危重患者护理表格
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例！导语还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-1114：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370m l。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：R B C2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士X X与X X核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
危重病人的护理安全与风险管理
发生护理风险的相关因素
患者因素 社会心理因素 护理人员因素 医院管理因素 护患沟通问题 医护服务系统和组织工作出现的问题
什么是护理风险管理？
护理风险管理是一个管理程序，是指医院有组织，有系 统的对现有的和潜在的医疗风险进行识别、评价和处理， 以减少医疗风险事件的发生及风险事件对患者、护理人 员、和医院的危害及经济损失。
护理风险管理是医疗风险管理的重要组成部分，包括风 险识别、风险评估、风险处理和风险管理效果评价4个阶 段。这4个阶段周而复始，构成了一个风险管理的周期循 环过程。
Agenda
1 2 3
基 本 概 念 风险管理的基本流程 国内外护理风险管理概况
危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）
4
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危重病人护理风险评估和处理
（二）可控性 1.局部性 2、发现往往比较及时3、病人反应和后续查对往往可避免损害扩大
（三）伤害性 医疗决策最后关口 （四）与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑 （五）难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个体差异 性。难以预测不等于不能预测。 （五）难以防范性：难以防范不等于不能防范。制定相应的防范和应对风险发 生时的预案
问题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
于是，“环大西洋”号就这样沉没了！ 这个灾难难道就不能避免吗?事实上，完全可以避免！
我们可以假设：如果台灯没有被买回来；如果回船后 使用台灯被人制止；如果服务生不随手扭开它的开关； 如果安全巡视亲自走进房间看看；如果电工在发现跳 闸时检查一下电路，仔细找到跳闸的根源；如果机匠 上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头；如果发 现气味不对的马辛自己走走；如果厨房仔细检查一下； 如果管事注意督促人们应该时刻坚守岗位；如果医生 晚上照常巡诊，走上一圈；如果出事时电工不私自离 岗；如果锈蚀的消防栓在出海之前就被更新，可以使 用；如果闭门器及时修理，可以打开；如果救生筏没 被绑住；如果船长认真审阅安全检查报告……哪怕只有 一个人尽到了责任，那么这场火灾根本不会发生！
危重患者护理记录单的书写规范
书写危重患者护理记录的范围
1、有病危、病重医嘱者。 2、大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自 定，
可列清单，方便实施）。 3、入住监护室的患者。 4、特级护理患者。 5、接受特殊治疗的患者。
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具体记录书写内容
1.新入、转入患者记录（首次记录）.
内容包括：主诉+入院诊断+入院时间+住院方式（门诊、 急诊、转入患者）+主要症状和体征+心理状态（异常情 况记录）+给予主要治疗、护理措施+既往史（对疾病和 护理措施有影响的既往史）+过敏史（有过敏史时记录） 等。可小结性记录.
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无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 （7)护理会诊时。
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书写时特别注意
特别注意
4、生命体征、氧饱和度、神志、瞳孔变化及出入量等应根 据医嘱测量记录。
5、特级护理患者，必须记录出入量。
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书写时特别注意
6、记录出入量注意事项：
（1）摄入量：包括饮水、进食、输入液体和药物的量，饮食量参 考食物折合水量表以毫升记录，饮水、输入液体和药物的量 按实际入量记录。
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具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
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具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
危重患者护理记录单的书写方法
谢谢聆听
危重患者出入量记录
出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。 （1）尿量（ml）：用量杯准确测量，记录尿的颜色、性状、量。 （2）大便量（g）：在出栏记录实际量，病情栏内记录性状及颜色。 （3）引流量（ml）：每次倒时及时记录，记录腹腔引流、胸腔引流、 胃管引流。 （4）痰液量（ml）：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色
消化系统危重患者护理记录的书写
呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。
神志变化（出血性休克：意识朦胧或者烦躁不安）。 生命体征。
每小时尿量。
肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺钠、去 甲肾冰盐水）、三腔两囊管。
（7）护理查体所见的异常及给予的治疗。
每次接班时的书写顺序
例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径 3mm, 右侧直径 3mm, 等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧 2 升 / 分，呼 吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑。 留置胃管长 60cm ，固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿 色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通畅， 引流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束，约 束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管针 于左前臂处，固定好，持续0.9%盐水30ml+亚宁定 100mg/7ml/h静脉泵入，静点通畅，穿刺处无红肿外渗。 更换体位，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，给予涂抹赛 肤润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左 上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。
抢救的护理记录内容
1.包括危重患者记录的各项内容。
2.抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记 录。
危重患者护理记录单的书写方法
10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。 （发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在 后面，不必应一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新 书写）
危重患者出入量记录
➢ 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。
➢ 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、 氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、 大便量、痰量）、翻身体位
➢ 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
危重患者护理记录包括内容-转入 ➢ 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
➢ 上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、 瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、 尿量、大便量、痰量） 、翻身体位
➢ 内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车 /留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血 压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创 或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状 及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及 给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分 （压疮评分<18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、 皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护 士签名。
危重患者护理记录书写基本要求
4.出入量每班总结一次（即8Am,5Pm)。用双红线标识。（8Am-结24H 的，5Pm结白班的）
护理质量检查登记表
表1基础护理（危重患者)质量检查登记表
心理及健康指导要点。
2、出入院护理包括：入院介绍科主任、护士长、主管医师、责任护士、病房环境、住院相关制度；出院做好出院指导及床单位
终末处理.3、以患者为单位评价≥95分为合格检查人：
表2、护理风险（跌倒、坠床）防范质量检查表
表3整体护理质量检查登记表
表4消毒隔离检查登记表
表5病区管理质量检查登记表
表6体温表单检查登记表
表7护理记录单检查登记表
检查人：
表7—-2其他护理文书质量检查登记表
表9急救物品检查登记表
检查人：
注：1、气管切开包必备科室：神经内科、心外科、胸外科、耳鼻喉科、重症监护病房、神经外科
2、急诊科必备：腹穿包、胸穿包、导尿包、深静脉穿刺包/留置针、清创缝合包、接生包、抢救包（内
有开口器、舌钳、压舌板）、除颤仪、心电监护仪、洗胃栅、呼吸机（含气管插管全套物品）
表10各种登记本检查登记表
表11执行护理核心制度登记表
表13病区护士长工作考核登记表。
危重患者护理记录单
危重患者护理记录单患者姓名：______________________________性别：__________年龄：______病床号：__________入院日期：_______________________护理日期：_______________________1.患者基本情况1.1病情概述：1.2主要诊断：1.3其他相关病史：1.4入院后护理问题：2.呼吸系统2.1呼吸频率：____次/分钟2.2气道通畅性及气道管理情况：2.3氧气疗法情况：2.4上气道分泌物排出情况：2.5呼吸音检查：3.循环系统3.1心率：____次/分钟3.2 血压：___/___ mmHg3.3 中心静脉压（CVP）：___ cmH2O 3.4双下肢水肿情况：3.5静脉输液情况：3.6心电图监测情况：4.意识状态4.1 意识状态评估（Glasgow评分）：4.2样本定向评估：4.3瞳孔检查：5.水电解质与酸碱平衡5.1血气分析结果：5.2血常规结果：5.3尿常规结果：5.4电解质检查结果：5.5液体平衡情况：6.营养问题6.1饮食情况：6.2静脉营养或肠外营养情况：6.3体重变化情况：7.肢体护理7.1压力性损伤风险评估：7.2转身及翻身护理情况：7.3换药及伤口护理情况：7.4输液及输血相关情况：8.排泄情况8.1大便情况：8.2小便情况：9.重要操作和治疗9.1护理操作：9.2输血情况：9.3病情发展及诊断调整情况：10.护理评估10.1目标达成情况：10.2护理计划调整情况：10.3护理效果评估：11.护理记录者签名：______________________________日期：_____________注释：本记录单只是一个模板部分，具体内容需要根据患者的实际情况进行调整和补充。
危重患者护理记录单【范本模板】
危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。
危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记,不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的.三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时。
2。
书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次,应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长.我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4。
危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次,记录应该及时、准确、客观、具体。
语言描述、数据记录等,都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
危重护理质量检查记录表
4、各种护理标识齐全、正确，与医及时准确，预防措施落实到位。
4
护理措施
60
分
1、按病情及分级护理需要，按时巡视患者，观察病情，有效解决患者需求，及时客观填写护理记录单；出入量记录准确无误。
8
1、病情变化未及时发现扣2分
2、抢救知识掌
握不全扣2分
3、病情变化时措施不当扣3分
4、不符合要求
一处扣1分
2、及时准确执行医嘱，用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）；各种治疗（吸氧、雾化、鼻饲等）及时、准确、到位。
10
3、各种管道标识清楚，妥善固定，引流通畅；及时更换引流袋（瓶）并注明更换日期时间；及时观察记录各管道引流液的色、量、性状。
10
4、手术期护理措施符合要求，记录及时。
一处扣1分
2、自理能力评估及时准确，压疮、跌倒/坠床等咼危患者评估率100%措施落实到位，无护理并发症。
9
3、做到“六洁四无”。
6
存
8
5、了解患者心理状态，并实施心理护理。
8
&能熟练掌握各种抢救、监护仪器（如监护仪、输液泵等）的使用，能识别故障及时处理。
8
7、能说出抢救药物的作用及副作用；熟练掌握专科知识和技能，病情变化时护理措施得当，操作技术规范。
8
基
础护理
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1、床单元整洁、舒适；卧位舒适。
5
1、发生并发症扣3分
2、不符合要求
中心医院危重患者护理质控记录表
质控日期：质控者签名:
检查标准
护士
护士
标准分
扣分标准
病人：
病人：
科室：
科室：
病情观察
20
分
各类护理表格汇总
护理表格（2013年1月修订）目录护理信息上报类 1护理不良事件登记及讨论分析记录 (1)高危患者信息上报表 (3)会诊及皮肤问题上报类 4护理会诊申请表 (4)皮肤问题报告表 (5)压疮情况报告表 (7)难免压疮申请表 (9)压疮进展评估表 (10)护理质量评价记录类12护理质量专题讨论会记录表 (12)护理部参与临床科室例会记录表 (13)护理交接班质量评价表 (14)护理质量持续改进自查月报表 (15)护理查房记录类 17护理业务查房记录表 (17)护理教学查房登记表（护理部用） (18)典型案例护理查房评分表 (19)护理教学操作示范评分表 (20)护理小讲课评分表 (21)护理疑难病例讨论记录表 (22)护理技术培训和考核记录 (23)护理理论培训和考核记录 (24)夜班资格准入类 25规范化培训护士夜班准入申请表 (25)专科小组学习类 28专科小组护理查房记录 (28)专科小组联络员培训和考核记录 (29)联络员培训签名及考核表 (30)专科小组培训和考核记录 (31)护理个案登记表 (32)护理信息上报类护理不良事件登记及讨论分析记录运送中病情变化处理不当引起医疗投诉/纠纷、误吸/窒息、坠床、跌倒、走失、自杀、猝死、非计划性导管脱出/拔出、识别患者错误、执行医嘱错误（给药错误/输血错误/治疗错误等）、咬破体温表、咽入异物、医源性损伤（烧伤、烫伤等）、其他项目（填写具体内容）高危患者信息上报表会诊及皮肤问题上报类护理会诊申请表皮肤问题报告表说明：1、皮肤问题包括皮肤病、皮肤皲裂、擦伤、烧伤、烫伤、抓伤、糜烂、过敏、炎症等各种非压疮的皮肤不完整或其他情况。
需上报的主要是发生在压疮好发部位的皮肤问题。
其他部位的可不上报。
主要在护理记录中描述清楚。
2、上报时需附照片。
图片拍摄要求：①拍摄整体位置图：以便于确认部位；②拍摄局部图，请采用：微距离格式（花朵图形标志），不用闪光；3、科室管床责任护士进行初步评估，护士长鉴定后填写该表24h内上报护理部。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
危重护理记录单范文
危重护理记录单范文危重护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
入院诊断，XXX。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
一、病情观察。
1. 患者神志清楚，表情痛苦，呼吸急促，气促加重，呼吸频率XX次/分，呼吸幅度增大，呼吸困难，出现端坐呼吸姿势。
2. 患者面色苍白，皮肤湿冷，四肢发绀，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，出现低血压症状。
3. 患者出现心率不齐，心音遥远，心音减弱，心音分裂，心音增强，心音减弱，心音消失等心音异常。
4. 患者出现心律失常，心律不齐，心律过速，心律过缓等心律异常。
5. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
6. 患者出现肺部感染，肺部充血，肺部水肿，肺部出血等肺部病变。
7. 患者出现肾功能不全，肾功能衰竭，肾功能减退，肾功能异常等肾功能异常。
8. 患者出现肝功能不全，肝功能衰竭，肝功能减退，肝功能异常等肝功能异常。
9. 患者出现DIC，DIC综合征，DIC症候群等DIC症状。
10. 患者出现MODS，多器官功能衰竭，多器官损伤，多器官功能障碍等多器官功能障碍。
11. 患者出现休克，休克状态，休克反应等休克症状。
12. 患者出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，水电解质紊乱等电解质紊乱症状。
13. 患者出现代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性紊乱等代谢性疾病。
14. 患者出现感染性休克，感染性休克，感染性休克等感染性疾病。
15. 患者出现心肌梗死，心肌缺血，心肌损伤，心肌炎等心肌病变。
16. 患者出现脑供血不足，脑血管痉挛，脑血管意外等脑血管疾病。
17. 患者出现脑水肿，脑出血，脑栓塞等脑部疾病。
18. 患者出现脑功能障碍，脑损伤，脑缺血，脑缺氧等脑功能异常。
19. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
20. 患者出现颅内压增高，颅内感染，颅内出血等颅内疾病。
21. 患者出现颅内感染，颅内出血，颅内压增高等颅内疾病。
危重患者病情观察护理记录
STEP1
专科护士：具备专业知识和技能的护士
专科护理内容：针对危重患者的病情特点，制定个性化的护理方案
专科护理方法：包括药物治疗、物理治疗、心理护理等
专科护理效果：提高危重患者的治疗效果和生活质量
心理护理
01
建立良好的护患关系：关心、尊重患者，倾听他们的需求
02
提供心理支持：鼓励患者，增强他们的信心和勇气
保障患者安全：通过病情观察，可以及时发现并处理患者出现的不良反应，保障患者安全。
护理记录的要求
3
2
4
1
及时性：护理记录应随时记录，确保信息的准确性和及时性。
规范性：护理记录应遵循相关法律法规和行业规范，确保记录的规范性。
完整性：护理记录应包括患者的基本信息、病情变化、治疗措施、护理措施等，确保记录的完整性。
03
检查内容：骨骼、肌肉、内脏器官等
02
检查方法：X光、CT、MRI等
04
检查结果分析：根据影像学检查结果，判断病情严重程度，制定治疗方案
心电图检查
心电图检查的解读：分析心电图波形，判断心脏疾病类型
04
心电图检查的注意事项：保持安静，避免干扰
03
心电图检查的方法：通过电极记录心脏的电活动
02
心电图检查的目的：了解心脏功能，判断病情
03
危重患者的病情变化迅速，需要及时调整治疗方案，确保患者的生命安全。
04
病情观察的重要性
及时发现病情变化：通过病情观察，可以及时发现患者病情的变化，为治疗提供依据。
预防并发症：通过病情观察，可以及时发现并预防并发症的发生，降低患者死亡率。
提高治疗效果：通过病情观察，可以及时调整治疗方案，提高治疗效果。
表7河南省职工医院危重患者护理记录单
标准值≥7.6分合格平均分：检查数：合格数：合格率：%检查人：
表7河南省职工医院危重（病重）护理记录单检查登记表
2012年3月26日护理部第二次修订版
项目及标准
分值
受检床号页码及扣分
扣分标准
扣分原因
一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。
1分
1.眉栏项目缺一处、错一处扣0.08分。
2.特殊用药记录不规范扣0.12。
3.饮食无含水量扣0.08分。
1.2分
具体内容：1.患者的病情及动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。2.神志、心理（情绪）状况饮食、睡眠、大小便及活动等。3.皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。4.各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。5.抢救护理记录：按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施，停止抢救时间，必须于抢救结束后6小时内完成记录。6.根据医嘱记录出入液量：入量：每日饮水量、食物含水量、输入的液体量等，凡是固体食物除须记录固体单位量，须换算成食物的含水量。排出量：尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，除大便记录次数外，液体以ml为单位。7.特殊用药时，护理记录单上有描述：时间、浓度、方法、滴速、效果，有不良反应时异常情况时及时报告医生并记录。8.有药物过敏者应记录于护理记录单。
3.病情记录客观真实、准确及时、内容简明扼要重点突出，应用医学术语。4.记录符合规范要求，动态病情变化记录准确，应与病程记录一致，治疗抢救及时，护理措施得当，处理后效果评价有记录。5.按分级护理要求记录。6.危重患者护理单护士长要页页审核签名。7.未注册护士要有带教老师或护士长审核签字。
危重患者护理计划单
科 室：
开始时间
床号：
姓名：
签名
护理计划
一、严密观察病情变化
诊断：
住院 号：
记录时间 安排
停止时间
签名
□持续心电，血压，血氧饱和度监测
□监测神志、意识状态、瞳孔的变化
□体温监测 □ 保暖 □观察末梢循环/肢体活动 □观察切口敷料情况 □观察呕吐物，性状，量 □监测24小时出入量 □观察尿液颜色、量及形状
□保持床单位的整洁、干燥、平整、无渣
□吸氧及疗效观察
□清洁鼻腔
□更换湿化甁、鼻导管
□必要时协助翻身，每两小时一次
□皮肤护理
四、特殊护理
□胃管□胸腔引流管□腹腔引流管□脑室引流 管 □观察引流管通畅、引流液颜色、性状 及量 □更换引流袋、瓶、盒
□持续微量泵泵入
□加床档
□使用约束带
□加强心理护理
□气管切开护理
二、饮食护理
□禁食 □鼻饲 □流质 □软食 □普食 □其他＿＿＿＿＿＿
三、加强基础护理
□预防肺部感染，协助翻身拍背
□床头抬高2Βιβλιοθήκη ℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃， 以利静脉回流
□头偏向一侧，防止误吸，必要时吸痰
□口腔护理每日2次 □尿道口护理 □膀胱冲洗
□会阴护理 □更换尿袋
□持续使用防压疮气垫，观察皮肤
□血糖监测每____小时1次
□特殊药物观察 □
□
□其它专项护理
五、生理、心理护理
□
□ □
护士签 名：
危重病人护理记录和交接班记录表
病重（病危）患者护理记录姓名性别年龄科别床号住院号诊断入院日期年月日第页日期时间体温℃心率脉率呼吸次/分血压mmHg意识血氧饱和度%血糖mmol/L瞳孔肌力基护皮肤情况入量ml 出量ml病情观察、治疗和护理措施及效果签名大小mm对光反射左上左下右上右下项目情况情况压疮ⅠⅡⅢ°压疮防治内容实入量小便大便累计量左右③瞳孔对光反应：灵敏（）迟钝（＋）消失（﹣）。
④皮肤：情况：正常√，异常×；压疮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°；压疮防治：①气垫床②翻身③创面处理；—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————请勿写过此线内编辑版word编辑版word⑤体位：①仰卧位 ②半坐卧位③左侧卧位 ④右侧卧位 ⑤ 。
⑥基础护理：H1晨间护理 H2晚间护理 H3口腔护理 H4尿管护理 H5会阴护理 H6温水擦浴H7 ；已做且正常√ 已做但异常×； ⑦此表适用于神经系统疾病的患者交班小结说明：此页在交班时对病人进行观察后记录，生命体征记录的是动态趋势。
（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————请 勿 写 过 此 线 内。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记载单内容书写请求一.危重患者护理记载单的书写原则危重患者记载针对的人群为：第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记载单的书写原则：危重护理记载单应当依据响应专科的护理特色进行书写,记载时光应当具体到分钟.假如因为挽救没能实时记载,必须在6小时内据实补记,不成捏造.二.危重患者护理记载包含的内容和层次危重患者护理记载包含的内容有：患者的姓名.科别.医疗的诊所.住院的病历号.床位号.页码.记载日期和时光.出入量.体温.脉搏.心率.心脏的节律.呼吸.血压.症状.体症.各类管道的情形.履行医嘱和给药情形.治疗和护理的措施和后果.护士的签名等.危重患者护理记载书写的层次应当和一般护理记载单是一样的.三.危重患者护理记载单书写的请求1. 时光的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记载应依据病情变更随时记载,假如因挽救未能实时记载,应在本班次内或是处置完病人后立时完成,不得超出6小时2. 书写的内容合格局书写的内容和层次应当相符规范请求;格局要精确.说话要通顺.笔迹应工整;书写的内容应当客不雅.精确,凸起护理内容;治疗.挽救和护理措施及表格中所列的各个项目应当具体的记载,并且要注明时光并有签名.3. 记载的频次起首,应依据病情变更随时记载;其次,应当按照医嘱请求的时限记载,例如,医嘱请求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱请求2小时记载一次危重记载单;假如患者病情稳固,可以恰当的延伸记载的距离时光,没须要每15～30分钟记载一次,但时光距离也不成以过长.我们仍应当15～30分钟巡查病人一次,或者是一向有特护在病人身边,只是书写的时光距离可以在病情安稳的情形下恰当的延伸.4. 危重患者护理记载单质量尺度与质量掌握起首应当笔迹清晰.工整,应用医学术语.其次,记载应当实时.精确.客不雅.具体.说话描写.数据记载等,都应当异常精确,且是病人客不雅消失的,而不是护士主不雅断定或推理出的结论.第三,能反应病情变更及处置情形.护士长若何对危重患者护理记载单进行质量掌握？护士长应在每日刚上班后及下班前检讨危重患者,懂得患者情形及义务护士工作完成情形.并且每日检讨护理记载的质量,假如发明问题应当实时指点义务护士进行修改.但是,护士长的检讨和指点不要记载在义务护士书写的护理记载中,而应当书写在护理质量检讨的记载中.5. 危重患者出入量的记载危重患者实入量栏应记载患者饮食.饮水.输入液体.输入的药物.出量栏应当记载患者的吐逆物.渗出液.穿刺液.引流液.大小便量等,并将色彩.气息.性状.次数记载在病情不雅察栏内.有些特别的病种须要严厉盘算病人的出入量,为了包管盘算的精确性,我们要用尺度的刻器量杯盘算病人的出入量.入量中液体应当以毫升盘算,流食和生果要记载含水量,固体的食物应当按水量核算表核算落后行记载.输液时给液量和实入量的记载办法：应当记载给液的时光.每种液体和药物的名称.给液量和实入量.记载给液量时写每种液体的名称,记载实入量时可以缩写为××组,不须要把全组的液体或者药物的名称都写上.危重患者的输液.给药的记载办法：所有效药均应记载在出入量栏内.药物的用法.后果都应当记载在病情记载栏内.比方说时光是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可.凡需持续输液,而本班次未能停止时,为使入量精确,请求记载本班的现实入量和液体的余量.余量的记载办法：在交代班时,输入的液体量有残剩时,假如只有一组液体,就可以记载为“持续给液量35ml”.假如为二组以上液体,应分离记载液体组的重要药名,如“头孢拉啶液体持续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”.若何进行液体出入量的汇总记载？起首,液体出入总量每24小时进行总结,每班小结一次,时光以本班次的工时数为界限;第二,出入量总结时应当占两格,用蓝黑墨水书写,在格的上方划两条横线,在线内书写“××小时出入水量”的字样,并在响应的栏内书写出入液体的总量.第三,出入量应当按种类记载在病情栏内.6. 危重患者病情安稳时若何记载患者固然病情危重,但是在本班次病情是根本稳固的,这种情形我们应当若何记载呢？我们应当按医嘱的请求进行监测记载.医嘱请求多长时光监测一次,我们就应当多长时光记载一次.对于一些非时限性的客不雅材料,例如一般状况..饮食.排便情形等,可以作交班后.交班后.交班前的病人整体情形的记载,就不必随时描写这些情形了.危重护理记载单何时改换为一般护理记载单？当危重患者病情稳固或医嘱改护理级别后,我们应在护理记载单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记载栏内注明转用“一般患者护理记载单”并签名,之后用一般患者记载单记载患者状况,不成持续将内容再记载在危重患者护理记载单上.7. 护理记载中是否应当记载理化磨练的成果一般的情形下,理化磨练假如不是阳性的成果,就不成以在护理记载中记载,但是假如是阳性的成果,特别是与护理措施亲密相干的阳性成果就要记载.例如,“便潜血＋＋”.“血钾3.0mmol/L”.“床头隔离”等,如许的一些阳性的检讨成果是必须要记载的,因为这些阳性检讨成果与护理措施和护理的健康指点是亲密相干的.8. 挽救的护理记载内容起首,应当包含危重患者记载的各项内容;第二,挽救时的各项治疗.护理措施的时光和后果都应当记载;第三,挽救开端的时光.逝世亡的时光应当记载;第四,补写记载时应当写明记载的时光和履行医嘱的时光,固然履行医嘱的时光不是记载的时光,我们也要如实地书写,不要把这些器械落失落.9. 书写特护记载和逝世亡记载的留意事项第一,要留意特护记载和逝世亡记载的持续性和完全性;第二,一切治疗.挽救.护理措施均应按时光次序记载;第三,许可 6 小时内补写挽救记载;第四,逝世亡时光的记载应当以医师宣告和记载的时光为准,不成听他人传达而填写逝世亡时光,以防止统一病案中消失了大夫和护士的记载逝世亡的时光不一致的情形;第五,逝世亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记载的一致性.。
危重患者护理质量检查表
一项不符扣1分情节严重加罚；出现并发症、不得分。
(三)
整体护理质量
4分
护理程序
的执行
护士具有以患者为中心的护理理念，能运用护理程序开展工作；健康教育覆盖率100%；患者对健康教育的知晓率达90%以上；有专科疾病的护理计划（每个护士必须完成当班护理程序——护理评估、有计划、有措施、有效果有记录）
管道护理
10
同上
无护理并发症
10
发生不得分，难免压疮无会诊及措施各扣3分
责任护士掌握病情①一般资料：床号.姓名.性别.年龄.主管医师.诊断
②主要病情：住院原因.目前身体状况.临床表现.饮食情况.活动.大小便.心理状况③主要辅助检查的阳性结果.治疗措施.主要用药及目的.手术名称及日期④主要护理问题
⑤观察重点及护理措施.特殊护理有护理记录
危重患者护理质量检查表
检查时间：检查人：
项目
分值
评分方法
存在问题
头发、胡须、指（趾）甲
10
一处不符合要求扣0.5分
口腔、皮肤
10
一项未做扣4分，一处不规范扣0.5分
晨、晚间护理、床单位、分级护理
10
一处不规范扣0.5分
出、入院护理
10
一项未做、不规范各扣1分
卧位护理
10
不符合要求不得分，一处不规范扣1分
2
告知有误、患者不理解、不懂、不配合、不得分。护士不执行不得分。
生命体征的观察及护理
生命体征观察及时、处理正确。
2
观察不到位、不及时、发现异常不汇报，每一项扣1分
陪送制送检制执行
认真执行陪送制、送检制，服务到位、患者满意
2
服务不到位、患者不满意，每一例扣1分