医保理疗及中医治疗记录单
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友情提示： 1、参保人不得冒用他人社会保障卡（医护人员IC卡）就医； 2、医（技）师在从事诊疗服务时应认真核对社会保障卡（医护人员IC卡）； 3、为参保人提供诊疗服务的医务人员必须具备行业规定的相应执业资格； 4、医（技）师在从事诊疗服务时不得将非医保项目纳入医保基金支付；
姓名： 诊断： 治疗计划：
xxxxxxxxxx理疗、中医及传统治疗记录单
年 龄：
岁 保险号： 医师：
疗程费用：
治疗部位
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治疗项目
治疗日期
操作者签名 参保人签名
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Hale Waihona Puke Baidu
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