ICU三管感染..
ICU三管感染控制预防措施
措施1、下呼吸道感染防控方法：1.1 如无禁忌证，应将床头抬高30-45°取半卧位控制胃内容物返流，尤其是机械通气病人采取此姿势是降低胃内容物吸入下呼吸道简单而有效方法。
1.2 加强口腔护理，每2～6小时一次。
激励、指导并帮助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引发疼痛。
1.3 尽可能降低使用或尽早停用预防应激性溃疡药品。
合理使用抗菌药品，以维持正常菌群状态。
1.4 激励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。
1.5坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。
1.6有呼吸道感染医护人员不应直接护理高危病人。
1.7认真做好隔离工作：对传染病病人及病原体携带者应采取相合适隔离方法，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。
对高危病人如***、粒细胞缺乏症等严重免疫功效低下者应采取保护性隔离方法，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；1.8采取多个方法提升病人机体免疫功效。
1.9降低或清除口咽部胃肠道病原菌定植和吸入：尽可能采取胃肠内营养，小肠喂养可最大程度降低细菌经过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流。
1.10严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。
使用可吸引气管导管，定时（每小时）作声门下分泌物引流。
气管套囊应保持在25~30cmH2O。
1.11对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者，每日停用或减量镇静剂1次，评定是否能够撤机或拔管，尽早拔管，降低插管天数。
1.12做好手卫生：严格实施洗手时点，医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。
对气管插管或切开患者，吸痰时应严格实施无菌操作。
吸痰前、后，医务人员必需遵照手卫生规则。
在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前，在接触人体污染和清洁部位之间应更换手套和洗手。
感控大讲堂：重症监护病房三管监测与预防
C级 3分 病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出 现慢性肾衰的患者
D级 4分 病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方 案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、 休克、DIC）
7、手卫生 8、尿标本采集等
目标性监测应包括对干预措施效果的评价等， 如采取某项感染控制措施或技术后对某些 感染率的影响等
u 气管插管或气管切开 u 建立人工气道并接受机械通气时 u 撤机拔管48小时内 u 肺实质感染 u 有胸片及实验室依据等
p 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一
导管相关血流感染
Ø带有血管内导管或拔除导管48小时内（真） 菌血症
Ø伴有发热，寒颤或低血压等感染表现 Ø除血管导管外没有其他明确感染源
监测目的
呼吸机、动静脉插管、导尿管目标性监测
监测三管的医院 感染率，及时发 现医院感染暴发
建立三管数据评 价体系，发现高 危因素，及时进 行干预
利用监测说服医务人 员遵守感控规范，评 价控制效果
Ø呼吸机相关性肺炎 Ø导管相关的血流感染 Ø导尿管相关尿路感染
呼吸机：
通过气管切开或气管插管等人工气道持 续地辅助呼吸设备
1、集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染
2、保持尿液引流装置密闭、通畅，搬运时夹 闭引流管
3、及时清空集尿袋中尿液
4、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶 液进行膀胱冲洗来预防尿路感染
5、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿 管
ICU三管感染控制预防措施
措施1、下呼吸道感染防控措施：1。
1 如无禁忌证,应将床头抬高30—45°取半卧位控制胃内容物的返流，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法.1.2 加强口腔护理，每2～6小时一次。
鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。
1.3 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。
合理使用抗菌药物,以维持正常的菌群状态.1。
4 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动。
1。
5坚持病室通风换气，湿式清扫,不在室内及走廊内抖被单等。
1.6有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人.1.7认真做好隔离工作: 对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施,对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。
对高危病人如＊＊*、粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等;1.8采用多种方式提高病人机体免疫功能。
1.9减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入:尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行,并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流。
1。
10严格掌握气管插管或切开适应证,使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气;经口气管插管优于经鼻气管插管。
使用可吸引的气管导管,定期（每小时）作声门下分泌物引流。
气管套囊应保持在25~30cmH2O.1.11对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者,每日停用或减量镇静剂1次,评估是否可以撤机或拔管,尽早拔管,减少插管天数。
1。
12做好手卫生：严格执行洗手时点，医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。
对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。
吸痰前、后,医务人员必须遵循手卫生规则。
在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前,在接触人体污染和清洁部位之间应更换手套和洗手。
最新ICU“三管”防控
ICU“三管”防控.ICU“三管”防控疗48 hICU“三管”防控道V AP发病率为9%～70%，病死率可高达50%～69%.国内据文献报道，V AP发生率在18%～60%，病死率高达30%～50%.V AP集束化管理：也称V AP bundles，采用各种被循证医学证明行之有效的措施对V AP进行诊断、治疗和预防.呼吸机相关性肺炎的集束化护理一、严格执行手卫生措施二、加强口咽护理，每日至少2次洗必泰口腔护理.三、重视气道湿化，采用人工鼻、加温湿化器等方式四、定时监测气囊压五、声门下分泌物引流，指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流.六、呼吸机管路的管理，.根据1项2级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响V AP 的发生率.较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关..指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道.七、维持30-45°半坐卧位，定时翻身.研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防V AP效果的实验研究，研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加．取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少VAP的发生.八、正确有效的吸痰2010年AARC临床实践指南（机械通气患者气道吸痰）1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的.也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰suctioning should be performed only when secretions are present andnot routinely) ；2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(It is suggested that pre-oxygenation be considered ifthe patient has a clinically important reduction in oxygen saturationwith suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)；3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performingsuctioning without disconnecting the patient from the ventilator issuggested)；4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰.主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Use of shallowsuction is suggested instead of deep suction, based on evidence frominfant and pediatric studies)；5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注.（It issuggested that routine use of normal saline instillation prior toendotracheal suction should not be performed)；2010年AARC临床实践指南6.建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（The use of closed suction is suggested foradults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment,and for neonates)；7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)；8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers aresuggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs inpatients with acute lung injury)；9.建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%(It is suggested that a suction catheteris used that occludes less than 50% the lumen of theendotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；10.建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟(It is suggested that theduration of the suctioning event be limited to less than 15seconds)；呼吸机相关性肺炎的集束化护理九、检测胃液PH值及监测胃残余量.通常每6小时监测胃残留量(GRV)–胃内储留量≤200 ml，维持原速度–胃内储留量≤100 ml，增加输注速度20ml/h–胃内储留量≥200 ml，暂停输注或降低输注速度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）关于GRV的争议ADA guideline 2008: > 250 ml Canada CPG > 250 ml ESPEN EN guideline 2006 NA ASPEN/SCCM 2009 > 500 mlGRV评估价值.要考虑病人的特点，以及单位时间的喂养量GRV的标准与喂养方式与单位时间输注量相关GRV动态观察优于单次测定结果GRV评价应考虑到病情的变化.Or 1 次以上GRV > 250 mL.Or >喂养量的50%.以下标准可以参考.2次以上GRV > 200 mL呼吸机相关性肺炎的集束化护理十、镇静患者每日唤醒对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始.(C级推荐)ICU目标性监测.呼吸系统感染控制.中央静脉导管感染控制.尿管感染控制.手术切口感染控制.多重耐药菌的感染控制导管相关血流感染CR-BSI（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）.是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源..每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用. .在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs250,000 total.粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）.住院日延长：5-20天.每病例花费8千->5万美金有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少导管相关BSI干预流行病学/操作改进39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMCEstimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 4 x 106Mean BSI/1000 CVC d .108家ICUs的干预措施.每日目标表.手卫生.全身无菌屏障.CHG消毒剂.避免股静脉置管012345678Baseline18 mo .尽快移除CVC(P<0.002).最新血管导管相关性感染预防指南-SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2008) -INS(2011)-CDC(2011).预防导管相关性感染的最新推荐:集束化管理-IHI,SHEA,INS,CDC(2011)2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertion bundles.导管插入核查表.手卫生.穿刺点，避免股静脉.最大屏障保护.洗必泰消毒皮肤Maintenance bundle.擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）.使用抗菌导管.含洗必泰的贴膜.抗菌剂封管.洗必泰洗澡（ICU）The National Database of Nursing Quality Indicators(NDNQI) 全美护理质量指标体系国家数据库.护理管理敏感性指标.院内感染发生率-静脉导管相关性感染率.病人跌倒或坠床率.压疮.儿童疼痛.周围静脉渗出.家庭为中心护理.每个住院日护理时数.护理人员配置.护士工作满意度.病人对护理工作的满意度-ANA,2006推荐程度总结.所有103项推荐.21 IA.37 IB.3 IC.31 II.11项为未解决的问题1.教育、培训与人员配备.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施.（ⅠA）.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估.（ⅠA）.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作.（ⅠA）.确保ICU适当的护理人员的水准.观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关.（ⅠB）教育项目的效果.外科ICU.为ICU护士制定的10页自学模块材料.总体的BSI发生率.教育前：10.8/1000 导管日.教育后：3.7/1000导管日Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 20022.中心静脉导管（CVC）.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险.（ⅠA）.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点.（ⅠA）.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险.（ⅠB）.对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见. （未明确）.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄.（ⅠA）.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC.（ⅠA）.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症.超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用.（ⅠB）.21 / 21。
(精品)ICU三管管理
参考文献：刘惠玲，蒋红云，等，集束化护理策略预防患者留置导尿管期间相关性尿路感染的研究，临床护理杂志2013， 8,12,（4）：57-58
CAUTIS(导尿管相关尿路感染)
预防措施 插管后：
1.集尿袋任何情况下都要置于膀胱水平以下，防止尿液返流逆行感染并及时清 空袋中尿液。
感染方式主要为逆行性感染。
40%
CAUTIS(导尿管相关尿路感染)
预防措施 插管前：
1.严格掌握适应症，限制不必要的插管。 只有必须时使用，禁忌为了方便护理病人而插管（如尿失禁）。
2.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。
3.正确选择导尿管类型及型号？ 导尿管类型： 普通导尿管：用于一次性非留置性导尿 尖头导尿管：前列腺肥大 气囊导尿管：临床最常用
导尿管型号： 女性：14Fr，男性：16Fr
导管过粗增加了对尿道和膀胱的刺激，过细则易漏尿， 且易滑脱。
CAUTIS(导尿管相关尿路感染)
预防措施 插管时：
无菌操作 严格遵守无菌操作规范，是预防尿道感染的最基本前提。
置管前要加强会阴部的清洁与消毒，用温水清洗会阴部，采用消毒液消毒尿道 口及周围皮肤。
呼吸机相关性肺炎 (VAP)
气囊压力
无菌操作 手卫生
管道 湿化器 冷凝水
呼吸机相关性肺炎 (VAP)
气囊压力
无菌操作 手卫生
管道 湿化器 冷凝水
管道：
冷凝水：
院感管理需要大家共同努力！！！
2.保持引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。
3.如留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。
ICU三管监测及预防措施
• (3)根据思者年龄、性别、尿道等选择合适大小、材质等的导尿管， • 最大限度降低尿道损伤和尿路感染
• (4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装。 • (5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
置管时
• (4)留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无 菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌 学检查)，可以从集尿袋中采集，避兔打开导尿管和集尿袋的接口。
• (5)不应当常规使用含消毒剂域抗菌药物的溶液进行膀胱中洗注以预防尿路 感染
• (6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导 尿管期间，应当每日清洁或中洗尿道口
• 2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管维护和导管相关血流感染预 防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。
• 3有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者 的专业护理质量。
• 4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控 制管相关血流感染的工作措施。
• (7)思者沐浴或線身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中
• (8)长期留置导尿管患者，不宜烦家更换导尿管、若导尿管阻塞或不慎脱出 时，以及留置导尿装置的无性和密闭性被破坏时应当立即更换导尿管。
• (9)患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病 原学检测
• (10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短 留置导尿管时间。
• (8)严格保证输注液体的无菌。
• 在紧急情況下未能保持无菌原则置管----------48小时内拔除导管，另置管。
(完整版)ICU“三管”防控
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，V AP).概念：是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。
接受机械通气患者最常见的医院内感染。
国外报道V AP发病率为9%～70%，病死率可高达50%～69%。
国内据文献报道，V AP发生率在18%～60%，病死率高达30%～50%。
V AP集束化管理：也称V AP bundles，采用各种被循证医学证明行之有效的措施对V AP进行诊断、治疗和预防。
呼吸机相关性肺炎的集束化护理一、严格执行手卫生措施二、加强口咽护理，每日至少2次洗必泰口腔护理。
三、重视气道湿化，采用人工鼻、加温湿化器等方式四、定时监测气囊压五、声门下分泌物引流，指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。
六、呼吸机管路的管理，.根据1项2级临床试验，得出的结论是：呼吸机通气管道的更换频率不影响V AP的发生率。
较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。
.指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。
七、维持30-45°半坐卧位，定时翻身.研究目的：确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防V AP效果的实验研究，研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加．取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度，半卧位能减少V AP的发生。
八、正确有效的吸痰2010年AARC临床实践指南（机械通气患者气道吸痰）1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。
也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰(It is recommended that endotrachealsuctioning should be performed only when secretions are present andnot routinely) ；2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(It is suggested that pre-oxygenation be considered ifthe patient has a clinically important reduction in oxygen saturationwith suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)；3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performingsuctioning without disconnecting the patient from the ventilator issuggested)；4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。
ICU三管感染..
一、留置尿管感染留置尿管是大多数长期卧床患者护理的必要操作，而长期留置尿管是导致尿路感染及相关并发症的原因之一。
其中，尿管型号过大，固定或冲洗不正确，基础疾病治疗不当都是增加尿路感染发生率的重要原因。
导尿管相关感染的病原学：导尿管的留置为细菌提供了进入膀胱的路径，造成逆行感染的可能；导尿管破坏尿道上皮细胞，易造成机械性损伤；导尿管气囊阻碍了尿液的完全排空，容易使细菌在尿道口周围聚集；导尿管的特殊材质及导尿管留置时膀胱的持续收缩，使微生物极易附着于导尿管和膀胱粘膜；抗生素的不合理使用导致尿液中大量的耐药菌株产生。
感染原因1、尿管：尿管本身为异物体可致尿道黏膜损伤产生刺激性炎症；固定不当，频繁脱落造成频繁插管，可增加病菌带入的机会。
2、集尿袋：集尿袋内的致病菌在集尿袋中的尿液里繁殖引起上行感染。
3、接头因素：引流管及尿管接头端消毒不严格，致病菌可进入膀胱。
4、留置时间：留置时间与尿路感染发生率成正比。
5、抵抗力低下6、健康教育不到位：患者及家属不懂如何维持自身健康和如何预防尿路感染基本知识（一）导尿装置1.导尿管的材料：临床上常用硅胶材料制成的尿管，表面光滑无黏性，对尿道黏膜刺激小，管壁薄，内径相对粗，尿液不易沉积①；同时使用双腔水囊设计，具有固定效果好，不易脱出的优点。
2.尿管型号：10~12ch适用于女性，12~14ch适用于男性，大于16ch的尿管应避免长期使用。
有研究表明，尿管直径越小对尿道黏膜损伤越低②。
长期留置尿管增加了尿道括约肌的负担，而长期使用直径大的尿管可形成不可逆的损伤，造成尿道松弛，老年女性患者尤为突出，同时逆行感染的概率大大增加。
3.润滑剂的选择：导尿时选择0.5%碘伏润滑尿管，可使其黏附于尿道内形成一定浓度的碘伏环境，杀灭和抑制尿道中细菌，真菌及病毒微生物，防止细菌通过尿道周围黏膜经尿管腔进入膀胱从而达到预防泌尿系统感染发生的作用③。
（二）操作1.备皮：临床上在进行导尿之前常规进行皮肤准备，但岳素琴④专家认为插尿管时不主张会阴剃毛，其易损伤会阴部皮肤，使细菌易于定植，增加尿路感染概率。
三管监测
导管相关血流感染 (CRBSI )
导管相关血流感染 (CRBSI )
导管相关血流感染 (CRBSI )
穿刺部位的选择： 锁骨下静脉置管优于颈内静脉或股静脉 锁骨下静脉感染率6.0% 颈内静脉感染率9.0% 股静脉感染率1关血流感染的独立危险因素之一，患者使用 单腔而非多腔导管，可降低血流感染发生。
预防措施 插管后：
4.不提倡频繁更换尿管，导尿管定期更换（1次∕2周），尿袋更换（普通尿袋： 2次∕1周，抗反流尿袋1次∕1周），更换尿袋时遵循先消毒后分离原则 。
有研究显示使用一次性精密抗返流尿袋，刻度精准，容积比普通尿袋 大，管道较长，7天更换一次，不仅避免了频繁打开破坏密闭系统，同时也减少 了尿道的损伤，临床上在推荐使用。
国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上。 国内报道ICU的感染率在10%-50%不等 。 多重耐药菌的感染情况严重。
我们护士能做什么？
（一）CAUTIS(导尿管相关尿路感染)
CAUTIS(导尿管相关尿路感染)
定义
留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的无其他感染源引起的泌尿系统感染。 感染方式主要为逆行性感染。
(二）导管相关血流感染 (CRBSI )
导管相关血流感染 (CRBSI )
CRBSI的定义：
监测定义（surveillance definitions）：是指患者留置CVC后发生的感染， 导管之外的感染源被排除。 在ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20-30倍。
CRBSI的发生是值得我们关注的！
CAUTIS(导尿管相关尿路感染)
预防措施 插管后：
1.集尿袋任何情况下都要置于膀胱水平以下，防止尿液返流逆行感染并及时清 空袋中尿液。
ICU三管感染控制预防措施
措施1、下呼吸道感染防控措施：1.1 如无禁忌证,应将床头抬高30-45°取半卧位控制胃内容物的返流，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。
1.2 加强口腔护理，每2～6小时一次。
鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。
1.3 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。
合理使用抗菌药物，以维持正常的菌群状态。
1。
4 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。
1.5坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。
1.6有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。
1。
7认真做好隔离工作：对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。
对高危病人如＊＊*、粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；1。
8采用多种方式提高病人机体免疫功能。
1。
9减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流. 1.10严格掌握气管插管或切开适应证,使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。
使用可吸引的气管导管，定期（每小时)作声门下分泌物引流。
气管套囊应保持在25~30cmH2O。
1。
11对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者，每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管，尽早拔管，减少插管天数。
1。
12做好手卫生：严格执行洗手时点，医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。
对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。
吸痰前、后,医务人员必须遵循手卫生规则。
在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前，在接触人体污染和清洁部位之间应更换手套和洗手。
ICU三管感染控制预防措施
措施1、下呼吸道感染防控措施：1.1 如无禁忌证,应将床头抬高30-45°取半卧位控制胃内容物的返流，尤其是机械通气的病人采用此姿势是减少胃内容物吸入下呼吸道的简单而有效的方法。
1.2 加强口腔护理，每2～6小时一次。
鼓励、指导并协助术后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取体位引流及叩背手法助病人排痰，控制影响病人术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。
1.3 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。
合理使用抗菌药物，以维持正常的菌群状态。
1。
4 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。
1.5坚持病室通风换气，湿式清扫，不在室内及走廊内抖被单等。
1.6有呼吸道感染的医护人员不应直接护理高危病人。
1。
7认真做好隔离工作：对传染病病人及病原体携带者应采取相适当的隔离措施，对多重耐药菌感染病人及携带者进行接触隔离。
对高危病人如＊＊*、粒细胞缺乏症等严重免疫功能低下者应采取保护性隔离措施，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；1。
8采用多种方式提高病人机体免疫功能。
1。
9减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入：尽可能采用胃肠内营养，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向外移行，并维持正常肠道菌群平衡；控制胃内容物返流. 1.10严格掌握气管插管或切开适应证,使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；经口气管插管优于经鼻气管插管。
使用可吸引的气管导管，定期（每小时)作声门下分泌物引流。
气管套囊应保持在25~30cmH2O。
1。
11对于人工气道/机械通气应用镇静剂患者，每日停用或减量镇静剂1次，评估是否可以撤机或拔管，尽早拔管，减少插管天数。
1。
12做好手卫生：严格执行洗手时点，医务人员在接触呼吸道分泌物、呼吸道插管或气管切开病人后应落实手卫生。
对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。
吸痰前、后,医务人员必须遵循手卫生规则。
在接触两个病人之间、处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一病人、物品和周围环境表面前，在接触人体污染和清洁部位之间应更换手套和洗手。
ICU三管监测
监测进度 至少1年 基础数据收集阶段 干预阶段
监测人群 入住ICU48小时的病人 病人转出ICU后，继续追踪调查48小时
目标监测
缺点： 仅能收集监测目标病人或危险的数据 漏掉未监测病区或病人的感染集聚或ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ发
–Lancet 1999; 354:1851-58
VAP预防措施新证据
使用气囊上方带侧腔 的气管插管，有利于 积存于声门下气囊上 方分泌物的引流
气囊放气或拔除气管 插管前应确认气囊上 方的分泌物已被清除
预防VAP原则
保护胃粘膜的的完整性
尽可能肠内营养
使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症
预防VAP原则
减少口咽部和上消化道的定植 防止吸入口咽分泌 保护胃粘膜的完整性 减少外源性污染 使用合适的抗菌药物
预防VAP原则
减少口咽部和上消化道的定植 经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗 选择性消化道脱污染 通气时间较长的病人避免鼻腔插管
预防VAP原则
防止口咽部分泌物吸入
美国感控人员活动时间构成：
10% 20%
10%
15%
25%
监测 Surveillance 教育 Education 项目管理 Program Admin. 暴发流行调查 Outbreak Investigation 干预 Interventions 其他 Other
20%
Source: BJC HealthCare 2000
尿路感染（美国标准）
标准三：年龄≦1岁的婴儿，至少有以下一项体征或症状，排除其它原因：发 热（＞38℃，肛温），低体温（＜37℃，肛温），呼吸暂停，心动过缓，排 尿困难，嗜睡或呕吐并尿培养阳性，即≧105CFU/ml，病原体不超过2种。
ICU三管管理
呼吸机相关性肺炎 (VAP)
气囊压力
无菌操作 手卫生
管道 湿化器 冷凝水
呼吸机相关性肺炎 (VAP)
气囊压力
无菌操作 手卫生
管道 湿化器 冷凝水
管道：
冷凝水：
院感管理需要大家共同努力！！！
40%
CAUTIS(导尿管相关尿路感染)
预防措施 插管前：
1.严格掌握适应症，限制不必要的插管。 只有必须时使用，禁忌为了方便护理病人而插管（如尿失禁）。 2.仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。 3.正确选择导尿管类型及型号？ 导尿管类型： 普通导尿管：用于一次性非留置性导尿 尖头导尿管：前列腺肥大 气囊导尿管：临床最常用 导尿管型号： 女性：14Fr，男性：16Fr 导管过粗增加了对尿道和膀胱的刺激，过细则易漏尿， 且易滑脱。
预防措施 插管后：
4.不提倡频繁更换尿管，导尿管定期更换（1次∕2周），尿袋更换（普通尿袋： 2次∕1周，抗反流尿袋1次∕1周），更换尿袋时遵循先消毒后分离原则 。
有研究显示使用一次性精密抗返流尿袋，刻度精准，容积比普通尿袋 大，管道较长，7天更换一次，不仅避免了频繁打开破坏密闭系统，同时也减少 了尿道的损伤，临床上在推荐使用。
CAUTIS(导尿管相关尿路感染)
预防措施
插管时：
无菌操作
严格遵守无菌操作规范，是预防尿道感染的最基本前提。 置管前要加强会阴部的清洁与消毒，用温水清洗会阴部，采用消毒液消毒尿道 口及周围皮肤。 置管时严格按照无菌技术操作，从人员、环境、敷料、器械等方面严加控制。
参考文献：刘惠玲，蒋红云，等，集束化护理策略预防患者留置导尿管期间相关性尿路感染的研究，临床护理杂志2013， 8,12,（4）：57-58
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一、留置尿管感染留置尿管是大多数长期卧床患者护理的必要操作，而长期留置尿管是导致尿路感染及相关并发症的原因之一。
其中，尿管型号过大，固定或冲洗不正确，基础疾病治疗不当都是增加尿路感染发生率的重要原因。
导尿管相关感染的病原学：导尿管的留置为细菌提供了进入膀胱的路径，造成逆行感染的可能；导尿管破坏尿道上皮细胞，易造成机械性损伤；导尿管气囊阻碍了尿液的完全排空，容易使细菌在尿道口周围聚集；导尿管的特殊材质及导尿管留置时膀胱的持续收缩，使微生物极易附着于导尿管和膀胱粘膜；抗生素的不合理使用导致尿液中大量的耐药菌株产生。
感染原因1、尿管：尿管本身为异物体可致尿道黏膜损伤产生刺激性炎症；固定不当，频繁脱落造成频繁插管，可增加病菌带入的机会。
2、集尿袋：集尿袋内的致病菌在集尿袋中的尿液里繁殖引起上行感染。
3、接头因素：引流管及尿管接头端消毒不严格，致病菌可进入膀胱。
4、留置时间：留置时间与尿路感染发生率成正比。
5、抵抗力低下6、健康教育不到位：患者及家属不懂如何维持自身健康和如何预防尿路感染基本知识（一）导尿装置1.导尿管的材料：临床上常用硅胶材料制成的尿管，表面光滑无黏性，对尿道黏膜刺激小，管壁薄，内径相对粗，尿液不易沉积①；同时使用双腔水囊设计，具有固定效果好，不易脱出的优点。
2.尿管型号：10~12ch适用于女性，12~14ch适用于男性，大于16ch的尿管应避免长期使用。
有研究表明，尿管直径越小对尿道黏膜损伤越低②。
长期留置尿管增加了尿道括约肌的负担，而长期使用直径大的尿管可形成不可逆的损伤，造成尿道松弛，老年女性患者尤为突出，同时逆行感染的概率大大增加。
3.润滑剂的选择：导尿时选择0.5%碘伏润滑尿管，可使其黏附于尿道内形成一定浓度的碘伏环境，杀灭和抑制尿道中细菌，真菌及病毒微生物，防止细菌通过尿道周围黏膜经尿管腔进入膀胱从而达到预防泌尿系统感染发生的作用③。
（二）操作1.备皮：临床上在进行导尿之前常规进行皮肤准备，但岳素琴④专家认为插尿管时不主张会阴剃毛，其易损伤会阴部皮肤，使细菌易于定植，增加尿路感染概率。
2.严格遵守无菌操作技术原则，插管动作要稳、准、轻。
避免操作粗暴损伤尿道黏膜。
3.导尿装置更换周期：膀胱是一个密闭的空腔，如果经常更换集尿袋，则会破坏其密闭性，增加上行感染的概率，纪敏⑤等研究对长期留置尿管的患者每周更换集尿袋不会增加感染概率，每四周更换一次导尿装置，可保持留置尿管通畅。
4.尿管的固定：在固定水囊的过程中，男性注入10~15ml，女性注入15~20ml。
水囊注水量不足时，气囊易漂浮于尿道口上，易产生漏尿；如果注水过多，水囊压力过大，压迫膀胱三角造成黏膜损伤，此两种情况均可加大尿路感染的概率。
（三）患者自身因素长期卧床患者大多合并慢性病，其中糖尿病患者激发尿路感染十分常见⑥。
老年女性由于尿道短直，且与肛门临近，容易诱发尿路感染。
加之老年卧床患者常伴有大便失禁，护理不当多会出现臀部，骶尾部压疮，使得尿路感染概率大大增加。
另外，长期大量应用抗生素、激素、免疫抑制剂治疗的同时，菌群失调，易造成真菌感染。
参考文献：①预防导尿术逆行感染的临场研究[J] 中华医院感染学杂志，2000，10(3):195②男性手术病人对留置不同型号尿管的适宜度比较[J] 护理研究,201,4(25):1072③碘伏润滑尿管降低尿路感染的临床观察[J] 临床护理杂志,2006,10(5):59-60④岳素琴.医院内尿路感染危险因素分析及预防措施[J].中华感染学杂志.2000,10(5):358⑤留置导尿管患者不同时间更换集尿袋效果观察[J].齐鲁护理杂志.2011,7(3):66-67⑥糖尿病患者医院感染危险因素分析[J].中华医学感染学杂志,2002,12(12):885留置尿管期间的护理1、防止泌尿系统逆行感染的措施：⑴．保持尿道口的清洁：女患者用消毒棉球擦拭外阴及尿道口，男患者用消毒棉球擦拭尿道口、龟头及包皮，每天1~2次。
排便后及时清洗门及会阴部皮肤。
加强日常基础护理，保持患者床单位的干燥整洁，及时清理排泄物，保持皮肤及肛周部位干燥，⑵集尿袋的更换：每周更换集尿袋1~2次，间隔时间根据饮水量及尿袋清洁程度可减少或适当延长。
观察尿液颜色，尿量，若有尿液性状，颜色改变，需及时更换。
同时观察尿道口外的尿管长度，尿管及尿管引流管有无打折扭曲，有无尿道外口溢尿。
更换或倾倒尿液前后消毒接头部分。
⑶尿管更换：定期更换导尿管，更换频率根据尿管的材质决定，一般四周更换一次⑷保持尿袋不要高于膀胱，防止尿液逆流，最好使用抗反流装置，不要过度牵拉尿管。
2、留置尿管期间，如病情允许应鼓励患者每日摄入水分2000ml以上（包括口服和静脉输液等），达到冲洗尿道的目的。
3、训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。
夹闭导尿管，每3~4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。
4、注意患者的主诉并观察尿液情况，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时，应及时处理，每周检查尿常规一次。
参考资料：基础护理学第五版P306注意事项1、导尿管的固定：根据美国CDC的规范，必须使用胶带将导尿管固定于腹部或大腿内侧。
目前临床使用的带气囊的导尿管，只能避免导尿管的滑出，但外露的尿管仍有机会进入尿道，同时把聚集在尿道口的大量细菌带入尿道，引起逆行感染；此外尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道黏膜，造成尿道口黏膜缺血坏死；导尿管的反复移动增加尿道壁损伤的机会，导致机械性炎症的发生。
2、导尿管的选择：在临床护理工作中选择硅胶材料制成的导尿管，根据患者的情况选择合适的型号并且避免长期使用大于16ch的尿管以降低相关并发症。
3、严格遵守无菌操作原则，操作前洗手，戴无菌手套，更换或倾倒尿液前后消毒接头部分。
4、患者情况：应尽量避免置管，如必须置管，应每日监测评估，在导尿管不是必须使用时立即拔除。
长时间的留置导尿管是感染发生的高危因素之一。
参考资料：胡洁浅析导尿管感染的预防二、血管内导管感染血管内导管是医院常见的一种介入治疗，尤其在ICU。
这些导管为病人提供了治疗所必须的静脉通路的同时，也将病人置于发生局部或系统感染等并发症的危险之中，包括局部感染，导管相关性感染（CRI），栓塞性静脉炎，心内膜炎以及其他迁移性感染灶。
感染原因：1、药物因素：（1）药物性质：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等是细菌的良好培养基，若将受污染的药液经导管输入血液，细菌就会停留于导管中生长繁殖（2）微粒污染：输液、药物配制过程中的多次加药及穿刺都会带入微粒，输液环境中的细小微粒也可能进入药液，因此微粒污染是输液中普遍存在的并发症④。
2、患者因素：研究发现⑤，留置PICC的患者体质弱，免疫功能低下，抗感染能力差，且住院时间长，易发生感染。
此外，年龄较小者（14~20岁）血管管腔相对较成人小，而导管粗细未变，所以导管对血管内膜损伤刺激较大，其发生静脉炎的概率较成年人高⑥。
从而使患者感染的危险性增大。
3、其他部位感染：其他部位的感染可导致导管相关血行感染，导管血管内段与进入血循环的细菌接触后，细菌在导管上粘附定植⑦。
4、操作因素：（1）血管选择：导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度的避免置管感染。
穿刺部位的红肿热痛与穿刺血管的粗细有关，血管越细，感染发生率越高⑧。
（2）无菌技术：血管内导管置入为侵入性操作，若无菌操作不规范，易将细菌带入血液循环。
此外，危重症患者，临床上常反复使用导管测定血液动力学指标或采集标本进行实验室检查，这些都明显增加了发生感染的概率。
5、护理因素：（1）接头维护：如果肝素帽和接头使用后保护不当而被污染，或链接输液器时消毒不严格，均可将细菌带入管腔而引起污染。
有研究表明⑨，污染的接头最有可能引起导管相关感染及脓毒症，提出“接头学说”理论。
50%以上的中心静脉导管感染在发生前或同时导管接头培养呈阳性。
（2）敷料的选择：做好导管穿刺点局部皮肤护理尤为重要，而敷料选择及更换是局部皮肤护理的关键（3）冲管与封管:沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生率从而减少感染。
研究显示⑩，预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且降低了导管相关菌血症的发生率。
（4）导管固定：PICC导管体外缺乏缝线，若固定的透明贴膜松动，导管随活动牵拉进出体外可增加导管感染发生率。
参考资料：①郑绍建.静脉输液微粒的临床危害[J].吉林医学,2008,29(12):1010②薛巧香.2例PICC导管感染的原因分析及护理对策[J],中成药,2002,17(1):41③邓建,PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理[J].护士进修杂志，2001④keri H Diagnosis and management of long-term central venous cather infections⑤谢娟.PICC刘志导管感染的原因分析及护理对策⑥薛巧香.2例PICC导管感染的原因分析及护理对策[J],中成药,2002,17(1):41⑦中华医学会重症医学分会,血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）[J].中华实用外科杂志,2008,28(6):413-414导管的分类：1、根据插管的血管类型：外周静脉导管、中心静脉导管、动脉导管2、根据留置时长：临时或短期的导管、永久或长期的导管3、根据插管位置：外周血管、锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周置入中心静脉导管（PICC）导管相关性感染诊断：血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染。
血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：※静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。
※延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。
※经血管介入性操作，发热>38 ℃，局部有压痛，无其它原因可解释。
----国内诊断标准（2001年版）病原学诊断：※导管尖端(5公分)培养细菌数≥15cfu/平板。
※从穿刺部位抽血定量培养，细菌数≥100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养的4—10倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。
----国内诊断标准（2001年版）※血培养阳性，插管部位红，硬结和/或压痛，范围在2cm内，与其他感染的症状或体征或许有关，如发热，插管部位出现脓液。
※血培养阳性，沿插管方向皮下潜行出现压痛、红和/或硬结，范围在2cm以上。
- ---美国感染性疾病协会（IDSA）导管相关性感染的预防与控制原则1、避免不必要的导管插入，除非有医学指征2、导管插入与护理要保持高水平无菌状态3、尽可能限制导管留置时间4、对进行导管插入和护理的人员进行严格培训、导管留置期间护理1、导管的维护：合理的更换辅料时间是首要保证。