血液透析血管通路的维护护理

端端吻合 侧侧吻合
吻合方式
端侧吻合 内瘘是维持血透患者的生命线，制作内 瘘应最大限度地利用一切可用于制作内 瘘的血管，制作内瘘应遵循以下原则： ① 由远而近 ② 从左到右 ③ 先上后下 ④ 先自身血管后移植血管
2.动静脉内瘘的护理
（1）内瘘术后将术侧肢体抬高至水平以上30°，促进静脉回流，减轻 手臂肿胀。术后72h密切观察内瘘通畅及全身状况。观察指标：
D
观察内瘘侧手指末梢血管充 盈情况，如手指有无发麻、 发冷疼痛等缺血情况
2.动静脉内瘘的护理
（2）定期更换敷料，严格无菌技术操作，包扎敷料不宜 过紧，以能触摸到血管震颤为准。 （3）禁止在造瘘肢测血压、静脉注射、输液、输血、抽 血等操作。以免出血造成血肿、内瘘闭塞。 （4）内瘘术后锻炼 术后3天即可进行早期功能锻炼，可做手指运动，每日进行握 拳运动，一次15分钟，每天3～4次，每次10～15min。 术后 5 ～7 天开始进行内瘘的强化护理，方法是用另一手紧握 术肢近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼， 或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同 时进行捏握力健身球，一分钟循环松压，每日2～3 次，每次 10～15分钟，以促进内瘘的成熟。 （5）内瘘需要成熟后才能使用。内瘘成熟至少需要一个月。一般在 内瘘成形术后2～3个月开始使用
每日监测体温变化， 观察置管处有无肿、 痛等现象，如有体 温异常、局部红、 肿、热、痛等症状 应立即告知医务人 员，及时处理
2
3
留置导管者，在穿 脱衣服时需特别注 意，避免将导管拔 出，特别是股静脉 置管者，颈内静脉 或锁骨下静脉置管 应尽量穿对襟上衣
选择合适的卧位休 息，以卧向健侧， 避免搔抓置管局部， 以免导管脱出 4
4.内瘘并发症的护理-出血
4.1出血及原因
主要表现为创口处渗血及皮下血肿。皮下出血如处理不当可致整个 手中上臂肿胀
1
术后早期出 血，常发生 于麻醉穿刺 点及手术切 口处
2
内瘘未成 熟，静脉 壁薄
5 6
3
肝素用量 过大
7
4 穿刺失败 导致血肿
8 迟发性出血 见于动脉瘤 形成引起破 裂出血及感 染
压迫止血 不当或时 间过短
做好卫生宣教，让患者保 持内瘘手臂皮肤清洁、干 净，透析后穿刺处勿沾湿 进水
4.内瘘并发症的护理-出血
A
患者主诉内瘘 B 处疼痛，搏动、 F 自身血管条件差，如静脉炎、 震颤及杂音减 反复低血压发生 动脉硬化、糖尿病血管病变、 弱，透析引血 G 上段血管已有血栓 时血流量不足， 抽出血为暗红 压迫止血不当，内瘘管长时间 C 色，完全阻塞 受压，表现为静脉侧搏动、震 时搏动震颤及 颤及杂音减弱，完全堵塞时血 药物影响，如促红细胞生成 杂音完全消失 管杂音消失，不能透析，部分 素的应用，使红细胞压积上
3
护理 要点
4
从静脉导管端注入首次量 抗凝剂
作好透析管路的固定
5
6
透析结束后常规消毒导管 口，用20ml生理盐水冲洗 导管动脉端管腔，按常规 回血后再注入相应导管腔 容量的肝素封管液于动静 脉导管腔内，在注入肝素 封管液的同时立即夹闭导 管，使导管腔内保持在正 压状态，然后拧紧消毒的 肝素帽。导管外延端用无 菌敷料包扎并妥善固定
内瘘手臂 外伤引起 出血
透析结束 后造瘘肢 体负重
4.内瘘并发症的护理-出血
4.2出血的预防和护理
1
术后密切 观察伤口 有无渗血
5 避免过早使 用内瘘，新 建内瘘的穿 刺由有经验 的护士进行
2
根据患者 病情合理 使用肝素
6
避免同一 部位反复 穿刺，以 防发生动 脉瘤破裂
3
提高穿刺 技术，力 争一次穿 刺成功
5
股静脉留置导管者 应限制活动，颈内 静脉、锁骨下静脉 留置导管运动不受 限制，但也不宜剧 烈运动，以防过度 牵拉引起导管滑脱， 一旦滑出，立即压 迫局部止血，并立 即到医院就诊
6
中心静脉留置导管 是患者透析专用管 路，一般不作其它 用途，如输血血、 输液、抽血等
7
五、永久性血管通路的护理
动静脉内瘘是指动脉、静脉在皮下吻合建立的一种安全并能长 期使用的永久血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植血管内瘘。 直接动静脉内瘘是利用自体动静脉血管吻合而成的内瘘，其优 点是感染发生率低，使用时间长；其缺点是等待“成熟”时间 长或不能成熟，表现为早期血栓形成或血流量不足，发生率在
式鞘管帮助下插入静脉，做皮下隧道并将Cuff埋入皮下导管出口处。该种导管
口径粗，且质地柔软，可以在X线下将导管尖端放置于心房内，因此具有较高 的血流量
2.中心静脉留置导管的护理
1 2
பைடு நூலகம்
治疗前检查导管固定翼缝 线是否脱落，置管口有无 渗血、渗液、红肿或脓性 分泌物，周围皮肤有无破 溃、皲裂等过敏现象
消毒导管口后用注射器回 抽出导管内的封管肝素液 及可能形成的血凝块
供治疗用的血管通路应用更加广泛。
二、血管通路的特点
反复使用的血管通路是透析患者的特点，也是长期透析患者的重要薄弱 环节，无论选择何种血管通路，都应该具备以下几个特征：
1
易于反复 建立血液 循环
5
2
能长期使 用
6
3
没有明显 的并发症
7
4
可减少和 防治感染
不影响和 限制患者 活动
适用安全， 能迅速建 立
者影响永久性血管通路—动静脉内瘘的建立，因此临床的使用受到严 格的限制
（二）中心静脉留置导管通路
1. 分类：
1 不带Cuff的中心静脉导管
有单腔或单针双腔静脉导管 目前单针双腔导管被普遍采用
2 带Cuff的中心静脉导管
带Cuff的中心静脉导管是1987年开 始应用。这种导管是由硅胶材料制成，其硬度比普通双腔导管小，需要在撕开
严格无菌操作，避免感染； 导管口不宜敞开，以免与 空气长时间接触；肝素帽 应于下次透析时更换
护理 要点
7
指导留置导管患者每日监 测体温，体温异常应及时 告知医务人员，以便作进 一步处理
3.中心静脉留置导管患者健康教育
置管术后避免剧烈 活动，以防由于牵 拉致导管滑脱
1 做好个人卫生，保 持局部清洁干燥， 如需淋浴，应先将 导管及皮肤出口处 用 3M 胶 布 密 封 ， 以 免淋湿后导致感染， 淋浴后及时更换敷 料
3.新内瘘穿刺技术的护理
A 成熟后的新内瘘管壁薄而脆， 且距吻合口越近血液的冲击 力就越大，开始几次穿刺时 （由有经验的护士操作）必 需摸清血管走向后再行穿刺， 以保证一针见血 D 在血透过程中避免过度活动， 以免宽穿刺针尖损伤血管内膜， 引起血栓形成 E
B 穿刺点一般暂时选择肘部或 接近肘部的“动脉化”的静 脉作向心或离心方向穿刺作 动脉引血端，另择下肢静脉 或其它小静脉作静脉回路， 待内瘘进一步成熟后，动脉 穿刺点再往下移 C 首次使用时血流量在150～ 250ml/min，禁止强行提高血 流量，以免造成瘘管长时间塌 陷
血流量充 分、稳定
永久插管： 250ml/min 临时插管：200ml/min
三、血管通路的分类
临床将血管通路根据用途和使用寿命分为两大类：
临时性 血管通路 半永久性 血管通路
（中心静脉 留置导管）
半永久 血管通路
动静脉直 接穿刺
自体动静 脉内瘘
移植血管 内瘘等
四、临时性血管通路及护理
• 临时性血管通路建立迅速，能立即使用，包括动静脉直接
3
未正确执行无 菌技术操作， 穿刺部位消毒 不严或穿刺针 污染
4
穿刺不当或压迫 止血不当致血肿 形成或假性动脉 瘤形成引起的感 染
6
未正确执行 无菌技术操 作，穿刺部 位消毒不严 或穿刺针污 染
5
长期使用胶布和消毒液， 致动静脉穿刺处皮肤过敏， 发生破损、溃烂或皮疹， 用手搔抓引起皮肤感染
4.内瘘并发症的护理-感染
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4 止血力度 适当，以 不出血为 准，最好 指压止血
指导放松止 血带时观察 有无出血及 出现出血的 处理方法
4.内瘘并发症的护理-感染
4.3感染临床表现及原因
瘘局部表现为红、肿、热、痛，有时伴有内瘘闭塞，全身症状可见 寒战、发热，重者可引起败血症、血栓性静脉炎
1
手术切口 感染
2
内瘘血栓 切除或内 瘘重建
A 观察患者心率、心律、呼吸， 询问患者有无胸闷、气紧， 如有变化及时向医生汇报并 及时处理 B 观察内瘘血管是否通畅，若 于静脉侧扪及震颤，听到血 管杂音，则提示内瘘通畅， 如触摸不到或听不到杂音， 应查明是否局部敷料负扎过 紧致吻合口静脉侧受压，并 及时通知医生处理
术后护理
C
观察吻合口有无血肿、出血， 若发现渗血不止或内瘘侧手臂 疼痛难妒忍，应及时通知医生 处理
• 1961年Shalon等采用Seldinger技术建立股静脉插管，为
中心静脉留置导管建立血管通路开创了先河，1963开始
应用锁骨下静脉插管，颈内静脉留置导管在1965开始用 于临床，至今仍是目前公认的深静脉插管首选方法。 1970年出现了聚四氟乙烯人造血管，20世纪80年代，半 永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管应用于临床，使可
B A
严格执行无菌技术操作原 则，穿刺部位严格消毒， 对疑是污染穿刺针及时更 换
D
内瘘有感染时应停止使用 内瘘，改用临时性血管通 路，局部有脓肿时应切开 引流，并全身使用抗生素
发生败血症者应用大量有 效抗生素，至血培养阴性2 周 E
4.4 感染预防 和护理
C
不在有血肿、感染处或破 损伤处穿刺，提高穿刺技 术，避免发生血肿
内瘘止血的护理 拔针后止血方法也是保护内瘘的重要环节。针眼用止血贴覆盖，拔针时用 1.5×2cm大小的纸球或纱球压迫穿刺部位，弹性绷带加压包扎止血，按压的力量 以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤，20～30min后缓慢放松，2小 时后取下纸球或纱球，止血贴继续覆盖在穿刺针眼处于12小时后再取下。同时注 意观察有无出血发生