Graves眼病眼压临床分析
Graves眼病
引起眼外肌肥大的疾病
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1.TAO 2.颈动脉海绵窦瘘 3.急性眼眶肌炎 4.恶性淋巴瘤 5.转移癌 6.白血病 7.嗜酸性肉芽肿
8. Wegener肉芽肿 9. 血管瘤 10.横纹肌肉瘤 11.肢端肥大症 12.恶性非嗜铬性副 神经节瘤 13.中胚层发育不良 14.旋毛虫病
眶脂肪：一般不受影响，与CT检查发现 球后脂肪为透明区相一致。 如眼外肌外 膜发炎，炎症可扩散到附近的眶脂肪， 但组织化学染色显示脂肪组织内无任何 基质的增多。晚期由于纤维组织大量增 生， 脂肪组织间疏松的结缔组织隔增生 增厚加宽，脂肪组织相应退变及减少变 硬
泪腺：有中等量的淋巴 细胞和浆细胞润，间 质内有液体储留，但 无纤维化。
3.放射治疗
病程短的病例，首先还应选皮质类固醇 治疗，如对类固醇治疗无反应， 或产生 严重副作用，这些病例应接受超电压放 射治疗
4.手术治疗
• (1)眼睑退缩矫正术 • (2)TAO眼肌病的手术治疗 • (3)眼眶减压术
眼睑退缩矫正术
手术时期的选择非常重要，大约50%的 TAO患者上睑退缩不需手术治疗，患病1 年以内的上睑退缩可局部用交感神经阻 滞剂治疗。1年以上者待甲状腺病变和上 睑退缩至少稳定半年以上方可手术。
手术指征： ①单眼或双眼的睑退缩，睑裂太 大，使 病人难堪， 要求手术改善外观。 ②睑裂大，眼睑闭合不全，患者有异物感， 角膜炎等。 ③眼球严重突出。
眼睑退缩手术矫正的方法很多，较为实 用的一些手术， 如muller肌切除术， muller肌切除加提上睑肌后退术。提上 睑肌和Muller 肌边缘切开术、巩膜移植 术和睑缘缝合术。
病理改变
炎性浸润：主要集中在眼外肌的肌腹， 肌腱无炎性浸润。大多数为淋巴细胞、 浆细胞和散在的肥大细胞；淋巴滤泡伴 生发中心以及嗜酸性白细胞罕见（活检 标本中淋巴滤泡和嗜酸白细胞明显， 则 可能是特发性眼眶炎症）。
Graves'眼病
临床活动性评估
临床活性指数(Clinical Activity Score, CAS) (Mourits, 1989)
疼痛 ①眼球或球后的疼痛感或压迫感。②眼球左右上下 运动感疼痛。 充血 ①眼睑充血。②眼结膜弥漫性充血。 水肿 ①球结膜水肿。②眼阜水肿。③眼睑水肿。 突眼度变化 在1～3 个月内眼突度增加2mm以上。 功能损害 ①1～3 个月内在斯内伦视力表上视敏度下降 1 行或以上。②1～3 个月内眼球运动在任何一个方向上 的下降等于或大于5 度。
以上每个小点1 分,共10 分。Mouritis 等研究发现,CAS > 4 的患者中有80 %的人对糖皮质激素治疗反应良好。故该法能有效预 测免疫抑制剂对GO 的疗效。
临床活动性评估
1992 年推荐了新的GO 活动性的临床评分标准
①自发性眼球后疼痛感 ②眼球运动时伴有疼痛 ③眼睑充血 ④眼睑水肿 ⑤结膜充血 ⑥球结膜水肿 ⑦眼阜水肿
以上每点各1 分,共7 分,评分越高表明Graves’ 眼病活动性越高
影像学评估活动性
A
型超声
根据GO 病人眼外肌的回声强度以判断其活动性 活动期：由于细胞浸润和组织水肿，其回声波峰低 ( < 40 %) 静止期：纤维化阶段，回声波峰高( > 40 %)
影像学评估活动性
CT
眼外肌的总体积与GO患者眼部损害和 临床分级是一致，眼部CT上冠状面直肌肌 腹最大面积与其总体积变化是一致的,这为 运用CT 预估疗效奠定了基础。
实验室检查评估活动性
sICAM-1
L-Selectin
GAG
EMAb
治疗
轻中度GO的处理
Graves病诊断与治疗PPT
THANK YOU
汇报人：
甲状腺功能亢进性周期性瘫痪
症状：四肢无力、肌肉疼痛、心悸、出汗等 病因：甲状腺功能亢进导致钾离子流失，引起肌肉麻痹 治疗：补充钾离子，控制甲状腺功能亢进 预防：避免过度劳累、保持良好的生活习惯、定期体检
甲状腺功能亢进性突眼症
症状：眼球突出、 眼睑肿胀、视力下 降等
原因：甲状腺激素 分泌过多，导致眼 球后脂肪组织增生
心理干预方法与技巧
倾听与理解：耐心倾听患者的感受和想法， 理解他们的困扰和需求
心理治疗：根据患者的具体情况，选择 合适的心理治疗方法，如认知行为疗法、 心理动力学疗法等
提供支持与鼓励：给予患者积极的支持 和鼓励，帮助他们建立信心和勇气
家庭与社会支持：鼓励患者与家人、朋 友和社会支持系统保持联系，获得更多 的支持和帮助
鉴别诊断
甲状腺功能亢进性心脏病 自主性高功能性甲状腺结节 单纯性甲状腺肿
慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢 继发性甲亢或假性甲亢 妊娠期甲状腺功能亢进
Graves病治疗方法
药物治疗
抗甲状腺药物：如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等，用于抑制甲状腺激素合成 放射性碘治疗：通过口服放射性碘，破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素产生 手术治疗：切除部分或全部甲状腺，适用于药物治疗无效或复发的患者 免疫抑制剂：如糖皮质激素、环孢素等，用于控制免疫系统过度活跃导致的甲状腺功能亢进
岁
地域分布：全 球范围内均有 发病，但亚洲 地区发病率较
高
病因：与自身 免疫系统异常 有关，可能与 遗传、环境因
素有关
症状：甲状腺 功能亢进，如 心悸、出汗、
体重下降等
Graves病诊断方法
实验室检查
血清TSH测定：检测甲状腺功能 血清FT3、FT4测定：检测甲状腺激 素水平 血清TRAb测定：检测甲状腺抗体
Graves眼病的诊断和治疗
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维持甲状腺功能正常
GO恶化率
甲亢治疗方法
甲巯咪唑
甲状腺切除术 131I
例数
4/38
6/37
13/39
%
10
16
33
次全甲状腺切除术
甲巯咪唑
1/30 2/60
3.3 3.3
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维持甲状腺功能正常
GO恶化率 （%）
➢ 严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转
➢ 近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛
➢ 近1-2月眼部或眼睑的外型出现变化
➢ 近1-2月出现复视
体征 ➢ 眼睑挛缩
➢ 眼睑/结膜异常水肿或充血
➢ 因复视而引起头部倾斜
Wiersinga & EUGOGO, EJE 2006; 155: 387-9
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吸烟对GO的危害包括： ➢ 促进GO的发生（IIb，B） ➢ 恶化已有的GO （IIb，B） ➢ 减弱GO治疗效果（IIb，B） ➢ 131I治疗后GO进展（Ib，A）
所有GD病人都应该被告知吸烟的危险性
Bartalena L, et al. Thyroid 2008, 8(3):333-347
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Graves眼病治疗
➢ 戒烟 ➢ 维持甲状腺功能正常 ➢ 眼局部治疗
➢ 糖皮质激素治疗
➢ 球后放射治疗 ➢ 手术治疗
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Graves眼病简介及参考治疗方法
Graves眼病简介及参考治疗方法甲状腺功能亢进症引起的眼部病变主要分为非浸润性突眼和浸润性突眼，非浸润性突眼与甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋和眼肌紧张性增高有关，浸润性突眼则是眶后组织自身免疫炎症引起的眶内和球后组织细胞增生、淋巴细胞浸润和水肿所致，也称为Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO），近年来倾向于称为Graves眶病。
此外，部分亚临床甲亢、甲状腺功能正常的Graves病患者以及少数桥本氏甲状腺炎患者也会有眼病的临床表现。
GO的发生与遗传、环境及免疫等因素相关。
GO的主要临床表现为：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视及视力下降，体检可见突眼（眼球凸出度超过18mm，正常人不超过16mm）、眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成溃疡、全眼炎、甚至失明。
GO的治疗主要包括：保护眼睛、抗甲亢治疗、免疫抑制剂和非特异性抗炎药物治疗、眶部放疗、眼眶减压及眼外肌手术治疗等。
糖皮质激素具有抗炎和抑制免疫的作用，可通过口服或静脉给药对部分GO的患者进行治疗。
【适应证】欧洲Graves眼病专家组（European Group on Graves’Orbitopathy，EUGOGO）在2007年制定了GO的病情评估标准：（1）威胁视力的GO（极重度GO）：指甲状腺功能异常伴视神经病变和（或）伴角膜脱落的GO患者。
这类患者应当立即进行干预治疗。
（2）中、重度GO：该类患者需具备以下至少一项表现：眼睑回缩≥2mm、中度或重度软组织损害、眼球突出超出正常上限至少3mm以及非持续性或持续性复视。
该类患者尽管没有视力威胁，但眼部病变已对日常生活造成较大影响，需要进行免疫抑制治疗。
（3）轻度GO：指轻度眼睑回缩（<2mm）、轻度软组织损害、眼球突出程度不超过正常上限的3mm、一过性或不存在复视以及使用润滑型眼药水有效的角膜暴露症状。
Graves眼病的鉴别诊断
3. 血清IgG4升高(≥1.35g/L）
IgG4相关性眼病
Thank You
Tolosa–Hunt综合征
结节病
• 结节病是一种特发性炎症性疾病，导致一个或多个器官和组织出现非干 酪样肉芽肿。
• 发病年龄高峰在20到40岁。 • 结节病有眼眶表现时，超过一半的患者有与慢性呼吸系统疾病相关的症
状，并伴有非特异性全身症状。可能出现结节样红斑爆发、肌肉骨骼症 状、全身淋巴结病、神经功能障碍和眼部疾病。 • 25-50%的患者有眼部受累。最常见的眼部表现是前、后葡萄膜炎，而 在有眼部症状的患者中，约25%的患者会累及眼眶，在大多数情况下， 结节样浸润仅限于泪腺。
眼眶肿瘤
• 眼眶淋巴瘤的典型表现为眼球突出、复视，有时伴有上睑下垂， 在眼眶前部可见肿块。
• 在大约25%的病例中，表现是双侧的。诊断时，约40%的病人 有全身累及，而约60%的病人有局部形态，通常在5年内发展 为全身淋巴瘤。
• 淋巴瘤的放射学表现为窦性骨侵蚀和向脑的延伸。然而，在许 多病例中，眼窝淋巴瘤的临床和放射学表现与IOI相似。活检对 诊断至关重要。
眼眶假瘤
又称为炎性假瘤，多为良性病变，除了眼眶外，还可累及 肺脏
组织学上，炎性假瘤的特征是存在急性和慢性炎症成分， 包括B淋巴细胞、T淋巴细胞、浆细胞、肌成纤维细胞等
急性期免疫浸润；亚急性和慢性型中，眼外肌、眼眶脂肪、 泪腺体积逐渐增大；晚期发生明显的纤维化
眼眶假瘤的临床表现
01 03
02 根 据 所 累 及 的 眼 眶 结 构 可 将 假 瘤 分 为 前 、
Graves眼病
Graves眼病Graves眼病(GO)，又称甲状腺相关性眼病(TAO)、内分泌突眼、浸润性突眼、甲状腺眼病、免疫性眼眶病、免疫相关性眼病、甲状腺眼眶病、Graves眼眶病等，命名依其病情侧重点不同而存在差异。
GO是一种常见的内分泌疾病，在眼科占眼眶病20% ，成为主要致盲原因之一。
【病理生理】GO可能最初由于T淋巴细胞在甲状腺及眼眶部位与一种或是多种抗体发生自身免疫反应，从而触发一系列变化，如细胞因子的释放。
这些细胞因子刺激眼眶成纤维细胞、脂肪组织增生，以及成纤维细胞分泌亲水性的葡糖氨基聚糖类，这些都促使了眼病的发生。
此外，B细胞参与了抗原呈递及自身抗体生成的过程，促甲状腺激素(TSH)受体、胰岛素样生长因子1受体可能充当了自身抗原的角色。
目前认为环境因素对突眼的发生发展也起着重要的作用，但关于基因易感性方面知之甚少。
【临床表现】1. 与甲亢的关系甲亢不是GO的必备条件，少数患者(<10%的患者)甲功正常或减低)。
50%的Graves'病(GD)会并发眼病。
2. 常见表现突眼，眼睑挛缩、结膜充血水肿，眼外肌功能障碍引起的眼球活动受限、复视等，角膜暴露引起的畏光、流泪、沙砾感、疼痛等，这些都会影响到日常生活。
3. 严重表现其中3～5%患者因甲状腺功能障碍引发视神经功能障碍而影响视力。
4. 病情的变化 GO处于是一个变化的过程，可表现为逐渐恶化、保持不变或是自然好转。
目前认为GO在最初1～2年为炎症阶段，此后逐渐进入平台期或称为稳定期，最终进入静止期。
【疾病评估】1.GO眼部病变分级(表3-3)2.临床活动性评估（表3-4）3.轻、中重度GO的评价（表3-5）【诊断依据】1.症状体征通常双眼，也可以不对称或是单眼发生，这些症状常常伴随甲亢发生，但也可先于甲亢或是甲亢之后发生。
对于典型病例易于诊断，但是对于甲功正常、单侧眼征的患者诊断还是有一定难度。
2. 实验室检查伴甲亢的G0患者可有甲状腺激素(TH)及促甲状腺激素(TSH)水平的异常。
甲状腺相关眼病诊断及治疗.
TAO可能发病机制
初发期
T细胞辩认甲状腺和眼眶交叉反应抗原 (TSH-R) T细胞浸润眼眶释放炎性细 胞因子(IL-1、TGF-、IFN 、TNF等) 增殖期 成纤维细胞 增殖和产生GAG 免疫调控蛋白 表达 临床期 临床表现 免疫反应发生
TAO临床表现特征-六大表现
眼睑症—肿胀、退缩(定义） —特征性 80%～90% 软组织炎症—结膜泪阜充血水肿70%～80% 角膜暴露—点状角膜炎较多，严重少见 眼球突出（定义）—40%～70%，双眼80% 眼外肌受累—功能异常60%，检查异常近 90%，多条直肌受累（顺序下、内、上、 外），少数仅单条直肌受累 视神经功能障碍—10%，年龄大和男性多
甲状腺相关眼病治疗进展
TAO治疗存在的问题
尚无特效的治疗药物 Graves’病与眼病的治疗尚没有完全
统一 本病有自限和自愈趋势 治疗目的：保护视功能，减轻痛苦 和改善容貌
现代治疗方法—综合治疗
甲状腺病治疗 –原则—维持甲状腺功能状态的平衡 –临床甲亢—药物、放射性碘、手术—正确选 用，严重眼病患者不主张放射性碘、手术。 –亚临床甲亢—治疗与否存在争论 –甲减—补充
疾病范畴
A
评价客观标准
1. 睑裂的最大宽度 2. 上睑和下睑距角膜缘的距离 荧光素染色估计暴露性角膜炎 1.中心30℃视野范围内的双眼单视 2. 使用下列1个或以上检查技术 Maddox 杆试验 交替遮盖试验 3.选择性检查：向下凝视的眼内压 超声、CT或MRI
眼睑
B 角膜 C 眼外肌
D 眼球突出 1.眼球突出计测量 2、CT或MRI E 视神经 1. 视力 2. 视野 3. 色觉 4. VEP
眼睑征
Graves眼病的诊断与治疗
目前已肯定TSH受体抗体(TRAb)是本病 的病因，TRAb有异质性，引起Graves病的是 促甲状腺激素受体刺激抗体（TSAb,TSI).目前 国内临床上所测定的多为血清TRAb，不能测出 特异性TSI水平，加之测定方法本身问题阳性率 相对较低。因此可通过测定T3,T4,STSH,TG,TM或抗甲状腺过氧化酶抗体（ TpoAb)以观察甲状腺功能是否正常，但也有很
许昌市人民医院内分泌科 胡俊杰
由甲亢本身引起，系由交感神经兴奋眼外肌和上睑 肌所致
为GD所特有，为眶内和球后组织体积增加，淋巴 细胞浸润和水肿所致，又称(Graves Ophthalmopathy,GO)
上眼睑挛缩
眼裂增宽（Dalrymple征） 上眼睑移动滞缓（Von Graefe征），眼睛向下看
以上每一种表现得1分共10分，4分定为活动性，
评分越高活动性越大，给予特殊治疗的疗效将越好 。临床活动性评分表（CAS）的特异性为86%，如 评分有困难可通过以下特殊检测确定。
血或尿中氨基葡聚糖明显增加
TSAb增高可作为甲功正常的Graves眼病诊断 依据之一
A型超声显示炎性活动期其眼外肌回声波峰降 低（≤40%）静止期回声波峰升高（≥40%）
少数人这些检验项目都正常，也不能排除诊断 。
NOSFECS分级法 0级：没有任何症状 1级：只有外表的变化，为直视，上眼睑挛缩，或向下视时，眼睑不能
往下
2级：软组织症状，如主观上有过度流泪，眼有异物感，怕光，结膜眼 睑水肿，结膜充血等
3级：眼球突出，东方人用Herted眼突计测量突眼度超过16mm 4级：眼外肌受累，以致眼球转动受限，复视 5级：角膜受损，损伤或溃疡 6级：视觉障碍，主要与视神经受到肿大的眼外肌压迫有关
甲状腺相关性眼病的发病机制及治疗进展
甲状腺相关性眼病的发病机制及治疗进展陈丽华【摘要】Graves' disease (GD) is an autoimmune disease caused by the increased antibodies of thyroid stim-ulating hormone receptor.Thyroid associated ophthalmopathy (TAO) is the most common GD manifestations,includ-ing lid retraction,conjunctival hyperemia and edema,movement disorders and proptosis,as well as diplopia.TAO is currently more concerned by domestic and foreign scholars.In this review,we focused on the recent progress on the treatment and pathogenesis of TAO.%格雷夫斯病(GD)是一种由于促甲状腺激素受体(TSHR)抗体增多而引起甲状腺功能亢进的自身免疫性疾病.甲状腺相关性眼病(TAO)是GD 最常见的甲状腺外表现,临床表现多样,如眼睑退缩、眼球突出、视神经受累等.目前国内外学者对TAO关注较多,本文主要对TAO发病机制及治疗新进展进行简要综述.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2015(026)024【总页数】3页(P3668-3670)【关键词】格雷夫斯病;甲状腺相关性眼病;发病机制;治疗【作者】陈丽华【作者单位】宜昌市中心人民医院眼视光学专科,湖北宜昌 443003【正文语种】中文【中图分类】R77甲状腺相关性眼病(Thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是一种与甲状腺病相关的自身免疫性疾病，具体发病机制正处于研究中[1]。
一例甲泼尼龙琥珀酸钠致呃逆病例分析
一例甲泼尼龙琥珀酸钠致呃逆病例分析一、案例背景知识简介Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO），也称为浸润性突眼、甲状腺相关眼病（TAO），是一种器官特异性的自身免疫性疾病，至今其病因及发病机制尚未彻底阐明。
大量临床研究表明糖皮质激素是治疗GO的基本有效药物，其作用机制是通过减少抗体的表达、炎症介质和细胞因子的产生，从而抑制免疫损伤和炎症反应。
本案例就一例使用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠治疗TAO过程中出现的呃逆症状进行分析。
二、病例内容简介患者，男性，29岁，BMI 26.2kg/m2，主因心悸、消瘦2年10个月，眼球突出、视物重影2年入院。
患者于2009年1月因心悸、多食、体重下降、腹泻、怕热、多汗、手抖、易怒就诊于当地医院，查甲状腺功能，考虑为“甲状腺功能亢进”，予以甲巯咪唑、左甲状腺素钠片、盐酸普萘洛尔片治疗。
甲状腺功能恢复后，2009年7月患者自行停药。
2009年10月患者因双眼肿胀，结膜充血，畏风流泪就诊，重新开始服用抗甲状腺药物，眼病症状未缓解。
2010年4月患者再次就诊，并给予地塞米松磷酸钠10mg，4天；7.5mg，4天；5mg，3天，静脉滴注，序贯醋酸泼尼松片早15mg、晚5mg口服，2010年8月患者眼球活动度较前缓解，复视仍存在。
2011年1月曾行眼病放疗10次×2Gy，放疗后自觉眼病疼痛好转，眼球突出、红肿无明显改善。
为进一步治疗患者于2011年11月7日入院。
患者有吸烟史1年，已戒2年；无饮酒史。
既往史、家族史无特殊。
否认药物、食物过敏史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压116/66mmHg；眼睑轻度水肿、无下垂及闭合不全，结膜充血、水肿，巩膜无黄染，球结膜充血水肿无黄染；von Graefe征（-），Stellwag 征（+），Joffroy征（-），Mobius征（+）突眼度：右26mm＞113mm ＜左25mm，左眼外展活动受限，甲状腺Ⅰ度大，无压痛、震颤、血管杂音。
甲状腺相关眼病TAO
甲状腺相关眼病TAO是一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的疾病，与甲状腺疾病相关。
又称为Graves眼病、眼型Graves病、甲状腺相关免疫性眼眶病TRIO。
临床表现：主要累及眼眶的横纹肌、平滑肌、脂肪组织、泪腺及结缔组织。
病理学：早期的炎细胞浸润，水肿所致明显的炎症反应，后期出现组织变性，纤维化所致的功能障碍。
一、眼睑征：上睑退缩、上睑迟滞。
二、眼球突出：双眼球突出，先后发病，早期多为轴性眼球突出，后期由于眼外肌的纤维化、痉挛，使眼球突出病固定在某一眼位，影响外观。
伴有甲功能亢进的，突眼发展快，甲亢控制后，眼球突出加重，称为恶性突眼。
三、复视、眼球运动障碍：肌肉受累频度依次为下直肌、内直肌、上直肌和外直肌。
CT：肌腹肥厚，而肌肉止点多正常，梭形肥大，筛骨纸板受压受压所致的“细腰瓶”样改变等。
限制性眼外肌病变。
四、结膜和角膜病变：眶内组织水肿，眶压增高至结膜水肿、充血，严重结膜突出于睑裂以外。
眼睑闭合不全，发生暴露性角膜炎、角膜溃疡，患者有明显的疼痛、畏光、流泪症状。
五、视神经病变：继发症状，视力减退、视野缩小或有病理性暗点。
眼底见：视盘水肿或苍白，视网膜水肿或渗出，视网膜静脉迂曲或扩张。
注：相当部分的患者实验室检查正常，只存在眼部体征，仍可诊断。
治疗：包括全身及眼部治疗（药物治疗、放射治疗、手术治疗）。
以下为摘录2021年指南的解读格雷夫斯眼病也称为甲状腺眼病或甲状腺相关眼眶病，是格雷夫斯病（GD）的主要甲状腺外表现。
GO相对罕见（估计发病率：男性0.54-0.9例/10万/年；女性2.67-3.3例/10万/年），其中轻度和非进行性病例在临床中更为常见，中重度仅占病例的5%-6%，但后者是临床面临的主要挑战。
41.“轻度GO”管理路径图1 “轻度GO”管理路径2.“中重度GO”的一线治疗路径图2 “中重度GO”的一线治疗路径3.“中重度GO”的二线治疗路径图3“中重度GO”的二线治疗路径4.针对“威胁视力GO”的治疗路径图4 针对“威胁视力GO”的治疗路径证据质量：ØOOO：非常低；ØØOO：低；ØØØO：中等质量；ØØØØ：高质量。
Grave's眼病
Graves眼病的免疫疗法Graves眼病是Graves病最常见的甲状腺外表现，以眼眶组织炎性反应为特征，也就是说，由于成纤维细胞（前脂肪细胞）合成异常，脂肪量增多，从而导致眼肌、眼眶结缔组织和组织重塑。
甲状腺和眼窝表面抗原免疫交叉反应可能是Graves眼病的发病机制，其中眼窝成纤维细胞上的促甲状腺激素受体（TSH-R）和IGF-1受体（IGF-1R）起着关键作用。
过去几年内所发表的文章大多数都是关于Graves眼病发病机制的研究，虽然体现了最新的研究内容，但是现有的综述主要集中于活动性Graves眼病的治疗，强调了免疫抑制的重要性。
近来的相关研究（多为开放性研究）报道了新型治疗方法的潜在疗效，这些生物药物可作为类固醇免疫抑制剂的替代药物。
数十年来，由于没有令人信服的数据支持其它与现有药物有相同或更好抗炎作用和免疫抑制作用，类固醇类药物一直是活动性Graves眼病治疗一线药物。
多数研究表明，皮质类固醇能够降低眼窝炎症和充血。
通常情况下，口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d）后一周内病情即有所改善，随后逐渐将剂量减小到维持改善病情所需的最小剂量。
但是如果延长治疗时间，可能会产生长期副作用，包括肝毒性、库欣综合症、骨质疏松症、白内障、青光眼和糖尿病。
近来，越来越多的研究表明，静脉甲泼尼龙（ivMP）冲击治疗更为有效，其所引起的副反应比口服大剂量泼尼松少。
但是，该疗法的局限性是，相当大一部分（20-30%）活动性Graves眼病患者对ivMP无应答，而另有约10-20%的患者停止治疗后容易复发。
最近由欧洲Graves眼病小组中心对活动性Graves眼病患者进行的一项大型、多中心临床试验中，大约70%的患者接受大剂量ivMP（累积剂量7.5g）冲击治疗后炎症得到改善，大剂量ivMP作用强于中剂量（5g）和小剂量（2.5g），但是仅有50%患者眼肌功能获得改善。
多达20%患者对任何剂量的类固醇治疗均无应答，更为重要的是，超过4%患者出现疾病进展，并且由于抑制眼窝内视神经，患者容易发生甲状腺相关性眼病视神经病变（DON）。
2021欧洲 Graves眼病医管理指南”
2021欧洲Graves眼病医疗管理指南Graves眼病(GO),又称甲状腺相关性眼病,是Graves病的主要甲状腺外表现,是一种免疫系统攻击眼部的自身免疫性疾病,其发病率较低,据统计,男性每年每10万人中有0.54人患病,女性每年每10万人中有2.67~3.30人患病;其中轻症患者中病情继续发展的只占5%~6%。
但即使是轻症GO也会影响患者生活质量,并对社会公共卫生健康成本造成一定负担。
在GO治疗过程中,眼部异常并不能完全跟随甲状腺疾病的改善而改善,因而GO患者的管理和治疗需更加规范地进行。
1 GO的定义和发生机制GO是一种免疫介导的炎症性疾病,常导致眼外肌和眶内脂肪扩张,其常伴随着甲状腺疾病的发生而发生。
眼肌周围的成纤维细胞、眼球后脂肪组织的脂肪细胞和成纤维细胞的细胞膜上有促甲状腺激素受体(TSHR)。
TSHR受遗传或其他内源、外源因素的影响发生改变,导致B淋巴细胞产生针对TSHR的抗体(TSHR-Ab),两者结合会导致甲状腺功能亢进,进而引发甲状腺毒症,甲状腺滤泡细胞增生还会导致腺体肿大。
而T细胞会作用于上述有TSHR的细胞,分泌细胞因子,刺激这些细胞增生,分泌糖胺聚糖和表达主要组织相容性复合物( MHC classⅡ)抗原,导致细胞纤维化和体积增大。
2 GO的分类指南使用临床活动评分(CAS)来评估GO的临床活性,GO按照评分高低分为活跃期和非活跃期,CAS检查包括7项共7分,CAS评分≥3分时定义为活跃期。
眼球突出>2mm、任意方向眼球运动极限降低>8°、在1~3个月内视力下降≥1 Snellen图表线,都有助于协助诊断GO在活跃期。
GO的严重程度参照欧洲Graves眼病专家组( EUGOGO)的分类标准,分为轻度、中重度和极重度3种类型,其中,轻度GO诊断标准为:(1)轻微眼睑退缩(<2mm);(2)轻度软组织受累;(3)眼球突出<3mm;(4)短暂复视或无;(5)人工泪液能缓解暴露角膜的不适。
Graves病
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
严重GO: 至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度+两 种轻度表现
Graves病
治疗
第一阶段：控制甲状腺疾病，因为甲状腺 功能正常能够改善眼部症状
第二阶段：辨别活动期与静止期眼病，同 时进行临床活动性评分（CAS）以方便选择 治疗方案
第三阶段：针对GO 所处的不同阶段或类型 采取不同的处理方式
非特异性抗炎、减少淋巴细胞浸润
有效率约60% 与糖皮质激素联合应用可增加疗效 放疗的累积剂量不得超过20Gy
Graves病
放疗
目前国际上多使用的放射剂量是每只眼20 Gy，分10 次照 射，持续两周，以减轻放疗所致白内障
也有每周1 Gy 持续20 周的方案，其效果同样可观 如果患者耐受差，可以采用累积10Gy的减半剂量 禁忌：年龄小于35 岁（由于潜在的长期致癌影响） 、
Graves病
其他药物治疗
环氧合酶－2 选择性抑制剂：塞来昔布( celecoxib)，Graves 病T淋巴细 胞可以驱动眼眶成纤维细胞通过环氧合酶－ 2依赖性前列腺途径分化成 脂肪细胞
免疫分子拮抗剂：利妥昔单抗( RTX) ，抗CD20 的单克隆抗体，可以 导致一过性的B淋巴细胞缺失
生长抑素类似物：奥曲肽、兰瑞肽，它通过与细胞表面的受体结合抑 制淋巴细胞的增殖及活化，抑制 IFN-γ、IL-1、TNF-α等细胞因子的生 成
III 突眼（>18mm）
P ( proptosis )
IV 眼外肌受累、眼球运动障碍、复视 E ( extraocular muscle involvement)
V 角膜受累
C ( corneal involvement )
Graves病临床治疗及分析
Graves病临床治疗及分析孙大卫;彭绍民;孙玉倩;王绍伟【期刊名称】《中华地方病学杂志》【年(卷),期】2004(023)006【摘要】目的分析Graves病的临床特点和治疗方法.方法对近5年来哈尔滨医科大学附属第二医院收治的37例Graves病患者进行回顾分析.根据患病严重程度和活动与否选择治疗方法,单纯药物治疗23例,手术联合药物治疗14例.随访1个月～5年(平均1年).结果23例单纯用药组患者中明显有效的17例,占73.9%.手术患者中,4例突眼患者进行眶减压手术治疗,3例两壁减压平均减少眼球突出度4.2 mm,1例三壁减压术后减少眼球突出度7.5 mm.9例眼肌病患者中,6例术后双眼达到正位,复视消失;2例斜视度数明显减小,复视明显减轻;1例过矫,重新调整固定后达到正位.3例眼睑退缩患者矫正良好,凝视症消失,眼部外观改善.结论严重的活动期患者应用糖皮质激素全身治疗效果较好,静止期患者手术联合药物治疗效果满意.【总页数】3页(P607-609)【作者】孙大卫;彭绍民;孙玉倩;王绍伟【作者单位】150086,哈尔滨医科大学附属第二医院眼科;150086,哈尔滨医科大学附属第二医院眼科;150086,哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科;150086,哈尔滨医科大学附属第二医院眼科【正文语种】中文【中图分类】R5【相关文献】1.Graves病并Graves眼病及胫前粘液性水肿8例临床分析 [J], 姜玉平2.烟雾病合并Graves病的血管重建术疗效分析 [J], 齐辉;尹卫;黄达;韩宗利3.Graves病眼型和眼型Graves病临床分析比较 [J], 彭红;聂春华4.环磷酰胺联合甲泼尼龙治疗Graves病合并糖尿病疗效分析 [J], 梁丽莉5.血清IL-4、T3/T4、FT3/FT4在Graves病患者不同时期的表达水平分析及其对Graves病早期诊断意义探讨 [J], 王晨;何金花;张博学;李莎;李伟娟;刘阁玲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
Grave′眼病6
2、免疫抑制剂治疗（对早期活动期效果较好）
（1）、糖皮质激素： 一般用泼尼松10mg-20mg，每日3次，症状好转（约 需4-8周）可减至20mg/d，每周5日法。
对严重病例，可用甲基强的松龙0.5-1.0g，加入 200mlN.S静滴，隔日1次，连续2-3次后改泼尼松 40mg/d-60mg/d口服，4周后逐渐减至维持量。
治疗：
一、常规治疗： 1、局部治疗：
①.保护眼睛：配戴有色眼镜，防止强光及灰尘刺激； 有复视者，可戴单侧眼罩； 有闭目不全者，睡前加用抗生素眼膏，纱布或眼罩。 有水肿者，可取高枕卧位、限制食盐、必要时可应用少 量利尿剂。
②.眶内放射治疗：用直线加速器或钴照射，可 消除或减轻球后炎性浸润，阻止球后成纤维细 胞的增生活跃。
右上睑退缩(Ⅰ级)
二、软组织受累：
1、眼睑充血肿胀 2、局部球结膜充血 3、泪器受累:泪阜充血、水肿 4、眼眶软组织肿胀
患者通常有眼部不适、眼干、眼胀痛、异物 感、畏光、流泪、复视、视力下降等
双上下眼睑肿胀，双侧球结膜水肿显著,左内份球 结膜突出睑裂外(Ⅱ级)
三、眼球突出
我国正常人眼球突度范围7-22mm，平均突度为13.4mm。
3、血浆置换加免疫抑制剂治疗：此法可清除或 减少体内某些与眼突有关的抗原或抗原抗体复 合物。
方法：5-8天内行血浆置换4次，共10L，代以稳 定的血浆蛋白溶液。末次置换后，加用泼尼松 40mg/d和硫唑嘌呤100mg/d，3-4周后逐渐减 至维持量，总疗程3月。
4、有主张使用大剂量人体丙种球蛋白静脉注射， 疗效好，副作用少，安全，但价格昂贵。
5、伴发甲亢的治疗。 常与甲亢并存，可增加治疗难度，应尽早恢
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１．研究对象：收集 ２０１２ 年 ７ 月 ～２０１３ 年 ７ 月间笔者医院
基 金 项 目 ：杭 州 市 卫 生 科 技 计 划 项 目 （ ２０１１ Ａ００２ ） 作者单位：３１０００６ 杭州，南京医科大学附属杭州 医院 （ 杭州 市第 一人民医院）内分泌科 通 讯 作 者 ：韩 辉 ，电 子 信 箱 ：ｈｏｈｏｈｏ１９８６ ＠１６３ ．ｃｏｍ
患者的眼压问题。 积极有效的 ＧＯ 治疗可使绝大部分患者的眼压控制在正常范围。
关键词 Ｇｒａｖｅｓ 眼病 眼压 治疗
中图分类号 Ｒ５８１
文献标识码 Ａ
DOI １０．１１９６９ ／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３-５４８Ｘ．２０１５．１０．０２３
Clinical Analysis of Intraocular Pressure in Graves′Ophthalmopathy．Han Hui，Huang Jiao，Zhang Xianfeng，et al．Department of Endocrinology ＆ Metabolism，Hangzhou First People′s Hospital，Nanjing Medical University，Zhejiang 310006，China
表5
组别 高眼压组 正常眼压组
眼压与活动度评分的关系（ n）
表 4 眼压与病情严重度评估的关系（n）
组别
n
高眼压组
３０
正常眼压组
３６
轻度 ２４ ３４
中重度 ６ ２
威胁视力 ０ ０
６．眼 压 与 活 动 度 评 分 的 关 系： 临 床 活 动 度 评 分 （ＣＡＳ 评分）：①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛； ③眼睑红斑；④结膜充血；⑤结膜水肿；⑥泪阜水肿；⑦ 眼睑水肿。 以上 ７ 项各 １ 分，ＣＡＳ≥３ 分为 ＧＯ 活动，积 分越多，活动度越高。 高眼压组与正常眼压组比较，两 组的活动度评分差异无统计学意义 （P ＝０．４４０）。 详见 表 ５。
３．统计学方法：应用 ＳＰＳＳ １９．０ 统计软件进行数据分析， 所有计量数据采用均数 ±标准差（x ±s） 表示，单因素分析用 t 检验、秩和检验、卡方检验，多因素分析用 Logistic 回归分析， 以 P ＜０．０５ 为差异有统计学意义。
结果 １．患者基本情况：本研究共 ６６ 例（１０８ 只眼） 患 者，患者平均年龄为 ３４．４ ±１１．７ 岁（１４ ～６５ 岁），其 中，男性 １６ 例，女性 ５０ 例，男女性别比例 １∶３．１２。 高 眼压组 ３０ 例（４５．５％）４１ 只眼（３８．０％），正常眼压组 ３６ 例（５４．５％）６７ 只眼（６２．０％）。 １１ 例（３６．７％） 患 者双眼眼压升高，１９ 例（６３．３％） 患者单眼眼压升高。 高眼压 组 与 正 常 眼 压 组 比 较， 高 眼 压 组 年 龄 偏 大 （P ＝０．０４８），性别上差异无统计学意义（P ＝０．６００）， 两组吸烟率差异无统计学意义（P ＝０．７０７），家族史差 异无统计学意义（P ＝０．６７９），病程差异无统计学意义 （P ＝０．６７４）。 两组患者基本情况见表 １。
２０ｍｍＨｇ。 ３．眼压与眼球突出度的关系：６６ 例 ＧＯ 患者 １０８
只眼中，眼球突出度范围是 １１ ～２６ｍｍ，平均突眼度 为 １８.２ ±３.３ｍｍ。 高 眼 压 组 平 均 眼 球 突 出 度 为 １９．４ ±３．２ｍｍ，正常眼压组平均眼球突出度为１７．３ ± ２.９ｍｍ。 高眼压组与正常眼压组比较，两组的突眼度 有差异有统计学意义（P ＝０．００２）。 详见表 ２。
医学研究杂志 ２０１５ 年 １０ 月 第 ４４ 卷 第 １０ 期
· 论 著·
Graves 眼 病 眼 压 临 床 分 析Biblioteka 韩 辉 黄 佼 张险峰 张 楚
摘 要 目的 观察和分析 Ｇｒａｖｅｓ 眼病（ＧＯ）患者眼压的临床特点及影响因素。 方法 分析 ２０１２ ～２０１３ 年间内分泌科门
诊随访的 ６６ 例 ＧＯ 患者的临床资料，探讨 ＧＯ 患者眼压升高与年龄、性别、病程、家族史、吸烟史、甲状腺功能、ＣＡＳ 评分及病情严
３）。
组别
高眼压组 正常眼压组
表3
n ３０ ３６
眼压与甲状腺功能的关系
甲状腺
甲状腺功能 甲状腺功能
功能亢进
减低
正常
１９
３
８
１７
０
１９
５．眼压与病情严重度评估的关系：参照 ２００８ 年 ＥＵＧＯＧＯ 甲状腺相关眼病病情严重度评估标准，把 病情严重度分为轻度、中重度及威胁视力。 高眼压组 与正常眼压组比较，两组的病情严重度评估差异无统 计学意义（P ＝０．０７３）。 详见表 ４。
Abstract Objective Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎ Ｇｒａｖｅｓ′ｏｐｈｔｈａｌｍｏｐａｔｈｙ （ ＧＯ）．Methods Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ６６ ｃａｓｅｓ（１０８ｅｙｅｓ）ｏｆ ＧＯ ｆｒｏｍ ２０１２ ｔｏ ２０１３ ｉｎ ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ｓｅｒｖｉｃｅ ｏｆ Ｄｅｐａｒｔ ｍｅｎｔ ｏｆ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ ＆ Ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｏｃｕｌａｒ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ａｎｄ ａｇｅ ，ｓｅｘ， ｃｏｕｒｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ，ｆａｍｉｌｙ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｓｍｏｋｉｎｇ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｔｈｙｒｏｉｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＣＡＳ ｓｃｏｒｅ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｄｅｇｒｅｅ ，ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｓｏ ｏｎ．Results Ｉｔ ｗａｓ ｓｈｏｗｎ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｅｌｅｖａｔｅｄ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｗａｓ ４５．５％．Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｎｏｒｍａｌ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆ ｈｉｇｈ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｏｌｄｅｒ ，ｔｈｅ ｅｘｏｐｈｔｈａｌｍｏｓ ｄｅｇｒｅｅ ｉｎ ｈｉｇｈ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｈｅａｖｉｅｒ，ａｎｄ ｔｈｙｒｏｉｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗａｓ ａｂｎｏｒｍａｌ ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｇｅｎｄｅｒ，ｓｍｏｋｉｎｇ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｆａｍｉｌｙ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｃｏｕｒｓｅ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅ，ｉｌｌｎｅｓｓ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ａｎｄ ＣＡＳ ｓｃｏｒｅ ｈａｄ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ．Ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｈｉｇｈ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎ ＧＯ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃａｎ ｂｅ ｒｅｓｔｏｒｅｄ ｔｏ ｎｏｒｍａｌ ．Conclusion Ｈｉｇｈ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎ ＧＯ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｓ ｉｔｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ．Ｉｔ ｎｅｅｄｅｄ ｔｏ ｆｏｃｕｓ ｏｎ ｔｈｅ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｏｆ ＧＯ ｐａ ｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｒｏｕｇｈ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ，ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｏｆ ｈｉｇｈ ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｉｎ ＧＯ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃａｎ ｂｅ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｎｏｒｍａｌ ｒａｎｇｅ ．
表 2 眼压与眼球突出度的关系
组别
高眼压组 正常眼压组
眼数（ n）
４１ ６７
增加 ３６ ４０
突眼度
正常 ５ ２７
４．眼压与甲状腺功能的关系：高眼压组 ３０ 例患 · ８４·
者中有 ２２ 例患者的甲状腺功能处于异常状态，其中 甲状腺功能亢进 １９ 例，甲状腺减低 ３ 例，甲状腺功能 正常 ８ 例。 正常眼压组甲状腺功能正常的 １９ 例，甲 状腺亢进患者 １７ 例。 高眼压组与正常眼压组比较， 两组的甲状腺功能差异有统计学意义（ P ＝０．０２９，表
Key words Ｇｒａｖｅｓ′ｏｐｈｔｈａｌｍｏｐａｔｈｙ ；Ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒ ｐｒｅｓｓｕｒｅ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
Ｇｒａｖｅｓ 眼病（ Ｇｒａｖｅｓ ｏｐｈｔｈａｌｍｏｐａｔｈｙ ， ＧＯ），也被 称为甲状腺相关眼病（ｔｈｙｒｏｉｄ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｏｐｈｔｈａｌｍｏｐａ ｔｈｙ， ＴＡＯ），是一种眶周组织的炎性自身免疫性疾病。 ＧＯ 可 发 生 于 约 ３０％ ～５０％ 的 Ｇｒａｖｅｓ 患 者 中， 约 ３％ ～５％的患者可伴有严重的眼病［１］ 。 诸多临床研 究分析得出甲状腺相关眼病患者高眼压的发生率约 ３０％左右。 ＧＯ 患者多就诊于内分泌科，故内分泌科医 师也需要关注患者高眼压的问题。 现将笔者医院 ２０１２ ～２０１３ 年间门诊随访的 ６６ 例 ＧＯ 患者的临床资 料进行分析，旨在探讨 ＧＯ 患者眼压升高的相关因素。
２．方法：（１） 收集 ＧＯ 患者的基本情况，包括性别、年龄、 病程、家族史、吸烟史、甲状腺功能、ＣＡＳ 评分及严重度分度、
· ８３·
· 论 著·
Ｊ Ｍｅｄ Ｒｅｓ，Ｏｃｔ ２０１５，Ｖｏｌ．４４ Ｎｏ．１０
眼压情况、治疗情况等。 （２） 眼科检查：眼压（ 非接触眼压计， Ｎｉｄｅｋ ＮＴ２０００）、眼球突出度（ Ｈｅｒｔｅｌ 眼球突出计）。 （３） 甲状 腺功 能 评 价： 包 括 游 离 Ｔ３ 、 Ｔ４ （ ＦＴ３ 、 ＦＴ４ ）、 促 甲 状 腺 激 素 （ ＴＳＨ） 、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体等。
重度评估、眼压情况、治疗情况等的关系。 结果 本组 ＧＯ 患者眼压升高的发生率为 ４５．５％。 与正常眼压组比较，高眼压组的患