甲状腺癌流行趋势及其影响因素_肖海鹏

内科理论与实践2013年第8卷第6期·专家论坛·甲状腺癌流行趋势及其影响因素肖海鹏，洪澍彬，喻爽(中山大学附属第一医院内分泌科，广东广州510080)关键词：甲状腺癌；流行现状；危险因素中图分类号：R581文献识别码：A文章编号：1673-6087（2013）06-0383-05DOI:10.3969/j.issn.1673-6087.2013.06.003甲状腺癌是内分泌系统最常见的肿瘤，虽然其仅占全身恶性肿瘤的2%，但却占了内分泌系统恶性肿瘤的95%。

国外研究显示，近20年来肺癌、结肠癌等大部分恶性肿瘤发病率都呈下降趋势，但甲状腺癌的发病率却明显上升[1]，以每年4%的速度升高，成为上升速度最快的恶性肿瘤之一。

流行现状据世界卫生组织（WHO）统计，2008年全球甲状腺癌发病率为3.1/10万，男性发病率为1.5/ 10万，女性发病率为4.7/10万，男女发病率之比约为1︰3，发达国家发病率明显高于发展中国家，两者发病率之比约为3︰1[2]。

近30年来，除瑞典、挪威、西班牙等少数国家外，全世界大部分国家甲状腺癌发病率都呈持续上升趋势[3]。

其中，美国甲状腺癌发病率增长了2.4倍，由1980年的4.3/10万增长到2010年的14.7/10万，1980至1997年甲状腺癌发病率的年度变化百分比为2.4%，1997至2010年的年度变化百分比为6.6%，2010年美国女性甲状腺癌发病率更是高达21.9/10万，居女性常见恶性肿瘤第5位[4]。

我国甲状腺癌发病率亦明显上升，沿海地区尤甚。

2003至2007年我国甲状腺癌的发病率每年以14.51%的速度上升[5]，成为我国近20年上升速度较快的恶性肿瘤之一。

我国国家癌症中心统计数据显示，2009年我国甲状腺癌发病率已达4.2/10万，成为第十大最常见恶性肿瘤，女性发病率为6.5/ 10万，居女性最常见恶性肿瘤第7位，男女发病率比例约为1︰3[6]。

甲状腺癌发病的分布具有一定的区域性，东部地区的发病率约为中西部地区的1.98倍[7]，城市的发病率约为农村地区的2.71倍[8]。

甲状腺癌死亡率处于较低水平，近年来变化不大。

2008年全球甲状腺癌总死亡率为0.5/10万，在常见恶性肿瘤死亡率排名20位之后[2]。

1975至2010年美国甲状腺癌死亡率徘徊于0.42/10万到0.52/10万，近20年来稍有增加，每年大概以0.8%的速度上升，以男性为主[4]。

我国也有类似趋势，2003至2007年甲状腺癌死亡率每年大概以1.42%的速度上升，以男性为主，但仍然处于较低水平[5]。

甲状腺癌发病率上升的“虚”与“实”既往对甲状腺结节的诊断主要依靠体格检查，但甲状腺触诊敏感性较低，仅能查及较大的结节。

20世纪90年代起，甲状腺超声检查和细针穿刺细胞学检查应用于甲状腺结节的诊断，使以往难以发现的甲状腺微小癌及无症状的甲状腺癌得以检出并进行病理学分型，而各项统计显示甲状腺癌发病率迅速上升也正发生于这段时间。

2006年Davies 和Welch[9]发现，1973至2002年美国甲状腺癌发病率的升高基本缘于乳头状微小癌的增加，其中<1cm 癌肿占49%，<2cm癌肿占87%。

随后Kent等[10]也发现≤2cm甲状腺癌的增加是导致甲状腺癌发病率上升的主要原因。

这些学者认为甲状腺癌发病率的快速上升仅仅是表面现象，是由于检测技术的革新导致大量甲状腺微小癌检出造成的。

绝大部分甲状腺微小癌预后良好，进展缓慢。

日本一项研究发现仅有6.4%的微小癌（≤1cm）在5年的随访中继续增大，仅有1.4%出现淋巴结转移[11]。

这部分甲状腺微小癌对人体影响极小，可长期处于亚临床状态而不被发现。

有研究显示尸体解剖中甲状腺乳头状微小癌的检出率可高达36%[12]，手术切除的良性甲状腺病变中甲状腺微小癌的检出率也可达24%[13]，而甲状腺超声检查等技术的应用可逐步检出这部分潜在的癌肿。

近年来正电子发射计算机断层显像（PET-CT）的应用也可检出部分甲状腺偶发瘤[14]。

有学者认为这些研究进一步支持383··J Intern Med Concepts Pract2013,Vol.8,No.6甲状腺癌发病率的升高是由检出率升高造成的。

然而，如果亚临床病变检出率的升高是导致甲状腺癌发病率升高的唯一原因，则在微小癌和早期肿瘤数量增加的同时应伴有大癌肿和晚期肿瘤数量减少，而且所有病理类型的甲状腺癌发病率均应升高。

Chen等[15]根据癌肿大小进行分组，发现各分组甲状腺癌的发病率均呈上升趋势。

Morris等[16]发现，虽然微小癌（≤1cm）发病率的上升速率高于大癌肿，且占新发病例的大部分，但是大癌肿的发病率也明显上升。

1990至2006年>4cm癌肿发病率的年度变化百分比为4.9%，而>6cm癌肿发病率的年度变化百分比也达4.9%，2006年两者的发病率较1983年升高都超过1倍。

该研究还发现，除了早期肿瘤发病率升高，伴有甲状腺外侵犯和颈部淋巴结转移的晚期甲状腺癌发病率也明显上升[16]。

与此同时，研究表明近30年甲状腺癌发病率的升高基本均由乳头状癌增加构成，而其他病理类型的甲状腺癌发病率均未见明显上升[17]。

这提示了大量亚临床病变的检出并非甲状腺癌发病率升高的唯一原因。

由于预后良好的乳头状癌占甲状腺癌新发病例的大部分，且大部分癌肿较小并处于肿瘤早期，而对于甲状腺癌的处理越来越多地选择更为积极的甲状腺全切术[18]，因此甲状腺癌的死亡率理应呈下降趋势。

但是统计数据显示甲状腺癌死亡率呈较平稳的趋势，近年来甚至略有升高，这提示除了检出率升高外，还存在其他因素导致甲状腺癌发病率的升高。

新检测技术的应用及定期的体检筛查导致甲状腺癌检出率的升高是甲状腺癌总发病率上升的一个重要影响因素，但并非唯一的影响因素，还存在其他因素引起甲状腺癌发病率的快速上升。

甲状腺癌相关危险因素一、辐射暴露甲状腺位于颈前区表浅部位且具有很强的摄碘、聚碘能力，致使其较其他器官更容易受辐射影响。

迄今为止，辐射暴露是甲状腺癌最明确的危险因素。

儿童及青少年时期的辐射暴露对甲状腺的影响尤为明显。

1986年切尔诺贝利事故导致大量131I 释放，据WHO和国际原子能机构（IAEA）统计，到2005年导致了受污染地区约4000例新发甲状腺癌病例，绝大部分是儿童及青少年患者[19]。

切尔诺贝利事故发生前（1980至1985年）白俄罗斯15岁以下儿童的甲状腺癌发病率为0.03/10万，事故发生后初期（1986至1990年）发病率升至0.40/ 10万，到1990至1994年迅速升高到3.06/10万，其中最严重的戈梅利市甲状腺癌发病率由事故前的0.05/10万逐渐升到事故后初期的1.05/10万，再到1990至1994年的9.64/10万[20]。

有学者认为儿童及青少年时期的甲状腺处于生长及细胞分化的关键时期，这个时期的辐射暴露更容易影响细胞正常的有丝分裂，从而引发肿瘤[20]。

辐射暴露剂量与甲状腺癌发病率呈正相关。

Ron等[21]发现儿童时期辐射暴露剂量超过100mGy 时，甲状腺癌的发病风险便开始增加，而且随着暴露剂量的增大而增加。

Cardis等[22]发现在切尔诺贝利事故中，15岁以下儿童的甲状腺癌发病风险随着辐射暴露剂量的升高而明显增加。

在广岛和长崎原子弹爆炸后的幸存者中也观察到同样情况[23]。

然而，目前对于医学诊疗过程中的辐射暴露是否会引起甲状腺癌并无定论。

研究发现使用核素131I诊断甲状腺疾病并不引起甲状腺癌发病率的升高[24-25]。

但是核素131I治疗甲状腺功能亢进症却可导致甲状腺癌发病风险的升高[26]。

头颈部恶性肿瘤的放射治疗同样可增加儿童甲状腺癌的发病风险[27]。

新近有研究还指出牙齿X线检查也可增加甲状腺癌的发病[28]，对此，美国甲状腺协会（ATA）建议在进行牙齿X线检查时需进行甲状腺防辐射保护[29]。

对于上述不同结论，目前一般认为医学诊疗过程中的辐射暴露是否增加甲状腺癌的发病风险主要取决于辐射暴露的剂量，辐射剂量较大的检查或治疗具有引起甲状腺癌的潜在风险，尤其对儿童及青少年患者应尽可能给予甲状腺防辐射保护或者尽可能减少辐射剂量。

二、促甲状腺激素（TSH）TSH可以促进细胞有丝分裂，是甲状腺滤泡细胞增殖分化的主要刺激因子。

2006年Boelaert等[30]发现在甲状腺结节患者中，血清TSH水平可以作为甲状腺癌的独立预测因素，当血清TSH>0.9mU/ L时甲状腺结节为恶性的风险明显增加。

Haymart 等[31]发现血清TSH水平不仅与甲状腺癌的发病风险相关，还与甲状腺癌的分期相关，在甲状腺癌晚期患者中血清TSH水平更高。

Fiore等[32]随后进行了2项样本量超过10000例的研究，进一步证实了上述观点。

该研究发现即使甲状腺结节患者的血384··清TSH水平处于参考范围，甲状腺癌的发病风险仍然随着血清TSH的升高而升高[32]；而使用左旋甲状腺素治疗并将血清TSH抑制在较低水平的甲状腺结节患者，其甲状腺癌患病率比未予左旋甲状腺素治疗者明显下降[33]。

尽管目前对TSH在甲状腺癌发生和发展中所起的作用仍不清楚，但是上述研究已经证明血清TSH水平与甲状腺癌的发病风险呈正相关。

近年来虽然尚无证据显示人群中血清TSH 呈现上升趋势，但有研究指出近20年来桥本甲状腺炎的发病率随着碘摄入量的增加而上升[34]。

桥本甲状腺炎可引起甲状腺内大量淋巴细胞等浸润，继而破坏甲状腺滤泡，是引起原发性甲状腺功能减退症的最主要病因。

虽然部分患者可终生不发生甲状腺功能减退，但甲状腺滤泡部分破坏引起甲状腺储备功能减退，TSH分泌相对增加，这可能亦是导致甲状腺癌发病风险增高的原因之一。

三、碘摄入碘是人体必需的微量元素之一，是甲状腺激素的合成原料。

人体主要靠摄入外源性碘来维持正常需求。

有学者认为碘摄入量的异常可引起甲状腺癌病理类型的变化[35]。

研究已证实慢性缺碘是引起甲状腺滤泡状癌的重要因素[36]，而甲状腺乳头状癌的发病率随着碘摄入量的增加而升高[37]。

Dong等[38]也发现，自从1996年我国在全国推广使用加碘盐后，沈阳地区甲状腺乳头状癌检出率明显上升，而滤泡状癌则呈下降趋势，乳头状癌在所有病理类型中所占比例明显升高。

所以碘摄入过多可能也是近年来甲状腺乳头状癌发病率剧增的原因之一。

另一方面，有学者还发现在放射碘污染的区域，碘缺乏的儿童更容易受到放射碘的影响，这主要由于碘缺乏使甲状腺对碘具有更强的摄取能力，导致大量放射碘聚集于甲状腺，从而增加甲状腺癌的发病风险[22]。

四、肥胖及胰岛素抵抗研究已证实肥胖与乳腺癌、结肠癌、食管癌等恶性肿瘤的发病风险及死亡率相关[39]，同时肥胖也被认为是甲状腺癌发病的危险因素之一[40]。