门诊医院感染管理质量考核细则

门诊医院感染管理质量考核细则

科室年月份总分扣分实得分

考核标准及检查内容分值扣分办法扣分

1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分

2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。 5 差一项扣1分

3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗

病人前后要洗手或手消毒。

5 差一项扣1分

4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗

室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后0.05%

“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。

7 一项做不到扣1分

5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压

计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。

6 一项做不到扣5分

6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品

必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

7 发现一次不规范扣1分

7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。6

一项（次）做不到扣1

分

8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。 6 差一项扣1分

9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡

和上报工作，同时做好终末消毒。

8 差一项扣1分

10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。8 一项不合格扣一分

11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。 5 不合格、差一项扣1分

12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。 5 差一项扣0.5分

一三.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。 5 不合格、差一项扣1分14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 6 差一项扣0.5分

一五.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。 6 一项达不到扣2分16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格 5 一人次不合格扣0.5分

检查人科室年月日

临床科室医院感染管理质量考核细则

科室：年月份总分扣分实得分

考核标准及检查内容分值扣分办法扣分

1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分

2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚，各项操作流程规范。 5 差一项扣1分

3.按照工作性质和医院感染控制要求的不同，分别做到标准预防，规范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情况

5 差一项扣0.5分

应戴眼罩或面罩。检查治疗病人前后，洗手或手消毒。

4.发现医院感染病人、法定传染病人、死亡病例应做到标准诊断，准确填卡、登记、及时上报。 4 一次不正确扣1分

5.强化无菌观念意识，严格执行《无菌技术操作规范》。 4 一次不规范扣1分

6.完善科室清洁、消毒、隔离制度，严格执行《消毒技术规范》凡进入人体组织器官的医疗器械，器具、

7 一次不符合要求扣0.5分

物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具、物品必须达到消毒水平。耐药菌感染病人，

特殊感染病人应做好相应隔离。

7.对空气物体表面，医务人员的手、消毒剂、灭菌剂的监测达标。 5 一项不合格扣1分

8.医院感染率<8%，医院感染漏报率为0. 4 超一例扣2分

9.无菌切口感染率<0.5%，发生原因与本科室有关者。 4 一项扣1分

10.合理使用抗菌药物，有制度落实，抗菌药物使用率住院病人不超过60%，Ⅰ类切口预防不超过30%，

6 一项扣1分

门（急）诊百张处方抗菌药物不超过20%。

11.隔离病人应有隔离措施特殊感染病人及其物品的流转环节应有标注。 4 一项扣1分

12.购入消毒产品及一次性医疗用品必须索取产品合格证和有关证明（三证）。 4 差一项扣1分

一三.消毒液的配制必须达标，并标注名称、浓度、配制日期、使用时限和失效期。 5 差一项扣1分

14.医疗废物消毒、毁形、分类、包装、收集、交接双签字、登记、储存、运输、处置规范合格。 5 差一项扣0.5分

一五.加强自我防护，发生职业暴露应按职业暴露管理制度执行。 4 发生一例扣0.5分

16.本底资料有内容①紫外线消毒登记本②使用中消毒液监测登记本③空气物表体温监测登记本④终未消

10 差一本（卡、册、档）扣1分

毒登记本⑤医疗废物管理册（卡）登记本⑥职业暴露登记本⑦医院感染病例登记本⑧科内院感知识学习

培训、会议记录本⑨考试考核档案⑩职业健康体检档案。

17.按时完成上级交办的指令性或临时性各项工作任务。 5 一次未做到位扣1分

一八.科内人员应掌握医院感染相关知识，当场考核。 5 一人次不合格扣0.5分

19.有呼吸道、泌尿系统、手术部位感染、血液感染的预防控制措施。 4 差一项扣1分

20.住院科室的治疗室、换药室、病房、常规医疗用品等消毒、灭菌、隔离、和操作规范及标准预防，依据护理部考核为准。

检查人科室年月日

医院感染管理质量考核细则

科室：检验科年月份总分扣分实得分

考核标准及检查内容分值扣分办法扣分

1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10 差一项扣2分