单位工程竣工预验收报验表
工程竣工验收备案表
工程竣工验收备案表1. 项目基本信息•项目名称:xxxx工程•项目位置:xxxx地区•建设单位:xxxx公司•设计单位:xxxx设计院•监理单位:xxxx监理公司•施工单位:xxxx施工公司•建设规模:xxxx2. 验收内容•建筑结构验收•建筑装饰装修验收•暖通空调验收•给排水与供水验收•电气与照明验收•消防设施验收•基础设施验收3. 验收人员•验收单位:xxxx验收组•验收人员:–主验收员:xxxx–副验收员:xxxx–观察员:xxxx4. 验收标准工程竣工验收按照《建设工程竣工验收规范》(GB 50300-XXXX)执行,根据具体工程特点和设计要求,结合国家相关标准和法规进行验收。
5. 验收过程5.1 准备工作•准备验收文件和资料,包括设计文件、施工图纸、技术规范、合同协议等;•通知各参与单位备案,安排验收时间;•确定验收人员,并通知相关单位。
5.2 验收准备•验收人员核对验收文件和资料;•检查工程竣工材料与验收材料是否一致;•核对施工过程中的变更、补充材料。
5.3 现场勘察•验收人员对工程现场进行全面勘察;•检查建筑结构的稳定性、安全性;•检查建筑装饰装修的质量和符合性;•检查暖通空调、给排水与供水、电气与照明、消防设施的工作情况。
5.4 抽样检查•验收人员根据抽样方案对工程进行抽样检查;•对抽样检查中发现的问题进行记录和整改要求。
5.5 验收意见•验收人员根据现场勘察和抽样检查,提出相应的验收意见;•验收意见包括验收合格、验收不合格以及需要整改的问题。
5.6 验收结论•根据现场勘察和抽样检查,验收人员形成最终的验收结论;•验收结论包括验收合格、验收不合格以及需要整改的问题。
6. 验收结论及问题整改•验收结论:xxxx工程经过验收合格;•问题整改:根据验收意见,施工单位需进行相应的问题整改,并提交整改报告。
7. 签署人建设单位(盖章):__________ 日期:__________设计单位(盖章):__________ 日期:__________监理单位(盖章):__________ 日期:__________施工单位(盖章):__________ 日期:__________。
竣工验收备案表
竣工验收备案表一、项目基本信息项目名称建设单位开工日期竣工日期施工单位联系方式二、工程概况1. 项目概述在本章节中,请对项目进行简要介绍,包括项目的背景、目的和建设规模等。
2. 工程内容描述工程的主要内容、功能和布局等。
3. 工程技术特点说明工程在技术方面的创新和特点。
三、工程质量情况1. 施工过程管理描述工程建设过程中的施工管理情况,包括人员配备、工作流程和技术措施等。
2. 施工质量检查列出工程建设过程中进行的质量检查措施,并简要说明检查结果。
3. 施工质量验收情况描述工程建设完成后的质量验收情况,包括验收标准和验收结果等。
四、工程安全生产情况1. 安全生产管理描述工程建设过程中的安全生产管理情况,包括安全生产组织机构、安全设施和安全培训等。
2. 安全技术措施说明工程建设过程中采取的安全技术措施,包括各项施工工艺和安全防护措施等。
3. 事故情况描述工程建设过程中发生的事故情况,包括事故的性质、原因和处理情况等。
五、环境保护情况1. 环境影响评价说明工程建设前进行的环境影响评价的情况,包括评价报告和评价意见等。
2. 环境保护措施描述工程建设过程中采取的环境保护措施,包括噪声防治、粉尘治理和水土保护等。
3. 环境监测结果列出工程建设过程中进行的环境监测内容和结果,包括大气、水体、土壤和噪声等方面。
六、竣工验收结论在本章节中,详细描述竣工验收的结果和结论,包括工程质量、安全生产和环境保护等方面。
七、竣工验收备案审批名称单位签字日期建设单位监理单位施工单位监管部门竣工验收人以上是竣工验收备案表的基本内容。
根据实际情况,可以适当调整和补充表格中的内容,以满足具体项目的要求。
同时,在填写表格时,需要确保信息的准确性和完整性。
填写完成后,将表格提交给相关部门进行备案审批。
建筑工程竣工检验表
建筑工程竣工检验表
1. 项目基本信息
- 项目名称:
- 项目地址:
- 项目建设单位:
- 监理单位:
- 建设单位负责人:
- 监理单位负责人:
- 施工单位:
- 施工单位负责人:
2. 竣工日期
- 开工日期:
- 竣工日期:
3. 工程质量验收情况
- 结构安全性:
- 防水保温性能:
- 照明通风:
- 供水排水:
- 电气设备:
- 绿化景观:
- 其他(如:消防设备、声环境等):
4. 竣工图纸和技术文件
- 竣工图纸是否符合设计:
- 项目相关技术文件备齐:
5. 隐蔽工程和试验检测情况
- 隐蔽工程验收情况:
- 重要工程部位试验检测情况:
6. 法定和合同规定要求
- 项目是否符合法定规定:
- 项目是否符合合同规定:
7. 竣工工程清单
- 竣工工程清单是否符合合同约定:
8. 竣工工程质量和安全交底
- 质量交底情况:
- 安全交底情况:
9. 违规和缺陷整改情况
- 违规行为整改情况:
- 缺陷整改情况:
10. 竣工验收意见
- 竣工验收结论:
11. 建议和意见
- 对工程质量的建议和意见:
备注:此竣工检验表为建设单位、监理单位和施工单位签署确认,并由工程验收单位审核签署。
工程竣工(预)验收报验申请表
工程竣工验收报验申请表工程名称:雨润.香水百合三期大堂及外门厅装修工程编号:XSBA―4950注:本表由施工单位填写,一式三份,同意后由建设、监理、施工单位各留一份。
竣工报告致:安徽雨润地华置业开展安庆市丰汇建设监理工程由我公司施工的大堂及外门厅装修工程其中C标49#楼、50#楼1-17层电梯前室及公共走道装修工程〔包含1-17层配电照明系统安装工程〕已全部竣工,经自检验收全部合格,符合?建筑装饰装修工程质量验收标准?〔GB50210—2001〕和图纸设计要求;合同工期符合合同要求,请给予竣工验收;并按照合同要求给予结算工程款;具体的工程量详见决算书安徽润万家装饰工程日期:2021年7月16日工程竣工验收报验申请表工程名称:雨润.香水百合三期大堂及外门厅装修工程编号:XSBA―2634注:本表由施工单位填写,一式三份,同意后由建设、监理、施工单位各留一份。
竣工报告致:安徽雨润地华置业开展安庆市大地监理建设工程有限责任公司由我公司施工的大堂及外门厅装修工程其中A标26#楼、34#楼1-11层电梯前室及公共走道装修工程〔包含1-11层配电照明系统安装工程〕已全部竣工,经自检验收全部合格,符合?建筑装饰装修工程质量验收标准?〔GB50210—2001〕和图纸设计要求;合同工期符合合同要求,请给予竣工验收;并按照合同要求给予结算工程款;具体的工程量详见决算书安徽润万家装饰工程日期:2021年7月16日分部〔子分项〕报验申请表工程名称:雨润香水百合三期大堂装修工程26#楼编号:26# ─001香水百合三期A标26#楼分部〔子分项〕工程验收记录分部〔子分项〕报验申请表分部〔子分项〕报验申请表香水百合三期C标49#楼分部〔子分项〕工程验收记录分部〔子分项〕报验申请表。
(完整)工程报验表格(全版)
施工阶段监理工作的基本表式目录A类表(承包单位用表)工程开工/复工报审表 (2)施工组织设计(方案)报审表 (3)分包单位资格报审表 (4)报验申请表 (5)工程款支付申请表 (6)监理工程师通知回复单 (8)工程临时延期申请表 (9)费用索赔申请表 (10)工程材料/构配件/设备报审表 (11)工程竣工报验单 (12)施工进度计划报审表 (13)施工测量放线报审表 (14)质量事故(缺陷)处理方案报审表 (15)混凝土浇注报审表 (16)进场施工设备报验单 (17)( )月工、料、机动态表 (18)()月完成工程进度报审表 (19)()月完成工程量统计报表 (20)B类表(监理单位用表)监理工程师通知单 (21)工程暂停令 (22)工程款支付证书 (23)工程临时延期审批表 (24)工程最终延期审批表 (25)费用索赔审批表 (25)安全隐患通知单 (26)C类表(共用表)监理工作联系单 (27)工程变更单 (28)A1工程开工/复工报审表工程名称:编号:施工组织设计(方案)报审表工程名称: 编号:A3分包单位资格报审表工程名称:编号:A4报验申请表工程名称:编号:A5工程款支付申请表工程名称:编号:A6监理工程师通知回复单工程名称:编号:A7工程临时延期申请表工程名称:编号:A8费用索赔申请表工程名称: 编号:A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称:编号:A10工程竣工报验单工程名称:编号:A11工程名称:编号:A12工程名称: 编号:A13质量事故(缺陷)处理方案报审表工程名称: 编号:A14混凝土浇注报审表工程名称:编号:A15进场施工设备报验单工程名称:编号:A16( )月工、料、机动态表编号:A17编号:编制单位:编制人:日期: B1监理工程师通知单工程名称:编号:B2工程暂停令工程名称:编号:B3工程款支付证书工程名称: 编号:B4工程临时延期审批表工程名称:编号:B5工程最终延期审批表工程名称: 编号:B6费用索赔审批表工程名称:编号:B7安全隐患通知单工程名称:编号:C1监理工作联系单工程名称:编号:C2工程变更单工程名称:编号:C3备忘录工程名称: 编号:。
工程报验表格(全版)
工程报验表格(全版)施工阶段监理工作的基本表式目录A类表(承包单位用表)B类表(监理单位用表)C类表(共用表)工程开工/复工报审表工程称号:编号:致:(监理单位)我方承担的工程,已完成了以下各项工作,具有了完工/复工条件,特此申请施工,请核对并签发完工/复工指令。
附:1开工/复工报告2.证明文件承包单位(章)项目经理日期年代日审查意见:项目监理机构(章)总监理工程师日期年代日审查意见:建设单位(章)工程卖力人日期年月日A2施工组织设计(方案)报审表工程称号:编号:致:(监理单位)我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工构造设计(计划)的编制,并经我单位上级技术卖力人审查批准,请予以审查。
附:施工构造设计(计划)承包单位(章)项目经理日期年月日专业监理工程师审查意见:专业监理工程师日期XXX工程师审核意见:项目监理机构(章)总监理工程师日期年月日建设单位审批意见:建设单位(章)工程卖力人日期年代日A3分包单位资格报审表工程称号:编号:致:(监理单位)经考察,我方认为拟选择的(专业/劳务分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可能保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附:1.分包单位资质材料;2.分包单位业绩材料;分包工程名称(部位)合计工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程承包单位(章)项目经理日期年代日专业监理工程师审查意见:专业监理工程师日期年代日总监理工程师考核意见:工程监理机构(章)总监理工程师日期年月日建设单位审批意见:建设单位(章)项目负责人日期年月日A4报验申请表工程称号:编号:致:山东泰山工程工程工程办理(监理单位)我单位已完成了工作,并按有关规范/验评标准进行了自检,质量等级为合格/优良.现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附:承包单位(章)项目经理日期年月日审查意见:工程监理机构总/专业监理工程师日期年月日A5工程款支付申请表工程称号:编号:致:(监理单位)我方已完成了工作,按施工合同的规定,建设单位应在年代日前领取该工程款共(大写)(小写),现报上工程付款申请表,请予以审查并开具工程款领取证书。
工程报验表格(全版)
施工阶段监理工作的基本表式目录A类表(承包单位用表)工程款支付申请表 (6)监理工程师通知回复单 (7)工程临时延期申请表 (8)费用索赔申请表 (9)施工测量放线报审表 (13)质量事故(缺陷)处理方案报审表 (14)混凝土浇注报审表 (15)进场施工设备报验单 (16)()月工、料、机动态表 (17)()月完成工程进度报审表 (18)()月完成工程量统计报表 (19)B类表(监理单位用表)监理工程师通知单 (20)工程暂停令 (21)工程款支付证书 (22)工程临时延期审批表 (23)工程最终延期审批表 (24)费用索赔审批表 (25)安全隐患通知单 (26)C类表(共用表)监理工作联系单 (27)工程变更单 (28)工程开工/复工报审表工程名称:编号:施工组织设计(方案)报审表工程名称:编号:分包单位资格报审表工程名称:编号:报验申请表工程名称:编号:工程款支付申请表工程名称:编号:A6监理工程师通知回复单工程名称:编号:A7工程临时延期申请表工程名称:编号:A8费用索赔申请表工程名称:编号:A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称:编号:工程竣工报验单工程名称:编号:施工进度计划报审表工程名称:编号:施工测量放线报审表工程名称:编号:质量事故(缺陷)处理方案报审表工程名称:编号:混凝土浇注报审表工程名称:编号:进场施工设备报验单工程名称:编号:()月工、料、机动态表编号:()月完成工程进度报审表()月完成工程量统计报表编制单位:编制人:日期:B1监理工程师通知单工程名称:编号:工程暂停令工程名称:编号:工程款支付证书工程名称:编号:工程临时延期审批表工程名称:编号:工程最终延期审批表工程名称:编号:费用索赔审批表工程名称:编号:B7安全隐患通知单工程名称:编号:监理工作联系单工程名称:编号:工程变更单工程名称:编号:备忘录工程名称:编号:。
工程报验表格(全版)
施工阶段监理工作的基本表式目录A类表(承包单位用表)工程开工/复工报审表 (2)施工组织设计(方案)报审表 (4)分包单位资格报审表 (5)报验申请表 (6)工程款支付申请表 (8)监理工程师通知回复单 (10)工程临时延期申请表 (11)费用索赔申请表 (13)工程材料/构配件/设备报审表 (14)工程竣工报验单 (15)施工进度计划报审表 (17)施工测量放线报审表 (18)质量事故(缺陷)处理方案报审表 (19)混凝土浇注报审表 (20)进场施工设备报验单 (21)()月工、料、机动态表 (23)()月完成工程进度报审表 (24)()月完成工程量统计报表 (25)监理工程师通知单 (27)工程暂停令 (28)工程款支付证书 (29)工程临时延期审批表 (31)工程最终延期审批表 (32)费用索赔审批表 (34)安全隐患通知单 (35)监理工作联系单 (36)工程变更单 (37)备忘录 (38)A1工程开工/复工报审表工程名称:编号:A2施工组织设计(方案)报审表工程名称:编号:A3分包单位资格报审表工程名称:编号:A4报验申请表工程名称:编号:A5工程款支付申请表工程名称:编号:A6监理工程师通知回复单工程名称:编号:A7工程临时延期申请表工程名称:编号:A8费用索赔申请表工程名称:编号:A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称:编号:A10工程竣工报验单工程名称:编号:A11施工进度计划报审表工程名称:编号:A12施工测量放线报审表工程名称:编号:A13质量事故(缺陷)处理方案报审表工程名称:编号:A14混凝土浇注报审表工程名称:编号:A15进场施工设备报验单工程名称:编号:A16()月工、料、机动态表编号:A17()月完成工程进度报审表编号:()月完成工程量统计报表编制单位:编制人:日期:B1监理工程师通知单工程名称:编号:B2工程暂停令工程名称:编号:B3工程款支付证书工程名称:编号:B4工程临时延期审批表工程名称:编号:B5工程最终延期审批表工程名称:编号:B6费用索赔审批表工程名称:编号:B7安全隐患通知单工程名称:编号:C1监理工作联系单工程名称:编号:C2工程变更单工程名称:编号:C3备忘录工程名称:编号:。
工程竣工验收备案表[001]
工程竣工验收备案表
一、项目基本情况
•项目名称:
•项目编号:
•建设单位:
•施工单位:
•设计单位:
•竣工日期:
二、工程项目概况
描述该工程项目的基本情况和背景信息,包括项目的性质、规模、用途、施工周期等。
三、工程项目验收情况
1. 施工工艺和质量控制情况
描述施工过程中采用的工艺和质量控制措施,包括但不限于施工方法、施工设备、质量检查等。
2. 工程质量评估及检验结果
描述工程质量评估和检验的情况,包括使用的评估标准、检验方法以及检验结果。
3. 完成情况和符合设计要求情况
描述工程项目是否按照设计要求完成,包括施工图纸、技术规范等方面的符合
情况。
4. 安全与环保措施实施情况
描述施工过程中实施的安全与环保措施,包括但不限于劳动安全、环境保护等
方面的措施及实施情况。
四、工程竣工验收结论
根据工程项目的质量、安全、环保等方面的考核结果,得出工程竣工验收结论。
五、责任人签字
•建设单位:
•施工单位:
•设计单位:
该工程竣工验收备案表以Markdown文本格式输出。
监理预验收表
编号
工程名称
日期
年月日
致(监理单位):
我方已按合同要求完成了工程,经自检合格,请予以检查和验收。
附件:承包单位名称:有限公司目经理(签字):审查意见:
经予验收,该工程:
1、□符合□不符合我国现行法律、法规要求;
2、□符合□不符合我国现行工程建设标准;
3、□符合□不符合设计文件要求;
4、□符合□不符合施工合同要求。
综上所述,该工程预验收结论:□合格□不合格;
可否组织正式验收:□可□否。
监理单位名称:
总监理工程师(签字):
注:本表承包单位填报,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程报验表格样板(全版)
施工时期监理工作的全然表式名目A类表〔承包单位用表〕A1工程开工/复工报审表工程名称:编号:A2施工组织设计(专项施工方案)报审表工程名称:东兴国际家电城编号:A3分包单位资格报审表工程名称:编号:A4报验申请表工程名称:广西南宁林业新村编号:A5工程款支付申请表工程名称:编号:A6监理工程师通知回复单工程名称:编号:A7工程临时延期申请表工程名称:编号:A8费用索赔申请表工程名称:编号:A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称:编号:A10工程竣工报验单工程名称:编号:A11施工进度方案报审表工程名称:编号:A12施工测量放线报审表工程名称:编号:A13质量事故〔缺陷〕处理方案报审表工程名称:编号:A14混凝土浇注报审表工程名称:编号:A15进场施工设备报验单工程名称:编号:A16〔〕月工、料、机动态表编号:A17〔〕月完成工程进度报审表编号:〔〕月完成工程量统计报表编制单位:编制人:日期:B1监理工程师通知单工程名称:编号:B2工程暂停令工程名称:编号:B3工程款支付证书工程名称:编号:B4工程临时延期审批表工程名称:编号:B5工程最终延期审批表工程名称:编号:B6费用索赔审批表工程名称:编号:B7平安隐患通知单工程名称:编号:C1监理工作联系单工程名称:编号:C2工程变更单工程名称:编号:C3备忘录工程名称:编号:。
光伏发电工程竣工预验收报验申请表
日期:
审定意见:
□报验工程控制资料达不到验收要求,请重新填报。
□报验工程施工达不到验收质量要求,请按附件要求整改后再报验。
□ 工程总体质量基本到达验收质量要求,请做好成品保护和现场整理,准备参加建设单位组织的工程竣工验收,并报建设单位。
□ 附件:号监理通知单。
监理单位:上海浦惠建设管理有限公司
安装位置
2号楼屋面
结构类型
钢结构
装机容量
15.6KW
施工单位
泰豪科技股份有限公司
开工时间
2012.02.18
技术负责人
邢硕飞
项目经理
邢硕飞
竣工时间
2012.03.15
序号
验收项目
验收内容
验收结论
1
分部工程
共6分部,检查6分部,6分部符合标准及设计要求
2
质量控制资料审核
共11项,经审查符合要求11项,
合格
4
施工实验及见证检测报告
/
5
隐蔽工程验收记录
/
6
预制构配件、预拌混凝土
合格
7
地基、基础、主体结构检测及抽样检测资料
/
8
分项、分部工程质量验收记录
合格
9
工程质量事故及事故调查处理资料
/
10
新材料、新工艺施工记录
/
11
/
/
12
/
/
1
电气工程
设计变更、变更洽商
/
2
材料、设备进场检验报告
合格
3
设备调试记录
工程竣工预验收报验申请表
文件编号:ZJJDGSQ-GFFD-001-1
致:上海浦惠建设管理有限公司(监理单位)
工程报验表格样板(全版)
施工阶段监理工作的基本表式目录A类表(承包单位用表)工程开工/复工报审表 (2)施工组织设计(方案)报审表 (2)分包单位资格报审表 (3)报验申请表 (4)工程款支付申请表 (6)监理工程师通知回复单 (7)工程临时延期申请表 (7)费用索赔申请表 (8)工程材料/构配件/设备报审表 (9)工程竣工报验单 (10)施工进度计划报审表 (10)施工测量放线报审表 (11)质量事故(缺陷)处理方案报审表 (12)混凝土浇注报审表 (13)进场施工设备报验单 (14)()月工、料、机动态表 (15)( )月完成工程进度报审表 (16)()月完成工程量统计报表 (17)B类表(监理单位用表)监理工程师通知单 (18)工程暂停令 (20)工程款支付证书 (21)工程临时延期审批表 (22)工程最终延期审批表 (23)费用索赔审批表 (24)安全隐患通知单 (24)C类表(共用表)监理工作联系单 (25)工程变更单 (25)备忘录 (26)A1工程开工/复工报审表工程名称:编号:A2施工组织设计(专项施工方案)报审表工程名称:东兴国际家电城编号:A3分包单位资格报审表工程名称:编号:A4报验申请表工程名称:广西南宁林业新村编号:A5工程款支付申请表工程名称: 编号:A6监理工程师通知回复单工程名称:编号:A7工程临时延期申请表工程名称:编号:A8费用索赔申请表工程名称:编号:A9工程材料/构配件/设备报审表A10工程竣工报验单工程名称:编号:A11施工进度计划报审表工程名称:编号:A12施工测量放线报审表工程名称: 编号:A13质量事故(缺陷)处理方案报审表工程名称: 编号:A14混凝土浇注报审表工程名称:编号:A15进场施工设备报验单工程名称: 编号:A16( )月工、料、机动态表编号:A17( )月完成工程进度报审表()月完成工程量统计报表编制单位:编制人:日期:B1监理工程师通知单工程名称:编号:B2工程暂停令工程名称:编号:B3工程款支付证书工程名称:编号:B4工程临时延期审批表工程名称: 编号:B5工程最终延期审批表工程名称: 编号:B6费用索赔审批表工程名称:编号:B7安全隐患通知单工程名称: 编号:C1监理工作联系单工程名称:编号:C2工程变更单工程名称: 编号:C3备忘录工程名称:编号:。
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B3-1
编 号
001
工程名称
北京光华五洲纺织集团公司生产车间及附属设施项目热力工程(改)热力站
日 期
年月日
致:北京百事百达工程管理有限公司(监理单位):
我方已按合同要求完成了北京光华五洲纺织集团公司生产车间及附属设施项目热力工程(改)热力站工程,经自检合格,请予以检查和验收。
附件:
1、打压冲洗方案
2、试运行方案
3、冲洗记录、打压记录
4、探伤报告
5、保温材料检测报告等
承包单位名称:
北京城乡建设集团有限责任公司
项目经理签字
审查意见:
经预验收,该工程:
1、□合格□不合格我国现行法律、法规要求;
2、□合格□不合格我国现行工程建设标准;
3、□合格□不合格设计文件要求;
4、□合格□不合格施工合同要求。
1、□合格□不合格我国现行法律、法规要求;
2、□合格□不合格我国现行工程建设标准;
3、□合格□不合格设计文件要求;
4、□合格□不合格施工合同要求。
综上所述,该工程预验收结论:□合格 □不合格;
可否组织正式验收:□可 □否
监理单位名称:
总监理工程师
(签字):
日期:
年月日
注:本表由承包单位填报,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
单位工程竣工预验收报验表
B3-1
编 号
001工程名称日源自期年月日致:司(监理单位):
我方已按合同要求完成了工程(改)热力一次线工程,经自检合格,请予以检查和验收。
附件:
1、打压冲洗方案
2、试运行方案
3、冲洗记录、打压记录
4、探伤报告
5、保温材料检测报告等
承包单位名称:
项目经理签字
审查意见:
经预验收,该工程:
综上所述,该工程预验收结论:□合格 □不合格;
可否组织正式验收:□可 □否
监理单位名称:
北京百事百达工程管理有限公司
总监理工程师
(签字):
日期:
年月日
注:本表由承包单位填报,建设单位、监理单位、承包单位各存一份。