原发性肝癌

首次病程记录
男，56。因“腹胀、纳差、乏力、厌油、消瘦、双下肢浮肿近3个月”于2012-11-18收入我院消化内科。
（一）病例特点
1.中年男性。
2.病史特点：腹胀、纳差、乏力、厌油、消瘦、双下肢浮肿近3个月。腹胀呈持续性并进行性加重，起病后体重减轻约10公斤。无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹痛，无便血、黑便，无畏寒、发热，无口干、多饮、多尿，今年9月份在我院经腹部CT、全身PET/CT检查确诊为原发性肝癌。放腹水、补充人血白蛋白、利尿治疗后腹胀减轻。近日来尿量减少（具体不详）。
3.入院查体：TPRB.发育正常，营养差，消瘦体型，神志清楚，懒言，应答尚切题，检查尚合作。全身皮肤无黄染，无瘀点、紫癜、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。巩膜无黄染，睑结膜苍白。口唇苍白。腹部饱满，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹均有轻压痛，无反跳痛，肝脏于剑突下6cm、右肋缘下7cm可触及，质硬，表面结节状，有触痛。脾于肋缘下未触及，Murphy征阴性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第4肋间，肝区叩痛，腹水征阳性，肠鸣音正常。双侧膝关节以下凹陷性浮肿。
4.辅助检查：今年9月份我院检查上腹部CT提示：1.原发性肝癌并肝内多发子灶形成，疑门静脉（右前支）癌栓形成：肝门区淋巴结转移2.肝硬化，脾大：腹膜增厚，腹腔积液3.胆囊结石并慢性胆囊炎4.所扫层面双肺感染病灶及多发结节，右侧胸腔积液，疑心包积液。在广州军区总医院查全身PEC/CT提示：1.肝右叶原发巨块型肝癌伴肝内多发子灶形成2.双肺胸腔积液伴右肺胸腔积液伴右肺下膨胀不全6.胆囊结石7.前列腺钙化8.双侧上额窦粘膜增厚9.左、右冠状动脉钙化
（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断
1.初步诊断：（1）原发性肝癌伴肝内、双肺及肺门及肝门区、腹膜后淋巴结转移（2）贫血（3）胆囊结石
2.诊断依据：1.腹胀、纳差、乏力、厌油、消瘦、双下肢浮肿近3个月。2.查体：营养差，消瘦体型，神志清楚，懒言，应答尚切题，检查尚合作。睑结膜、口唇苍白。腹软，全腹均有轻压痛，无反跳痛，肝脏于剑突下6cm、右肋缘下7cm可触及，质硬，表面结节状，有触痛。肝区叩痛，腹水征阳性。双下肢膝关节以下凹陷性浮肿。
3.鉴别诊断：肝硬化
支持点：腹胀、纳差、乏力、厌油、消瘦、双下肢浮肿；
不支持点：如明确的肝硬化病因，如乙型病毒性肝炎、长期饮酒等；经CT检查确诊原发性肝癌，并且用原发性肝癌可解释患者临床症状。
结论：不考虑
（三）
1.完善一下检查：三大常规、凝血象、肝功能、肾

功能、血电解质、心肌酶学、血脂、血糖、肿瘤标志物、心电图等。
2.给予“异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽”护肝、“门冬氨酸鸟氨酸”预防肝性脑病、“泮托拉唑”抑酸、“维生素K1”改善凝血功能、补充人血白蛋白等治疗。根据病情变化及相关检查结果，调整治疗用药。

腹穿记录
患者腹胀症状加重考虑与腹水量较多有关，未减轻腹胀症状并了解腹腔积液的性质，在患者及其家属同意下行腹腔穿刺术。术前嘱患者排尿，取平卧位，测腹围80cm，以脐与左髂前上棘中外1/3为穿刺点，常规消毒、铺巾，用2%利多卡因2ml沿穿刺点行局部浸润达壁层腹膜，麻醉成功后，右手持穿刺针沿穿刺点常规进针，进针约1.5cm有突破感，接上一次性抽液器，回抽可见黄色微浑浊腹水顺利回流，共抽取腹水2500ml，拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺点5分钟，观察穿刺点无渗血、渗液，再次用碘伏消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，外贴无菌敷料贴。整个操作过程顺利，患者无不适反应。术后测腹围72cm。嘱患者两日内穿刺部位勿沾水，注意观察穿刺点有无渗血、渗液。取适量腹水送腹水常规、蛋白定量检查。

患者外周静脉条件差，影响输液，今日在患者及其家属同意下行右侧股静脉穿刺置管术。患者取平卧位，右侧膝关节稍屈曲外展，充分暴露穿刺野。以右侧腹股沟韧带下2cm股动脉内侧0.5cm处为穿刺点。常规消毒、铺巾，用2%利多可因2ml行局部浸润麻醉，麻醉成功后，右手持穿刺针沿穿刺点常规进针，边进针边保持负压直至见暗红色血液顺利回流，固定穿刺针，沿穿刺针侧管置入金属到死，固定导丝并拔出穿刺针，扩皮后沿导丝置入双腔中心静脉导管。置入深度为13cm。拔出导丝，接上注射器，回抽见暗红色血液顺利回流，用生理盐水冲洗管腔并拧上肝素帽。将导管缝合固定在皮肤上。再次用碘伏消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，外贴无菌敷料贴。整个操作过程顺利，患者无明显不适反应。操作完毕后接上静脉输液，输液顺利。注意观察穿刺点是否有渗血、渗液，定期换药。

患者入院后经放腹水治疗后腹胀症状缓解，但仍有右侧季肋部疼痛，给予使用“芬太尼”透皮贴剂止痛处理；今天上午入院后至下午未解小便，为便于检测尿量，给予留置尿管，留置尿管后引出尿液约700ml。入院后查血常规：WBC 44, GRAN,RBC 3.25，Hb 67，MCV 59.7，MCH 20pg，MCHC正常，Plt 110.凝血象：PT,PTA,APTT 49秒，Fib。肝功能8项：