空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷
您好!非常感谢您在百忙之中填写这份问卷，我们调查的目的是为了了解空巢老人的生活情况和与子女的关系，更好的帮助他们，提高他们的生活水平。
我们的调查是以无记名方式进行的，敬请如实填写，不要有任何顾虑，希望能得到你们的支持与配合。
注：空巢老人，即不与子女居住在一起的老人，其中包括无子女的老人，有包括与子女分开居住的老人。
关于空巢老人的问卷调查（青少年版）问1：你知道身边有空巢老人吗？A.知道B.不清楚问2：你曾经给予空巢老人帮助吗？A.是的B.没有C.不清楚问3：你的爷爷奶奶是否单独居住呢？A.是的B.不是问4：如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久会去看望他们一次？A.三四天左右B. —个星期左右C. 一个月左右D.几年问5：当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？A.带水果和礼物B.陪他们聊聊天C.做些家务D.向他们要零花钱问6：如果你年迈了，你希望自己的儿女和自己一起居住吗？A.希望｛与儿女亲近可以安享晚年｝B.不希望｛不愿拖累儿女｝问7：如果将来你的子女来看望你，你最希望他们做什么？A.带礼物B.做些家务C.陪自己聊聊天问8：你认为空巢老人会是什么样的呢？问9：你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？问10：你认为应该怎么解决空巢老人日益增多的问题。
有什么建议吗？基本情况：（成人版）你的年龄____ 性别____ 职业 ___ 学历____ 婚姻状况____ 是否为独生子女父亲___ 年龄___ 退休前职业_____ 受教育程度 ___母亲___ 年龄___ 退休前职业_____ 受教育程度 ___（若只剩父/母一方单独生活，则只填一人）1、你认为父/母现在是否过的幸福？A 幸福B 一般C 不幸福2、你是否会因为和朋友出去玩儿没能去探望父母而感到内疚？A 不会B 偶尔C 经常3、你将来是否有可能和自己的子女住在一起？A 可能B 不可能C 不知道4、你认为自己是否孝顺？A 孝顺B 还可以C 不太孝顺5、你是否曾经因为要去探望父母而放弃和朋友出去玩？A 有过B 没有过C 记不清7、在哪些节日一定会去看望父母？A 春节B 元宵节C 重阳节D 中秋节E 清明节F 父母生日G 其它8、你认为其他兄弟姐妹对父母的照顾如何？（独生子女不填）A 比自己好B 和自己差不多C 没有自己好9、你是否有过在工作时突然想到父母的情况？A 经常B 很少C 没有过10、你现在是否记得父母的生日？A 记得B 记不清11、在父母家主要做些什么？A 吃饭B 打牌C 看电视D 聊天E 其它 _____12、如果没能去探望父母最主要的原因是什么？A 工作忙B 要照顾孩子C 交通不好懒得去D 关系不好不想去E 其它13、你认为你将来的老年生活是否会过的幸福？A 幸福B 不知道C 不幸福14、上一个月去探望了父/母几次？15、从自己家到父母家大约需要多长时间？16、在父母家每次大约停留多长时间？17、你上一个星期给父母打过几次电话？18、上一年中为使父母能过的更好，你都做过哪些事情？19、你对改善“空巢老人”的生活有哪些想法或建议？这就是这次调查的全部内容，谢谢您的参与。
空巢老人问卷调查
关于空巢老人调查问卷
请选择您的性别( )1.男2.女
1）您因女离家出现过什么抑郁症状（）
A.无
B.失眠
C.头晕
D.食欲下降
2）你觉得您的生活需要改善吗
不值得不需要可以考虑急需完善
3）对您而言，哪种关心最重要？
A.家庭照顾
B.社区关心
C.政府救济
D.全部需要
4）你认为孩子应该怎样对待你
A.定时汇款，保证物质生活
B.定时汇款，保证物质生活，并时常来看望
C.送去养老院，常有子女去看望，过节接回家
5）您所在的社区为空巢老人做了些什么？( )
A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其既解决经济问题，又找到了乐趣。
B．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼C．定期上门与老人聊天，了解其精神状况D．几乎什么也没做
6）您愿意和老人一起住吗？（）
A.不愿意
B. 不是很愿意
C. 愿意
D. 非常愿意
您认为政府能为像您一样的“空巢老人”做些什么？
A.加快完善医疗养老保障制度
B.加大全国老年活动中心的建设
C.成立专业的社工队伍为老人服务
D.加强文化建设，丰富老人精神生活
E.加强孝道教育，提倡养老意识
7）子女回来看您对于您的意义
A.内心的孤独寂寞得以排解
B.子女照顾，调理身体
C.为乏味的生活增加乐趣
D.关心了解子女的工作生活
E.为老人增添生活必需品
万分感谢你的支持和配合，祝好人一生平安。
空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷调查问卷1、您是否与子女一起生活(是,不是)如不是,与子女分开住的原因(多选)A.子女在外地求学、就业、打工、经商等B.习惯不同,分开住自由C.自己有房子,或者子女的房子不够住D.与子女关系不好E.子女工作忙,不想加重子女负担F.无子女G.其他原因(请注明)2、您一个人能照顾好自己吗A.完全能自理B.偶尔需要帮助C.经常需要帮助D.基本不能自理3、您平常生活中最主要的娱乐方式(多选)A、看电视B、散步C、打一下小牌D、出去旅游E、无娱乐方式F、聊天G、其他4、您现在最担心的事情(多选)A.子女的求学、成家、立业B.自己以后生活无法自理时没人照顾C.自己突然犯病,没人在身边D.医药费负担不起E.与子女无法沟通F.自己或老伴的身体健康G.没有什么可担心的H.其他5、请问您这边社区街道会办些活动来看您吗A.经常会B.有的时候C.偶尔会D.根本不会6、您对现在的生活满意吗不过不满意,比较不满意的有什么A.满意B.和子女分隔,想念子女C.常常一个人,比较孤独没人说话D.生活比较艰难E.其他7、您认为您的生活充实吗A.非常充实B.一点也不充实C.比较充实8、您识字吗A.认识很多,读书看报基本没问题B.只认识一点,读书看报有困难C.基本不认识9、如果设立老年大学,您愿意去参加吗A.非常愿意B.如果有资金支持愿意参加C.非常不愿意D.不怎么愿意10、您目前的经济来源主要有哪些A.退休工资B.子女C.务农D.从前的储蓄E.其他相关文档：••••••••••更多相关文档请访问：。
关爱“空巢老人”问卷调查
关爱“空巢老人”问卷调查
1.你知道身边有空巢老人吗？（）
2.你曾给予空巢老人帮助吗？（）
3.你的爷爷奶奶是否单独居住呢？（）
4.如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久回去看望他们一次？（）
5.当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？（）
6.如果你年迈了，你希望自己的儿女和自己一起居住吗？（）
7.如果将来你的子女看望你，你希望他们做什么？
（）8.你认为空巢老人会是什么样的呢？
（）9.你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？（）（）10.你认为应该怎样解决空巢老人日益增多的问题。
有什么建议吗？
（
）
11.您认为现在社会上“空巢老人”现象普遍吗？（）
12. 您认为造成这种状况的最主要原因是什么？
（）13. 您认为“空巢老人”问题在城市和乡村哪里更加突出？（）
14. 您认为“空巢老人”面临的最大问题是什么?（）
15. 如果您是年轻人，您希望与父母生活在一起吗？（）
16.对于“空巢老人”问题，您认为政府和社会最应采取什么措施（
）。
空巢老人调查问卷
1.是否和儿女生活在一起A：是B：否2.主要的经济收入来源是A：农耕自给自足B：个体经济C：劳务输出D：其他3.现在生活是否有保障A：有B：没有C：基本保障4.平时喜欢体育喜欢运动吗A：喜欢B：不喜欢C：一般5.现在的健康状况如何A：非常健康B：还好C：体弱多病6.生病后会采取什么治疗方式A：简单治疗B：间歇性治疗C：正规治疗D：放弃治疗7.生病了，就医是否方便A：方便B：比较方便C：一般D：不太方便8.看病有无医疗保障或优惠政策A：有B：没有C：很少9.平常的生活中最主要的娱乐方式是A：看电视B：散步C：打一下小牌C：出去旅游D：无娱乐方E：其他10.本地区是否有老年人活动中心A：有B：没有11.邻里家的关系A：很和谐B：不好C：一般12.有何信仰A：信佛B：信教C：没有13.现在的婚姻状况A：与老伴一起幸福生活B：独自一人14.是否喜欢饲养动物A：喜欢B：不喜欢C：还好D：无所谓15.对生活现状是否满意A：满意B：不满意C：一般D：比较满意16.是否经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足A：经常B：偶尔C：从不17.对儿女最大的心愿是A：保证父母小孩的经济来源B：与父母多联系，多进行心灵沟通C：尽量选择离家近的工作，方便照顾父母D：其他18.不能和儿女一起生活的原因是A：经济原因B：家庭成员的关系处理C：生活习惯D：其他19.是否希望和儿女一起生活A：希望，可以享受天伦之乐安度晚年B：不希望，不想拖累儿女C：无所谓20.您是否愿意帮儿女带小孩A：愿意B：不愿意C：力不从心D：无所谓21.现阶段最大的感受是A：心灵孤独B：日常生活无人照顾C：安全问题C：老人独自承受体力劳动D：生活贫困E：其他22.认为政府和社会针对老人最应该做的事A：建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧B：完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务C：多组织老年人活动，丰富老年人生活D：其他23.老人现在最想做的事、最想说的话是什么？24.老人认为自己的老年生活应该是什么样的？。
关爱空巢老人问卷调查(最终版)
关爱“空巢老人” 问卷调查随着中国社会老龄化的加剧及外出务工子女的越来越多，“空巢老人”日益增多。
据统计，在2010年“空巢老人”将占所有老龄人的80%，空巢老人们的生活和精神状态亟待社会关注。
针对这一现象，咸宁学院团委组织开展“关爱空巢老人”相关活动，在此做一些有关“空巢老人”的调查，希望从中了解空巢老人的生活现状,提出可行帮助途径。
此次所调查数据仅做统计分析之用，充分尊重您的隐私，希望您如实填写。
我们将非常感谢您的合作，谢谢！共青团咸宁学院委员会二0一0年四月1. 您的性别口A.男口B.女2. 请选择您的年龄段口A.30以下口B.30~55岁口C.55岁以上3. 请选择您的家庭背景口A.城市家庭口B.农村家庭4. 您所从事的职业口A.学生口B.农民口C.工人口D.职员口E.个体户口F.其他______5. 您听说过“空巢老人”吗？口A.听说过口B. 没听过6. 在您的家庭和周围有“空巢老人”吗？口A.有口B. 没有7. 若您身边有“空巢老人”，那么他们的生活状况如何？口A.好口B.一般口C.差8. 您认为“空巢老人”现象普遍吗？口A.普遍口B.不普遍9. 就咸宁本地而言您认为“空巢老人”问题在中心城区突出一些还是在乡镇？口A.城区口B.乡镇10. 您认为城乡老人的生活状态有区别吗？口A.没有口B.区别不大口C.有一定程度上的区别口D.很大区别11. 若城乡老人生活状态有区别，那么您认为区别主要在哪些方面？口A．健康状况口B.心理状况口C.自理能力口D.受关注度口E.政府对老人的关心口F.孩子对老人的关心口G.社区或居委会或村委会对老人的关心12. 在政府计划采取的关爱空巢老人的相关措施中，您认为下面哪种措施更有效？口A.加强“孝道”文化宣传，提高民众家庭养老意识口B.建立健全社会保障体系，为老年人的生活消除后顾之忧口C.设立老龄事业发展专项基金，建立居家养老政府补贴制度口D.建立健全老年法规体系，切实保障老年人的合法权益口E.加强老年文化体系建设，丰富老年人的精神文化生活13. 您觉得政府采取的相关措施能根本有效地解决“空巢老人”这一社会问题吗？口A.能口B.不能口C.很难说14. 对于“空巢老人”，您认为老人所在的社区或居委会或村委会最应采取什么措施？口A. 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人相互交流口B. 提供廉价便捷的家政服务和社区医疗服务口C. 为老人提供低劳动强度的工作，既解决经济问题，又能充实生活口D. 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务口E. 其他_______________________________________15. 如果您是老人，您的子女已经独立工作了，那么您希望和他们生活在一起吗？口A.希望，可以享受天伦之乐安度晚年口B.不希望，不愿拖累儿女口C.无所谓16. 您认为是什么原因导致“空巢老人”这一社会现象的存在？口A.经济发展，工作变动口B.人口结构变化，老龄化加快口C.现在的青年思想变化，不太愿意留在家里口D.年轻一代，家庭养老意识淡薄，认为老人是负担口E.老年人自愿独居17. 您觉得“空巢老人”目前所面临的最大的难题是什么？口A.家庭经济困难口B.身体状况不好口C.精神生活贫乏口D.其他_____ 18. 对“空巢老人”而言，哪种关心更实际？口A．家庭照顾口B.社区关心口C.政府救济口D.志愿服务19. 如果您已经独立工作了，您希望与父母生活在一起吗？口A.希望，能方便地照顾父母口B.不希望，毕竟有不方便之处口C.很难说20. 如果您没有和父母生活在一起，最主要的原因是什么？口A.外地工作口B.经济原因（如住房压力大等）口C.家庭成员之间的关系相处口D.生活习惯生活方式的不同口E.其他_________________________________21. 您愿意放弃好的工作机遇而留在家乡工作方便照顾父母吗？口A.愿意口B.不愿意22. 您认为孩子应该怎么样对待他们的空巢父母呢？口A．定时汇款，保证物质生活，但因工作太忙很少去看望口B．定时汇款，保证物质生活并且经常回去看望口C．尽量选择离家近的工作，便于照顾父母口D．将老人送去敬老院，定期看望，节假日接回家口E．替老人找个保姆，照顾老人生活起居口F．其他__________________________________23. 作为大学生的我们，愿意为“空巢老人”提供志愿服务，您觉得有必要吗？口A.有必要口B.没必要口C.无所谓24. 您觉得大学生可以为“空巢老人”提供哪些志愿服务？口A.定期看望老人，帮他们做些简单的家务口B.关注老人的精神生活，陪老人谈谈心聊聊天口C.组织学生开展丰富多彩的文艺活动，为老人们表演精彩节目口D.组织医学院的学生对老人进行医学健康常识普及，关注老人的身体健康口E.与学校社团合作组织开展书画、棋艺比赛等活动，相互切磋，彼此交流口F.其他_______________________________________________25. 您对“关爱空巢老人”活动有什么好的建议？__________________________________________________________________。
空巢老人心理健康调查问卷
空巢老人心理健康调查问卷1您之前了解什么是空巢老人吗了解不了解一点点了解2您现在是否和儿女生活在一起是否（之后停止答卷）4现在您的生活是否有保障有没有基本保障5平时喜欢体育喜欢运动吗喜欢不喜欢一般6您现在的健康状况如何非常健康还好体弱多病7您平常生活中最主要的娱乐方式看电视散步打一下小牌出去旅游无娱乐方式其他8这里是否有老年人活动中心有没有9邻里家的关系很和谐一般不好10您的信仰是信佛信教没有11您现在的婚姻状况和老伴一起幸福生活独自一人12您喜欢饲养动物喜欢还好不喜欢无所谓13您对自己的生活现状是否满意满意不满意一般比较满意14您平常有没有经常感到心情低落，孤寂，食欲减低,睡眠不足经常偶尔从不15您现在对儿女的最大心愿是保证父母小孩的经济来源与父母多联系,多进行心灵沟通的工作，方便照顾父母其他16.您多长时间和子女见一次面？两三天一周1至!!3周一个月半年更长17.子女的探望对您带来怎样的感觉？非常兴奋有点高兴来不来无所谓怎么又来了！（若无子女，则上述两题不必填写）18不能和儿女一起生活的原因经济原因家庭成员的关系处理生活习惯其他19您是否希望和儿女一起生活希望，可以享受天伦之乐安度晚年不希望，不想拖累儿女20您是否愿意帮儿女带小孩尽量选择离家近无所谓愿意不愿意力不从心无所谓21现阶段您最大的感受是生活心灵孤独日常生活无人照顾安全问题老人独自承受体力劳动贫困其他22您认为你社会和政府对老人最应该做的事建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿活动多组织老年人活动，丰富老年人的生活其他经济状况，日常生活状况，健康与医疗问题1您有经济收入吗有没有2经济收入的来源有哪些农耕，自给自足个体经济劳务输出国家补助其他3您的积蓄情况较多积蓄有一些积蓄没有积蓄4您的家庭支出主要有哪些生病就医生活必须子女上学其他5.您每月的基本支出（包括食品、水电天然气电话费等）__元6您每月的医药支出一元7您的生活是否能自理完全自理部分自理完全不能自理8您需要照料时，一般谁照顾子女孙子女亲戚朋友邻居村委会无人9您曾受过不公平待遇有哪些意夕物害被抢，被骗受打骂，受虐待其他10您身体有慢性病吗有一种慢性病有多种慢性病其他无疾病11生病了，治疗是否方便方便上缴方便一般不太方便12看病有无医疗保障或优惠政策有没有很少13您的病主要有哪些（无疾病者不用作答）无疾病关节疾病肿瘤心脑血管疾病糖尿病其他14认为附近医院的医疗设施,医术情况怎样15很好一般较差很差16您觉得医药费是否合理比较高，但能承受很高，不能承受不算高，可以接受17您生病后会采取什么样的治疗方式简单治疗间歇性治疗正规治疗放弃治疗21.您有没有考虑过自己去18敬老院安度晚年？考虑过没想过若考虑过请写明原因:22.您觉得目前敬老院不足的地方在于:（可多选）收费高服务不好环境不好其它23.若上述情况得到明显改善您愿意去敬老院生活吗？愿意不愿意24您认为您目前最大的困难是什么？吃饭（基本生活负担）医药开支生活没乐趣、孤单无关于子女对老年人生活了解的调查1.您家中有老年人吗？A、有B、没有2、您是否经常关心老年人的生活状况呢？A、经常B、偶尔C、从不3、您是否会经常抽出一些时间陪伴家中的老人呢?A、经常B、偶尔C、从不4、您周围是否存在对老人不孝或虐待老人的现象？A、经常发生B、偶尔C、从未发生过5、在您年迈时，您希望子女为您做些什么？A、啥都不做B、基本的赡养C、安享晚年6、您周围是否有老年人进敬老院？A、有B、没有7、您对老年人进敬老院有何看法？A、子女不负责任B、对老年人更好的照顾C、社会福利8、您对有些老人露宿街头有何看法？A、可能是子女不负责任，其子女应受到社会谴责B、可能是没有子女，很可怜C、社会保障不够完善，照顾不周9、您认为老年人除了物质上，是否应该得到更多精神上的关爱？A、当然B、不一定C、不需要10、您对现阶段国家对老年人的社会保障制度有何看法？A、非常满意B、还算满意U有待完善谢谢您的配合！。
【问卷模板】城市空巢老人养老现状与需求调查问卷
【问卷模板】城市空巢老人养老现状与需求调查问卷1. 您的性别是.男女2. 您的学历小学初中高中大学3. 您的年龄60—69岁70—79岁80—89岁90岁以上4. 您的婚姻状况已婚有配偶丧偶离异未婚5. 您的健康状况健康能自理半自理不能自理6. 您的经济来源离退休金自己劳动所得子女赡养社会福利与救济7. 您现在每月的生活保障（收入）大约有 1000元以下1000—20002000—3000元3000—4000元4000—5000元5000元以上8. 您现在的居住情况独居保姆陪伴夫妇同住和子女同住9. 您与子女关系如何很融洽一般矛盾多10. 单选题选项1选项211. 目前是谁在尽赡养义务儿子女儿孙辈政府支持12. 您平时如果遇到困难，谁能提供及时有效的帮助子女其他亲属邻居、朋友保姆、居委会工作者自己拨打紧急电话13. 您在平时生活中是否会孤独、寂寞经常有时从不14. 您平时与子女的沟通情况如何经常沟通很少沟通几乎不沟通15. 您平时主要的娱乐方式是散步看电视打牌旅游其他16. 您目前最大的需求是哪方面经济保障精神慰藉医疗保障生活照料17. 您现在对儿女的最大希望保证父母的经济来源与父母多联系，多沟通居住的离父母家近一些，方便照顾父母外地的儿女可以常回家看看18. 您现阶段最大的感受是心灵孤独生活无人照顾生活贫困看病难生活幸福19. 您认为政府和社会针对老人最应该做的事建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧完善社会支持体系，为老年人提供有效服务多组织老年人集体活动，丰富老年人的生活其他20. 您平时是否会关注社区的健身和医疗条件是否21. 您的精神需求需求有哪些亲人关怀陪伴朋友交流沟通和谐人际关系其他22. 您希望或喜欢参与什么活动自娱自乐（读书看报，种花养宠物）自发组织熟悉的朋友、邻居小范围活动（聊天、打牌、锻炼身体等）参加社区或者民间团体组织的休闲娱乐活动（旅游观光、文体娱乐等）参加社区或者民间团体组织的学习培训活动（老年大学，健康讲座等）23. 您在生活中是否能感受到社区或者其他机构的关心与帮助能感受到偶尔能完全没有24. 您最希望得到哪方面的帮助经济支持精神娱乐生活照顾陪伴就医。
空巢老人调查问卷
您好!非常感谢您在百忙之屮填写这份问卷，我们调杳的I :：的是为了了解空巢老人的生活情况和与了女的关系，更好的帮助他们，提高他们的生活水平。
我们的调杳是以无记名方式进行的，敬请如实填写，不要有任何顾虑，希望能得到你们的支持与配介。
注：空巢老人，即不与了女居住在一起的老人，其中包括无了女的老人，有包括与了女分开居住的老人。
关丁•空巢老人的问卷调杳（左少年版）问1：你知道身边有空巢老人吗?A.知道B.不淸楚问2：你曾经给予空巢老人殆助吗？A.是的B.没自C.不淸楚问3：你的爷爷奶奶是否单独居住呢？A.是的B.不是问4：如果你不和爷爷奶奶一起居住，你多久会去看望他们一次？A.三四天左右B.—个星期左右C.一个月左右D.几年问5：当你每次去看望你的爷爷奶奶时，你会做什么？A.带水果和礼物B.陪他们聊聊人C.做些家务D.向他们要零花钱问6：如果你年边了，你希望H己的儿女和|'|己一起居住吗？A.希塑｛与儿女亲近可以安亨晚年）B.不希塑｛不愿拖累儿女｝问7：如果将来你的了女来看望你，你最希望他们做什么？A.带礼物B.做些家务C.陪白己聊聊天问&你认为空集老人会是什么样的呢？14 9：你认为是否有义务帮助空巢老人，为什么？问10：你认为应该怎么解决空巢老人U益增女的问题’有什么建议吗?基木情况：（成人版）你的年龄—性别—职业—学历—赂姻状况—是否为独生子女父亲—年龄—退休前职业—受教冇程度—母亲—年龄—退休前职业—受教冇秤度—（若X剩父/母一方单独生活，则只填一人）1、你认为父/母现在是古过的幸福？A幸福B —般C不幸福2、你是台会因为和朋友出去」元儿没能去探望父母而感到内疚?A不会B偶尔C经常3、你将来是占佇可能和£1己的了女住在•起？A可能B不可能C不知道4、你认为H己是否孝顺？A孝顺B还可以C不太孝顺5、你是否曾经因为要去探望父母而放弃和朋友出去玩？A有过B没有过C记不清7、在哪些节I」一定会去看望父母？A春节B元宵节C巫阳节D屮秋节E清明节F父母生LI G其它—8、你认为其他兄弟姐妹对父母的照顾如何？(独生子女不填)A比自己好B和自己基不多C没有自己好9、你是台有过在T作时突然想到父母的情况？A经帘B很少C没有过1()、你现在是否记得父母的生口?A记得B记不清11、在父母家主要做些什么？A吃饭B打牌C看电视D聊天E虫它—12、如果没能去探望父母最主要的原因定什么？A匸作忙B要照顾孩了C交通不好懒得去D关系不好不想去E其它13、你认为你将來的老年生活是占会过的辛福？A幸福B不知道C不幸福14、上一个月去探望了父/母几次？15、从白己家到父母家人约需要多长时间？16、在父母家每次人约停留筝长时间？17、你上一个星期给父母打过几次电话？IX、上一年中为使父母能过的更好，你都做过哪些事宿？19、你对改善“空巢老人”的生活有哪共想法或建议？这就是这次调杳的全部内容，谢谢您的芬与。
空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷一、个人基本信息1. 姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 婚姻状况：____________二、家庭背景1. 是否有子女？有/无2. 子女现居住地：____________3. 子女是否与您共同居住？是/否三、居住情况1. 您当前的居住情况是：独居/与配偶居住/与其他亲属居住2. 如果独居，是否有居住社区的支持服务？是/否四、健康状况1. 是否有慢性疾病？是/否2. 如果有，请列举您的慢性疾病：____________3. 是否每年进行健康体检？是/否4. 是否经常服用药物？是/否五、日常生活1. 您每天的主要活动是什么？____________2. 您是否有参加社区活动的兴趣？是/否3. 如果有，您最常参加的社区活动是什么？____________六、日常饮食1. 您是否符合规律饮食？是/否2. 您是否有自己的饮食偏好？是/否3. 如果是，您最喜欢的食物是什么？____________七、心理状况1. 您是否有经常感到孤单或寂寞的情绪？是/否2. 如果是，您如何应对这种情绪？____________八、社会支持1. 您是否有经常与朋友或亲人保持联系的习惯？是/否2. 您是否有经常寻求社会支持的需求？是/否九、生活质量1. 您对自己的生活满意吗？满意/一般/不满意2. 如果不满意，您最希望改善的方面是什么？____________十、对政府和社会的期望1. 您对政府的关怀程度如何？满意/一般/不满意2. 您对社会的关怀程度如何？满意/一般/不满意3. 您期望政府和社会能为空巢老人提供哪些支持和服务？____________十一、其他意见和建议请您针对空巢老人的生活状况以及对支持和服务的需求，提出您宝贵的意见和建议：____________谢谢您的参与！您的意见对我们非常重要，将有助于改善空巢老人的生活质量和提供更好的支持和服务。
空巢老人调查问卷
空巢老人调查问卷一、基本信息1.您的性别是：[1]男 [2]女2.您的学历： [1]小学 [2]初中 [3]高中 [4]大学3.您的年龄：周岁4.您之前了解什么是“空巢”老人吗 [1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解5.您现在是否和儿女生活在一起 [1]是 [2]否6.您家主要的经济收入来源是 [1]农耕自给自足 [2]个体经济 [3]劳务输出 [4]其他7.现在您的生活是否有保障 [1]有 [2]没有 [3]基本保障8.平时喜欢体育喜欢运动吗 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般9.您现在的健康状况如何 [1] 非常健康 [2]还好 [3]体弱多病10.生病后会采取什么治疗方式 [1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治疗[4] 放弃治疗11.生病了，就医是否方便 [1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便12.看病有无医疗保障或优惠政策 [1]有 [2]没有 [3]很少13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是 [1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [3]出去旅游 [4]无娱乐方式 [5]其他14.这里是否有老年人活动中心 [1]有 [2]没有15.邻里家的关系 [1]很和谐 [2]不好 [3]一般16.您的信仰是 [1]信佛 [2]信教 [3]没有17.您现在的婚姻状况 [1]与老伴一起幸福生活 [2]独自一人18.您喜欢饲养动物 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]还好 [4]无所谓19.您对自己的生活现状是否满意 [1]满意 [2]不满意 [3]一般 [4]比较满意20.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足[1]经常 [2]偶尔 [3]从不21.您现在对儿女最大的心愿是 [1]保证父母小孩的经济来源 [2]与父母多联系，多进行心灵沟通 [3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 [4]其他22.不能和儿女一起生活的原因是 [1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理[3]生活习惯 [4]其他23.您是否希望和儿女一起生活 [1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年 [2]不希望，不想拖累儿女 [3]无所谓24.您是否愿意帮儿女带小孩 [1]愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓25.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他。
空巢老人调查问卷1篇
空巢老人调查问卷论空巢老人的生活质量和需求调查问卷尊敬的受访者：您好！我是调查人员，正在开展关于空巢老人生活质量和需求的调查研究。
现在请您用心填写以下问题，您的回答将对我们的研究有很大的帮助。
本次调查保证您的个人信息不被泄露，请放心回答。
一、个人情况1.您的性别是：A.男性B.女性2.您的年龄是：A.60-69岁B.70-79岁C.80-89岁D.90岁以上3.您的婚姻状态是：A.已婚B.丧偶C.离异二、生活状况4.您居住在：A.自己的房屋/住宅B.与子女同住C.租赁的房屋D.养老机构5.您的生活来源主要是：A.退休金和养老保险B.子女给予的经济支持C.自己的积蓄D.其他6.您对现有的生活状况是否满意？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意7.您是否有照顾孙子女的经历？A.有B.没有8.您是否拥有个人计算机、智能手机等电子设备？A.有B.没有9.您是否使用互联网？A.经常使用B.偶尔使用C.不使用10.您是否有参加社交活动的需求？A.有B.没有三、健康状况11.您的健康状况是否良好？A.非常好B.好C.一般D.差E.非常差12.您是否有慢性疾病？A.有B.没有13.您是否经常去医院就诊？A.经常B.偶尔C.很少D.从不14.您是否需要照护？A.需要B.不需要15.您是否接受过医疗保健？A.接受过B.从未接受过四、娱乐休闲16.您有没有参加志愿者活动？A.有B.没有17.您是否拥有娱乐休闲的爱好？A.有B.没有18.您在退休后有没有学习新知识？A.有B.没有19.您是否对传统文化有兴趣？A.有B.没有五、城市建设20.您对当地的城市建设满意程度如何？A.非常满意B.满意C.一般D.不满意E.非常不满意21.您认为城市建设可以如何改善空巢老人的生活？21.1 翻新旧房，提高住房安全性。
21.2 打造更多的公共娱乐设施。
21.3 加大社区活动力度，促进社区居民之间的沟通和交流。
21.4 提供更多的医疗保健及其他服务。
农村空巢老人生活状况调查问卷
调查说明：为了对农村空巢家庭生活状况进行调查，我们想了解您的生活情况。
恳切的希望能得到您的支持与合作．这次调查采取不记名的方式，希望您填上您的实际情况和真实的想法，不必有所顾虑，以便为分析研究提供科学依据。
占用了您的宝贵时间，向您致以深切的谢意!请在您认为合适的项目的序号上划“√"，或根据您的实际情况填写。
谢谢您的合作!注：“不同住”指子女虽在本地，但不与老人同住。
基本情况：l、您的居住地是：_______市_______镇_______村2、您的性别是：A、男B、女3、您是否单身：A、是B、否4、您的年龄是：A、60-65岁B、65岁以上5、您的文化程度是：A、不识字或识字很少B、小学C、初中D、高中或中专E、大专及以上6、您有几个子女：A、0个B、1个C、2个D、3个以上E、4个及以上7、您的子女是否外出：(可多选)A、都在本地B、外出打工C、外出经商D、出国E、其他_____8、您是否与子女同住：A、同住B、不同住9、您经济的主要来源是：A、离退休金B、自己的劳动所得C、子女扶养D、社会救济E、其它来源____10、您的日常生活靠谁照顾：A、自理B、子女照顾C、亲戚、朋友或邻居照顾D、其他：_____11、您享受过或正在享受哪种社会扶持：(可多选)A、五保B、低保C、优抚D、集体帮助E、从没享受过12、您的月均收入大约是：A、100元以下B、100-300元C、300-500元D、500元以上13、您平时都参加哪些工作：(可多选)A、干家务活B、干农活C、创办企业、经商D、参加社会公益活动E、其他____14、您平时的都有哪些娱乐活动：(可多选)A、和邻居打扑克、搓麻将等B、看电视、报纸、听广播C、从事长期的兴趣爱好(如棋牌、美术、舞蹈、唱歌等)D、参加体育锻炼(如到公园散步、钓鱼、打球等)E、外出观光旅游F、其他15、您的子女是否经常与您联系：A、经常B、一般C、较少16、您与子女的关系如何：A、很融洽B、一般C、矛盾较多17、您的子女平均隔多长时间回来一次：A、一周或以下B、一个月～三个月C、三个月～半年D、半年～一年E、一年以上18、您认为影响子女前来探望的原因主要是：A、学习工作忙B、路途远，交通不方便C、与子女关系不好D、其他_____19、您最担心的是什么：A、无人赡养B、住房问题C、经济困难D、医疗保障E、精神空虚F、其他____20、您认为您的身体状况是：A、很健康B、一般C、较差D、很差21、您的医疗费用主要由谁支付：A、个人或子女全额支付B、由个人与医保共同支付C、由商业保险支付D、单位和国家报销22.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他23.您认为政府和社会针对老人最应该做的事 [1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活 [4]其他。
空巢老人问卷
关于空巢老人社会支持的调查问卷尊敬的先生/女士您好，我是一名在校大学生。
正在做一个关于空巢老人（即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人）的调查研究，麻烦您花费几分钟的时间根据自己的真实情况填写以下问卷的内容，我们保证您填写的信息只用于数据统计研究，绝不外泄您的个人信息。
谢谢您的配合与支持，在此我们向您表示真挚的感谢！1.请问您的性别？A.男B.女2.请问您的年龄？A.60-69周岁B.70-79周岁C.80-89周岁D.90周岁及以上3.请问您的户口所在地？A.城市B.农村4.请问您的婚姻状况？A.在婚B.未婚C.丧偶D.离异或分居5.请问您的受教育程度？A.小学以下 B .初中 C.高中及中专 D.大专、本科以上6.请问您现在收入的主要来源？(多选题）A离、退休工资 B.子女或其他亲属的赡养费 C.养老保险D.劳动、工作和经营收入 E、其他城市最低生活保障金 F.房屋租金7.请问您每月的收入大概多少？A.没有收入B.400元以下C.400-1000元D.1000-2000元E.2000元以上8.请问您的每月的收入能否满足您的基本需求？A.富余很多B.有所富余C.刚好够用D.不太够用E.很不够用9.请问您有几个子女？A. 没有子女（跳过第10题，第11题）B.有一个子女C.有两个子女D.有三个及以上的子女10.请问您的的子女平均多长时间来探望您一次？A .一周左右 B.半个月 C. 一个月 D. 三个月 E.半年及以上11.请问您希望您的子女平均多长时间来探望您一字？A .一周左右 B.半个月 C. 一个月 D. 三个月 E.半年及以上12.请问您与您的子女或家人的沟通方式主要是？A.面对面沟通B.电话沟通C.书信沟通D.网络沟通E.其他13.请问您日常生活的自理程度？A.完全能自理B.偶尔需要帮助C.经常需要帮助D.基本不能自理14.请问您认为您的身体状况怎样？A.很健康B.比较健康C.一般D.较差E.很差15.请问您的医疗费用主要由谁支付？A.个人或子女全额支付B.个人与医保共同支付C.商业保险支付D.单位和国家报销16.请问您是否享受五保、低保、优抚，集体帮助等社会扶持？A.是B.否17.请问您认为您现在最需要的是？A.经济支持B.生活照顾C.精神慰藉D.其他（请注明）18.请问您平时一般做什么休闲活动？（多选）A.看电视、听广播B.聊天C.打麻将,打牌D.读书看报E.体育健身（广场舞）F.老年文体活动，歌舞比赛G.户外锻炼（爬山旅游）H.其他兴趣休闲活动19.请问您是否信仰宗教？A.是B.否20.请问您是否饲养宠物？A.是B.否21.请问您家附近是否有老年活动中心？A.是B. 否22.请问您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？A.一个也没有B.1到2个C. 3-5个D.6个及以上23.请问您与您邻居之间的关系？A.互相之间从不关心B.遇到困难时会彼此关心C.经常彼此关心，关系密切24.请问如果遇到经济困难，像您提供帮助的来源有？（1）无任何来源（2）有以下来源A.子女B.配偶C.亲戚D.朋友E.邻居F.居委会（村委会）G.政府H.曾工作单位 I其他25.请问当您的生活中遇到紧急情况时，你曾经得到过来自哪方面的帮助或安慰？（多选）（1）无任何来源（2) 有以下来源A.子女B.配偶C.亲戚D.朋友E.邻居F.居委会（村委会）G.政府H.曾工作单位 I其他26.请问当您遇到烦恼时的倾诉方式？A.从来不像任何人倾诉B.只向关系极为密切的人倾诉C.别人主动询问时才会倾诉出来D.主动向他人倾诉以求获得支持和理解27.请问您是否经常参加团体活动？A.从不参加B.偶尔参加C.经常参加D.积极参与并组织28.请问您对自己的生活现状是否满意？A.非常满意B.比较满意C.一般D.不满意E.非常不满意29.请问您觉得空巢老人生活中最大的问题是？A.心灵孤独B.日常生活无人照顾C.安全问题D.老人独自承受体力劳动E.生活贫困F.其他30.请问您认为政府和社会针对空巢老人最应该做的事是什么？A.建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧B.完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务C.加强文化建设，丰富老人精神生活D.加强孝道教育，提倡养老意识本问卷结束，衷心的感谢您的支持与配合！。
空巢老人开展调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解空巢老人的生活状况，提升社区养老服务水平，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，谢谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-70岁B. 71-80岁C. 81岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的居住地：A. 城市社区B. 乡村社区二、生活状况5. 您目前居住的房屋类型：A. 自有住房B. 租房D. 其他6. 您的居住环境：A. 满意B. 一般C. 不满意7. 您的月收入水平：A. 2000元以下B. 2000-4000元C. 4000-6000元D. 6000元以上8. 您是否有慢性病？A. 是B. 否9. 您是否定期进行体检？A. 是B. 否10. 您是否有子女照顾？A. 有B. 没有11. 您的生活中遇到的主要困难有哪些？（可多选）A. 经济困难B. 生活照料D. 社交活动E. 其他（请说明）三、心理状况12. 您是否有孤独感？A. 有B. 没有13. 您是否有焦虑感？A. 有B. 没有14. 您是否有抑郁情绪？A. 有B. 没有15. 您是否愿意参加社区组织的活动？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意四、社区服务需求16. 您对社区提供的养老服务满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 完全不满意17. 您希望社区提供哪些类型的养老服务？（可多选）A. 生活照料B. 医疗保健C. 心理咨询D. 社交活动E. 其他（请说明）18. 您对社区开展的活动参与度如何？A. 非常高B. 较高C. 一般D. 较低E. 非常低五、其他建议19. 您对改善空巢老人生活状况有哪些建议？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将认真分析您的意见，努力提升社区养老服务水平，让空巢老人过上更加幸福的生活。
关于空巢老人问题的调查问卷
关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄>45您的性别男86% 女14%您的职业公有性质60% 私有性质40%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍44% ( )不太普遍28%( )不清楚28% 2.您身边有空巢老人吗？( )有71% ( )无29%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次29% ( )一年几次57%( )从不14% 4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起14% ( )分开57% ( )不确定29% 5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚29% ( )大概了解71% ( )不清楚6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐44%( )生活缺乏照顾33%( )独居存在安全风险( )无所依托，缺乏保障33%7.您一般采取什么方式跟父母联系？( )电话50% ( )短信( )网聊( )亲自去看50%8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人29%( )成家后不愿同老人一起居住14%( )老人想独居( )社会养老制度和保障机构不完善57%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄35~45您的性别男50% 女50%您的职业公有性质50% 私有性质50%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍60% ( )不太普遍40% ( )不清楚2.您身边有空巢老人吗？( )有80% ( )无20%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次40% ( )一年几次40% ( )从不20% 4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起( )分开60% ( )不确定40% 5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚( )大概了解80% ( )不清楚6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐60%( )生活缺乏照顾20%( )独居存在安全风险( )无所依托，缺乏保障7.您一般采取什么方式跟父母联系？( )电话60% ( )短信( )网聊( )亲自去看40% 8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人40%( )成家后不愿同老人一起居住20%( )老人想独居( )社会养老制度和保障机构不完善20%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄25~35您的性别男59% 女41%您的职业公有性质29%私有性质71%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍70% ( )不太普遍12% ( )不清楚18%2.您身边有空巢老人吗？( )有76% ( )无24%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次53% ( )一年几次47% ( )从不4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起53% ( )分开35% ( )不确定22%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚12% ( )大概了解71% ( )不清楚17%6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐47%( )生活缺乏照顾47%( )独居存在安全风险18%( )无所依托，缺乏保障6%7.您一般采取什么方式父母联系？( )电话71% ( )短信( )网聊( )亲自去看47% 8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人65%( )成家后不愿同老人一起居住35%( )老人想独居6%( )社会养老制度和保障机构不完善12%关于空巢老人问题的调查问卷你的年龄<25您的性别男14% 女86%您的职业公有性质94%私有性质6%1.您觉得现在社会上空巢老人的现象普遍吗？( )普遍86% ( )不太普遍14% ( )不清楚2.您身边有空巢老人吗？( )有67% ( )无33%3.您与父母敞开心扉聊天的频率是( )一个月多次60% ( )一年几次40% ( )从不4.您工作后，会希望与父母住在一起还是分开居住(或您现在和父母住在一起还是分开居住)：( )一起53% ( )分开20% ( )不确定27%5.您知道自己的长辈（父母，爷爷奶奶）经常参加什么活动么？( )很清楚20% ( )大概了解60% ( )不清楚20% 6.你认为“空巢老人”面临最大的问题是什么？( )内心孤寂，无人倾吐87%( )生活缺乏照顾20%( )独居存在安全风险20%( )无所依托，缺乏保障20%7.您一般采取什么方式跟父母联系？( )电话73%( )短信20% ( )网聊13% ( )亲自去看27% 8.你认为以下原因中是什么最有可能造成了“空巢家庭”？( )子女工作不方便照顾老人67%( )成家后不愿同老人一起居住53%( )老人想独居( )社会养老制度和保障机构不完善40%老年人生活情况调查问卷1.您经常来参加老年人集体活动么？( )经常54% ( )有时8% ( )几乎不8%2.您更喜欢什么类型的集体活动？( )文化教育型31% ( )体育健身型15% ( )娱乐益智型54% （观看戏曲类节目）3.您觉得自己的生活水平如何？( )很高8% ( )较高23% ( )一般31% ( )较差15% 4.您的子女是在身旁的么？( )是38% ( )不是54%5. （若4回答是则不用填写）您对子女不在身旁的心态如何？（)乐观、坚强，理解孩子要工作不能陪在身边25%( )无所谓，没有孩子照样能过得开心75%( )感觉空落落的，希望孩子多来看看自己（不希望他人介入自己的生活，也有很多想做的事情）6. 您一般采取什么方式跟孩子联系？( )电话77%( )短信8% ( )网聊( )亲自去看23% 7. 您是否觉得自己老了会对孩子产生依赖？( )是23% ( )否69% (会产生依恋)8. 孩子不在身边多久，您会产生失落，焦虑等消极情绪？( )一周28.3% ( )一个月15% ( )三个月28.3%28.3% 不会，如果想孩子就打电话9. 您的子女一般多久来看您一次？( )一周及以内33% ( )两周22%( )一个月( )两个月及以上22%不一定（忙的时候不经常）22%10. 您对自己目前的生活满意么？( )满意45.4% ( )一般27.3% ( )不满意27.3% 11. 您觉得自己生活的哪方面比较不令人满意，需要照顾？( )起居护理11%( )家务劳动22%( )陪护外出( )精神慰藉44%医疗方面11%都挺好的22%。
关于“空巢老人”生活现状的调查问卷
关于“空巢老人”生活现状的调查问卷您好，我们是辽宁大学的“爱老盟”创业团队。
为了解空巢老人的生活现状及诉求，以提出相应的解决方案，现对空巢老人生活现状进行调查研究。
调查问卷中所涉及的个人隐私都会为您保密，请您放心作答。
谢谢您的合作。
Q1：1.您的性别男女Q2：2.您的年龄20岁以下21-40岁41-60岁60岁以上Q3：3.您的职业党政机关人员企事业单位人员学生工人农民个体经营者退休人员自由职业者其他Q4：4.您认为空巢老人现象常见么？十分常见，甚至每家都是比较常见，但不是每家都是很少看见从未见过，每位老人都有子女陪伴Q5：5.您认为是什么原因导致“空巢老人”的出现？（多选）子女工作不方便照顾老人子女成家不愿与老人住在一起，不愿照顾老人老人自己想独居其他Q6：6.您认为“空巢老人”面临的最大问题是什么？内心寂寞，无人倾诉日常生活缺乏照料独居存在较大的安全风险生活贫困，缺乏医疗保障其他Q7：7.您或您周围60岁以上老人每周上网时间大概为？基本不上网5小时以下5-10小时10-15小时15-20小时20小时以上Q8：8.您或您周围60岁左右老人对以下哪些内容感兴趣？交友平台健康养生亲子互动区新闻精选视频经典游戏互动理财咨询法律咨询网上购物找工作其他Q9：9.如果创建一个APP平台包含以上内容，您会推荐给周围的老人么？会，这个很好会，这个很好，老人不会用我教不会，他们不会上网不会，他们没这个需求Q10：10.倘若有机会帮助空巢老人，您愿意伸出您的援助之手吗？当然愿意不愿意视情况而定Q11：11.您更倾向用哪种方式帮助“空巢老人”？。
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当代农村“空巢”老人的身心健康调查问卷
亲爱的爷爷奶奶：您好！我是太原理工大学的学生，我正在对有关农村空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。
如无说明，每道题目限选一个选项。
我将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！
1.您的性别是：
[1]男[2]女
2.您的学历：
[1]小学[2]初中[3]高中[4]大学
3.您的年龄：周岁
4.您之前了解什么是“空巢”老人吗
[1]了解[2]不了解[3]一点点了解
5.您现在是否和儿女生活在一起
[1]是[2]否
6.您家主要的经济收入来源是
[1]农耕自给自足[2]个体经济[3]劳务输出[4]其他
7.现在您的生活是否有保障
[1]有[2]没有[3]基本保障
8.平时喜欢体育喜欢运动吗
[1]喜欢[2]不喜欢[3]一般
9.您现在的健康状况如何
[1] 非常健康[2]还好[3]体弱多病
10.生病后会采取什么治疗方式
[1]简单治疗[2]间歇性治疗[3]正规治疗[4] 放弃治疗11.生病了，就医是否方便
[1]方便[2]比较方便[3]一般[4]不太方便
12.看病有无医疗保障或优惠政策
[1]有[2]没有[3]很少
13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是
[1]看电视[2]散步[3]打一下小牌
[3]出去旅游[4]无娱乐方式[5]其他
14.这里是否有老年人活动中心
[1]有[2]没有
15.邻里家的关系
[1]很和谐[2]不好[3]一般
16.您的信仰是
[1]信佛[2]信教[3]没有
17.您现在的婚姻状况
[1]与老伴一起幸福生活[2]独自一人
18.您喜欢饲养动物
[1]喜欢[2]不喜欢[3]还好[4]无所谓
19.您对自己的生活现状是否满意
[1]满意[2]不满意[3]一般[4]比较满意
20.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足[1]经常[2]偶尔[3]从不
21.您现在对儿女最大的心愿是
[1]保证父母小孩的经济来源
[2]与父母多联系，多进行心灵沟通
[3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母
[4]其他
22.不能和儿女一起生活的原因是
[1]经济原因
[2]家庭成员的关系处理
[3]生活习惯
[4]其他
23.您是否希望和儿女一起生活
[1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年
[2]不希望，不想拖累儿女
[3]无所谓
24.您是否愿意帮儿女带小孩
[1]愿意
[2]不愿意
[3]力不从心
[4]无所谓
25.现阶段您最大的感受是
[1]心灵孤独
[2]日常生活无人照顾
[3]安全问题
[4]老人独自承受体力劳动
[5]生活贫困
[6]其他
26您认为政府和社会针对老人最应该做的事
[1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧
[2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务
[3]多组织老年人活动，丰富老年人生活
[4]其他
27.您现在最想做的事、最想说的话是什么？
28.您认为自己的老年生活应该是什么样的？
问卷调查已完成，再次感谢您的参与！。