镇卫生院高血压病健康管理中医药保健方案

XXXXXX镇卫生院

高血压病健康管理中医药保健方案高血压是以动脉压增高为要表现的临床综合症，是最常见的心血管疾病，其可分为原发性和继发性两大类。中医没有高血压这一病名，但古代文献记载的“头风”、“头痛”、“眩晕”、“肝风”、“肝阳”等症，部分相当于现代的高血压病。

为将高血压病日常健康管理和中医药保健有机结合，我院制定高血压病健康管理中医药保健方案。

一、目的意义

高血压是一种生活方式病，属身心疾病之一，是引起冠心病、脑卒中、影响人的预期寿命和生活质量的主要因素之一。中医对高血压的预防、治疗及康复各个阶段均有其优势点和优势环节，特别是将中医药理论、技术应用于社区高血压病患者的管理，具有广阔的前景。中医药参与高血压病的管理和高危因素的干预，可以达到改善症状、提高生活治疗、防治并发症的目的。

对于正常高值血压，食疗、引导、养生功法等可使平均血压下降。对于高血压病人，食疗、引导、养生功法等有助于血压的控制，配合中药内服，能使部分患者血压恢复正常，对顽固性及合并有较多症状患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。

二、目标任务：

覆盖我镇管理高血压病人总数的95%。

结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医内容的随访。

三、工作措施：

1、成立领导小组：

组长： XXX 院长

副组长： XXX 副院长

XXX 副院长

成员： XXX 办公室主任

XXX 医务科主任

XXX 公卫科主任

XXX、……、村站医生

职责分工：组长负责高血压病中医药预防与保健工作的整体工作。

副组长负责推进高血压病中医药预防与保健工作的相应的工作计划与实施

方案及监督考核。

成员负责辖区内高血压病中医药预防与保健工作的具体开展与落实。

2、成立质控监督小组

组长： XXX

副组长： XXX、XXX

成员： XXX、XXX

质控监督小组负责每季度对高血压病中医药保健服务工作进行督查，确保中医药保健服务工作真实有效。

3、成立考核领导小组

组长： XXX

副组长： XXX、XXX

成员： XXX、XXX

考核领导小组负责每季度对高血压病中医药保健服务工作进行一次考核，考核结果将作为年终基本公共卫生服务工作评定依据，针对高血压病中医药保健服务工作开展具体情况提出整改意见并督促相关人员及时整改。

考核内容：相关工作记录是否保存完善，服务内容是否真实有效，居民是否对应用高血压病中医药提高保健意识有所增强，身体素质有所提高，发病率、并发症、致残率有显着下降，高血压病疗效显着提高，参加健康教育、高血压病管理积极性有较大增加等。

4、明确工作制度：

结合家庭医生服务团队服务工作，制定高血压病中医药预防与保健管理制度和工作流程，统一文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求，统一、规范地提供服务，打造签约服务品牌，要优化签约流程，简化签约手续，实化签约承诺，让居民能享受到方便、有效、安全的高血压病中医药预防与保健服务，要在所辖社区居委会向社区居民公示服务医生的姓名、工作单位、专长、服务项目、服务时间、联系方式和监督投诉电话等，主动接受社会的监督。

把高血压病中医药预防疾病与养生保健纳入日常开展的社区卫生服务工作中，做到有人分管、有人专管，年初有计划、平时勤督查、年终有总结、年年有提高。

5、确定效益评估标准，不断完善，逐步达标。

评估标准是居民是否对应用高血压病中医药提高保健意识有所增强，身体素质有所提高，发病率、并发症、致残率有显着下降，高血压病疗效显着提高，参加健康教育、高血压病管理积极性有较大增加等。以此来确定和评价开展服务活动的效果，并在实践中不断地修正和完善。

6、加强中医队伍建设，做好相关人员专业培训，制定适宜的相关的高血压病中医培训内容和时间安排表，完善服务流程，把具有中医特色的保健服务贯穿到社区卫生服务中去，着重发挥中医药在高血压病预防保健工作中的重要作用。

7、主要开展具有中医特色的高血压病健康讲座、科普知识宣传和健康教育处方、义诊。计划每年在每个村站开展具有中医特色的健康教育和义诊1场次，总计22场次。

四、具体工作措施：

（一）筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。