医院感染管理重点环节督查评价表
医院感染管理质量督查表
精品文档
医院感染管理质量督查表
被查科室：督查时间：年月日实得分：项目及
考核内容考核办法扣分原因分值
科室院感管1、科室成立院感管理小组；1、未制定措施扣 5 分；
理小组台账2、科室有预防与控制医院感染措施；2、活动记录少 1 次扣 1 分，无记录扣 5 分。
(15分)3、每月有活动记录。
临床病例1、《医院感染调查表》填写及时；1、各科抽查10 分在院病例，《调查表》 1 份
监控2、病例监测率达 100%。未填写扣 1 分；
(15 分)3、医院感染病例报卡及时，无漏报。2、 1 例漏报扣 5 分。
接受院感1、科室建立培训登记；1、科室无登记扣 2 分；
知识培训2、每人每年接受院感知识培训不少于 6 学时；2、抽查医、护各 1 人，回答有关院感知识，
(10 分) 3 、掌握医院感染诊断标准，了解医院感染管酌情给分。
理的法律法规规范。
医务人员1、掌握医务人员手卫生规范各科抽查医、护各 1 人：
手卫生2、熟练掌握正确的洗手方法。1、提问洗手指征， 1 人回答不正确，扣 2 分；
（15分）3、掌握速干手消毒液的正确使用2、洗手步骤一步不正确扣 1 分；
3、手消毒液使用不正确，扣 2 分。
消毒隔离1、操作时着装符合要求； 1. 1人着装不符合要求，扣 1 分；
制度执行2、病区环境整洁，遇污染及时清洁消毒。 2.环境不整洁，扣 2分；发现一处有明显污
情况3、无菌物品存放符合要求；染，扣 2 分。
（10分）4、严格执行无菌技术操作规范；3、无菌物品存放不符合要求，扣 2 分；
5、卫生洁具分室使用、标识明确、存放合理。4、无菌技术操作不规范，扣 2 分；
医院感染管理质量控制考核督查表
医院感染管理质量控制考核督查表
医院感染管理质量控制考核督查表
考核项目考核标准评分细则分值
一、医院感染管理组织（5分）1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措
施。
科室感染管理小组未落实工作全扣
二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）1、有规章制度并组织学习落实。
2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6
小时/年
3、参加院内感染培训及考试
查阅科室院感培训记录本无记录扣5
分。现场抽考医护人员一次不合扣2
分
三、院感病例监测（10分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小
时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科
2、完善各项感染病例相关的辅助检查
院感病例未及时登记报告每1例扣1
分
缺、漏报每例扣3分
感染暴发未及时报告全扣并根据造成
的后果严重性另行处罚
四、消毒效果（10分）1、物体表面消毒登记
2、其余各项登记本登记
3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记
4、使用中的消毒剂监测1次/日并有纪录
5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放
在一起）
一项一次不合格扣2分
消毒记录漏填一次扣0.5分
五、一次性医疗卫生用品（5分）1、在有效期内使用
2、包装完好无破损、标识清楚
3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，
距离墙壁5cm
4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋
5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒
6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内
使用，开启后使用时间不得超过24小时
过期物品每次扣5分，无开启时间扣2
分，其余一项不合格每次扣1分
医院感染督导检查记录表
医院感染督导检查记录表
年月院内感染管理工作督查及整改记录
项目
组织管理：
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
环境管理：1.布局合理，洁、污明确
标清。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线
灯管每周1次）。
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽
子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围
裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消
脱手套后应洗手。
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊流行症据传染途径断绝。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
感染病例监测：1.发现感染病例，24 小时内敷陈、登记。
2.熏染暴发立刻敷陈并采纳防控措施，做好登记。
3.传染病报告率100%。
抗菌药物管理：1.有用药指征。
3.联适用药有指征。
4.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器吻合划定要求。
3.交接登记内容完整、材料齐全。
手卫生规范执行情况：
1、无菌操作前后洗手或手消毒
2、操作每个病人之间手卫生
3、熟悉七步洗手法
4、熟悉手卫生相关感念
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
1、输液室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
1、输液室
2、换药室
重点部门医院感染控制督查反馈表
ICU医院感染控制督查反馈表
备注：多重耐药防控一项不合要求扣0.2分，其余一项不合要求扣0.1分。本表一式两联，一联交给科室，一联感染管理科存档。
院感科督查人签字：被督查科室签字：.
产房医院感染控制督查反馈表
备注：一项不合要求扣0.1分。被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字：
检验科医院感染控制督查反馈表
.
备注：一项不合要求扣0.1分，特别注明除外。被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价
口腔科感染控制督查反馈表
.
备注：一项不合要求扣0.1分。被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字：
.
备注：一项不合要求扣0.1分,被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：被督查科室签字：
手术室医院感染控制督查反馈表
.
.
备注：一项不合要求扣0.1分。被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价 院感科督查人签字：
被督查科室签字：
消毒供应中心医院感染控制督查反馈表
备注：一项不合要求扣0.1分，特别注明除外。被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价. 感科督查人签字：被督查科室签字：
血液透析室医院感染控制督查反馈表
.
备注：一项不合要求扣0.1分，被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价感染科督查人签字：被督查科室签字：
新生儿病房医院感染控制督查反馈表
.
备注：医院感染病例防控一项不合要求扣0.2分，其它问题一项扣0.1分。被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价院感科督查人签字：督查科室签字：.
医院感染督导检查记录表格
年月院内感染管理工作督查及整改记录
项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室
1.感染管理规章制度落实。2、换药室
2.医院感染监控小组履行职责。3、预防接种室
3.科室感染管理自查。4、门诊室
4.人员参加培训5、检验室
环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确1、输液室
标清。2、换药室
3.仪器设备干净、消毒。3、预防接种室
4.湿式打扫、环境齐整。4、门诊室
5.如期开窗，空气情新。5、检验室
6.动向消毒冲刷每年1-2 次（紫外线
灯管每周1次）。
标准预防： 1. 按规定要求防范（戴帽1、输液室
子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围2、换药室
裙等）。3、预防接种室
2. 诊疗不同样病人前后应洗手或手消4、门诊室
毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室
出手套后应洗手。
消毒隔断： 1. 严格消毒隔断制度。1、输液室
2.感染与非感染分室，特别感染采用2、换药室
隔断，诊疗先非感染后感染。3、预防接种室
3.拟诊传生病据传染路子隔断。4、门诊室
4.进入体内用品一人一用一灭菌。5、检验室
感生病例监测： 1. 发现感生病例，241、输液室
小时内报告、登记。2、换药室
2.感染暴发马上报告并采用防控措3、预防接种室
施，做好登记。4、门诊室
3.传生病报告率100%。5、检验室
抗菌药物管理： 1. 适用药指征。1、输液室
2.种类选择合理，用量、用法合适。2、换药室
3.结合用药有指征。3、预防接种室
4.围手术期用药方法正确。4、门诊室5、检验室
医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室
保存、运送。2、换药室
医院感染管理质量督查表
医院应建立消毒隔离管理制度和操作规程，对消毒剂的选用、配置和使用进行规 范管理，同时加强隔离病房和防护设施的建设和维护。医务人员应遵守消毒隔离 操作规程，做好个人防护和环境清洁消毒工作。
医疗废弃物管理
总结词
医疗废弃物管理是医院感染预防与控制的重要环节之一，需要严格按照相关法律法规进行分类、储存 、运输和处理。
培训时间
每年至少组织一次全面的医院 感染管理培训，每次培训时间
不少于2小时。
培训效果评估及反馈
考试考核
01
组织医务人员进行医院感染管理知识考试考核，检验学习成果
。
满意度调查
02
对参加培训的医务人员进行满意度调查，收集意见和建议，改
进培训工作。
定期督查
03
医院感染管理部门定期对各科室的医院感染管理工作进行督查
3
宣传教育效果评估
定期对宣传教育效果进行评估，及时调整宣传教 育内容和形式，确保宣传教育效果的不断提升。
医院感染管理科研及学术交流
科研项目
鼓励和支持医院感染管理相关的科研项目，深入研究医院感染管理 的关键问题和技术难点。
学术论文
积极撰写和发表医院感染管理相关的学术论文，推广先进的医院感 染管理经验和技术成果。
医疗废物处理标准
感染监测与报告制度
制定医疗废物处理标准，包括医疗废物的 分类、收集、贮存、运输和处置等环节， 确保医疗废物的安全处理。
医院感染管理质量督查表
医院感染管理质量督查表
医院感染管理质量督查表
1：背景介绍
1.1 本督查表旨在对医院感染管理质量进行评估和监督，以确保医疗机构能够提供安全、高质量的医疗服务。
1.2 依据相关法律法规和标准，对医院感染管理系统的各个方面进行评估，并提出改进意见和建议。
2：督查范围
2.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况
2.2 医院感染监测与报告工作的执行情况
2.3 感染控制措施的实施和监督
2.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况
2.5 感染事件的调查与处理情况
2.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况
3：督查内容
3.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况
3.1.1 制定和更新医院感染管理相关制度和政策的时间和频率
3.1.2 制度和政策的宣传和培训情况
3.2 医院感染监测与报告工作的执行情况
3.2.1 感染相关指标的监测和报告的频率和准确性
3.2.2 感染报告的内容和流程符合标准要求的情况
3.3 感染控制措施的实施和监督
3.3.1 手卫生和个人防护措施的执行情况
3.3.2 消毒灭菌工作的质量和效果符合要求的情况
3.3.3 病房和诊疗区域的清洁和消毒情况
3.3.4 医疗废物的分类和处理情况
3.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况
3.4.1 医务人员的感染防护知识培训和考核情况
3.4.2 患者和家属的感染防护知识宣传和培训情况
3.5 感染事件的调查与处理情况
3.5.1 感染事件的调查和诊断情况
3.5.2 感染事件处理的及时性和有效性
3.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况
3.6.1 病房和诊疗区域的清洁标准和频次
医院感染督导检查记录表格
年月院内感染管理工作督查及整改记录
项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室
1.感染管理规章制度落实。2、换药室
2.医院感染监控小组履行职责。3、预防接种室
3.科室感染管理自查。4、门诊室
4.人员参加培训5、检验室
环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确1、输液室
标清。2、换药室
3.仪器设备干净、消毒。3、预防接种室
4.湿式打扫、环境齐整。4、门诊室
5.如期开窗，空气情新。5、检验室
6.动向消毒冲刷每年1-2 次（紫外线
灯管每周1次）。
标准预防： 1. 按规定要求防范（戴帽1、输液室
子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围2、换药室
裙等）。3、预防接种室
2. 诊疗不同样病人前后应洗手或手消4、门诊室
毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室
出手套后应洗手。
消毒隔断： 1. 严格消毒隔断制度。1、输液室
2.感染与非感染分室，特别感染采用2、换药室
隔断，诊疗先非感染后感染。3、预防接种室
3.拟诊传生病据传染路子隔断。4、门诊室
4.进入体内用品一人一用一灭菌。5、检验室
感生病例监测： 1. 发现感生病例，241、输液室
小时内报告、登记。2、换药室
2.感染暴发马上报告并采用防控措3、预防接种室
施，做好登记。4、门诊室
3.传生病报告率100%。5、检验室
抗菌药物管理： 1. 适用药指征。1、输液室
2.种类选择合理，用量、用法合适。2、换药室
3.结合用药有指征。3、预防接种室
4.围手术期用药方法正确。4、门诊室5、检验室
医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室
保存、运送。2、换药室
医院感染专项督查表
2014年医院感染专项督查内容
检查标准检查要点存在问题
一、无菌物品的使
用管理1.凡进入人体组织和无菌器官的物品必须一人一用一灭菌，有记录。
2.凡进入人体消化道、呼吸道、阴道、泌尿道等管腔的器械必须一人一用一消毒，有记录。
3.一次性医疗用品严禁重复使用（查现场和领用登记）。
4.严格执行无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫。
5.可重复使用的医疗器械、器具必须按照清洗、消
毒、灭菌流程进行处理。
二、无菌物品的效
期管理1.无菌物品使用前必须标注开启时间，不得过期使用：（1）棉签、棉球、纱布等一次性医疗用品一经开启，使用时间不得超过24小时。
（2）灭菌包一经开启，使用时间不得超过4小时。
2.无菌物品须有明显的标识：包括物品名称、打包者、锅号、锅次、灭菌日期、失效日期。
3.使用中各种消毒液须注明：品名、浓度、开启时间、责任人。
三、无菌物品存放
条件的管理1.无菌物品柜必须清洁、干燥、密闭，不能与其他非无菌物品混放。
2.无菌物品柜须每日清洁、消毒。
3.灭菌物品与一次性物品分开放置。
4.进入无菌物品柜的无菌物品须拆分到最小包装。
5.无菌物品存放按效期排列，包布或容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标。
6.无菌物品储存柜内离地＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm。
四、监测1.感染管理科按卫生部规定开展医院感染监测，监测清单符合要求。
2.按规定对灭菌物品进行监测并记录（BD试验、物理监测、化学监测、生物监测）。
3.对监测不合格项目，须有分析、反馈、整改记录。
五、一次性医疗用品和消毒剂资质
管理1.一次性使用无菌医疗用品必须三证齐全。
院感重点科室督查表
院感重点科室督查表
一、引言
院感（医院感染）是指在医疗机构内，患者因接受医疗服务而发生的感染。院感的发生不仅会给患者造成健康威胁，还会增加医疗机构的负担。为了提高院感管理水平，保障患者的安全，我们制定了院感重点科室督查表。本文将详细介绍督查表的内容和使用方法。
二、督查表内容
1. 科室基本信息
- 科室名称：填写被督查科室的名称。
- 负责人：填写科室负责人的姓名。
- 联系电话：填写科室负责人的联系电话。
2. 环境清洁与消毒
- 消毒操作规范：检查科室是否按照规范进行消毒操作，包括消毒剂的选择、浓度、使用方法等。
- 物品摆放整齐度：检查科室内物品的摆放是否整齐，是否有杂物堆积。
- 空气质量控制：检查科室内的通风情况和空气质量是否符合要求。
- 废弃物处理：检查科室内废弃物的分类、收集和处理情况。
3. 医疗器械与设备
- 医疗器械管理：检查科室是否按照规定对医疗器械进行管理，包括清洗、消毒、维护和定期检验等。
- 设备运行情况：检查科室内的医疗设备是否正常运行，是否有维修记录。
- 医疗废弃物处理：检查科室内医疗废弃物的分类、收集和处理情况。
4. 患者管理
- 患者隔离措施：检查科室是否按照规定对具有传染性疾病的患者进行隔离，
包括隔离衣物的使用、隔离室的设置等。
- 手卫生操作规范：检查科室内医护人员是否按照规范进行手卫生操作，包括
洗手、消毒等。
- 患者个人卫生：检查科室内患者个人卫生的情况，包括患者是否按照要求进
行洗漱、更换衣物等。
5. 医护人员管理
- 培训情况：检查科室内医护人员的院感培训情况，包括培训内容、培训时间等。
医院感染督导检查记录表格
年月院内感染管理工作督查及整改记录
项目被查科室存在问题整改措施整改结果组织管理：1、输液室
1.感染管理规章制度落实。2、换药室
2.医院感染监控小组履行职责。3、预防接种室
3.科室感染管理自查。4、门诊室
4.人员参加培训5、检验室
环境管理： 1. 布局合理，洁、污明确1、输液室
标清。2、换药室
3.仪器设备干净、消毒。3、预防接种室
4.湿式打扫、环境齐整。4、门诊室
5.如期开窗，空气情新。5、检验室
6.动向消毒冲刷每年1-2 次（紫外线
灯管每周1次）。
标准预防： 1. 按规定要求防范（戴帽1、输液室
子、口罩、手套、穿隔断衣、防范围2、换药室
裙等）。3、预防接种室
2. 诊疗不同样病人前后应洗手或手消4、门诊室
毒，接触病人血液、体液等应戴手套，5、检验室
出手套后应洗手。
消毒隔断： 1. 严格消毒隔断制度。1、输液室
2.感染与非感染分室，特别感染采用2、换药室
隔断，诊疗先非感染后感染。3、预防接种室
3.拟诊传生病据传染路子隔断。4、门诊室
4.进入体内用品一人一用一灭菌。5、检验室
感生病例监测： 1. 发现感生病例，241、输液室
小时内报告、登记。2、换药室
2.感染暴发马上报告并采用防控措3、预防接种室
施，做好登记。4、门诊室
3.传生病报告率100%。5、检验室
抗菌药物管理： 1. 适用药指征。1、输液室
2.种类选择合理，用量、用法合适。2、换药室
3.结合用药有指征。3、预防接种室
4.围手术期用药方法正确。4、门诊室5、检验室
医疗废物管理： 1. 按规定分类、密封1、输液室
保存、运送。2、换药室