手术治疗管理与持续改进(制度篇)修订版20160621

手术治疗管理与持续改进（制度篇）质管部2016年6月修订版目录1、手术分级管理制度、准入制度 (3)2、手术医师资格认定与手术授权管理办法 (6)3、手术医师能力评价与再授权制度及程序 (7)4、手术患者病情评估制度 (9)5、手术风险评估制度 (10)6、术前讨论制度 (10)7、手术治疗计划（方案）相关规范 (11)8、患者知情同意管理的相关制度及程序 (14)9、重大手术报告审批制度 (17)10、重大手术报告审批流程 (19)11、急诊手术管理制度 (23)12、急诊绿色通道管理制度 (26)13、抗菌药物临床应用管理制度 (31)14、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范 (39)15、手术室标本管理制度 (43)16、术后患者管理制度及处理流程 (44)15、术后严重并发症报告制度 (46)16、“非计划再次手术”管理制度 (48)质管部二甲复审“第四章六条”相关规章制度汇总——质管部2016年6月修订版手术分级管理制度、准入制度为建立健全手术分级管理，规范医疗手术行为，提高医疗质量，确保手术安全，维护患者合法权益，根据卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）和《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）有关规定，结合我院实际，特制定本制度。

一、手术分级、各级医师手术权限、手术医师资格准入标准及手术批准权限（根据湖南省卫生厅颁发文件调整）（一）手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级（手术分级管理目录以卫生部、省卫生厅颁发为准）：1、一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

2、二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。

5、择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。

（二）各级医师手术权限（三）各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平，从事专业工作时间与职责限定：1、低年资住院医师可担当一级手术的术者，二级手术的助手；高年资住院医师在主治医师的临场指导下，担当二类手术的术者，三级手术的助手。

2、主治医师可担当二级及以下手术的术者，或在副主任医师的临场指导下，担当三级手术的术者，四级手术的助手。

3、副主任医师可担当三级及以下手术的术者，或在主任医师的临场指导下，担当四级手术术者。

4、主任医师可担当四级及以下手术术者。

5、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。

（四）手术医师资格准入标准1、一、二类手术：参加该类手术5-10例经历（作为一助参与10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练，相应资质医师方可申请。

2、三、四类手术：参加该类手术5-10例经历（作为一助参与10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作规范，手术器械及设备使用熟练，相应资质医师方可申请。

3、拟开展的新技术新项目，按照医院有关管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

（五）手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

1、一类手术由主治医师审批。

2、二类手术由副主任医师审批。

3、三、四类手术由主任医师或科主任审批。

4、四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行。

二、手术医师资格授权管理医院实行手术分级管理，所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据聘任专业技术资格，依照手术准入标准，结合临床应用能力技术和医疗安全，进行手术医师资格分级授权。

（一）手术医师资格授权管理组织1、医院医疗技术管理委员会为本院医师手术分级权限授予终审部门。

2、医务科负责遵照卫生部及卫生行政主管部门的相关规定，进行医师手术分级权限的审核；不定期监督执行情况。

3、手术科室的质量与安全管理小组负责本科医师的业务能力考核及手术分级权限的初步认定。

（二）医师手术权限申报、审核、授予程序1、手术医师个人提出申请科室组织医师根据个人工作能力提出申请，申报与个人卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等资质及工作能力相对应的手术权限。

2、科室质量与安全管理小组评审意见科室质量与安全管理小组结合申请者基本情况、围手术期管理和实际手术操作水平，对申请医师进行综合考核，填写《手术医师业务能力评价表》，科主任确认后，连同科室《医师手术分级表》报医务科。

3、医院审批医务科结合“24小时内非计划再次手术”发生率和涉及手术的投诉和纠纷发生情况进行审核，符合授权条件者报医院医疗技术管理委员会审批授权。

4、医院将医师手术权限全院公示，纳入医师技术档案管理。

（三）实施动态管理，适时调整医师手术权限医院根据手术医师聘任专业技术资格及聘任年限的变化和专业技术水平提升状况，每年组织进行医师手术权限的申报、审核、授予工作。

手术科室每年对科室医师业务能力进行考核，原始考核成绩交医务部作为调整医师手术权限的重要依据。

对“涉及手术的投诉或纠纷”及“24小时内非计划再次手术”负主要责任者；对越级手术、擅自开展未经授权或卫生行政部门明确要求立即停止、废除或者禁止开展的手术项目等违规情况，不授予或取消该手术权限或手术资格降级。

对因各种原因被降级处理的医师，医务部应立即对其手术权限进行调整，并将调整结果及时通知相关科室。

被降级处理的医师，可在降级期满后重新申报该类手术操作权限，由科室“质量与安全管理小组”、医务科、医院医疗技术管理委员会严格考核后确定是否恢复手术权限。

三、管理原则（一）本制度实施的首次医师手术分级权限由科室根据医师业务能力认定，医务科审核后医院授予。

（二）手术科室应严格监督落实各级医师手术分级权限，需遵循《医疗机构手术分级管理办法》有关“择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级”规定。

任何科室和个人不得擅自开展超出分级范围的手术，由麻醉科负责监督。

如有违反，麻醉科有权拒绝，产生的后果由相关科室和当事医师负责。

若麻醉科监管不力，麻醉科相关责任人负连带责任。

医务部将不定期督查执行情况。

（三）手术中出现异常情况，术者不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师承担。

手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，必要时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。

遇有急危重症患者确需行紧急手术以挽救生命时，值班医师可以超越被审定的手术权限，应在手术的同时尽快与上级医师联系，上级医师接到报告后应尽快参加手术。

手术医师资格认定与手术授权管理办法为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。

根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该管理办法。

一、分级管理原则参照《手术分级管理制度》执行。

二、手术授权程序：1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并履行申请审批程序，扩大申请医师相应的手术权限。

具体程序如下：申请人完成规定手术例数后，填写《手术权限申报表》，注明完成手术名称及数量；撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写《手术权限申报表》后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医教科。

医教科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术管理委员会；医疗技术管理委员会，根据手术权限审批条件，结合申请人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

2、经医疗质量管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到2例者，区院将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。

3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。

4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚。

手术医师能力评价与再授权制度及程序实施手术权限管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。

依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、我院《高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度》等相关规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

手术医师能力评价：（一）手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二）评价标准：1．对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价格，可授予同级别手术权限。

2．预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者；(2)在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从二助、一助做起，分别完成该级别手术3例：(3)承担本级别手术时间满两年度；(4)承担本级别手术期间无较大医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准）。

3．当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：(1)达不到操作许可必须条件的；(2)对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者：(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；(4)在奉级别手术种类完成达不到50%：(5)离职者、退休未被返聘人员予取消手术权限。

、手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入审批表》(附件1)，资质发生变动的医师，填写《手术医师资质再授权审批表》（附件2）（二）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”，系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术，见：我院《手术级别申请和管理制度》）进行梳理、讨论，结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

各手术科室制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务科；（二）医务科复核认定后，提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；（三）申请更高一级手术权限的各级医师，首先需符合申请高一级手术权限的资历，在上级医师开展该项手术时担当手术一助三例，后在上级医师临床指导下（上级医师担任该项手术一或二助），自己能熟练主刀完成该项手术三例，经指导老师，科主任确认，院手术级别管理委员会（医院质量与安全管理委员会）审核后授予相应手术权限。

（四）科主任组织科内专家小组、上级指导医师对其技术能力讨论评价后，填写科室意见，提交医务科；（五）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感控办等相关专业），结合科室意见，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量与安全管理委员会讨论通过，对资格准入或再授权申请进行审批。