备使用登记表(一)、锅炉注册登记表使用单位印章:（二)、压力容器注册登记表（三）、机电类特种设备注册登记表（使用单位印章）登记表编号：四、特种设备使用登记申请书质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号: 地址: 邮编: 电话：法定代表人（名称）：职务：电话：因生产（生活）需要，新增型设备台,已于年月日由单位安装完毕。

设备在安装过程经监督检验合格。

因此向你局申请办理使用登记。

单位印章年月日五、特种设备变更登记申报表质量技术监督局:我单位企（事）业代码(身份证）号：地址：邮编：电话: 法定代表人（名称)：职务：电话：因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。

附:需要办理变更登记的《特种设备使用台帐》单位印章年月日六、特种设备停用、报废（拆除)报告大丰质量技术监督局：我单位下列特种设备自年月日起□报停、□报废、□拆除，清单如下。

我单位做出如下承诺：1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。

在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格,持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用.2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。

3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。

特此报告。

经办人:联系电话: 负责人签字：申请单位（公章)：年月日注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。

特种设备注册登记表(锅炉)

特种设备注册登记表（锅炉）使用登记证号码：注册代码：锅炉登记卡（电站锅炉副页）锅炉登记卡（基本信息）使用登记证号码：注册代码：填写说明此表为使用登记用（A4版印制），无关的项目可以不填，但尽量填全，所有填写的数据应代表设备现时状态，并由使用单位加盖公章。

1．注册登记机构：由注册登记人员填写负责注册登记的登记机关全称，并加盖公章。

2．注册登记日期：由注册登记人员填写注册登记的年月日。

3．设备注册代码：由注册登记人员按《特种设备注册代码和使用登记证号码编制规则》填写。

4．更新日期：填写注册登记表更新的年月日。

由注册登记人员填写。

5．单位内部编号：填写使用单位内部的锅炉设备编号。

6．使用证编号：由注册登记人员按《特种设备注册代码和使用登记证号码编制规则》填写登记机关发放的使用登记证编号。

7．注册登记人员：负责进行注册登记（包括进行有关内容更新）的人员签名。

8．使用单位：填写锅炉使用单位名称或锅炉业主姓名。

9．使用、制造、安装、检验等单位代码：填写由有关机构按规定发放的组织机构代码。

10．使用单位地址：按市、区（县）、镇（乡）、村、街道填写使用单位的地址。

11．安全管理部门：填写使用单位负责锅炉管理的内部机构。

12．安全管理人员：填写使用单位负责锅炉安全管理的人员姓名。

13．锅炉种类：填写蒸汽锅炉（含汽水两用锅炉）、热水锅炉、有机热载体炉的具体种类。

14．锅炉房类型：填写锅炉房的设置方式，如独立、地下、中间、顶层等，无专门锅炉房的填写“无”。

15．产品监检单位：填写设备制造过程进行产品监督检验的特种设备检验单位。

16．投用日期：填写锅炉正式投用的年月日。

17．锅炉结构形式：填写烟管、水管等。

18．加热方式：填写燃煤、燃油、燃气、电加热、余热或其他。

19．燃料种类：燃煤锅炉填写无烟煤、烟煤、褐煤、煤矸石等；燃气锅炉填写天然气、城市煤气、高炉煤气等；燃油锅炉填写柴油、重油、渣油等。

20．锅炉用途：按主要用途填写发电、生产、生活等。

机电类特种设备注册登记表填写说明

机电类特种设备注册登记表填写说明机电类特种设备为电梯、起重机械、场（厂）内专用机动车辆、大型游乐设施和客运索道等，该表为使用登记用（A4版印制），无关的项目可以不填，但尽量填全，所有填写的数据应代表设备现时状态，并由使用单位加盖公章。

1．注册登记机构：由注册登记人员填写负责注册登记的登记机关全称，并加盖公章。

2．注册登记日期：由注册登记人员填写注册登记的年月日。

3．设备注册代码：由注册登记人员按《特种设备注册代码和使用登记证号码编制规则》填写。

4．单位内部编号：填写使用单位内部的特种设备编号。

5．厂车牌照编号：填写厂内机动车辆牌号。

6．注册登记人员：由注册登记人员填写负责进行注册登记（包括进行有关内容更新）的人员。

7．使用单位：填写特种设备使用单位名称或业主姓名。

8．使用、设计、制造、安装、维保、产权、检验、承担设备变动等单位代码：填写由有关机构按规定发放的组织机构代码。

9．使用单位地址：按市、区（县）、镇（乡）、村、街道填写使用单位的地址。

10．安全管理部门：填写使用单位负责特种设备管理的内部机构。

11．安全管理人员：填写使用单位负责特种设备管理的人员姓名。

12．设备类别：按特种设备类别电梯、起重机械、场（厂）内专用机动车辆和大型游乐设施、客运索道分别填写。

13．设备名称：按特种设备分类编码所列举的名称填写。

14．资格证书名称：填写制造等单位取得的资格证书名称。

如没有取得证书，可填无。

15．设备主要性能参数：按设备类别依次横向填写相应的性能参数值。

16．检验单位：填写设备验收检验、定期检验、事故检验的最后检验单位。

17．检验日期：填写检验工作完成后正式出具报告的年月日。

18．检验类别：填写最后的检验类别，包括验收检验、定期检验、事故检验等。

19．主要问题：填写检验发现的主要问题。

20．检验结论：按有关检验规程的要求填写，如合格、复检合格、不合格、复检不合格等。

21．事故类别：填写重大、严重、一般等。

特种设备使用单位申报基本信息表

单位类型
[01]使用单位☑ [02]维保单位□ [03]安装单位□ [04]变更单位□ [05]设计单位□ [06]产权单位□ [07]土建施工单位□ [08]土建验收单位□ [09]验收机构□ [10]建设单位□ [11]监理单位□ [12]制造单位□
1、以上信息属上报电子监管网使用单位信息，所填写内容及提交资料全部属实，如有不实之处，愿承担由此所引起的一切法律责任。
注册资金(பைடு நூலகம்元)
固定资产(万元)
质量保证负责人
主管部门
开始工作日期
是否首次注册
是
拟申报
设备类别
[1000]锅炉□ [2000]压力容器☑ [3000]电梯□
[4000]起重机械□ [5000]厂内机动车辆□ [6000]大型游乐设施□ [7000]压力管道元件□ [8000]压力管道□ [9000]客运索道□
2、以上信息如有变更，在十五个工作日内提交变更申请。
以上内容已阅知
经办人签名：联系电话：
特种设备使用单位基本信息申报表
质监特表1编号：
单位名称
单位地址
陕
组织机构代码
邮政编码
法定代表人
吴普特
法人电话
单位电话
传真
安全管理部门
电话
业务联系人
（填表人）
电话
安全管理人员
电话（手机）
网址
EMAIL
资格证书名称
资格证书号
营业执照注册号
成立日期
批准成立机关
教育部
营业执照
登记机构
经济类型
总人数(人)

特种设备作业人员取证申请表

□学历证明（毕业证复印件，1份）
□实习证明（加盖单位公章，1份）
□健康证明（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注1.以用人单位名义申请，“实习证明、健康证明”可由单位合并出具（附件D）；注2.以个人名义申请，实习证明由用人单位、专业培训机构或者实习单位出具，健康证明由医疗机构出具（可参照《机动车驾驶人身体条件证明》）。构提供。实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。
特种设备作业人员安全教育培训及实习证明
申请人姓名
性别
单位
作业项目
安全教育和培训记录
培训时间
培训内容
课时
年月日
至
年月日
依照《____________________考核大纲》进行了安全教育和培训。
共计________课时
实习记录
实习时间
年月日—年月日
实习单位意见：
该同志在我单位按《_____________________考核大纲》进行了实习，身体状况能适应所申请考核项目的需要。
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
（照片）
通信地址
市县（区）
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
（手机）
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构申请办理取证手续： □是□否
工作简历
安全教育培训和
实习情况
相关材料
□身份证(正反面复印件，1份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）