(中意)索赔申请表
费用索赔申请表
审核意见:
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，与本期进度款同期支付。
发包人(章)
发包人代表
日期
注1、在选择栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
费用赔偿申请（标准）表
工程名称：标段：编号：
致：
根据施工合同第条约定，由于原因，我方要求索赔金额（大写），小写元，请与核准。
附：1、费用索赔的详细理由和依据：根据发包人“关于暂停施工的通知”（相见附件1）
2、索赔金额的计算：（相见附件2）
3、证明材料：监理工程师确认的现场工人、机械、周转材料数量及租赁合同
承包人（章）
承包人代表
日期பைடு நூலகம்
复核意见：
根据施工合同条款第条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核：
□不同意此项索赔，具体意见见附件。
□同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。
监理工程师：
日期：
复核意见：
根据施工合同条款第条的约定，你方提出的费用索赔申请复核，索赔金额为（大写），（小写）元。
造价工程师
索赔申请表(新)(1)
□其它
本人/公司_____________________声明上述所填报之信息完整、属实无误。
索索赔人签署及公司印章：日期(日／月／年)：
□货物维修及检测的相关发票
索赔申请书
请您认真填写以下内容，请填妥后提交至营业部，我们将认真受理您的理赔需求！
运单号：索赔人姓名/公司来自联系电话传真/邮箱
声明价值
银行账号
损失类型
□全部遗失□部份遗失□全部损毁□部分损毁□其他
索赔项目
货物名称
数量
总价值
索赔总金额：元
*请于提交此表格时提供以下相关附件,并于相关方格内加
□索赔权转让证明（非收发货人索赔）□货物价值证明
费用索赔申请表
工程名称：编号：
工程地点
省（自治区、直辖市ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ县（旗、市、区）乡（镇）村
致：（监理机构）
我根据施工合同条款条规定，由于以下附件所列的原因，我方要求索赔金额（大写）（小写：），请予以批准。
附件：索赔申请报告。主要内容包括“
1.事因简述。
2.引用合同条款及其他依据。
3.索赔计算。
4.索赔事实发生的当时记录。
5.索赔支持文件。
施工单位（章）
项目负责人
日期
监理机构将另行签发审批意见：
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
说明：本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。
中意人寿 索赔申请表
第一联交中意人寿第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）工作城市：天津所属机构：天津宝洁工业有限公司理赔通知书地址：天津市西青区兴华七支路12号宝洁工业有限公司邮政编码： 300385员工姓名：员工工号：身份证号码：是否需要分割单：是□否□医疗费若需要到第三方索赔请选择是，并在提交理赔资料前留存好相关单据的复印件办公电话： -5623 手机号码： E-mail:第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员工本人，无需填写此栏）就诊人姓名：与员工之关系（请勾选）：□子女□配偶□父母□双职工子女（员工配偶姓名：；员工配偶所在公司：）身份证号码：（若无填写出生年月日）第三部分：索赔项目 / 金额费用类别填写参考： 1－门急诊 2－住院 3－生育 4－其他诊治日期费用类别就诊医院就诊原因收据数量发生金额（元）合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥是否有出差期间的就诊？□是□否若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有声明及授权1. 本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2. 上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
3. 本人授权相关组织单位，将与本次索赔有关的被保险人资料、报告或文件交给中意人寿及其代表作为审核依据。
此授权书的副本与正本具有同样效力。
4. 本人同意中意人寿将本人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
5. 本人了解中意人寿的赔款一经银行成功转账在宝洁人力资源部所提供的本人账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。
6. 本人清楚了解《宝洁员工商业保险福利手册》内容，保证合理使用福利保障，而非滥用福利。
包括但不限于：(1)不让他人使用本人（及我的子女）的名字就医并为其从宝洁员工医疗保险计划中获得索赔；(2)本人（及我的子女）不使用其他被保险人名字就医以便从医疗保险计划中获得更多福利;(3)不虚构、夸大病情，不假造病历资料或医疗票据索赔。
索赔申请表模板
上报日期：
收受日期：
申请延期天数：
申请索赔金额：
批准延期天数：
批准索赔金额：
索赔金额和延期累计：
截止目前索赔累计此项索赔所有累计索赔
金额天数
+
金额天数
=
金额天数
附件：
业主（或总监）：
签名：
日期：
工程管理部：
签名：
日期：
高监办：
签名：
日期：
承包人：
签名：
日期：
索赔申请表
承包单位：
监理单位：编号：
索赔项目：
申请依据：
证明文件：
索赔金额和工期：
承包人：
签名：
日期：
驻地办：
签名：
Hale Waihona Puke 日期：高监办：签名：
日期：
质量督察部：
签名：
日期：
技术管理部：
签名：
日期：
工程管理部：
签名：
日期：
总监代表：
签名：
日期：
总监（或业主）：
签名：
日期：
索赔时间/金额审批表
承包单位：
监理单位：编号：
建筑工程费用索赔申请表
□同意此项索赔，索赔金额的运算，由造复核意见：
根据施工合同条款第条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为
（大写）元，（小写）元。
造价工程师
日 期
审核意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，与本期进度款同期支付。
发包人（章） 发包人代表日 期
建筑工程费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致：（发包人全称）
根据施工合同条款第条的约定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）元，（小写）元，请予核准。
附：1.费用索赔的详细理由和根据：
2.索赔金额的运算：
3.证明材料：
承包人（章）
造价人员____________ 承包人代表日 期
复核意见：
根据施工合同条款第条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核：
注：1. 在挑选栏中的“□”内作标识“√”。
2. 本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
费用索赔申请表
年月日
年月日
津监理A13
费用索赔申请表编号： 001 Nhomakorabea致：
（监理单位）：
根据施工合同条款第
条的规定，由于
对
大港油田
工程施工提出费用索赔申请，索赔金额为（大写）
元，请审查批准。
原因，我方
附件：
施工项目部（盖章）
总监理工程师审定意见：
项目经理（签字）
0 申请表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表申请。
0 索赔理由不充分，详见审定意见所附说明。索赔申请不予批准。
0 索赔金额计算有误，请按附件要求在计算准确后再行填表申请。
0 同意金额为（大写） 请建设单位签署意见。
0
0 附件： 0 说明：
号监理通知单
项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字）
日期 年 月 日 元的费用索赔申请，
日期 年 月 日
建设单位意见：
建设单位代表（签字）
日期 年 月 日
001
原因，我方
索赔流程及顾客索赔申请表
索赔流程图
顾客索赔申请表
申请日期：NO：设备编号设备型号出厂日期
顾客单位联系人联系电话
设备使用地址工作时间故障日期工况及故障现象描述（故障部位、程度及初步原因分析，必要时附图说明）：
索赔类型：□C1 □C2 □C3 责任人/日期：
序号配件名称配件编码单位数量单价(元) 金额(元) 备注1
2 修理费用小时50
3 派服务车费用( 至) 公里 2.5
4 差旅费用
5 租赁费用
6 运输费用( 至)
7 其他费用
合计
以上情况属实，特此证明！
客户签字/日期：(单位盖章处) 申请人及联系电话维修中心签章
三一服务服务代表服务部长
索赔负责人质保部长。
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4.本人同意中意人寿将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。
签名前请您再次核对所填资料是否正确无误。员工签名：日期：年月日
第二部分：就诊人基本资料（如果就诊人为员பைடு நூலகம்本人，无需填写此栏）
就诊人姓名：
与员工之关系（请勾选）：□子女
身份证号码：（子女填写出生年月日）
第三部分：索赔项目/金额
费用类别填写参考：1－门急诊2－住院3－生育4－其他
诊治日期
费用类别
就诊医院
就诊原因
收据数量
发生金额（元）
合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门急诊费用：￥□住院费用：￥
若为交通意外，有否交通事故责任认定书？□有（请提供）□没有交通意外发生的时间：
若为他人伤害，有否公安部门报警证明？□有（请提供）□没有
是否需要开具分割单？□需要□不需要
注：请您将所有索赔材料用订书器装订，谢谢配合。
声明及授权
1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2.上述各项内容及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
个人索赔申请表
第一联交中意人寿
第一部分：基本资料（为了便于中意人寿及时与您取得联系，请您清楚完整的填写此部分）
员工姓名（必填）：
员工工号（必填）：是否双职工：□是□否
身份证号码（必须填写）：
工作地址（默认为工作所在地，如有变更请注明，以便邮寄理赔通知及退件）：
办公电话（必须填写）：手机号码（必须填写）：E-mail（建议填写）:
第二联请您撕下自行留存
员工姓名：
索赔收据（发票）数量：
共张
索赔时间：
20年月日
索赔总金额：
共元