手术室医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量考核评价标准
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
手术室医院感染管理评估标准
手术室医院感染管理评估标准
引言
医院感染是指患者在住院期间，由医疗服务所产生的感染。
手术室是医院感染的高风险区域之一，因此有必要建立一套科学合理的医院感染管理评估标准，以确保手术室内的患者和医务人员的安全。
评估标准
以下是手术室医院感染管理评估的具体标准：
1. 感染预防与控制措施
- 是否建立了感染预防与控制的标准操作程序，并在手术室内加以执行和监测。
- 感染预防与控制措施是否包括手术室环境清洁、患者感染预防、医务人员手卫生等方面的要求。
2. 医务人员培训和教育
- 是否进行定期的医务人员感染控制培训和教育，以提高医务人员对感染管理的认识和操作技能。
- 是否建立了感染管理的教育培训文件，并对医务人员进行考核和评估。
3. 感染监测和报告
- 是否建立了感染监测和报告制度，及时监测手术室内的感染情况，并向有关部门进行报告。
- 是否建立了感染报告的流程和要求，以确保感染信息的及时上报和处理。
4. 感染管理团队
- 是否建立了感染管理团队，并明确各成员的职责和权责。
- 感染管理团队是否定期召开会议，讨论和解决手术室感染管理中的问题和挑战。
5. 感染监测设备和设施
- 是否配备了适当的感染监测设备和设施，如无菌室、洗手设备、空气过滤系统等。
- 感染监测设备和设施是否经过定期的维护和检修，保证其正常运行和使用效果。
结论
手术室医院感染管理评估标准是确保手术室内患者和医务人员安全的重要工具。
通过建立和实施科学合理的评估标准，可以有效预防和控制手术室内的感染风险，提高医院感染管理水平，保障患者的健康和安全。
手术室医院感染管理质量评价标准
口否
3.考核医务人员手卫生相关知识，回答正确。
一人不会回答扣0∙ 5分
□是
口否
4.干手纸能及时补充，使用灭菌干手纸。刷手池每天使用完毕后清洁消毒。洗手刷一人一用一消毒。
现场查看，不合格一处扣0.1分
□是
□否
六、职 业暴 露防 护
（5分）
L执行安全注射及职业暴露标准预防规程：诊疗护理过程中规范处置刀、剪、缝合针、针头、玻璃、 血管钳等锐器，规范处置病人血液、体液、排泄物及这些潜在污染源污染的物品。
不合格扣1分。
口是
口否
4.术中严格执行无菌操作。
现场查看，违反一处扣0.5分/ 人次。
口是
口否
发现一次不合格扣2分
口是
口看
3.内固定钢板等废物按照医疗废物处理，内容登记完整。
发现一次不合格扣1分
口是
口否
4.医疗废物放在科内医疗废物暂存地，由卫生员与回收人员当面交接，登记内容完善，病理性废物与 固定钢板应专用登记本进行回收登记，登记资料齐全，便于查询。
发现一次不合格扣1分
口是
口否
十、环 境卫 生学 监测（5分）
口是
口否
十一、 外科 手术 部位 感染 预防（5分）
1.严格控制进入手术室的人员数量。有呼吸道疾病和皮肤病者不能进行手术。
现场查看，不合格扣1分/人
口是
口否
2.严格控制术中人员走动，术前尽量备齐术中所需物品，手术时门常闭。
现场查看，不合格扣1分
口是
口否
3.做好术中保暖工作，大手术使用术中热加温装置。术中冲洗腹腔用的生理盐水常规加温。
手术室医院感染管理质量评价标准
检查科室：检查人： 检查日期： 年 — 月 日
2024年手术室医院感染管理质量考核标准
2024年手术室医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合手术室感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、人员管理1. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态。
2. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。
3.所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆；规范着装，进入手术间的所有人员均应在规定区域按操作规程规范更换手术室专用刷手服、工作鞋，佩戴工作帽和医用外科口罩。
离开手术室时应该将手术衣、刷手服、工作鞋、工作帽及口罩脱下，并放置于指定位置的容器内；手术室工作人员分体衣及工作鞋应每天更换，由洗衣房集中洗消。
三、手术器械管理1.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂。
2.取无菌器械包前手卫生，查看3M胶带变色情况及各项指示标识齐全，打开无菌包后，用无菌持物钳夹取化学指示卡，查看指示卡变色情况。
3.使用后将无菌包五项指示胶带及包内化学指示卡粘贴于手术护理记录单上。
4.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染，禁止使用。
5.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂。
6.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求，一次性医疗用品禁止重复使用。
7.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）。
手术室医院感染质量考核标准
使用正确得 5 分，不正确不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分，不及时不得分。
2. 新入职人员进行手术室感染知识岗前培训。
5
有培训得 5 分，无不得分。
三、布局流程
1. 布局合理，分区明确。
10
三区划分清晰合理得 10 分，不合理酌情扣分。
2. 洁污通道分开。
5
分开得 5 分，未分开不得分。
四、环境管理
1. 手术室环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
2. 空气净化设备运行正常，监测达标。
10
运行正常且达标得 10 分，一项不达标扣 5 分。
五、手卫生
1. 配备充足的手卫生设施。
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
2. 无菌物品管理规ຫໍສະໝຸດ 。10存放、使用符合要求得 10 分，不符合酌情扣分。
七、医疗废物管理
1. 医疗废物分类收集正确。
5
分类正确得 5 分，不正确不得分。
2. 医疗废物交接记录完整。
5
有记录得 5 分，无不得分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
手术室医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立手术室感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。
手术室医院感染管理质量考核评分标准
夏邑县第二人民医院手术室医院感染管理质量查核评分标准4. 安全寄存病检标本，表记清楚，有交接手续。
科室：检查人员：日项目检查内容1.医院感染管理小组职责明确。
制度2.医院感染管理制度、消毒隔绝灭菌制度完美，落实到位。
建设3.按期进行医院感染知识培训。
1.室内洁净、齐整；限制区、半限制区、非限制区区分清楚。
2.严格恪守无菌技术操作原则。
进下手术室一定穿着专用鞋、帽，出门时改换出门衣、出门鞋。
基本 3.空气净化设施运行正常，各项记录齐备。
要求 4.三区拖布、抹布表记清楚、分池冲刷，定位搁置。
5. 各项检测切合要求。
6. 严格控制进下手术部人员，一次观光人数2-4 人。
7. 各项记录完美。
1. 不一样地区的洁净工具表记显然。
2. 洁净工作应在每天手术结束后净化空调系统运行时进行。
3. 保持室内齐整、洁净，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。
卫生 4.每天手术结束后对壁柜、无影灯、仪器、器材车、手术床、操作台面、地面进行清保洁洁。
在无显然污染状况下，物体表面用清水擦抹；内外走廊、协助间地面每天湿式拖抹二次。
5. 天花板、窗户、墙壁、回风口等每周洁净一次。
6. 术中被血液或体液污染的物面和地面实时去污染后消毒。
1. 无菌物件寄存切合要求，离地≥20 ㎝，离墙≥ 5 ㎝，离天花板≥ 50 ㎝。
无菌2. 一次未使用完成的无菌物件、液体应注明开启时间。
物件3. 无菌物件有效期：棉布和硬质容器：7 天；纸塑包装袋： 3 个月。
管理4. 一次性物件拆外包装，与其余无菌物件分室搁置，包装合格，表记清楚，无过期。
1. 污物间整齐，污物实时办理，不堆放。
污物 2.各种医疗废物分类搁置，表记明确。
管理 3.个区拖把表记清楚，分池清洗，悬挂晾干。
时间：年月评分重点评分备注现场查察，地区间物件搁置不妥一处-1 分，发现工作人员未按要求换衣-1 分，记录不全一处-1 分，拖布标记不清或混用一把-1 分，一项监测不合格-1分，观光手术人员多一人-1 分。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。
为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。
二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。
（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。
（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。
2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。
（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。
（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。
3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。
（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。
（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。
4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。
（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。
（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。
5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。
（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。
（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。
6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。
（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。
（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。
7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。
（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。
手术室医院感染管理质量控制考核标准
一处不合要求扣2分
15、保洁用品符合手术室要求，分室管理，每日清洁与消毒，干燥保存。 用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。
4分
一处不合要求扣2分
3
手卫生
10分
1、医务人员掌握洗手指征，掌握六步洗手法及外科洗手方法。
3分
一处不合要求扣1.5分
2、严格执行手卫生规范，术前先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
4分
一处不合要求扣2分
3、使用手消毒剂数量与病人数量相符。
3分
一处不合要求扣1.5分
4
医疗废
物管理
10分
1、医疗废物按要求分类、收集。不能混放，医疗废物桶要上盖。
3分
一处不合要求扣1.5分
2、包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 。
3分
一处不合要求扣1.5分
3、按要求进行交接登记记录，登记资料保存三年。
2分
一处不合要求扣2分
6、灭菌内镜监测合格。
2分
一处不合要求扣2分
6分
一处不合要求扣2分
12、执行标准预防原则及措施。手术间及器械清洗区防护用品配备齐全、操作中正确使用。
2分
一处不合要求扣1分
13、每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。
2分
一处不合要求扣1分
14、对洁净区域内回风口格栅，每天擦拭清洁1次；每周彻底清洁，清洗过滤网；定期对净化空调系统清洁和维护并记录。
2分
一处不合要求扣1分
2、严格执行无菌操作规程。进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。
2分
手术室医院感染管理质量考核细则
手术室医院感染管理质量考核细则一、考核背景医院感染是指在医疗卫生机构的发生的与治疗、护理或手术等相关的新发或原大于患者入院时患有的感染。
手术室是医院中感染风险较高的区域之一，对手术室医院感染管理质量进行考核，有助于促进医院感染控制工作的规范化和提升手术室医院感染管理质量。
二、考核目的1.评估手术室医院感染管理质量，发现问题，制定改进措施；2.明确手术室医院感染管理责任，推动责任到位；3.提高医务人员对手术室医院感染的认知和防控意识；4.规范手术室医院感染管理流程，加强手术室管理。
三、考核指标1.手术室医院感染管理制度（1）医院是否建立手术室医院感染管理制度，并进行动态更新？（2）制度是否明确了手术室医院感染管理的责任部门和责任人群？2.感染控制人员配备（1）手术室是否配备专职的感染控制人员？（2）感染控制人员是否具有相关培训和证书？3.手术室医务人员手卫生（1）手术室医务人员是否按规定进行手卫生操作？（2）手术室医务人员手卫生操作的正确率是多少？4.手术室环境清洁与消毒（1）手术室是否按规定进行定期清洁与消毒？（2）手术室环境清洁与消毒合格率是多少？5.手术室器械消毒与灭菌（1）手术室器械是否按规定进行消毒与灭菌？（2）手术室器械消毒与灭菌合格率是多少？6.手术室感染监测与反馈（1）手术室是否开展感染监测工作？（2）手术室感染监测指标是否达到要求？7.手术室体内标志物监测（1）手术室是否进行感染相关的体内标志物监测？（2）体内标志物监测指标是否正常？8.手术室医院感染预防与控制（1）手术室是否采取有效的感染预防和控制措施？（2）手术室医院感染发生率是否控制在合理范围？四、考核方法1.文件审查：查阅手术室医院感染管理制度文件、人员配置表等。
2.现场检查：对手术室进行现场检查，重点检查手术室环境清洁、手卫生操作等。
3.数据审查：查阅手术室医院感染的监测数据。
4.访谈：与手术室相关人员进行面对面的访谈，了解手术室的感染预防与控制情况。
医院感染管理手术室质量考核标准
检查月份：检查人：得分：项目考核内容分值考核方法检查结果扣分手卫生1、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）。
洗手池清洁、明亮。
101、检查发现一项不齐全，洗手池不清洁，一处扣1分2、七步洗手法、手卫生知晓率，手卫生五个时刻，外科洗法正确2、外科洗手不正确、回答不正确各扣1分，手卫生不倒位、外科手卫生监测不合格，每一项扣2分/人次。
职业防护3、掌握职业暴露处理流程及防护知识，做好个人防护。
53、考核不合格扣1分防护不到位发一项不符合扣1分4、在诊疗和护理过程中，按照病情需要，做好标准预防工作，发生职业暴露时及时报告、正确处理暴露伤口。
4、未按职业防护要求造成职业暴露扣1分无菌技术、消毒与隔离5、按无菌包管理要求进行管理和使用，无过期包，潮湿、霉变包。
355、检查发现有过期、潮湿、霉变一项不合格，一次扣5分6、严格无菌技术操作，一次性医疗用品不得重复使用、静脉配药一人一针一用、消毒，操作时戴帽子、口罩6、检查发现未严格执行无菌技术操作规程操作，未戴帽子、口罩，发现一次扣5分/人次；一次性使用医疗用品反复使用，按使用数量各扣1分。
7、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。
无菌物品（棉球、纱布）一经打开应在24小时内使用，未用完的必须重新灭菌。
7、碘酒、酒精瓶每周按要求更换，无记录、一项不合格扣2分；无菌物品开启后24小时内未用完继续用的发现一次扣5分。
8、手术间各种静脉用液体、药物、消毒剂等，一经打开应注明开启日期和失效日期（如静脉用的药物，麻醉药物，安尔碘，酒精等）。
8、未注明开启日期和失效期，一项扣1分环境管理9、手术室各区域每日湿式清洁、无菌区域每日湿式清洁后、臭氧消毒，有记录。
连台手术手术间要清洁、消毒并有记录。
309、各区域清洁、消毒后无记录，发现一次扣2分；连台手术无清洁、消毒记录扣2分10、地面、物体表面每日湿式清洁，血液、体液污染后立即2000mg/l消毒,物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭、有记录10、消毒后无记录发现一次扣1分11、医务人员上、下班、病人手术进、出，按要求进出，由污到洁强制执行。
手术室医院感染管理考核标准(2024
3
8.6 帽子、口罩、护目镜、围裙等防护用品配备齐全，取用方便，正确佩戴，戴口罩 、帽子等防护用品前进行手消毒；护目镜使用后每天清洗，用75%酒精消毒后备用。护 1 目镜洁污分开管理，防止污染。
8.7 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒，不进行二次分捡。
1
8.8 工作人员掌握标准预防、锐器伤预防方法及锐器伤的应急处理及上报流程，有登 记。
2
6.7 推荐使用与皮肤贴合良好的含碘手术贴膜。
0
6.8 医护人员熟练掌握手术部位感染防控知识。发生I类手术部位感染或近期手术部位 感染率上升，感控小组组织召开会议，讨论分析SSI感染原因，提出改进措施。
2
手术室/麻醉科医院感染管理考核标准
项目及评价标准
标准分
7.1 患者择期手术前应做有关传染病筛查（传染病四项：HBV、HCV、HIV、梅毒），术 前察看相关记录。
1
7.2 特殊感染病患者或其他需要隔离的患者手术应在隔离手术间进行。如果特殊情况 没有在手术隔离间执行，要挂警示标志。
1
7.3 手术时严格执行标准预防原则，并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措
7.特异性感 施，如果是开放性肺结核病人手术，应安排在负压手术间手术，开启负压模式，工作 染及传染病 人员应佩戴医用防护口罩。
1
手术处理管
理（5项） 7.4 特殊感染手术，如艾滋病等血源性传播疾病患者应尽可能使用一次性物品，医护
人员穿一次性手术衣，戴双层手套，戴护目镜，不穿露趾拖鞋，做好标准预防。室内 1 不需要的物品尽可能移出；手术结束后，对手术间环境及物品、仪器等进行有效终末
7消.毒5 。如果进行气性坏疽、朊病毒感染及原因不明的传染病病人手术，使用后的手术器
手术室感染管理质量考评标准
1、发现科室有考核一票否决】2、分类不符合器使用不符合W
0.5分。
3、查看科室叵分，未登记少-
8、接台手术清洁消毒工作完成后，达到要求方可进行下一台手术。科室清洁消毒有记录。
1、手术部位感进行考评，一月2、科室有预防和控制措施，分，科室人员对置预案知晓率分。
3、查看无菌原一项扣2分。
4、查看感染性的每例患者扣记录，措施不至性感染的扣5彳5、查看预防S未落实扣0.5彳每项措施扣1W
9、择期手术患者应尽可能待手术部位以外的感染治愈后再手术。有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。
4、术后物品、扣1分。
5、一次性用品
9、连续使用的氧气湿化瓶、必须每日清洁消毒，更换无菌用水。
10、一次性用品严禁重复使用。
医务人员着装与职业安全防护
（5分）
1、实施职业卫生安全防护各项措施，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的符合国家标准的防护用品，防护措施落实到位。
2、所需的防护用品、职业暴露处理箱、血液体液溅洒包等配备齐全，使用操作规范。
2、在限制区内，只使用无菌物品，对物品无菌性有怀疑时应视为污染，不得使用。
3、压力蒸汽、低温灭菌手术器械包、敷料包及消毒器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用。
4、外来医疗器械（包括植入物）须由消毒供应中心清洗、灭菌处理，经生物监测合格后方可使用，使用有记录。
5、进入手术部限制区域的物品、药品应拆除外包装后进行存放，设施、设备应进行表面清洁处理。
6、术中标本由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。
7、使用后的重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过通道运送至消毒供应中心进行集中处理。
医院院感考核细则(手术室)
实地查看
一处不合要求扣2分
10.无菌持物银罐加盖，消毒液面高于镒子1/2,罐、银规格配套，每周灭菌一次（提倡干式保存，每4小时更换一次）；常用无菌敷料罐应每周灭菌2次；无菌物品必须注明灭菌日期及有效时限。（包括敷料罐、消毒缸等各种物品），无菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
子、
进入无菌区戴口罩。
10
实地查看
一处不合要求扣2分
3.可以重复使用的医疗器械，用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。一次性用品、消毒与无菌物品管理规范。麻醉用器具应定期清洁、消毒，可重复使用器械、器具和物品应一有
一用
一消毒或灭菌。
10
实地查看
一处不合要求扣2分
4.感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术，急诊手术按隔离病人处理。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。
院感质量考核细则（手术室）
检查日期
考核内容
标准分
考核方法
扣分标准
扣分原因
1.布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分限制区、半限制
区、非限制区，分区明确，流程合理，标识清楚。洗手设施完好应配备感应水龙头，洗手池配备洗手图示、洗手液、干手纸巾等。
10
实地查看
一处不合要求扣2分
2.严格限制手术室内人员数量，手术间每日消毒，医务人员严格遵守消毒隔离制度，进入手术室时穿专用工作服，换鞋，戴帽
一处不合要求扣2分
13.医疗废物管理：医疗废物与生活垃圾分开存放，分类收集，密闭运送。放置不超过医疗废物袋的3/4满，损伤性废物用利器盒收集，医疗废物交接记录规范，实行双签名。
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准(麻醉科、手术室)
12、各室拖布有标记，悬挂晾干。
5
13、使用中的消毒液浓度符合规定标准。
5
三
医疗废物处理
1、垃圾分类与处置符合《医疗废物处理条例》要求。（医疗垃圾、生活垃圾、传染性垃圾）。
5
2、一次性医疗用品用后分类处置，锐器放入专用锐器盒内，由卫生员交医疗垃圾处理中心行无害化处理，有登记。
5
合计得分
100
备注：一项不符扣1分；情况较严重扣2分；情况较严重造成不良后果不得分。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（40分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
1
合计得分
科室人员签名：检查者签名：检查日期：
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——麻醉科、手术室
科室：手术室检查日期：得分：
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（20分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
5
5、严格限制进入手术间人数，手术参观人数不能超过4人，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。
5
6、灭菌包体积不超过30cm×30cm×50cm，金属包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期，包布干净无破损。
手术室医院感染管理质量考核评价标准
手术室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分普通手术室1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。
2．建立规章制度、工作流程、操作规范。
现场核查资料。
一处不符合规定或无操作性或不落实扣1分。
3．建筑布局合理，污染区、洁净区、无菌区分区明确、标识清楚，区域间有实际屏障。
设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
现场核查布局不合理，无实际屏障扣3分。
4．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设置一张手术台。
手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。
现场核查。
一项不符合要求扣1分。
5．普通手术室环境应符合GB 15982Ⅱ类区域标准。
应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。
6．手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。
定期对手术人员外科手消毒效果监测，现场查看手卫生设施，抽查至少2名医务人员外科手消毒操作。
一处达不到要求扣3分，一人次不规范扣2分。
7．医务人员在手术过程中，必须遵守无菌技术操作规范。
现场查看执行情况。
发现一人违反操作规程扣1分。
8．正确使用防护用品现场查看执行情况。
发现一项不合格者扣1分。
●应佩戴符合YY 0469标准的外科口罩。
佩戴时应完全遮住口鼻，潮湿、污染或佩戴4h后应及时更换。
●进入手术区佩戴的帽子应完全遮住头发及耳部。
心外、脑外、关节等手术，宜使用遮覆式手术帽。
●应使用符合YY/T 0506标准的手术服及铺单。
感染手术及急诊手术时，应使用一次性手术服及铺单；当手术服或铺单的无菌环境和/或屏障作用被破坏时，应尽快更换或覆盖。
●根据手术类型选择手套，应使用无粉手套；手术过程中手套破损应立即更换。
经血液传播疾病手术时宜使用双色双层手套。
●感染手术及可能发生喷溅的手术时应使用护目镜或面罩。
●手术人员宜选择耐高温、易清洗、具有防护功能的手术鞋。
手术室医院感染管理质量考核评分标准
科室负责人； 检查人：
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
11. 卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院感染监测 （8分）
1.按要求做好消毒灭菌效果监测，合格率100%。
2.无菌手术切口感染率≤0.5％;医院感染发生率＜8％。
医疗废物管理 （7分）
1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。
2.医疗废物分类收集，标识清楚。
3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。
手术室医院感染管理质量考Байду номын сангаас评分标准
科室：手术室 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
一般要求
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
（5分）
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液，以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
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7.手术、擦手毛巾应一用一灭菌；手消毒剂符合要求。
8.氧气湿化瓶、吸引器瓶等一用一消毒，干燥保存。
9.术前手卫生符合要求，器械台建立符合要求，术中无菌技术操作符合要求。
10.接送患者的平车应每日消毒并更换被服，感染患者应专车专用。
14.术中操作遵循无菌原则。
现场查看，一项不符合要求-1分
信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己
2.一次未使用完毕的无菌物品、液体应注明开启时间。
3.无菌物品有效期：棉布和硬质容器：7天；纸塑包装袋：3个月。
4.一次性物品拆外包装，与其他无菌物品分室放置，包装合格，标识清晰，无过期。
现场查看，一处不符合要求-1分，
污物
管理
1.污物间整洁，污物及时处理，不堆放。
2.各类医疗废物分类放置，标识明确。
5.天花板、窗户、墙壁、回风口等每周清洁一次。
6.术中被血液或体液污染的物面和地面及时去污染后消毒。
查看小组登记本，无记录-2分，记录不全一项-1分，查看工作人员操作，未按规程一处-1分，一人防护措施不当-1分，提问相关知识2人，一人回答错误-2分，回答不全-1分。
无菌
物品
管理
1.无菌物品存放符合要求，离地≥20㎝，离墙≥5㎝，离天花板≥50㎝。
11.空气、物表、手消毒效果监测符合标准。
12.接触患者的麻醉物品按要求消毒或灭菌。
13.手术所需的物品应提前备好、备足。手术过程中保持前后门关闭，通向外走廊的门术中禁止打开。手术过程中确实要出入手术间时，把手术门开到仅容一人出入的空间，保证手术室“相对密闭状态”， 保证室间空气的洁净度。术中净化系统运转正常。
卫生
保洁
1.不同区域的清洁工具标识明显。
2.清洁工作应在每天手术结束后净化空调系统运行时进行。
3.保持室内整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。
4.每日手术结束后对壁柜、无影灯、仪器、器械车、手术床、操作台面、地面进行清洁。在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭；内外走廊、辅助间地面每天湿式拖抹二次。
2.严格遵守无菌技术操作原则。进入手术室必须穿戴专用鞋、帽，外出时更换外出衣、外出鞋。
3.空气净化设备运转正常，各项记录齐全。
4.三区拖布、抹布标识清楚、分池冲洗，定位放置。
5.各项检测符合要求。
6.严格控制进入手术部人员，一次参观人数2-4人。
7.各项记录完善。
现场查看，区域间物品放置不当一处-1分，发现工作人员未按要求更衣-1分，记录不全一处-1分，拖布标志不清或混用一把-1分，一项监测不合格-1分，参观手术人员多一人-1分。（共20分）
夏邑县第二人民医院手术室医院感染管理质量考核评分标准
科室：检查人员： 时间： 年 月 日
项目
检查内容
评分要点。
2.医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度完善，落实到位。
3.定期进行医院感染知识培训。
基本
要求
1.室内清洁、整齐；限制区、半限制区、非限制区划分清楚。
3.个区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。
4.安全存放病检标本，标识清楚，有交接手续。
现场查看，一项做不到-1分
消毒
隔离
1.感染监控小组履行职责。
2.工作人员接收相关培训。
3.手术器械必须达灭菌水平。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4.无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时。
5.使用后手术器械密闭运送消毒供应中心统一处理。