多重耐药菌管理防控措施落实评价表

多重耐药菌上报及防控措施实施记录表

1．严格遵守无菌技术操作规程。
2.加强环境卫生管理、医疗物品的清洁消毒、医疗废物管理。
3．加强抗菌药物合理使用，执行我院制定的《抗菌药物分级使用管理制度》等相关制度。
4.严格执行Biblioteka 卫生规范。5.实施消毒隔离措施。
a、接触隔离标识醒目。
b、单间或同种病原同室隔离，无条件时考虑床旁隔离。不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。
f、其他措施：
科室签字：感染管理科签字：2015年月日
c、限制人员出入，医护人员相对固定。
d、实施诊疗护理操作中的防护措施，可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。
e、患者离开隔离病室诊疗时，通知诊疗科室，作好感染防控措施。转科时由工作人员陪同，向接收科室说明对该患者应使用预防接触传播措施。
5、病人床边备隔离衣：有□无□
6、可复用的医疗器械如：体温表、血压计等专人专用并及时消毒：
有□无□部分有□
7、病人周围环境、物品、医疗器械，每天清洁消毒：有□无□
8、对病人及家属宣教：有□无□
9、转诊患者交接时告知接诊科室耐药菌感染防控的相关情况：
有□无□
10、接触该病人及其环境前后进行手卫生：有□无□
多重耐药菌上报及防控措施实施记录表
日期
科室
姓名
住院号
性别
年龄
临床诊断
多重耐药菌名称
标本名称
隔离措施落实情况：措施到位□需要完善□有待加强□
还需加强以下防控措施：

多重耐药菌感染防控制度及措施

四川省复员退伍军人医院多重耐药菌管理联席会议制度为进一步加强我院多重耐药菌管理，促进医院感染管理科、检验科、药剂科、临床科室多部门协作，做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，根据《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》等相关要求，建立联席会议制度。

1、参加人员医院感染管理科、检验科、药剂科工作人员，各科室医院感染管理组长，必要时邀请医院感染管理委员会主任及相关人员参加。

2、时间安排由医院感染管理科牵头，每半年召开一次。

3、会议内容（1）各部门对上半年的多重耐药菌管理工作进行总结，介绍各自工作进展情况，用具体的数据说明管理效果和存在的问题。

（2）提出解决问题的方案、具体措施及下一阶段的工作重点。

4、各部门职责1）医院感染管理科：对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，落实多重耐药菌控制措施：手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁和环境消毒的监督。

负责每季度向全院公布检验科统计结果。

2）检验科：及时向临床科室反馈病原学培养结果及药敏报告，对多重耐药菌应做特殊说明；发现耐药菌时书面通知临床科室，电话通知医院感染管理科；每季度统计临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检查变化情况。

3）药剂科：及时向检验科通报我院抗菌药物品规变化情况，参与多重耐药菌感染患者会诊，负责抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用，根据细菌耐药情况发布抗菌药物的预警信息。

4）临床科室：及时、规范采集病原学标本，根据药物敏感试验合理选用或调整抗菌药物；对多重耐药感染或定植患者采取接触隔离措施，及时上报多重耐药菌医院感染病例。

多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施1、加强多重耐药菌的医院感染管理：当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、检验科必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。

多重耐药菌医院感染管理质量考核表

3分
(4)使用过的抹布、拖布等必须消毒处理。
2分
12、严格执行抗菌药物临床应用管理相关规章制度和技术规范，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案。
3分
13.在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程屮产生的医疗废物，应当按照医疗废物管理相关规定进行处置。
2分
考核员签名：
时间：
3分
(3)手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。
3分
9、应当对所有患者头施标准预防措施，对确疋或咼度疑似多重耐药菌感染患者或疋植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。
(1)尽量选择单间隔离，也可以将冋类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在冋一房间。没有条件实施单间隔离时，必须进行严格的床旁隔离。
2分
(11)患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2个标本
(每次间隔〉24小时)培养均阴性，临床感染症状好转或治愈方可解除
隔离。
2分
10、医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特別是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
3分
11、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
(1)患者房间应当使用专用的物品进行清洁和消毒。
2分
(2)对医务人员和患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每人至少2次进行清洁和擦拭消毒，遇污染时要及时采用适当的方法进行消毒处理。
2分
(3)出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。
2分
(2)设置隔离房间时，应在门上标贴接触隔离标识，并限制无关人员进入。进行床旁隔离时，应在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及豕属注意。

多重耐药菌医院感染控制制度和防控措施

多重耐药菌医院感染控制制度和防控措施近年来，多重耐药菌（MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。

目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA）、耐万古霉素肠球菌(VRE），产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌,多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌和多重耐药结核分枝杆菌等，为加强ＭＤRＯ的医院感染管理,有效预防和控制MＤＲO在医院内的传播,保障患者安全,特制定本制度。

一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告1、临床科室各科室医师在接诊感染性疾病患者后,应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者.若属于医院感染散发则于２4小时内报医院感染报告卡。

２、检验科微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，并登记在《医院多重耐药菌监测报告、处置表》(附件1)并报院感办．3、院感办每天到微生物实验室收《医院多重耐药菌监测报告、处置表》，然后到科室指导接触隔离工作。

4、医院感染突发事件发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照《医院突发医院感染事件应急预案》的要求处理。

二、控制措施临床科室根据回报的检验报告单结果,在隔离房间门上或MＤRO 患者的病床栏挂接触隔离标识,由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况,感控医师(质控医师）和护士(质控护士）应积极配合。

（一)遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时应当避免污染,减少污染的危险因素。

（二)严格消毒隔离措施１、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施,首选单间隔离,也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。

隔离病房不足时才考虑进行床边隔离,不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

多重耐药菌医院感染防控效果评价分析

多重耐药菌医院感染防控效果评价分析摘要：目的分析我院2019年前三季度临床科室细菌检出及耐药情况，探讨我院多重耐药菌主要分布及抗生素耐药原因，预防和控制多重耐药菌发生。

方法统计2019年前三各季度临床科室送检标本，分析科室前三季度检出菌数和排名前五位检出菌，统计2019年1-11月份我院多重耐药监测结果，比较每季度检出的耐药菌株及耐碳青霉烯类抗生素菌占比（%），公布全院前五位耐药菌抗菌药物敏感率，提高科室抗菌药物使用前送检率，从而提高抗菌药物合理使用；对2019年前三季度手卫生依从性执行率进行分析；完善我院多重耐药监测、报告、处置流程和多重耐药菌管理合作机制。

结果临床科室送检标本阳性检出率呈递增趋势，其中ICU在前三季度中检出菌数量最多，也是多重耐药主要分布科室。

送检主要标本类型为痰、尿、血，监测得出前五位耐药菌：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌，其中耐药菌株随阳性检出率递增而递增，耐碳青霉烯类菌占比（%）呈先升高后降低趋势。

结论临床应提高送检标本率，明确病原性诊断，合理使用抗菌药物，作者：刘丽霞保定市清苑区人民医院院感科主任通讯作者：邢聪聪保定市清苑区人民医院药剂科副主任执业药师杜绝滥用，提供手卫生依从性，有效落实多重耐药菌合作机制，预防和控制多重耐药菌发生仍是医院感染管理工作面临重要挑战。

关键词：多重耐药菌；感染防控；效果评价近年来，多重耐药菌成为临床抗感染治疗的难题，也是医院院感科重要监测管理内容，多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是一种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药的病原菌[1]。

目前抗菌药物的品种日益更新，临床存在不合理使用、滥用抗菌药物现象，医院感染防控中抗菌药物是管理重点。

ICU 是感染性疾病高发区，主要病原菌常为多重耐药菌，检出的多重耐药菌株多为革兰氏阴性杆菌，其中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及铜绿假单胞菌四种菌株构成比高[2-3] 。

我院多部门参与多重耐药菌感染防控工作的干预效果评价

我院多部门参与多重耐药菌感染防控工作的干预效果评价目的：为进一步推动医院抗菌药物合理应用及遏制细菌耐药提供参考。

方法：对我院开展多部门参与多重耐药菌感染防控工作前后（2015年7月-2016年6月为干预前，2016年10月-2017年9月为干预后）患者住院期间抗菌药物的临床应用情况、抗菌药物使用前的微生物标本送检情况、多重耐药菌检出情况以及院内感染发生情况进行回顾性调查和对比分析，以评价该项工作的干预效果。

结果：干预后，患者住院期间抗菌药物使用率、使用强度、联合使用率分别从64.15%、48.86 DDDs/（100人·d）、35.87%降至57.67%、36.58 DDDs/（100人·d）、11.47%（P＜0.05），使用特殊使用级抗菌药物患者的降阶梯使用率、参照药敏试验结果的抗菌药物选择率分别从12.45%、48.28%升至56.63%、77.89%（P＜0.001）；使用非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物前的微生物标本送检率和总标本送检率以及使用抗菌药物前的无菌标本送检率分别从23.58%、43.15%、71.76%、36.37%、20.82%升至40.61%、58.43%、95.77%、51.33%、38.27%（P ＜0.05或P＜0.01）；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）的检出率分别从4.43%、2.80%、1.99%降至1.36%、1.26%、0.80%（P＜0.05或P＜0.01），多重耐药菌检出率从16.21%降至10.68%（P＜0.05）；院内感染发生率从1.41%降至1.08%（P ＜0.05），且未再出现院内感染暴发的情况。

结论：多部门参与多重耐药菌感染防控工作的效果显著，有助于促进抗菌药物合理应用和遏制细菌耐药，有必要作为一种长效管理机制持续运行下去。

关键词多部门参与；多重耐药菌感染；防控；细菌耐药；抗菌药物；合理用药ABSTBACT OBJECTIVE：To provide reference for further promoting rational use of antibiotics in hospitals and curbing bacterial drug resistance. METHODS：Retrospective investigation and comparative analysis were made on the clinical application of antibiotics，the inspection of microbial specimens before use of antibiotics，the detection of multidrug-resistant bacteria，the occurrence of nosocomial infection before and after multi-sectoral participation in the prevention and control of multi-resistant bacteria infection in our hospital （from Jul. 2015 to Jun. 2016 as before intervention and from Oct. 2016 to Sept. 2017 as after intervention）in order to evaluate the intervention effect of this work. RESULTS：After intervention，the utilization rate of antibiotics，antibiotics use intensity and rate of combined use decreased from 64.15%，48.86 DDDs/hundred person per day，35.87% to 57.67%，36.58 DDDs/hundred person per day，11.47%，respectively （P＜0.05）. Both the de-escalation use rate of special grade antibiotics and the rate of antibiotics choice based on the drug sensitivity test increased from 12.45% and 48.28% to 56.63% and 77.89% （P＜0.001）. Microbiological specimen inspection rate，total specimen inspection rate before using non-restricted use，restricted use and special use antibiotics and the sterile specimen inspection rate before using antibiotics increased from 23.58%，43.15%，71.76%，36.37% and 20.82% to40.61%，58.43%，95.77%，51.33% and 38.27%，respectively （P＜0.05 or P ＜0.01）. The detection rate of MRSA，CRE and MDR-PA decreased from 4.43%，2.80%，1.99% to 1.36%，1.26%，0.80%，respectively （P＜0.05 or P＜0.01），and the detection rates of multi-resistant bacteria decreased from 16.21% to 10.68% （P＜0.05）. Meanwhile，the incidence of nosocomial infection decreased from 1.41% to 1.08% （P＜0.05），and there was no outbreak of nosocomial infection. CONCLUSIONS：The intervention effect of multi-department participation in prevention and control of multi-resistant bacterial infection is significant，which helps to promote rational use of antibiotics and curb bacterial drug resistance，and it is necessary to continue to operate as a long-term management mechanism.KEYWORDS Multi-department participate；Multi-resistant bacteria infection；Prevention and control；Bacterial drug resistance；Antibiotics；Rational drug use多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药还包括泛耐药和全耐药。

多重耐药评价表

凤庆县人民医院多重耐药控制措施执行情况表评价表
报告时间年月日科室标本
病人姓名住院号床号主管医生
该病人感染多重耐药菌种类：
口MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）口VRE（耐万古霉素肠球菌）
口多重耐药/泛耐药肺炎克雷伯菌口多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌
口多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB) 口多重耐药/泛耐药大肠埃希菌
口其它多重耐药/泛耐药
防控措施落实情况：
1.接触隔离医嘱：有口无口
2.诊疗或接触该病人前后进行手卫生：有口无口
3.在病历卡上粘贴蓝色接触隔离标识：有口无口
4.诊疗器械（体温表、血压表等）专人专用并及时消毒：有口无口部分有口
5.该病人周围物品、环境和医疗器械，每日清洁消毒：有口无口
6.转诊病人之前通知接诊科室或医院：有口无口
7.感染病人的生活垃圾按医疗垃圾处理：有口无口
8.查阅病历合理运用抗菌药物：有口无口
科室签名督查这督查日期：年月日。

PDCA循环法在提高ICU多重耐药菌感染防控措施执行率中的应用

PDCA循环法在提高ICU多重耐药菌感染防控措施执行率中的应用摘要】目的：探讨PDCA循环管理法对ICU多重耐药菌(MDRO)感染管理的意义，有效预防和控制多重耐药菌医院感染，促进多重耐药菌医院感染管理质量的持续改进。

方法：2015—2016年应用PDCA循环法管理多重耐药菌ICU感染防控中的关键环节，从收集资料，找出问题，分析原因，制定计划，落实措施、检查反馈、存在问题进入下一个循环，以达到感染管理质量的持续改进。

结果：实施PDCA循环管理后手卫生、耐药菌知识考核合格率由65％提高到85.4％；手卫生执行率由38.1％提高到 68.3％；工作人员手监测合格率由78.5％提高到95.9％；消毒效果（物表）监测合格率由85.0％提高到96.7％；抗菌药物使用率由58.6％降至44.1％；预防用药使用率由63.2％降至46.3％，PDCA循环管理法应用前后，两组差异均有统计学意义（均P<0.05）。

结论：PDCA循环法应用于ICU MDRO的感染管理,可提升MDRO防控措施的执行力，降低了MDRO的发生率，确保了ICU院感质量的持续改进。

【关键词】PDCA；多重耐药菌菌；感染管理；【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）06-0023-02PDCA（plan-docheck-action cycle）循环管理方法是一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环[1]。

本研究旨在应用PDCA循环管理ICU多重耐药菌防控措施的关键环节，提升MDRO防控措施的执行力，降低ICU MDRO的发生率，确保ICU院感质量的持续改进。

2015年1月—2016年12月本研究采用 PDCA 循环模式，取得了良好效果，现报道如下。

1.资料与方法1.1 一般资料研究对象为我院在2015—2016年内的工作资料，包括患者临床资料和病历。

在2015年1月—2015年12月，我院实施常规管理。

常见多重耐药菌隔离措施一览表

项目
耐甲氧西林／苯唑西林的金黄色葡萄球菌
耐万古霉素的金黄色葡萄源自菌其他多重耐药菌患者安置
单间或
同种病原同室隔离
单间隔离
单间或
同种病原同室隔离
人员限制
限制，
减少人员出入
严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理
限制，
减少人员出入
手部卫生
遵循手卫生规范
严格遵循手卫生规范
遵循手卫生规范
眼、口、鼻防护
近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜，
防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
解除隔离
临床症状好转或治愈
临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性
临床症状好转或治愈
常见多重耐药菌隔离措施一览表
接触病人戴口罩
进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）
近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜，
接触病人戴口罩
隔离衣
可能污染工作服时穿隔离衣
应穿一次性隔离衣
可能污染工作服时穿隔离衣
仪器设备
用后应清洁、消毒或灭菌
仪器设备专用，用后严格清洁与灭菌
用后应清洁、消毒或灭菌
物体表面
每天定时用消毒液擦拭消毒，
抹布用后消毒
每天定时擦拭消毒，
抹布专用后消毒
每天定时用消毒液擦拭消毒，
抹布用后消毒
终末消毒
床单位清洁消毒
终末消毒
床单位清洁消毒
标本运送
密闭容器运送
防渗漏容器运送，
外包装污染时加套袋
密闭容器运送
生活物品
无特殊处理
清洁、消毒后，方可带出污染环境
无特殊处理
医疗废物
防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

多重耐药菌控制措施落实情况自查表

卫生中心
多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号病人姓名住院号
诊断标本种类
院内感染是/ 否
该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）
□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌
□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)
□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
□其他多重耐药菌/泛耐药菌（名称：）
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱：有□无□
2、在病历卡上标贴蓝色接触隔离标识：有□无□
3、在病人床边挂蓝色接触隔离标识：有□无□
4、病人床边备快速手消剂：有□无□
5、病人床边黄色垃圾袋：有□无□
6、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□
7、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□
8、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□
9、对病人及家属宣教：有□无□
10、转诊患者之前通知接诊科室：有□无□未转□
11、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□
12、晨会交班有□无□
13、查阅病历合理运用抗菌药物有□无□
14、主管医生对多耐药菌病例的知晓度有□无□
督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□无控制措施□
需改进的预防控制措施：
科室签名督查者
督查日期年月日。

多重耐药菌的防控策略

医务人员定植情况
表1 各专科ICU医护人员鼻部MRSA携带情况
科室
标本数阳性标本数阳性率
普胸ICU
20
10
50.00%
呼吸ICU
17
8
47.06%
新生儿病房 42
17
40.48%
综合ICU
83
16
19.28%
神内ICU
33
20
60.61%
神外ICU
22
13
59.09%
创外ICU
13
7
53.85%
年份
80% 70%
检 60% 出 0% 率 40%
30% 20% 10%
0% 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年
成人与儿童MRSA检出率比较
成人儿童
年份
100%
90%
80%
检
70% 60%
出 50%
MDR PDR XDR
极度耐药泛耐药多重耐药
一、二线均耐药
XDR
一线药物均耐药
PDR
对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌
MDR
常见多重耐药菌
• VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌 • MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 • VRE-耐万古霉素肠球菌科 • ESBL＋大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 • CRE－耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠埃希菌 • CRE－耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯菌 • MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、PDR-AB
率 40%
30%
20%
10%
0%
2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年

多重耐药菌持续改进表

□是 □否
对患者及其家属进行宣教
□是 □否
转科前通知相关科室
□是 □否
限制探视人群
□是 □否
防护用品齐备（口罩、帽子、隔离衣等）
□是 □否
床边设快速手消毒剂
□是 □否
医务人员接触患者前后进行手卫生
□是 □否
标准预防+ 直接接触污染物时戴手套
□是 □否
接触隔离从事可能污染工作服的操作时，穿隔离衣
□是 □否
多重耐药菌预防控制措施落实情况督查及持续改进表
患者姓名:
科室:
床号
住院号:
送检日期:
入院日期____________ 入院诊断:1.
2.
标本种类:□血 □痰 □尿 □粪便 □伤口分泌物 □引流液 □咽拭子 □其它___感染部位：
耐药菌种类：□MRSA □ESBLs □VRE □CRE □MDR-AB □MDR-PA □其它
近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜
□是 □否
诊疗工作安排在其他病人之后进行
□是 □否
遵守无菌技术操作规程
□是 □否
体温计、听诊器等诊疗用品专人专用或用后消毒
□是 □否
频繁接触的物体表面每日消毒 2 次，
□是 □否
环境物品抹布专用或一次性清洁消毒被患者体液、血液污染后立即消毒
□是 □否 □是 □否
督查人员签名:
督查时间_____年___月___日
床旁设有医疗废物桶，患者产生的废物按规定处理
□是 □否
有效氯消毒液的浓度为 500mg/L
□是 □否
床单位消毒
□是 □否
终末消毒环境物体表面消毒
□是 □否
诊疗用品消毒
□是 □否

多重耐药菌感染防控措施督查表

有□
无□
10.转诊患者之前通知接诊科室，在检查申请单表明：
有□
无□
11.接触该病人或其环境前后进行手卫生：
有□
无□
12.病原学送检：复查：来自有□无□送检标本种类：痰□尿液□血液□分泌物□胆汁□导管□
引流液□胸/腹水□其他□
复查细菌检出情况：阳性□阴性□（若阳性请在细菌名前打√）
□CR-AB（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌）
□CR-PA（耐碳青霉烯类抗菌药物的铜绿假单胞菌）
□ESBLs（产超广谱β-内酰胺酶）
□CR-EC（耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠埃希菌）
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）
□CR- KP（耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯）
隔离措施落实情况：
1.隔离医嘱（特殊疾病护理+接触隔离）：
有□
无□
2.在病历卡和一览表上标贴蓝色接触隔离标识：
多重耐药菌感染防控措施督查表
科室____________床号__________病人姓名____________住院号___________标本种类_________
管床医生：____________
该病人携带的多重耐药菌种类：
□CR-AB（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌）
□VRE（耐万古霉素肠球菌）
整改措施：
整改结果：措施到位□需要完善□
复查者：_____________复查日期：________年_______月______日
□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□CR-PA（耐碳青霉烯类抗菌药物的铜绿假单胞菌）
□ESBLs（产超广谱β-内酰胺酶）
□CR-EC（耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠埃希菌）
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

多重耐药菌医院感染管理的防控措施

多重耐药菌（ｍｕｌｔｉｐｌｅｒｅｓｉｓｔａｎｔｂａｃｔｅｒｉａ，ＭＤＲｏ１已经逐渐成为医表现和前期治疗效果综合判断，抗菌药物应该用于治疗感染而非院感染的重要病原菌田。多重耐药菌（ＭＤＲＯ），主要是指对临床使用定植或污染者。的三类（氨基糖苷类、红霉素、ｐ一内酰胺类）或三类以上抗菌药物同 ⑦ 病人床尾及病历夹应悬挂或粘贴多重耐药菌接触隔离标
并公布全院细菌耐药陛监０分析的ｆ靓。为Ｉ临床｝室提参号依据。
⑩将持续质量改进（ＣＱＩ）应用到多重耐药菌感染的管理中。针
①要求临床科室对感染或怀疑感染的病例进行相应的曲．、尿、对隔离措施落实不到位、抗菌药物应用不合理等主要问题，制定预
理工作研究，现将具体做法汇报如下。
１临床资料
知相关科室做好准备，以防科室间耐药菌传播；临床症状好转或治愈，连续３次培养阴性（每次间隔＞２４ｈ）可解除隔离；病人出院后对
调查我院２０１２年１ —１２月间全院所有ＭＤＲＯ引起感染的病环境、设备仪器等物体表面（包括床单位）做好终末消毒，必要时采
耐药菌感染率低于２０１２年多重耐药辞
平（ｃ２＝１８．４８，Ｐ＜Ｏ．０５）。
④微生物室发现是ＭＤＲＯ时，报告单标注醒目提示后通知相
关科室。 ⑤ 临床科室接到通知后，医生和护士应相互转告，将多重耐药
表１２０１２年与２０１３上半年多重耐药菌感染情况比较

运用品管圈提高病区医务人员对多重耐药菌患者防控措施落实率

运用品管圈提高病区医务人员对多重耐药菌患者防控措施落实率作者：张华娟，王华军，李子俊，宋希来源：《护理实践与研究》 2016年第10期作者单位：510080广州市广东省人民医院广东省医学科学院消化内科张华娟:女，本科，主管护师摘要目的：探讨开展品管圈对落实多重耐药菌患者防控措施的影响。

方法：我院2014年5月~2015年1月成立品管圈小组，对病区医务人员落实多重耐药菌患者防控措施的现状进行调查，分析防控措施未落实的主要因素，确定改善重点，设定目标，对主要因素进行原因分析，制定对策并实施。

应用评价表比较品管圈活动前后的落实效果。

结果：品管圈活动后多重耐药菌患者的防控措施落实率由改善前的92%提高到98%。

结论：开展品管圈活动是提高病区医务人员对多重耐药菌患者防控措施落实率的有效管理方法。

关键词多重耐药菌；防控措施；品管圈doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.041Application of quality control circle in increasing implementation rate of prevention and control measures by ward staff for patients with multidrug-resistant organismZHANG Hua-juan,WANG Hua-jun，LI Zi-jun,et al（Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou510080）AbstractObjective:To discuss effects of quality control circle on the implementation of prevention and control measures for patients with multidrug-resistant organism. Methods: Set up a quality control circle group in our hospital from May 2014 to January 2015, to investigate current implementation situation of prevention and control measures by ward staff for patients with multidrug-resistant organism, analyze main factors causing unimplemented prevention and control measures, determine key points to be improved, set goals, analyze causes of main factors and provide and launch corresponding solutions. Used assessment forms to compare implementation status before and after activities of quality control circle. Results: After activities of quality control circle, the implementation rate of prevention and control measures for patients with multidrug-resistant organism was increased from 92% to 98%. Conclusion: To carry out activities of quality control circle is an effective way to increase implementation rate of prevention andcontrol measures by ward staff for patients with multidrug-resistant organism.Key wordsMultidrug-resistant organism.; Prevention and control measures;Quality control circle多重耐药菌(MDRO)是指对临床使用的3类或者3类以上的抗菌药物同时耐药的细菌［1］，多重耐药菌引起的医院感染复杂、难治，常威胁患者的生命安全，给医院带来医疗负担也给患者增加了经济负担，所以加强多重耐药菌感染的预防与控制已成为医疗机构的重要任务之一。

多重耐药感染的防控PDCA

多重耐药感染的防控
19病区
计划（PIAN）
一、预期目标医务人员多重耐药菌知识培训〉90% 标本及时送检有效率100% 对耐药菌阳性病人接触隔离措施落实〉95% 继续提高医务人员手卫生的依从性，争取逐步上升达到每床日〉6ml 合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率达标，并争取逐年有效下降
三原因分析医务人员方面的因素多重耐药菌阳性的病人未及时隔离或隔离措施未落实10病人方面的因素11防御因素12治疗因素13高龄基础疾病免疫力低下肿瘤创伤标本送检标本质量防控知识长期住正常菌群失调接触污染器械留置导管各种侵入性操作14四整改计划正确采集标本加强多重耐药菌的检测提高标本的有效率和及时性15实施do加强科内医务人员院感知识培训强化对多重耐药菌感染预防控制的意识积极参加全院院感会议及知识培训并在晨会上进行传达学习
二、现状

随着抗菌药物的广泛使用，细菌耐药趋势逐年上升。我院目前主要有MRSA、VRE、泛耐药铜绿、ESBL、泛耐药不动、CRE等多种耐药菌。而我科因病人来源的特殊性，2012年~2014年上半年的多重耐药感染始终处于全院的第五位~第七位。主要为MRSA、ESBL 大肠、ESBL肺克三种。如何加强预防控制多重耐药菌已成为我科院感管理的重要任务。在实际工作中发现科内大部分医务人员已有防控耐药菌的意识，但仍有小部分医务人员不够重视，故特制定持续质量改进计划。
多重耐药感染

治疗成功率低下，住院时间长发病率、病死率增加治疗费用增加影响人体免疫机能，对人体健康构成威胁进一步抗生素使用，耐药增加
三、原因分析
医务人员方面的因素预防控制多重耐药菌的意识有待进一步强化执行手卫生制度欠规范，依从性还有差距未及时送检病原学检查多重耐药菌阳性的病人未及时隔离，或隔离措施未落实不合理使用抗菌药物

医院多重耐药菌预防与控制措施落实表

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆
菌（ CRAB）
□耐碳青霉烯铜绿假单胞
菌（CRPA）
□其他（
）
落实情况
是
否
主管医生接到检验科通知后及时在《多重耐药菌管理登记本》上做好相应登记。
监测、报主管医生下接触隔离医嘱。告及管理科室晨交班多重耐药菌感染或定值患者信息，所有人员包括保
洁人员均知晓。
护士站白板提示标注。
合理使用主管医生根据检验科微生物室的病原学及药敏结果，结合患者抗菌药临床表现及时调整抗菌药。
多重耐药菌感染或定值患者安置单间或同室或床旁隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。
查房时先查其他患者最后查多重耐药菌感染或定值患者。
接触隔离病人腕带、床边、病历牌上使用接触隔离标识。措施执行病人床旁放置快速手消毒剂。
环境、物品处理
毒）。患者接触的物表、医疗设备设施表面，每天至少清洁消毒1次。
抹布、拖布专用，使用后及时清洁消毒干燥待用。
患者床旁放置感染性废物桶，患者的生活垃圾按感染性废物处
置。
戴口帽，接触患者前后执行手卫生。
个人防护接触患者血液、排泄物、分泌物时戴手套。
大面积时穿隔离衣。
主管医生正确判断其有解除隔离依据（临床症状好转或治愈）
医院多重耐药菌预防与控制措施落实表
科室：
患者姓名：
住院号：
床号：
主管医生：
接检验科微生物室通知时间：年月日时分
患者主要疾病诊断：
感染/定值的多重耐药菌种类： □耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） □耐万古霉素肠球菌（VRE） □产超广谱B-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌

多重耐药菌管理质控评分表

多重耐药菌管理质控评分细则--100分
检查内容
检查项目
分值科室：
管理要管理制度建立科室层面多重耐药菌管理制度
10
求
培训
科室内全员培训及考核
5
掌握
员工掌握多重耐药菌管理措施
10
隔离方接触隔离单间隔离（CRE/VRE 感染/定植者必须单间 5
式
隔离）
同种病原体患者住同一病室；床间距大于 3 1 米，限制患者活动
使用后擦拭消毒。
每日 2 -3次彻底环境清洁与消毒，有污染时 5
环境物表随时消毒；
专用抹布、拖布，专用容器浸泡消毒
5
垃圾处理
所有的垃圾按照感染性废物处理
5
复用衣被处理
患者用后被服、复用隔离衣等应用感染被 2 服收集袋封装后交洗衣班处理
பைடு நூலகம்
终末消毒转科告知及记录
健康教育
患者离开病室后，对床单位及周围环境彻 5 底清洁消毒
解触隔离
CRE、VRE 者隔离期间定期监测，连续 2 次 2 微生物标本阴性可解除隔离
汇总分数：
到其他科室检查应主动告知患者情况，转 2 科前应事先告知接收科室，采取接触隔离及落实各项管理措施
登记表格记录完整。制度、流程及耐药菌 5 患者登记名单与隔离措施
限制探视，陪护相对固定；陪护及探视人 2 员进行接触隔离、手卫生等相关知识宣教指导
患者及陪护人员知晓实际情况，并能按照 2 要求落实各项防控措施
手卫生
近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜或者 2 面屏
严格执行手卫生，床头配备速干手消毒剂 5
处置
可能接触患者血液、体液时戴手套
2
处置后洗手
5