多重耐药菌防控督查及反馈表

多重耐药菌督查表

□其他多重耐药/泛耐药菌□产ESBLs肺炎克雷伯菌
项目
具体预防与控制措施
是否执行
原因分析
记录
科室耐药菌有记录、有隔离医嘱
告知
晨交班告知医护、保洁员、家属告知
隔离
在病人一览表、腕带、病室或床旁有蓝色接触隔离标识
单间隔离或床旁接触隔离
防护
戴手套
必要时穿隔离衣
吸痰、插管等操作时戴防护镜
手卫生
床旁备手消、诊疗或接触病人前后进行手卫生
环境物表器械清洁消毒
病人周围物品、环境和医疗器械，每日清洁消毒
抹布、拖布专用，每日用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒
（如体温表、血压计等）专人专用，不能专用的平车、轮椅等用后及时消毒
医疗废物管理
生活垃圾按感染性废物处理，双层黄色垃圾袋密封
防渗漏好终末消毒
多重耐药菌督查表
多重耐药菌感染控制措施督查表
科室：病人姓名：住院号：床号：
主管医生：标本来源：报告时间：年月日
多重耐药菌种类
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□CRE耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌□MDR/PDR-PA多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌
□CR-AB耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌□产ESBLs大肠埃希氏菌
转科、转诊和外出检查病人提前通知接诊科室，采取隔离措施
抗菌
药物
根据药敏结果选用合理的抗菌药物
解除隔离
患者连续2次标本（每次间隔＞24h）培养阴性，或感染痊愈
理论
相关知识知晓
整改内容
科室签名：督查者：督查日期：年月日
完成情况
科室签名：督查者：督查日期：年月日

(完整word版)多重耐药菌控制措施落实情况督查表

江苏省沭阳县中医院
多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁入院日期入院诊断床位医生
标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期
该病人携带的多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
□
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱：有□无□
2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□
3、抗菌药物合理应用：是□否□
4、病人隔离：是□（单间床旁）否□
5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□
6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□
7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□
8、病房高危患者：有□无□
9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□
10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□
11、对病人及家属宣教：有□无□
12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□
13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□
14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□
15、多重耐药菌处置登记：有□无□
督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□
对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名督查者督查日期年月日。

2016多重耐药菌感染控制措施督查表[1]

多重耐药菌感染控制措施落实情况督查表
修订/生效日期2016.09
科室病人姓名住院号床号
标本种类痰□血□尿□分泌物□其他□
感染：院内感染□社区感染□（感染日期：年月日）定植□
该病人感染多重耐药菌种类：
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）□VRE（耐万古霉素）
□耐亚胺培南肺炎克雷伯菌□多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌
□多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌□耐亚胺培南大肠埃希氏菌□其他多重耐药/泛耐药菌
□措施到位□需要完善□有待加强
护士签名：检查日期：201 年月日
复查情况：
□措施到位□需要完善□未改进
复查者：复查日期：201 年月日。

多重耐药菌防控措施执行督查表

盐亭县人民医院
多重耐药菌感染预防控制措施执行情况督查表
1、科室：
2、病人姓名：
3、住院号：
4、床号：
5、主管医生：
6、报告时间：
7、诊断：
8、感染/定植的多重耐药菌种类：
9、□是否隔离：是否
单间集中隔离床旁未隔离
10、是否使用隔离标识：是否
11、医务人员接触病人前后是否进行手卫生：是否
12、病人产生的废物是否按医疗废物处理：是否
13、接触血液、体液等分泌物时是否戴手套：是否
14、大面积接触时是否穿戴隔离衣：是否未涉及
15、听诊器、血压计、压脉带、体温表等用品是否专人专用：是否
16、隔离间的空气、病人用物、地面是否清洁消毒：是否
17、有大量血液、体液喷溅时是否使用含氯2000~5000mg/L溶液喷洒消毒：是否未涉及
18、是否限制陪伴人数为1人：是否
19、拖布、擦拭巾是否专人专用：是否
20、是否对陪伴人员进行消毒隔离指导：是否
21：科室多重耐药菌菌登记本是否登记：是否
22：转诊病人之前通知接诊科室：是否未涉及
责任护士签名
院感科督察者签名
督查时间年月日。

多重耐药菌持续改进表

□是 □否
对患者及其家属进行宣教
□是 □否
转科前通知相关科室
□是 □否
限制探视人群
□是 □否
防护用品齐备（口罩、帽子、隔离衣等）
□是 □否
床边设快速手消毒剂
□是 □否
医务人员接触患者前后进行手卫生
□是 □否
标准预防+ 直接接触污染物时戴手套
□是 □否
接触隔离从事可能污染工作服的操作时，穿隔离衣
□是 □否
多重耐药菌预防控制措施落实情况督查及持续改进表
患者姓名:
科室:
床号
住院号:
送检日期:
入院日期____________ 入院诊断:1.
2.
标本种类:□血 □痰 □尿 □粪便 □伤口分泌物 □引流液 □咽拭子 □其它___感染部位：
耐药菌种类：□MRSA □ESBLs □VRE □CRE □MDR-AB □MDR-PA □其它
近距离操作如吸痰、插管等戴护目镜
□是 □否
诊疗工作安排在其他病人之后进行
□是 □否
遵守无菌技术操作规程
□是 □否
体温计、听诊器等诊疗用品专人专用或用后消毒
□是 □否
频繁接触的物体表面每日消毒 2 次，
□是 □否
环境物品抹布专用或一次性清洁消毒被患者体液、血液污染后立即消毒
□是 □否 □是 □否
督查人员签名:
督查时间_____年___月___日
床旁设有医疗废物桶，患者产生的废物按规定处理
□是 □否
有效氯消毒液的浓度为 500mg/L
□是 □否
床单位消毒
□是 □否
终末消毒环境物体表面消毒
□是 □否
诊疗用品消毒
□是 □否

(现用)多重耐药菌医院感染控制督查表1

多重耐药菌（MDRO）医院感染控制督查表1、基本情况科室：病历号床号姓名性别1男2女年龄岁入院日期入院诊断床位医生2、细菌鉴定与药敏标本：痰血尿分泌物标本号送检日期报告日期MDRO：VRE MRSA MDRPA MDRAB 其它产酶：β-lac ESBLs IB 药敏结果S敏感R 耐药 I中介苯唑西林红霉素利福平克林霉素氯霉素青霉素万古霉素阿莫西林/棒酸氨苄西林复方新诺明环丙氟哌酸罗米沙星庆大霉素头孢唑啉亚胺培南美满霉素舒普深氧氟沙星环丙沙星丁胺卡那加替沙星头孢三嗪氨曲南头孢他啶头孢呋辛头孢噻肟头孢西叮妥布霉素哌拉西林3、医院感染情况3.1侵袭性操作：泌尿道插管、动静脉插管、使用呼吸机、气管切口、气管插管3.2易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、肝硬化、肾病、营养不良、高龄、新生儿、免疫功能低下、昏迷、长期卧床、透析、抗菌药物大量应用、3.3 手术 1是 2否气管全麻：1是、2否切口类型：Ⅰ清洁Ⅱ清洁污染Ⅲ污染3.4细菌感染定植感染感染部位医院感染1是 2否聚集性1有 2无4、抗菌药物使用4.1抗菌药物使用1是 2 否 4.2用药目的 1治疗 2预防 3 预防+治疗4.3用药方式 1经验 2药敏 4.4联合用药1单用 2二联 3三联 4四联及以上5、控制措施落实5.1消毒隔离：隔离标识1有2无病人隔离：1是（单间床旁）2否病房内高危患者：1有2无病人物品专用及时消毒：1是2否环境和医疗器械清洁消毒1是 2否5.2手卫生执行1到位 2部分到位 3不到位（洗手戴手套手消毒、病人床边备快速手消剂）5.3 无菌技术操作执行 1到位 2部分到位 3不到位5.4 转诊患者之前通知接诊科室1是2否5.5 医疗废物处置（床边医废专用袋）1、规范 2、否5.6 控制措施知晓医生护士工人病人陪护 5.7晨会交班 1、是 2、否5.8 隔离医嘱 1、是 2、否 5.9 对病人及家属健康宣教 1、是 2、否对存在的问题，请按照《多重耐药菌（MDRO)医院感染控制规范与程序方案》整改落实。

多重耐药菌感染防控措施督查表

有□
无□
10.转诊患者之前通知接诊科室，在检查申请单表明：
有□
无□
11.接触该病人或其环境前后进行手卫生：
有□
无□
12.病原学送检：复查：来自有□无□送检标本种类：痰□尿液□血液□分泌物□胆汁□导管□
引流液□胸/腹水□其他□
复查细菌检出情况：阳性□阴性□（若阳性请在细菌名前打√）
□CR-AB（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌）
□CR-PA（耐碳青霉烯类抗菌药物的铜绿假单胞菌）
□ESBLs（产超广谱β-内酰胺酶）
□CR-EC（耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠埃希菌）
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）
□CR- KP（耐碳青霉烯类抗菌药物的肺炎克雷伯）
隔离措施落实情况：
1.隔离医嘱（特殊疾病护理+接触隔离）：
有□
无□
2.在病历卡和一览表上标贴蓝色接触隔离标识：
多重耐药菌感染防控措施督查表
科室____________床号__________病人姓名____________住院号___________标本种类_________
管床医生：____________
该病人携带的多重耐药菌种类：
□CR-AB（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌）
□VRE（耐万古霉素肠球菌）
整改措施：
整改结果：措施到位□需要完善□
复查者：_____________复查日期：________年_______月______日
□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□CR-PA（耐碳青霉烯类抗菌药物的铜绿假单胞菌）
□ESBLs（产超广谱β-内酰胺酶）
□CR-EC（耐碳青霉烯类抗菌药物的大肠埃希菌）
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

多重耐药菌科室控制落实的措施督查表

多重耐药菌科室控制落实的措施督查表
科室：患者姓名：住院号：填表人：填表日期：年月日
检出日期
检出的菌名与部位
落实早交班
下达特殊疾病护理医嘱
手卫生措施
落实情况
隔离措施
落实情况
无菌操作
落实情况
保洁
落实情况
环境消毒的制度落实情况
备注
洗手
单间
换药等护理
床单位消毒（床栏、床头柜）
地面和物体表面的消毒
快速手消毒剂
同一病原菌住同一病房
注射ห้องสมุดไป่ตู้疗
一床一巾
消毒用品的消毒
未洗手戴手套
床边隔离
气管插管
单独的拖把
开窗通风
洗手戴手套
有标识及登记表
呼吸机
便盆及尿壶专人专用
一切废物按感染性医疗废物处理
未采取
医护人员相对固定
血管导管
物体表面消毒
做好职业防护
导尿管
床单、被服、床间隔帘保持清洁
接触患者后进行手消毒
引流管
使用医疗器械、设备专人专用或用后消毒
做好标准防护符合WS/TB的要求
做好终未消毒
解除隔离日期：年月日培养转阴（），转科（），死亡（）。
(一)注：为避免收费冲突问题，已下特护的患者不必下达特殊疾病护理的医嘱，但要手工单独下达“耐药菌隔离”的医嘱。已落实打“√”，未落实的不填。耐药菌的标示：①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)；②耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN)；③耐万古霉素肠球菌（VRE)；④耐铜绿假单胞菌（PDR/MDR-PA)；⑤产超广谱B-内酰胺酶大肠杆菌（ESBLS-CEO)；⑥产超广谱B-内酰胺酶肺炎克雷佰氏菌：（ESBLs-KPN)；⑦耐碳青霉烯类肠杆菌：（CRE).。

多重耐药菌控制措施落实督查表

多重耐药菌控制措施落实督查表病区床号住院号病人姓名性别男□女□年龄岁入院日期入院诊断床位医生标本种类痰□血□尿□分泌物□其他送检日期报告日期该患者携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB) □泛耐药铜绿假单胞菌（MDRPA）□其他多重耐药菌患者隔离措施落实情况：1、有隔离医嘱。

是□否□2、患者单间隔离，条件限制的床旁或同种病原体收治一室（床间距大于1.1米）。

是□否□3、不与留置各种导管、有开放性伤口或免疫功能低下的患者安置在同一病房。

是□否□4、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识。

是□否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂。

是□否□6、患者床边黄色垃圾袋，医疗废物规范处置。

是□否□7、患者床边备隔离衣。

是□否□8、实施分组诊疗、护理，所有诊疗物品专用。

是□否□9、限制患者移动，必须转运或外出检查之前通知相关科室做好隔离措施。

是□否□10、该患者周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒并有记录。

是□否□11、低度危险性诊疗用品专用，重复使用的终末彻底清洁消毒。

是□否□12、对患者、家属及陪伴人员进行宣教。

是□否□医务人员隔离防护措施落实情况：1、主管医生通知科室所有人员，控制措施人人知晓。

（医生护士工人病人陪护）是□否□2、接触该患者或其环境前后进行手卫生。

是□否□3、接触患者非完整皮肤、邻近患者周围表面和物品应戴手套。

是□否□4、隔离衣正确穿脱;离开病房前脱下隔离并进行手卫生。

是□否□5、MDRO患者所有诊疗护理操作最后进行。

是□否□6、连续2-3个标本（每次间隔>24h）均未培养出同种细菌或已无临床症状，方可解除隔离是□否□执行护士签名：落实时间：督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□督查者督查日期年月日注：对存在的问题请按照我院《多重耐药菌医院感染预防和控制制度》及《多重耐药菌环境消毒制度》整改落实。

医院多重耐药菌监测反馈表

XXXX医院多重耐药菌监测反馈表
科室
鲍曼不
动杆菌肺炎克
雷伯菌
铜绿假
单胞菌
大肠埃
希氏菌
MRSA
阴沟肠
杆菌
共计
病区：
你科年月，细菌培养共分离例多重、泛耐药菌。

其中鲍曼不动杆菌例、铜绿假单胞菌例、肺炎克雷伯菌例、MRSA 例、大肠埃希氏菌例、其他多重耐药菌例，根据对贵病区感染控制措施落实情况的评价结果，建议如下：
1.严格执行标准预防措施，加强医务人员和相关人员的手卫生规范。

2.严格实施隔离措施，病人单间安置，或同种同源的病原体感染的病人同居一室。

3.加强空气、物体表面的环境卫生管理，使之符合卫生学要求。

4.~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
院感科
年月日。

多重耐药菌控制措施落实情况督查表2

多重耐药菌控制措施落实情况督查表2第一篇：多重耐药菌控制措施落实情况督查表 2多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名性别男□ 女□ 年龄岁入院日期入院诊断主管医生标本种类痰□血□ 尿□ 分泌物□ 其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□产超广谱β□VRE（耐万古霉素肠球菌）-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历牌上、病人床边标贴接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□13、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□部分掌握□不了解□15、多重耐药菌处置登记：有□无□督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□对存在的问题，请按照我院《MDROs医院感染控制方案》整改落实。

科室签名督查者督查日期年月日第二篇：多重耐药菌控制措施落实情况督查表嵩明县人民医院多重耐药菌控制措施落实情况督查表科室病室床号病人姓名性别年龄标本报告时间年月日主管医生该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡葡球菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产ESBLs肺炎克雷伯菌□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌□产ESBLs大肠埃希氏菌□耐碳青霉烯大肠埃希氏菌□多重耐药铜绿假单胞菌□泛耐药铜绿假单胞菌□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌□泛耐药鲍曼不动杆菌隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、《医院感染管理手册》登记：有□无□3、单间隔离：有□无□（二人间□ 三人间□四人间□ 五人间□六人间□ 走廊□）4、在病人床尾挂蓝色接触隔离标识：有□无□5、病人床边备快速手消剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）单独使用：有□无□部分有□9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□10、陪护人员是否了解手卫生：有□无□督查时陪人不在□11、医务人员接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□督查时未能看到□ 其它：对存在的问题进行反馈：是□否□科室签名督查者督查时间年月日第三篇：多重耐药菌控制措施落实情况督查表多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名性别男□ 女□ 年龄岁入院日期入院诊断主管医生标本种类痰□血□ 尿□ 分泌物□ 其他送检日期报告日期该病人携带的多重耐药菌种类：□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯君）□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)□隔离措施落实情况：1、在一览卡上、病人床边和病历上贴蓝色接触隔离标识：有□无□2、抗菌药物合理应用：是□否□3、病人隔离：是□（单间床旁）否□4、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□5、感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理，病人床边黄色垃圾袋：有□无□6、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□7、病房高危患者：有□无□8、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□9、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□10、对病人及家属宣教：有□无□11、接触该病人或其环境前后进行手卫生：有□无□12、转诊患者或外出检查之前通知相关科室：有□无□14、控制措施知晓：医生护士工人病人陪护掌握□ 部分掌握□ 不了解□15、多重耐药菌处置登记：有□无□ 督查评价：措施到位□需要完善□有待加强□对存在的问题，请按照我院《多重耐药菌医院感染管理制度》整改落实。

多重耐药菌督查表 13.3.27

XX县人民医院耐药菌督查记录
科室：病人姓名：住院号：耐药菌种类：
日期防控措施落实情况督查人科室签名病人隔离：是□否□（单间床旁）
隔离标识：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：是□部分是□否□
病人床旁黄色医疗废物袋：有□无□
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病人床旁备快速手消毒剂：有□无□
对病人及家属宣教：有□无□
病人隔离：是□否□（单间床旁）
隔离标识：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：是□部分是□否□
病人床旁黄色医疗废物袋：有□无□
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病人床旁备快速手消毒剂：有□无□
对病人及家属宣教：有□无□
病人隔离：是□否□（单间床旁）
隔离标识：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：是□部分是□否□
病人床旁黄色医疗废物袋：有□无□
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病人床旁备快速手消毒剂：有□无□
对病人及家属宣教：有□无□
病人隔离：是□否□（单间床旁）
隔离标识：有□无□
个人防护：到位□不到位□：
手卫生执行：到位□部分到位□不到位□：
可复用物品（血压计、体温表）专用：是□部分是□否□
病人床旁黄色医疗废物袋：有□无□
病房环境、物品每天消毒：是□否□
病人床旁备快速手消毒剂：有□无□
对病人及家属宣教：有□无□
终末消毒：合格□不合格□解除隔离时间：。

多重耐药菌防控措施督查反馈表

⑫多重耐药菌感染或定植患者转科之前应当通知接收科室采取相应隔离措施□
⑬多重耐药菌感染或定植患者进行手术时，手术医生应在“手术通知单”上注明□
2、加强医务人员手卫生
①直接接触患者前后进行手卫生□
②进行无菌技术操作和侵入性操作前进行手卫生□
③接触患者周围环境及物品后进行手卫生□
④处理患者分泌物、排泄物、敷料后进行手卫生□
⑤穿脱隔离衣前后，摘手套后进行手卫生□
3、加强清洁和消毒工作
①使用专用的抹布、拖把进行清洁和消毒□
②心电监护仪、呼吸机等面板或旋钮表面用0.16~0.22%季铵盐消毒液擦拭消毒，2次/天（遇污染时应立即消毒）□
③患者床栏杆、床头桌、门把手等用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，2次/天（被患者血液、体液污染时应立即消毒）□
注：该表用于常见多重耐药菌MRSA、VRE、MDR/PDR-AB、产ESBLs肠杆菌科细菌、CR-AB、MDR/PDR-PA、CRE的监测，临床科室对照措施逐一落实，院感科指导、督促防控措施的落实。
多重耐药菌防控措施督查反馈表
科室：
姓名：
住院号：
床号：
主管医生：
管床护士：
标本类型：
多重耐药菌名称：
报告日期：
1、严格实施隔离措施
①“接触隔离”医嘱□
②病历上贴“接触隔离”标识□
③病人床头卡挂“接触隔离”标识□
④住院病人一览表贴“接触隔离”标识□
⑤床边备快速手消毒剂□
⑥听诊器、体温表等专人专用并及时消毒□
④产生的垃圾均按医疗垃圾处理，封口后多加一个黄色垃圾袋□
⑤患者被服置于黄色垃圾袋内□
4、解除隔离的条件：临床感染症状好转或治愈；连续2次培养阴性（每次间隔＞24小时）解除隔离□

科室多重耐药菌督查表

11 病人所有垃圾均按医疗废Байду номын сангаас规范收集到其他科室检查、转
12 科、转诊通知接诊科室或在申请单上注明
13 医务人员严格执行手卫生规范
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
14 保洁员掌握处置流程、正确实施
是□ 否□
15 病人出院或转科后床单元终末消毒
是□ 否□
复检细菌检出情况阳性□ 整改措施：
阴性□
其他：
细菌名称：
督查者：
督查日期：
年月日
是□ 否□
6 患者床边备速干手消毒剂
是□ 否□
7 对病人及陪人进行宣教，照护前后进行手卫生，禁止乱串病室
是□ 否□
8 可重复使用医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒
是□ 否□
9 病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒
10
含氯消毒液浓度配置争正确（1000mg/L）,抹布、拖布、消毒桶单独使用
科多重耐药菌防控措施督查表
病人姓名
住院号
床号
主管医生
标本类型
序号
预防与控制措施
1 医务人员知晓科室有多重耐药菌患者
报告时间年月日落实情况
是□ 否□
2 保洁员知晓科室有多重耐药菌患者
是□ 否□
3 医生下达保护性隔离医嘱
是□ 否□
4 医务人员相对固定，诊疗操作过程中安排在最后
是□ 否□
5 在病历夹、一览表、床头卡、手腕带有接触隔离标识

多重耐药菌反馈表

XXXX医院医院感染管理科多重耐药菌监测反馈表科室：于 _____ 年 ______ 月_____ 日,你科____ 床患者细菌培养分离出多重耐药菌,耐药类型为:☐ MRSA‐‐‐‐耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

☐ VRE‐‐‐‐耐万古霉素肠球菌。

☐ ESBLs‐‐‐‐产超广谱β‐内酰胺酶细菌。

☐ CRE‐‐‐‐耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌。

☐ CR‐AB‐‐‐‐耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌。

☐ MDR/PDR‐P A‐‐‐‐多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌。

现通知你科，并告知消毒隔离措施，为了防止感染扩散并保护医务人员,要求大家落实相关制度，希望全科人员认真掌握并落实多重耐药菌感染消毒隔离措施如下:1.医生在长期医嘱开接触隔离医嘱。

8.一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用，不能专用的物品使用后消毒。

2.隔离病人,粘贴蓝色隔离标志。

9.做好医疗废物处置工作。

3.诊疗和护理工作放在其他病人之后进行。

10.临床症状好转或治愈方可解除隔离。

4.尽量固定与病人接触的医生、护士，减少其他人员与病人的接触，包括家属。

11.合理使用抗菌药物。

5.严格无菌操作，认真执行手卫生规范。

12.若患者需去其他部门做检查，应向接收方说明预防措施；如果患者需转科，应先通知接收科室做好相应隔离措施后再转送。

6.实行诊疗护理操作，必要时穿戴防护用品，离开时脱摘防护用品，洗手或使用速干消毒剂。

13.若为医院感染病例按照《医院感染诊断标准》在信息系统上报。

7.经接触患者的物表，应每天清洁消毒液擦拭。

防控措施:具体请参照多重耐药菌医院感染管理制度控制措施执行。

感染管理科签字：日期年月日临床科室负责人签名：日期年月日。

院感科多重耐药菌控制措施执行情况督查表

院感科多重耐药菌控制措施执行情况督查表（2018版）科室：患者：床号：标本：管床医生：
检验报告时间：病房记录时间：病历记录时间：
β-内酰胺与β-内酰胺酶抑制复合物氨基糖苷类头孢类叶酸代谢途径抑制剂(磺胺类)青霉素类硝基呋喃类单环β-内酰胺类碳青霉烯类喹诺酮类抗葡萄球菌的β-内酰胺类安莎霉素类大环内酯类糖肽类林可酰胺类四环素类
酰胺醇类
三、MDRO隔离措施追踪调查
口隔离标识，单间（MRSA）或床边隔离
口同病室无气管插管、深静脉留置、开放伤口或免疫功能低下的患者。

伤口敷料覆盖。

口床间距≥1.1米
口严格限制人员进出，医护人员相对固定
口整床、衣物时避免扬尘。

口衣应床旁装好、封口标识后送洗衣房。

口严格执行手卫生规范
口仪器物品专用，用后清洗与灭菌口接触时按需防护，必要时应穿隔离衣，或戴护目镜
口环境清洁卫生等级：日常按“消毒级”处理。

口出院后进行终末消毒处理。

口医疗废物：按感染性医疗废物处理。

口症状好转或连续两次培养阴性才能解除隔离口患者转移：转科或出室检查时佩戴接触隔离标识
查阅病历是否合理使用抗菌药物：
存在问题
院感科调查者：调查时间：年月日。