10月10日ERCP指南解读2014(胡冰)
治疗性ERCP应用于90岁以上高龄患者的安全性及有效性分析
治疗性ERCP应用于90岁以上高龄患者的安全性及有效性分析杨小明;胡冰;王书智;潘亚敏;高道键;王田田【期刊名称】《现代消化及介入诊疗》【年(卷),期】2013(000)003【摘要】Background Elderly patients with biliopancreatic disease increase year by year in China, therapeutic ERCP is the optimization treatment for them, because most of them can not endure surgery or lose the opportunity of operation. Aims To evaluate the safety and efficacy of therapeutic ERCP for patients over 90 years of age. Methods The data of 49 patients of over 90 years of age who underwent 53 ERCP procedures from January 2000 to January 2012 were studied retrospectively and compared with those of 198 matched pa-tients(212 procedures) under 60 years old at a 1:4 ratio for success rate and complication. Results The rate of success in observation group was 84.91%(45/53), which was similar with 90.09%(191/212) in control group (P=0.279). The rate of terminated operation in observation group (5.66%, 3/53) was significantly higher than that of the control group (0.00%, 0, P=0.008). The overall rate of complication in observation group was 9.43%, slightly higher than that of the control group 8.49%(P=0.503). There was no significant difference be-tween the two groups regarding the rates of such complications as pancreatitis, hemorrhage and infection(all P>0.05), but the moderate andsevere complications in observation group(7.55%, 4/53) was significantly higher than that of the control group (0.47%, 1/212, P=0.006). No perforation or death was observed. Conclusion Therapeutic ERCP for patients of 90 years or older is safe and effective, but adverse events related to chronic concomitant diseases need early detection and proper management. Severe complications in elderly may de-velop more frequently, therefore, the proactive administration before and after the ERCP procedure is warrant-ed.%背景我国已步入老龄化国家行列，高龄胆胰疾病患者逐年增多，这些患者大多无法耐受外科手术或无手术机会，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）成为其首选治疗方案。
《慢性胰腺炎诊治指南2014》解读
体化的综合治疗，延缓病情发展，改善长期预后。 九、慢性胰腺炎并发症手术治疗
慢性胰腺炎常见并发症包括胰腺假性囊肿、胆 道和十二指肠梗阻、胰源性胸（腹）水及胰源性门静 脉高压，通常需要外科治疗解决。２００８版指南中仅 介绍了胰腺囊肿的处理，此次修订增加了其他几种
并发症的手术处理方法。
十、随访 慢性胰腺炎确诊并经治疗后，病情可相对稳定 或持续进展，“指南”添加了随访部分的内容，明确 指出需要定期随访并列出了推荐的随访内容。
ｒｅｓｏｎａｎｃｅ
胰腺炎诊治指南（讨论稿）》。近年来随着慢性胰腺
炎发病率逐年增加及其基础及临床领域研究日益增 多，２００８版指南已不能适应临床诊治的需求。胰腺 外科学组根据最新研究成果和循证医学证据，参考 国际相关指南，对现有指南进行修订，经学组全体成 员共同讨论审阅，通过小组讨论Байду номын сангаас解读巡讲等形式广
切开成型联合体外震波碎石治疗胰管结石的报道较
多，对早期病例有一定的疗效，“指南”中予以体现。 但在缓解疼痛、纠正胰管狭窄等方面，尤其是远期效
果方面，外科手术较内镜治疗仍具有明显优势。
八、外科治疗
随着内科和内镜治疗的发展，慢性胰腺炎治疗 的效果不断改善，但对于顽固性疼痛，胰管狭窄、结
石伴梗阻，合并假性囊肿、胆道十二指肠梗阻、胰源 性胸腹水及胰源性门静脉高压，以及不能排除恶性 病变的患者，手术治疗仍然占重要地位。当前强调 遵循个体化治疗原则，根据病因、胰腺病变特点及术 者经验等因素，选择制定合适的手术方案。手术治 疗的原则是采用尽可能简单有效的术式缓解疼痛、 纠正并发症和提高生活质量。因此，术中应尽可能 保留胰腺组织避免内外分泌功能不足。 在手术方式方面对２００８版指南内容做了较大 改动，目前慢性胰腺炎手术方式大体可分为神经切 断手术、胰管引流手术、胰腺切除手术和联合手术 （胰腺切除＋引流术）四大类。神经切断手术单纯
2024版ERCP指南解读PPT课件
缓解症状、延长生存期
ERCP在姑息性治疗中…
胆道引流、支架置入等
手术过程与疗效评估
操作难度、症状缓解程度等
并发症与生存期分析
出血、感染、支架堵塞等
03
04
05
胆道肿瘤姑息性治疗案例探讨
其他胆道疾病ERCP应用简介
急性胆管炎的ERCP治疗
引流脓液、解除梗阻
胆道蛔虫病的ERCP取虫治疗
避免忽视患者主诉，导致并发症漏诊或误诊。
避免忽视术后随访，影响手术效果评估。
01
02
03
04
注意事项与误区提示
03
CHAPTER
胆道疾病ERCP应用实例分析
胆总管结石取石术案例分享
术前影像学检查
术后效果评估
B超、CT或MRI等
症状缓解、结石清除率等
患者基本情况介绍
手术过程描述
并发症预防与处理
年龄、性别、病史等
胰腺创伤后处理
简要介绍ERCP在其他罕见胰腺疾病诊治中的应用及经验。
其他罕见胰腺疾病诊治
其他胰腺疾病ERCP应用简介
05
CHAPTER
ERCP指南更新内容及解读
简要介绍ERCP指南更新的原因和必要性，包括临床实践需求、技术进步和最新研究成果等。
更新背景
详细阐述ERCP指南更新的主要内容，包括新增、修改或删除的部分，以及更新的重点和亮点。
感染
严格执行无菌操作，术后给予抗生素治疗。
穿孔
术中注意控制内镜插入深度，避免过度充气，术后密切观察患者腹部情况。
注意事项
术前充分评估患者情况，制定个性化手术方案。
术中轻柔、细致操作，避免损伤周围组织。
注意事项与误区提示
消化内科学(2014)业务能力等级标准
04-消化内科学（专业业务能力）（2014年修订）一、1．经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）相关治疗技术应用：乳头肌切开取石（EST）/鼻胆管引流（ENBD）；胆管/胰管狭窄扩张术；胆道/胰管支架置入术。
2. 内镜下消化道粘膜/粘膜下病变切除技术应用：粘膜下剥离术（ESD）。
3. 超声内镜治疗技术的临床应用：胰腺假囊肿胃内引流术；腹腔神经丛阻断术。
4. 血管介入治疗技术应用：经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）；选择性肝动脉栓塞术（TAE）；部分脾动脉栓塞术。
二、1．经内镜静脉曲张出血治疗技术应用：胃底静脉曲张组织胶粘合治疗；食管静脉曲张的套扎术（EVL）；硬化疗法（EVS）。
2. 腹部选择性血管造影技术应用：肿瘤血管造影诊断/肝脏、胰腺、胃肠肿瘤灌注化疗术；胃肠道出血部位诊断/经导管止血治疗。
3．经皮CT/超声引导下治疗技术应用：肝肿瘤无水乙醇注射治疗术（PEI）；肝肿瘤射频消融治疗术（RF）；胰腺/胰周积液的穿刺引流术；胰腺假囊肿引流术。
4. 经内镜食管/肠道狭窄治疗技术应用：食管狭窄气囊扩张术/探条扩张术；食管狭窄支架置入术；肠道支架置入术。
5. 小肠镜技术应用：推进式小肠镜诊断小肠病变。
三、1．经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）/磁共振胰胆管成像（MRCP）诊断胰胆疾病的临床应用。
2. 内镜下胃肠道息肉电凝切除术或粘膜切除术（EMR）技术应用。
3. 胃癌/食管癌内镜早期诊断方法应用：染色内镜、放大内镜、共聚焦内镜运用。
4. 超声内镜诊断技术应用：粘膜下肿瘤诊断；胰胆肿瘤诊断；胰腺细针穿刺活检。
5. 重症急性胰腺炎的诊断与治疗。
6. 自身免疫性肝病（自身免疫性肝炎/原发性胆汁性肝硬化/硬化性胆管炎）的诊断与治疗。
四、1．经内镜止血/消化道肿瘤消融治疗技术应用：电凝、激光、氩气刀、微波或止血夹治疗。
2. 经皮超声引导下肝脏穿刺技术应用：肝脏穿刺活检术；肝脓肿穿刺引流术；肝囊肿穿刺闭合治疗术；腹腔引流/灌洗治疗。
ERCP指南解读
ERCP指南解读ERCP（内窥镜下胆总管与胰腺导管逆行性胆胰管造影术）是一种常用于诊断和治疗胆道和胰腺疾病的内镜检查技术。
ERCP指南是制定给医生的指导方针，以帮助他们正确地进行此项检查。
本文将对ERCP指南进行解读。
首先，ERCP指南强调了该检查的适应症。
根据指南，ERCP适用于急性胆管炎、胆囊结石合并胆总管结石、胆道狭窄、胆总管癌等情况下的诊断和治疗。
此外，对于足够的高风险患者，如慢性胰腺病、自身免疫性胰腺炎等，ERCP也是一种合适的检查选择。
指南对每个适应症的详细描述和操作技术进行了解释，帮助医生准确诊断和治疗疾病。
其次，ERCP指南详细介绍了检查前的准备工作。
这包括患者的基本信息、病史、过敏史等的收集，以及患者需要遵循的规定时间禁食和禁水等注意事项。
此外，对于兼用抗凝剂或抗血小板药物的患者，指南提供了相关处理措施，以确保检查的安全性和有效性。
然后，ERCP指南重点强调了检查时的技术要点。
指南详细介绍了内镜的选择和操作步骤，包括逆行注射造影剂、胆胰管探针的插入位置和角度、狭窄或结石的处理方法等。
指南还提供了在特定情况下的操作技巧和注意事项，如对于妊娠妇女、儿童、老年患者和糖尿病患者等的处理。
此外，ERCP指南还详细介绍了术后的护理和并发症的处理。
指南强调了术后的定期随访和检查，以确保患者的康复。
对于常见的并发症，如胰腺炎、出血、感染等，指南提供了相应的预防和治疗方案，以减少患者的不良事件。
最后，ERCP指南阐述了ERCP的限制和禁忌症。
指南指出，对于有明确的禁忌症或无法接受检查的患者，应考虑替代治疗方法，如经皮穿刺引导下的胆管引流术或外科手术。
同时，对于患有严重肺心病、肺动脉高压、半透膜肾病等严重疾病的患者，应慎重考虑ERCP的风险与益处。
总结起来，ERCP指南是一份重要的指导方针，为医生提供了关于ERCP检查的详细操作步骤、适应症和禁忌症等方面的建议。
遵循这些指南可以提高ERCP检查的准确性和安全性，为患者的诊断和治疗提供可靠的依据。
ERCP相关技术及护理
密切观察患者的生命体征和病情变化，及时发现 并处理可能出现的问题。
记录信息
详细记录手术过程中的重要信息和数据。
术后护理与观察
术后护理
01
指导患者进行术后护理，如保持口腔清洁、避免剧烈运动等。
观察病情
02
密切观察患者的生命体征和病情变化，及时发现并处理可能出
现的问题。
记录信息
03
详细记录术后患者的恢复情况和数据。
ERCP原理基于十二指肠镜的直视下，通过十二指肠乳头将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影、治 疗。
ERCP适应症与禁忌症
适应症
胆道结石、胆道蛔虫病、胆道肿瘤、 胰腺肿瘤、慢性胰腺炎等。
禁忌症
患者有严重心、肺、肾等器官疾病； 急性胰腺炎、急性胆管炎、急性胃炎 等急性炎症；不能耐受内镜检查患者 ；有食道或十二指肠狭窄、梗阻等。
联合治疗
ERCP技术可以与其他治疗方法联合应用，如内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下 剥离术（ESD）等，以提高治疗效果。
临床应用前景与挑战
临床应用前景
随着ERCP技术的不断发展和完善，其在临床上的应用前景越来越广阔。未来，ERCP技 术有望在治疗胆道疾病、胰腺疾病等方面发挥更大的作用。
挑战
术后饮食
术后需禁食，待患者恢复排气、排便后，可逐渐过渡至流质饮食、半流质饮食 ，直至恢复正常饮食。同时，患者应避免进食过多油腻、辛辣等刺激性食物， 以清淡、易消化食物为主。
活动指导
术前活动
术前患者应避免剧烈运动，可适当进行散步、慢跑等轻度运 动。同时，患者应保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠。
术后活动
原因
ERCP操作过程中，可能会损伤消化道黏膜，导致出血。此外，凝 血功能障碍、高血压等也是出血的高危因素。
ERCP规范总结化操作
ERCP诊疗规范张澍田冀明黄拥军内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)出生于60年代后期,短短几十年中成为现在胰胆疾病重要的诊断治疗手段。
目前,国内大多数三级医院及部分二级医院都可进行ERCP操作,但操作规范化仍是急待解决的问题,成为ERCP一般实行的瓶颈。
即便东、西方ERCP专家,其操作方法、治疗理念亦存在较大分歧。
如何推进操作规范化还有好多工作去做。
ERCP是复杂的高风险性、技术含量高的操作,除必要的设备外,尚需操作熟练的内镜医师、受过特地训练的消化科护士和放射科医师的团队的亲近配合。
ERCP操作需较长时间培训才能掌握,也不是所有的内镜医师都能胜任这项工作,ERCP是抵消化科医生最具挑战性的技术。
笔者总结多数ERCP专家建议对基本技术规范化操作简要介绍以下。
一、插镜规范操作十二指肠镜为侧视镜,其头端圆滑,较易插入食管,将内镜大钮轻轻上推,经过舌后部进入咽喉部,靠着咽后壁轻轻下压内镜大钮,随病人吞咽动物进入内镜。
病人俯卧位时,稍左旋内镜以适应体轴的改变十二指肠镜稍“低头(D)”,大体观察食管下段。
进入胃腔后,尽可能吸出胃液,减少病人误吸的风险。
稍注气膨胀胃腔,边进内镜,边仰头“(U)”,看到镜身和胃角后十二指肠镜“低头”，在“低头”状态下,将幽门调至视野中央,尽可能凑近幽门,十二指肠镜“仰头”，呈斜阳征,十二指肠镜进入幽门。
进入幽门后,少许注气,十二指肠镜“低头”,右旋镜身,连续推进内镜进入十二指肠降段,在内镜视野清楚的情况下,术者身体右转,十二指肠镜“仰头”，右旋镜身,逐渐将内镜拉出,成“短途”(距门齿60~70cm),切忌在忽略线的情况下拉直内镜,以致穿孔。
插管规范操作ERCP的插管技术,已基本标准化,最重要的要领是明确插管的轴线(5点至11点方向),特别是对于初学者来讲,不要“看见乳头就插”,防范用力过猛过大,要象做针线活“穿针”同样轻柔地插入乳头张口。
内镜拉成“短途”后 ,造影管插管钳道,仰头抬钳器关闭钳道,插入遇到阻力后,轻轻放下抬钳器,直视下看到造影管,微调内镜地址,使乳头张口位于视野中央,与术者呈“当面”情况。
ERCP诊治指南版解读演示文稿
EST胆管取石 合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期实施 胆囊手术（腹腔镜）
原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建 议首先考虑外科治疗
急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早（<72 h）行紧急ERCP，轻
水囊扩张/支架置入，然后实施
ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术
第45页，共56页。
12. 胆管良性狭窄的ERCP治疗
目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑 解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效 适应症：①肝移植术后狭窄；②低位损伤性狭窄； ③慢性胰腺炎所致狭窄；④原发性硬化性胆管炎（ 局灶性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄 基本方法：狭窄段扩张和支架支撑
第32页，共56页。
胆管良恶性狭窄的ERCP诊治
The role of ERCP in patients with Benign or malignant strictures
第33页，共56页。
9.胆管狭窄的ERCP诊断
腹痛、发热、黄疸
胆管造影 细胞刷/活检 胆道镜/活检
一线检查
阳性率30-70%, DIA, FISH “肿瘤血管”,附壁结节, 肿物
第35页，共56页。
10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD)
严重食道静脉曲张 贲门撕裂
老人/小儿
咽喉过度敏感者
第36页，共56页。
10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
10.2 塑料支架引流(ERBD) • 无法根治恶性狭窄的姑息性引流
• 良性狭窄的(多)支架支撑
• 不宜/不适鼻胆管引流者 • 总引流区域应超过全肝的30%
【商品说明书】ercp指南解读
ercp指南解读1️⃣ ERCP技术概述ERCP（内镜逆行胰胆管造影术）是一种结合了内镜技术与X线影像学的先进医疗手段，主要用于胆道和胰腺疾病的诊断与治疗。
该技术通过十二指肠镜，经十二指肠乳头插入造影导管，注入造影剂以显示胰胆管系统的形态与结构，从而实现对胆道结石、胆道狭窄、胆道肿瘤、慢性胰腺炎及胰腺肿瘤等疾病的精确诊断。
同时，ERCP还具备治疗功能，如胆道结石取石、胆道狭窄扩张及支架置入等，是胆道胰腺疾病治疗中的重要工具。
2️⃣ ERCP操作指南核心要点2.1 术前准备患者需进行详细的病史询问与体格检查，评估ERCP的适应症与禁忌症。
术前应禁食、禁水至少6小时，以减少术中误吸风险。
必要时进行血常规、凝血功能、心电图及肝肾功能等常规检查。
术前给予镇静、解痉药物，减轻患者紧张情绪，提高手术耐受性。
2.2 操作步骤内镜插入：患者取左侧卧位，经口插入十二指肠镜至十二指肠降段，寻找并确认十二指肠乳头。
造影导管插入：在X线透视下，将造影导管经内镜活检孔道插入至乳头开口处，注入造影剂。
造影观察：实时观察胰胆管显影情况，记录病变部位、形态及范围。
治疗操作：根据造影结果，选择相应的治疗措施，如取石网篮取石、球囊扩张、支架置入等。
2.3 术后处理术后密切监测患者生命体征，观察有无并发症如胰腺炎、胆道感染、出血等。
给予抗生素预防感染，必要时给予止痛药缓解疼痛。
嘱患者低脂饮食，避免剧烈运动，定期复查。
3️⃣ ERCP技术的优势与挑战优势：ERCP作为一种微创技术，具有创伤小、恢复快、诊断准确率高及治疗效果好的特点。
能够直观显示胰胆管系统，为胆道胰腺疾病的精准治疗提供重要依据。
挑战：ERCP操作复杂，对操作者技术要求高，需经过严格培训与实践。
存在一定的并发症风险，如胰腺炎、穿孔、出血等，需严格掌握适应症与禁忌症。
部分患者因解剖变异或疾病影响，可能导致操作困难或失败。
综上所述，ERCP作为胆道胰腺疾病诊断与治疗的金钥匙，其精准性、有效性及安全性得到了广泛认可。
2024年度ERCP常见问题及解答汇总(上)
2024/3/23
个性化治疗方案成为趋势
随着精准医疗的不断发展，个性化治疗方案将成为ERCP治疗的重要趋势，包括根据患者的具体情况制定 个性化的治疗方案和提供个性化的术后护理等。
26
谢谢
2024/3/23
THANKS
27
19
知识普及宣传资料制作
制作ERCP手术知识手册
包含手术流程、预期效果、风险等内容，以 图文并茂的形式呈现，便于患者理解。
2024/3/23
制作宣传海报
在候诊区、病房等显眼位置张贴，提醒患者关注 ERCP手术相关知识。
制作视频教程
邀请专业医生进行讲解，通过动画、实景拍 摄等方式展示手术过程，帮助患者更直观地 了解手术。
饮食指导
根据患者的恢复情况，逐步从流 质饮食过渡到半流质、软食和普 食，避免油腻、辛辣等刺激性食 物。
疼痛护理
评估患者的疼痛程度，采取合适 的止痛措施，如使用止痛药物、 局部按摩等，以缓解患者的痛苦 。
2024/3/23
17
并发症识别及处理
出血
术后密切观察引流液性状和 量，如出现鲜红色血液或大 量血性液体，应立即通知医
应对困难情境
针对可能出现的困难情境，如患者病情恶化、手术并发症等，提供应 对策略和建议，帮助家属更好地应对挑战。
22
2024/3/23
06
总结回顾与展望未来发展
CHAPTER
23
本次课程重点内容回顾
2024/3/23
ERCP基本概念和原理
详细介绍了ERCP的定义、作用、适应症和禁忌症等基本概 念，以及ERCP的原理和操作步骤。
25
未来发展趋势预测
ERCP技术不断创新和完善
ERCP诊治指南(版)解读PPT课件
适应症扩大
随着医学技术的进步，新 版指南扩大了ERCP的适 应症范围，使其在更多疾 病治疗中发挥作用。
并发症预防
针对ERCP可能引起的并 发症，新版指南提供了更 详细的预防措施和应对策 略。
未来版本的展望
技术创新
随着医学技术的不断发展，未来 版本的ERCP诊治指南有望引入更 多创新技术，提高诊断和治疗的
目的
本指南旨在为临床医生提供关于ERCP诊治的规范性建议，促 进ERCP技术的安全、有效应用，提高患者诊治效果和生活质 量。
指南的适用范围
适用人群
适用操作
本指南适用于各级医疗机构中从事胆 道和胰腺疾病诊治的临床医生，尤其 是内镜医师。
本指南适用于各种ERCP相关的操作， 包括胆道造影、括约肌切开、取石、 支架置入等。
水平。
患者教育 为了提高患者对ERCP的认知和配 合度，未来指南将增加患者教育相 关内容。
国际合作
加强国际间的ห้องสมุดไป่ตู้流与合作，借鉴国 外先进的ERCP诊治经验，不断完善 和更新指南内容。
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实际应用中的案例分享
成功案例一：ERCP在胰腺癌诊治中的应用
总结词
ERCP在胰腺癌诊治中具有重要价值，能够提高诊断准确性和治疗效果。
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04
胆总管结石
ERCP可用于取出胆总管结石 ，缓解胆道梗阻和黄疸等症状
。
胆管炎
ERCP可用于诊断和治疗胆管 炎，通过引流胆汁和控制感染
等手段缓解症状。
胰腺炎
ERCP可用于诊断和治疗急性 胰腺炎，通过引流胰液和控制
炎症等手段缓解症状。
胰腺癌
2023年ERCP围手术期用药专家共识意见
2023年ERCP围手术期用药专家共识意见内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecho1angiopancreatography,ERCP）已广泛应用于胆胰疾病的诊治，但ERCP操作有一定并发症发生率,主要包括术后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,PEPX出血、感染,穿孔等。
围手术期合理应用药物可有效降低ERCP术后并发症，然而目前对ERCP的围手术期合理用药认识存在明显不足，围手术期合理使用预防药物的比例较低。
目前关于ERCP 围手术期用药的研究繁多，但结论不一，2015年我国制定了《内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎药物预防专家共识意见（2015年，上海）》，近年来随着对ERCP围手术期用药研究的报道数量不断增加，其中来自中国的临床研究占30%以上,中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会及中国医师协会胰腺病专业委员会于2018年5月在南昌组织召开了〃ERCP 围手术期用药专家共识意见研讨会〃,经与会专家充分讨论后形成了本共识意见，供广大临床医师参考借鉴。
一、基本定义1.ERCP:是指将内镜插至十二指肠的降部，并经十二指肠乳头开口或瘦口等部位插入相关器械，向胰胆管内注入造影剂。
若仅注入造影剂显示胰胆管或进行细胞刷检、活检取材或Oddi括约肌测压等诊断目的称诊断性ERCP;若通过各种器械对胰胆管病变进行治疗性操作则称治疗性ERCP o2.PEP:1991年Cotton等制定了关于ERCP术后并发症的共识意见，将PEP定义为ERCP术后出现胰腺炎相关的临床症状持续超过24h,同时伴有血淀粉酶超过正常值上限3倍。
若ERCP术后仅有血淀粉酶升高，而无胰腺炎的临床表现则称ERCP术后高淀粉酶血症（post-ERCPhyperamy1asemia,PEH∖PEP的诊断也可参考最近发布的《中国急性胰腺炎多学科诊治（MDT）共识意见（草案）》，根据PEP的病情严重程度可以分为轻、中、重3级。
ERCP指南解读学习
胆管结石的诊断：有可疑症状/体征的患者，通过一线、二线检 查逐步确立诊断，进而制定治疗方案（图1）；怀疑胆管结 石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如MRCP 或EUS，不建议实施诊断性ERCP；如条件许可，建议ERCP前常规接 受MRCP检查。
孔的严重并发症，应注意防范。
溶石治疗：目前直接溶石疗法不推荐为胆管结石的治疗。
第22页/共25页
第二十二页，编辑于星期五：十八点 八分。
第23页/共25页
第二十三页，编辑于星期五：十八点 八分。
待病情稳定后择期采取相应内镜处理。
第10页/共25页
第十页，编辑于星期五：十八点 八分。
二、病例选择
胆总管结石巨大或数量较多、取石困难者，或技术设备条件有限、
无法清除结石者，应慎行EST；如有手术禁忌可考虑行胆管引流 （内镜或放射介入方式）。
伴有肝硬化、门脉高压的患者，行ERCP时容易发生严重并发症，应 慎行。
第9页/共25页
第九页，编辑于星期五：十八点 八分。
二、病例选择
胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即使行
EST或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石，且容易结石
复发，此类病例不适合ERCP取石。
先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行EST取石。
急性胆源性胰腺炎（ABP），如果符合重症指标，或伴有胆管炎 或梗阻性黄疸，应尽早（<72h）行紧急ERCP，实施EST取石或胆 管引流，可降低并发症和死亡率；轻型ABP可先行保守治疗，
高的参考价值。
超声内镜：EUS诊断胆总管结石的敏感性为84%~100%，特异性为 96%~100%，有与诊断性ERCP类似，其对胆管内微小结石诊断准确
急性胰腺炎诊治指南(2014)
急性胰腺炎诊治指南（2014）2015-02-17 23:04来源：中华普通外科杂志作者：中华医学会外科学分会胰腺外科学组字体大小-|+中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000 年制定了我国《重症急性胰腺炎诊治草案》，在2004 年召开的第十届全国胰腺外科学术研讨会上，重点讨论了该草案的增补和修订内容，2006 年更名为《重症急性胰腺炎诊治指南》，同年11 月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论通过，并于2007 年发布。
该指南发布以来，对于急性胰腺炎的规范化诊治取得了很好的效果。
近年，有关急性胰腺炎严重度分级方法、局部相关并发症定义、外科干预时机和方式等均发生了明显的变化，为此有必要对《重症急性胰腺炎诊治指南》进行增补和修订以进一步规范急性胰腺炎诊治。
修订后的指南更名为《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，且依照新的急性胰腺炎分类标准，主要讨论中重症和重症急性胰腺炎的临床特点和治疗。
一、临床诊断（一）定义急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）并可伴有器官功能障碍的疾病。
（二）临床表现AP 的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。
临床体征轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner 征）和脐周皮下淤斑征（Cullen 征）。
腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。
可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。
增强CT 为诊断AP 有效检查方法，Balthazar CT 评级（表1）、改良的CT 严重指数评分（modified CTseverity index，MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断。
ERCP诊治指南(2010版)解读
4.术后处理
引流管的管理 鼻胆管：妥为固定，谨防脱出；计量观察，造 影复查；临时性引流，不宜长期留置 胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考 虑支架失效，及时更换支架 胰管支架：预防性应用者应在2周内去除,其他 应根据具体情况决定
11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗
11.3 远侧胆管恶性狭窄的处理
SEMS比塑料支架具有更长的引流 通畅时效，预计生存期超过6个 月的病例建议首先考虑SEMS 尚未证实覆膜支架的总体疗效与 非覆膜支架有显著差别 胆、胰管双重引流尚无共识 十二指肠狭窄可选择性应用肠道 水囊扩张/支架置入，然后实施 ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术
急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早（<72 h）行紧急 ERCP，轻型可先行保守治疗
肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风 险和技术难度，建议由有经验的单位/操作者实施
7.常规操作
7.1 乳头括约肌切开（EST） 器械:拉式弓形刀，保留导丝 电流:纯切、混合或脉冲模式 方向:胆道轴线（11~12点） 速度:缓缓匀速，避免“原地 不动”或“拉链式” 长度:以便于结石取出为原则
5.胆总管结石的诊断
胆总管结石的临床诊断流程
6.病例选择
6.病例选择 --- 推荐意见
单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先 考虑ERCP/ EST胆管取石
合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期 实施胆囊手术（腹腔镜） 原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄 患者，建议首先考虑外科治疗
ERCP并发症的认识ppt课件
药物预防
生长抑素：术前30分钟生长抑素3mg＋ 500ml生理盐水中静滴（维持12小时）
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胰管支架
在高危人群中应用可降低术后胰腺炎发生率 SOD患者 插管困难乳头气囊扩张术
预切开 有危险因素的患者反复胰管造影
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何时需要放置胰管支架
高危人群 胰管解剖合适 有相应的设备 内镜医生对该技术熟悉
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穿孔原因：
十二指肠侧壁穿孔：粗暴的内镜操作 十二指肠乳头周围穿孔：不恰当的乳头插
管和切开 胆总管远端穿孔：导丝等器械操作引起 穿孔的解剖因素有乳头狭窄、扁平乳头、
乳头旁憩室、毕Ⅱ式胃切除术后等
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穿孔
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乳头区解剖
陈熙等。中国临床解剖学杂志，1994，12（3）22
ERCP术后穿孔的诊断
严防乳头切开超过冠状带，若是憩室旁乳头不宜 大切开
插镜时手法轻柔，遇有阻力时应观察仔细后再进 行下一步操作
如果能够早期及时诊断，非手术治疗一般能取得
良好结果，建立通畅的胆道和胃肠引流是治疗成
功的关键
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治疗：
立即停止操作 有条件放置鼻胆管引流 立即放置胃管行胃肠减压 广谱抗生素预防感染 如出现持续发热、白细胞升高应及时转手术
开使用切割电流，局部出血时使用电凝 适当的乳头大切开 减少内镜操作的时间（20-25 min）
8
其具体做法是：先用标准导管或切开刀常规插管，如透视下 见其头端上行超过十二指肠镜上方，说明成功插入胆管； 但如果不能深插或向右侧行走，再进行1～2次方向调整， 如插管仍不成功，此时不要盲目注射造影剂，而改用导丝 探路引导插管。其方法是：将导丝穿入导管或切开刀内， 并使导丝外露导管头端2～3 mm(不宜太长，以便保持一定 的插入力度)，同时术者与助手密切配合，由于导丝前端 的亲水性和柔韧性，较单纯使用造影导管容易插管成功， 一旦导丝进人3～4 cm，导管立即跟进便插管成功。同时 术后鼻胆管引流能够有效地引流胆汁，而且能够减轻 ERCP术后胆管、胰管内的压力，有利于胆汁、胰液的正 常引流，从而减少造影剂、胆汁反流入胰管，减少胰胆管 括约肌损伤和痉挛等诱发的不利因素，故能够减少ERCP 术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生
ERCP诊治指南2010版二
（４）金属支架的定位可有两种方式：①胆管近侧肿瘤， 长度及其部位决定，支架两端应适当超出狭窄段。 架，是推荐使用的支架规格。支架的长度选择应根据病变的 ｎ瑚支 （３）有研究显示直径１０咖的支架疗效优于６ 良性胆管狭窄一般不宜行非覆膜金属支架引流。 管梗阻，肝内２级以上分支已经受侵，也不宜留置金属支架； 生支架腔内生长阻塞，ＳＥＭｓ治疗效果较差，应慎用；高位胆 （２）胆管内癌栓或腔内浸润性生长的肿瘤，由于容易发 超过６个月的患者。 管狭窄或梗阻的治疗，最好是引流胆系较丰富、预计存活期 （Ｉ）金属胆道支架主要用于不能根治性切除的恶性胆 ＳＥＭＳ） ８ｔｅｎｔ， ｍｅｔａｌｉｃ ３．自膨式金属胆道支架（ｓｅｍｅｘｐａｎｄｉｎｇ 者也可每３个月左右定期更换。 （４）塑料支架一旦发生阻塞，应考虑及时更换，有条件 支架的平均通畅期在３—４个月左右。 阻塞、移位、断裂及支架导致的肠道损伤等。一般塑料胆道 （３）ＥＲＢＤ除了可能发生ＥＲｃＰ的并发症外，尚有支架 感染。 区域非常有限时应慎用ＥＲＢＤ，否则可能招致严重胆道 或支撑治疗。然而，对于高位肝内胆管梗阻的病例，如引流 息性引流，良性胆管狭窄也可通过单根或多根支架进行引流 （２）ＥＲＢＤ适用于无法根治性切除的恶性胆管狭窄的姑 二指肠乳头外。 范围及位置选用，近端放置在狭窄段之上，远端通常留在十 ｃｍ，根据病变 Ｆｒ，长度３—２０ 聚乙烯等材料制成，外径５～１２ （１）ＥＲＢＤ是内镜治疗胆管狭窄的常用方式。通常采用 ｄ耐ｎａｇｅ，ＥＲＢＤ） ａｒｙ ｂｉｈ— ｒｅｔｒｏ酬ｅ ２．经内镜胆道内支架放置术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ 使用。 月，否则应改用其它内引流方式，少数特殊病例可酌情延长 不良，因而应作为临时性引流措施，一般使用不宜超过１个 护理，且长期引流可能导致胆汁丢失、水电解质紊乱及营养 （４）ＥＮＢＤ会给部分患者带来咽部不适，引流管需特别 不能耐受咽部异物及鼻黏膜损伤患者。 曲张；②贲门撕裂出血；③小儿，或意识不清、不能配合者；④ （３）以下情况应禁用或慎用ＥＮＢＤ：①有严重食管静脉 流；④治疗方案尚未确定，可用作“过渡性”引流。 域十分有限的病例或治疗效果难以判断，用作“试验性”引 术前短时间减压引流；②合并化脓性胆管炎；③胆管引流区 —１６９一 通信作者：胡冰，ＥｆｒＩａｉｌ：ｄｒＩｌｕｂｉｎｇ＠ｙａｈ吣ｃｎ 海医院消化科（李兆申） 科（胡冰）；沈阳军区总医院内窥镜科（麻树人）；第二军医大学长 执笔者：２００４３８上海．第二军医大学东方肝胆外科医院内镜 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃ撇．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－５２３２．２０ＩＯ．０４．００１ （２）ＥＮＢＤ治疗胆管良恶性狭窄的常见适应证有：①手 制感染和缓解梗阻性黄疸。 （１）ＥＮＢＤ是胆管外引流措施，能有效降低胆道压力、控 ａｇｅ，ＥＮＢＤ） ｄｒａｊｎ— ｎ嬲ｏｂｉｌｉａｒｙ １．经内镜鼻胰胆管引流术（ｅｎｄｏｓｃ叩ｉｃ 二、胆管狭窄ＥＲＣＰ治疗的常用方法 的敏感性和特异性均在８５％左右。 等特征，有助于与良性狭窄相鉴别；ＩＤｕｓ诊断胆管恶性狭窄 胆管外层高回声杂乱断裂声像、周围淋巴结增大及血管浸润 恶性病变可表现为管擘结构破坏、不规则增厚、低回声浸润、 用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期。 ｕｌｔｒ鹊ｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＩＤｕｓ）， 进行胆管腔内超声检查（ｉｎｔｒａ—ｄｕｃｔａｌ ＭＨｚ），可以 ５．经乳头插入高频超声探头（频率１２—３０ 高诊断率。 颗粒状黏膜隆起等特征性表现；胆道镜下直视活检也可以提 瘤血管”、附壁结节或肿物、浸润性或溃疡性狭窄、乳头状或 的良恶性狭窄病例。通常恶性病变可出现扩张迂曲的“肿 ４．ＥＲＣＰ下实施经口胆道镜检查，有助于鉴别难以确诊 ＦＩｓＨ）可能提高细胞学检测的水平。 ｈｙｂｒｉｄｉｚａｔｉ蚰， ｓｉｔｕ ｉｎ ＤＩＡ）和荧光原位杂交（ｎｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅ ｉｍａｇｅ蛐ａｌｙｓｉｓ， ７０％；新的检测手段如数字影像分析（ｄｉ百ｔａＩ ３０％；细胞学检查联合组织活检阳性率可提高到４０％一 ３．胆管狭窄通过细胞刷获得细胞学诊断的敏感性不足 诊断。 异性，绝大多数良恶性狭窄通过其特征性表现均能获得 ２．内镜下胆管造影检查（ＥＲｃ）具有较高的敏感性和特 已确诊需要介入治疗时使用，不建议单纯实施ＥＲＣＰ诊断。 ＥＲＣＰ作为二线的检查手段，在对于上述检查仍不能确诊或 检查（如腹部超声、ｃＴ、ＭＲｌ或ＭＲｃＰ等），通常可确立诊断。 和（或）胆管炎为主要表现．通过血液检验和一线的影像学 １．良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性黄疸 一、胆管狭窄的ＥＲＣＰ诊断 胆管良恶性狭窄的ＥＲＣＰ诊治 中华医学会消化内镜分会ＥＲＣＰ学组 ＥＲＣＰ诊治指南（２０ｌＯ版）（二） 生垡邋丝盘鱼盘壹垫！Ｑ玺墨旦箍１２鲞筮！翅￡！垫』旦遮曼！ｄ垒丝：叁巴垫！Ｑ：！生：！！：型！：璺
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胰腺疾病的ERCP诊治
The role of ERCP in patients with pancreatic disorders
14. ERCP对胰腺疾病的诊断作用
乳头观察 – 壶腹部肿瘤、IPMN
胰管造影 – 涉及主胰管的病变 细胞刷/活检 – 阳性率30~50%，PEP风险 IDUS/胰管镜 – 选择性病例辅助诊断 括约肌测压 – SOD金标准，PEP风险 ERCP不推荐作为临床一线的诊断手段，而应作为其 他影像检查的补充，或已确诊病例的介入治疗手段。
10.3自膨式金属胆道支架(SEMS,EMBE) 不能根治性切除的恶性胆管梗阻 引流胆系较丰富（≥40%） 预计存活期 ≥ 6月 ?经济条件许可
良性狭窄/性质尚未确定者 癌栓型/ 腔内侵润型肿瘤 高位肝内胆管梗阻(>2级)
10.胆管狭窄的常用方法—推荐意见
ENBD建议作为临时性引流措施，一般使用 不宜超过1月，否则应改用其他内引流方式
塑料支架的平均通畅期在3-4月左右,一旦 发生支架失效，应考虑及时更换，有条件 者也可每3个月左右定期更换
覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的 治疗，不宜用于肝门区或肝內肿瘤的引流
11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗
11.1 总体原则 ERCP是姑息性胆管引流的首选方法 不具备ERCP条件、操作失败、或內镜治疗效果 不佳时应考虑采用PTCD 手术前常规实施经内镜胆管引流并无必要 胆管恶性狭窄的治疗需要多学科协同完成
症状 体征 病史
检验 B超 CT MRI/MRCP
胆管造影
细胞刷/活检
腹痛、发热、黄疸
一线检查
准确率在 FISH
“肿瘤血管”,附壁结节, 肿物 结构破坏, 肿物, 血管侵润, LN
ERCP
胆道镜/活检
腔内超声
ERCP操作者应采用各种可行的方法，尽可能明确胆管狭窄 的性质与范围，为进一步的治疗提供依据。
严重食道静脉曲张
贲门撕裂 老人/小儿 咽喉过度敏感者
10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
10.2 塑料支架引流(ERBD) 无法根治恶性狭窄的姑息性引流 良性狭窄的(多)支架支撑 不宜/不适鼻胆管引流者 总引流区域应超过全肝的30% 肝内2级以上分支受侵,引流范围 极有限(<30%)者慎用
10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
12. 胆管良性狭窄的ERCP治疗
目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应
考虑解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效 适应症：①肝移植术后狭窄；②低位损伤性狭窄 ；③慢性胰腺炎所致狭窄；④原发性硬化性胆管 炎（局灶性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄 基本方法：狭窄段扩张和支架支撑
12. 胆管良性狭窄的ERCP治疗
11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗
11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理
通过梗阻段方可注射造影剂
先抽吸后造影 抽吸量少不造影 避免加压/多重显影 避免胆囊过度显影
建议：谨慎造影，重视胆汁 抽吸的意义
11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗
11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理
单侧or双侧引流尚未定论，需要更多对照研究 胆系> 40%, 胆汁 >40ml 单侧引流已足够 双支架引流适合于II型或双侧胆系显影的病例
操作者/主要助手
ERCP的必要性
可能的结果 存在的风险 委托人签署 “理解操作风险，
同意行ERCP。”
3.术前准备
3.2 凝血功能检查 血小板、PT、INR检查(≤72h)基本正常 服用阿司匹林、NSAID 应停药5~7d 服用clopidrogrel、ticlopidine等应停药7~10d 服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素
ERCP诊治指南(2010版)解读
胡 冰 麻树人 李兆申 等
中华医学会消化内镜学分会ERCP学组
ERCP诊治指南
中华消化内镜学会ERCP学组制定 国内21位专家参与修订,历时1年余 3次集体讨论及网上征求意见 参考国内外文献、专家经验、国内实际情况
ERCP诊治指南
总
论
General principles
1.疗效与风险--- 推荐意见
严格掌握ERCP的适应证,避免不必要/难以
达到目的的ERCP
不主张实施单纯诊断性ERCP
对高危病例应采取必要的防范措施(如预防 性用药、胰管支架等）
2.条件与准入
合法医疗单位，多学科协同配合 有一定的工作保有量（≥ 100 例次/年） 设施完备，设备器械俱全 主要操作者
多支架的应用
12. 胆管良性狭窄的ERCP治疗
可回收金属支架的应用
胆管良恶性狭窄 临床诊疗建议流程
13.十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术(EP)
无恶性表现（如溃疡、 质脆、出血等） 腔内隆起型，病理证实 为腺瘤、低-高级别上皮 內瘤变 病变未侵润肠壁肌层 胆管或胰腺未受侵犯
EP是风险较高的内镜操作，建议由有经验的医师 完成。应做好PEP的防治及患者密切随访工作。
3.术前准备
3.2 镇静与监护 俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位 清醒镇静、深度镇静、全麻 吸氧与生命体征监护 深度镇静/全麻由麻醉医生实施
3.术前准备 --- 推荐意见
建议有条件的单位开展 深度镇静下ERCP操作， 并由麻醉医生负责实施 建议疑难/困难患者进 行术前讨论（多学科）
4.术后处理
7.常规操作
7.3 取石 Dormia取石网篮和球形气囊 “三步曲”:down-进镜-右旋
“先下后上”,“先小后大” 避免一次套取过多 避免将结石推入肝内 避免将结识置于壶腹膨大处
7.常规操作
7.4 支架治疗
用于难以清除的胆管结石又不适于手术的病例
7.常规操作
7.4 预防性胰管支架的应用 乳头插管困难者 多次胰腺显影 乳头预切开(涉开口) 胰管括约肌切开 胰管细胞刷检查 乳头气囊扩张(无EST) 乳头切除术 乳头测压术
11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗
11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理
置管困难 引流不完全 感染性并发症高
11.胆管恶性狭窄的ERCP治疗
11.2 肝门部胆管恶性狭窄的处理
明确诊断, 避免诊断性ERCP
了解胆管梗阻部位、程度
了解胆管交通、肝脏代偿情况
规避引流效果极差的病例
预先设计引流方案 建议：ERCP前尽可能常规做MRCP /CT
8.困难情况的处理
推荐意见
Pre-cut应由受 过良好训练的经 验丰富的医生实 施，并仅限于具 有绝对ERCP适应 证的患者采用。
8.1乳头插管困难时的操作流程
8.困难情况的处理
8.2~5 大结石的处理
机械碎石是最常用的有效方法
经口胆道镜下激光/EHL碎石可 选择性用于嵌顿结石 体外震波碎石用于巨大结石/其 他方法失败的病例
4.术后处理 --- 推荐意见
采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专 人照看，密切观察直至患者清醒
切实做好ERCP术后病情观察,术后24h是并发症高
发期，及时发现可能的并发症,尽早予以妥善处理
操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预
计留置时间及其注意事项
胆总管结石的ERCP诊治
The role of ERCP in patients with common bile duct stones
1.疗效与风险
ERCP已成为较为成熟的微创介入技术 - 经乳头胆管插管的成功率>95% - 清除胆总管结石的成功率>90% - 缓解梗阻性黄疸的成功率>85%
1.疗效与风险
(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998. Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007. Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009)
3.术前准备
3.2 预防性抗生素应用 无需ERCP前常规应用抗生素 ① 已发生胆道感染/脓毒血症 ② 肝门部肿瘤 ③ 器官移植/免疫抑制患者 ④ 胰腺假性囊肿的介入治疗 ⑤ 原发性硬化性胆管炎 ⑥ 有中-高度风险的心脏疾病患者
3.术前准备
3.2 预防胰腺炎药物 目前尚未证实某种药物具 有确实的预防PEP作用 PEP高危患者应用？
10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD)
临时性引流（术前短期引流）
试验性引流（引流区域小）
过渡性引流（治疗方案未确立）
胆道感染（合并化脓性胆管炎） 胆道出血（癌栓伴出血） 减压引流（严重胆漏）
10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD)
4.3 并发症的防治
胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生长抑素类似物和 胰酶抑制剂等的应用 穿孔:胸腹摄片、CT检查，尽早处理 胆道感染：抗生素应用、内镜引流、PTCD 出血：内镜治疗、放射介入、手术
4.术后处理
4.4~6 引流管的管理 鼻胆管：妥为固定，谨防脱出；计量观察，造 影复查；临时性引流，不宜长期留置 胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考 虑支架失效，及时更换支架 胰管支架：预防性应用者应在2周内去除,其他 应根据具体情况决定
7.常规操作
7.2 乳头气囊扩张术（EPBD）
气囊大小-- 结石、胆管 注射稀释的造影剂 压力表逐级加压 松弛角扭、抬钳器 透视--狭窄环消失/预定口径 大气囊(>1cm)扩张前可先行EST
年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、 憩室旁乳头、乳头有效切开困难、毕II式术后患者 等，建议采用EPBD取石
溶石治疗目前不推荐
8.困难情况的处理
8.6 毕II式胃切除患者胆管结石的处理
建议胃肠重建患者的ERCP由有经验的操作者/单位实施
胆管良恶性狭窄的ERCP诊治
The role of ERCP in patients with Benign or malignant strictures