基层医院护理记录存在问题及对策
基层医院护理记录中存在的问题及对策
基层医院护理记录中存在的问题及对策摘要目的:分析护理病例中一般患者护理记录中存在的问题,进一步规范护理记录的书写。
方法:随机抽查我院运行病例256份和终末护理病例346份,针对存在的问题加强护士的培训。
结果:全面提高护士护理记录的书写能力。
结论:确保护理记录的客观性、准确性、完整性、及时性、真实性。
使我院护理记录的安全性得到有效保障,从而更好的保护护患双方的权益。
关键词护理记录;问题;对策护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的记录。
它记载了患者治疗护理的全过程,反应了患者病情的演变,是具有法律效力的,2009年9月起实施《医疗事故处理条例》中规定,一般护理记录单是患者可以复印的病例内容之一。
护理记录书写的如何,即反应护理质量的好坏,也可作为护患双方举证的依据。
但目前基层医院护理记录书写中仍存在诸多问题。
笔者就2007年5月至12月的运行病例和终末病例中一般患者护理记录单检查结果进行总结、归类、分析,现报告如下。
1存在问题1.1观念的转变不足法律意识淡薄,还没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题[1]。
①有涂改,在书写过程中出现错误用刀片刮或用笔在原有基础上勾画或重新整页抄写;②记录不及时,如高热患者物理降温后体温变化;患者呕吐时,呕吐物的性状、量及处理经过等,不能及时记录,出现补记或漏记;③重要的检查没有记录;④医护记录不符,如病程记录患者大便日4次,为黄色稀便。
而护理记录中描述为正常便日2次。
1.2不重视护理记录的书写表现在护理人员一直处于医疗服务的主导地位,忙于执行治疗和护理,在实践中他们考虑的是如何尽快解决影响患者健康的根本问题,认为减轻患者痛苦使之满意就是护理到位,把护理记录当成负担,因此出现了敷衍了事的现象。
1.3护士自身素质护士普遍学历低,我院189名护士中,专科毕业生有31人,其余均为中专毕业,第二学历本科毕业生为14人。
年发表论文4-5篇。
总体上护士的理论水平还是不能满足患者及家属的护理服务需要,对病情观察不到位,不能很好的收集病情资料,记录时护士抓不主重点,或只重视病人的精神、饮食,而缺乏相关护理知识的指导。
护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施护理文件记录是护理工作中非常重要的一环，对于患者的治疗、护理过程，以及患者的病情变化都起到了至关重要的作用。
因此，护理文件记录的正确与完整十分重要。
然而，在实际工作中，我们经常会发现护理文件记录存在一些问题，这些问题包括：缺少必要信息、记录不准确、记录混乱、隐私泄露等等。
本文旨在分析护理文件记录存在的问题，并提出相关的改进措施。
首先，缺少必要信息是护理文件记录的一大问题。
在护理文件中，应该详细记录患者的个人信息、基本情况、入院诊断、病情变化等重要内容。
然而，在现实中，我们经常发现护理记录的信息不全面，甚至连基本信息都没有记录。
这样一来，不仅会给患者的进一步治疗带来困难，也不利于患者的病情评估以及后续的护理工作。
为解决这个问题，我们可以制定一套标准的护理记录表格，包括必填项、选填项以及备注栏，明确具体需要记录的内容，并在每次护理工作过程中进行检查，确保记录的完整性。
其次，护理文件记录的准确性同样是一个常见问题。
当护士在进行护理记录时，有时会存在疏忽、错误或者不完整的情况。
这将导致医疗团队在了解患者的具体情况时出现误差，进而可能对患者的健康和治疗产生不利影响。
为解决这一问题，提高护理文件记录的准确性，我们可以采取以下措施。
首先，加强护理人员的培训，提高其护理记录的技能和水平。
其次，加强记录的核对环节，可以在护理记录之后由护士长或护理主管进行核对，以确保记录的准确性。
最后，定期对护理记录的质量进行检查，及时发现并纠正问题。
另外，护理文件记录的混乱也是一个常见问题。
当患者需要多名护理人员协同工作时，如果护理记录不清晰或者不规范，就会导致护理过程的混乱，甚至发生差错。
为解决这一问题，我们可以在制定护理记录表格时，明确分工和流程，明确每位护士的工作职责和记录内容，并确保各位护士在交接班的时候能够清晰地传递关键信息。
此外，护理记录中存在着患者隐私泄露的问题。
在护理文件中，包含了患者的个人信息、疾病诊断等敏感信息，如果泄露给未经授权的人员，将对患者的人身安全和隐私构成威胁。
护理质量分析及整改措施
护理质量分析及整改措施一、引言护理质量是衡量医疗服务、促进病人安全和满意度的重要指标。
优质的护理质量能够有效地提高病人的治疗效果，减少并发症的发生，增加病人的生活质量。
因此，对于护理质量的分析和整改措施是非常重要的。
本文将结合实际情况，对某医院的护理质量进行分析，并提出相应的整改措施，以期提高护理质量水平。
二、护理质量分析1. 护理记录不完整在医院中，护理记录是评估护理质量的重要依据之一。
然而，经过对某医院护理记录的分析发现，记录不完整的现象比较严重。
有些护理人员只是简单地记录了病人的基本信息，而没有记录具体的护理措施和效果。
这导致护理过程的全面性和连续性无法得到有效的评估。
同时，也给医生的治疗决策带来了困扰，造成了病人的治疗延误。
2. 护理操作不规范规范的护理操作是保障护理质量的基础。
然而，在对某医院护理操作的分析中发现，护理人员对于护理操作的规范要求掌握不够。
例如，在换药、输液、打针等方面，存在操作不规范的情况。
有时，护理人员甚至没有按照相应的要求进行洗手和戴手套，从而增加了交叉感染和医源性疾病的发生风险。
这直接影响了护理质量的提升。
3. 护理技术水平不高护理技术是护理工作的核心，直接关系到护理质量的高低。
然而，在对某医院护理技术水平的分析中发现，护理人员的技术水平相对较低。
例如，在病人导尿、留置导管、护理疼痛等方面，存在技术操作不熟练的情况。
这不仅给病人带来了不必要的痛苦，还增加了护理并发症的发生风险。
4. 护理沟通不畅护理沟通是护理过程中非常重要的环节。
通过良好的沟通，护理人员可以了解病人的需求和意愿，并及时进行相应的护理措施。
然而，在对某医院护理沟通情况的分析中发现，护理沟通不畅是目前存在的主要问题之一。
护理人员之间的沟通存在信息传递不及时、信息不准确的问题，给病人的护理带来了很大的不便。
三、整改措施1. 加强护理记录的培训和管理为了提高护理记录的完整性，可组织护理培训，重点培养护理人员记录的意识和技巧。
护理记录错误事件原因分析及整改措施
护理记录错误事件原因分析及整改措施一、事件背景在医疗护理工作中，护理记录是非常重要的一环。
然而，在实际操作中，护理记录错误的事件时有发生，这给患者的健康和医疗质量带来了风险和隐患。
因此，对护理记录错误的原因进行分析，并采取相应的整改措施，是非常必要的。
二、事件原因分析护理记录错误事件的发生可能有以下主要原因：1.不规范的操作流程与指导护理人员可能因为对护理记录的操作流程和指导不够熟悉，导致在实际操作中出现错误。
这可能是由于对相关规范、标准和流程缺乏全面的了解，或者是由于对新的护理记录系统不熟悉所致。
2.护理人员工作负荷过重在忙碌和高强度的医疗环境下，护理人员的工作负荷往往非常大。
他们可能会因为时间紧迫、疲劳或分神等原因，而在进行护理记录时出现错误。
3.沟通与协调不畅护理记录涉及到多个环节和不同护理人员之间的协作。
如果沟通和协调不畅，信息传递可能会出现偏差或遗漏，导致护理记录错误的发生。
4.技术设备问题现代医疗护理往往使用各种技术设备来进行记录，例如电子病历系统等。
如果这些技术设备存在故障、操作不当或不兼容等问题，也可能会导致护理记录错误的发生。
三、整改措施建议为了防止护理记录错误事件的再次发生，以下是一些整改措施的建议：1.加强培训和教育提供全面的培训和教育，包括护理记录的操作流程、规范和标准等方面的知识。
确保护理人员熟悉和掌握正确的操作方法，并及时更新和补充培训内容。
2.优化工作流程评估和优化护理记录的工作流程，以提高操作的效率和准确性。
这可能涉及到简化流程、减少繁琐的步骤、合理安排工作时间等。
3.建立沟通机制建立良好的沟通机制，包括有效的信息传递、对话和沟通渠道的畅通等。
确保护理人员能够及时准确地获取和共享相关信息，避免信息传递偏差和遗漏。
4.维护技术设备定期检查、维护和更新使用的技术设备，确保其正常运行和兼容性。
在使用技术设备进行护理记录时，提供必要的技术支持和培训，以减少操作错误的发生。
护理记录别忽视了这些问题
护理记录别忽视了这些问题【摘要】护理记录在医护工作中起着至关重要的作用，但是常常存在一些问题容易被忽视。
常见的护理记录问题包括记录不准确、不规范、不完整等。
为了改进这些问题，建议医护人员应该加强护理记录的培训和规范化管理。
护理记录的重要性不言而喻，它是患者病情的重要依据，也是医患沟通的桥梁。
护理记录内容应包括患者基本信息、护理措施、病情观察等内容，确保信息全面准确。
护理记录的规范性也是至关重要的，要注意统一标准、规范化操作。
结论中强调了护理记录的完整性、准确性和重要性，只有做到这些方面，才能更好地为患者提供高质量的护理服务。
【关键词】护理记录、问题、改进、重要性、内容、规范性、完整性、准确性、结论1. 引言1.1 护理记录别忽视了这些问题护理记录是护士在工作中必须要做的一项重要工作。
通过护理记录，可以及时了解患者的病情变化、治疗效果以及护理措施的执行情况，是医疗质量评价的重要依据之一。
在实际的护理工作中，护理记录也存在着一些问题，有时候可能会被忽视。
这些问题可能包括记录不准确、内容不完整、规范性不强等。
护理记录的准确性是非常重要的，因为准确的护理记录可以帮助医护人员更好地制定治疗方案和护理计划。
如果护理记录存在错误或遗漏，可能会导致医疗错误的发生，对患者的健康造成危害。
护士在记录护理过程时应当认真细致，确保记录的内容真实可靠。
护理记录的完整性也不容忽视。
完整的护理记录应该包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、用药情况等内容，这些信息都是医疗决策的重要依据。
如果护理记录不完整，可能会导致后续护理工作无法顺利开展，影响患者的治疗效果。
护理记录的重要性不容忽视，护士们在工作中应当认真对待护理记录，确保记录的准确性、完整性和规范性，为患者的健康提供更好的保障。
让我们共同关注，共同努力，为患者提供更好的护理服务。
2. 正文2.1 常见的护理记录问题常见的护理记录问题包括但不限于：记录不准确、记录不完整、记录延迟、记录不规范、记录内容重复、记录不清晰、记录涂改、记录缺少必要签名等。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策护理记录是护理工作中非常重要的一项工作，其主要用于记录患者的各项信息，包括生理状况、治疗和护理措施、患者反应等等。
一份完善的护理记录能够提供全面的患者信息，有利于医护人员对患者进行评估和制定合理的治疗和护理计划。
然而，在实际情况中，护理记录也存在一些缺陷，主要原因可以归结为以下几点：1.护理人员缺乏专业知识和技能。
护士作为医护人员的一员，需要具备扎实的专业知识和技能。
但是在实际工作中，有些护士可能缺乏相关知识和技巧，导致护理记录的质量不高。
同时，繁忙的工作环境和高强度的工作压力也让护士在记录中存在一定的疏漏。
2.工作流程不规范或不完善。
医院的工作流程对于护理工作非常重要，它包括从患者入院到出院的整个流程，并将各个环节之间的联系衔接起来。
如果工作流程不规范或不完善，容易导致护理记录的缺陷和不足。
例如，有些医院的工作流程中，关于护理记录的规范或要求并不明确，护士工作中容易出现无章可循的情况。
3.护理记录工具和技术不齐全。
在护理记录中，护士通常需要使用各种工具和技术进行记录，例如体温计、血压计、电子病历系统等。
如果这些工具和技术不齐全或不完善，就会影响护理记录的质量。
举个例子，如果医院没有提供电子病历系统，护士只能通过手写记录，在速度上容易产生延误和差错。
为了改进护理记录的质量，并提高护理工作的效率和安全性，可以采取以下对策：1.加强护理人员的培训和技能提升。
医院应该重视护理人员的培训和发展，提供相关的专业知识和技能的培训课程，并持续性地进行评估和改进。
同时，护理人员也应该积极主动地学习和提升自己的专业素质，保持专业的热情和责任心。
2.优化工作流程和规范。
医院应该制定和完善相关的护理工作流程和规范，明确护理记录的要求和标准。
护士在工作中应该按照规定流程进行操作，并时刻关注是否符合标准。
另外，医院也应该提供必要的支持和资源，例如在电子病历系统的完善和升级上做出投资。
3.提供齐全和先进的工具和技术。
护理记录书写中存在的问题分析及对策
护理记录书写中存在的问题分析及对策护理记录是医院和护理人员记录患者健康状况和所进行护理措施的重要依据。
然而，护理记录书写中存在一些常见问题，如错误、模糊、重复、不完整等，影响了记录的准确性和有效性。
本文将对护理记录书写中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。
护理记录存在的问题主要包括以下几个方面：1. 错误护理记录中常出现的错误包括错别字、语法错误、计算错误等。
这些错误会导致患者信息不准确，给后续医疗工作带来困扰，甚至可能对患者的治疗产生不良影响。
2. 模糊有些护理记录过于笼统或过于生硬，难以准确体现患者的病情和护理措施。
一些描述不清晰的记录会给医生和其他护理人员带来困惑，影响工作的连贯性和协同性。
3. 重复护理记录中出现的重复现象，即同一信息被重复记录多次。
这不仅浪费了工作时间和资源，还会造成信息混乱，给后续医疗工作带来困扰。
4. 不完整一些护理记录不完整，缺少必要的信息，如患者的身体状况、护理措施的执行情况等。
这样的记录无法提供全面的患者信息，影响医生对患者的判断和决策。
针对上述问题，我们可以采取以下对策：1. 规范护理记录书写的要求制定明确的护理记录书写标准和规范，包括书写格式、词汇使用、计算公式等。
确保护理人员对书写要求有清晰的认识，并严格执行。
2. 提供必要的培训和指导为护理人员提供相关的培训和指导，使其掌握正确的书写技巧和方法。
加强对护理记录书写的重视，提高护理人员的书写质量和准确性。
3. 引入电子化护理记录系统采用电子化护理记录系统可有效避免错别字和计算错误等问题，并能提供警示和自动补全等功能。
同时，电子化系统还可以帮助护理人员节省时间和提高工作效率。
4. 加强沟通和协作护理人员应加强与医生和其他医护人员的沟通和协作，确保护理记录准确地反映患者的状况和所进行的护理措施。
建立起高效的信息交流机制，共同提高护理记录的质量。
总之，护理记录书写中的问题对患者的健康状况评估和护理工作的协同进行造成了一定的影响。
护理记录单书写存在问题及整改措施范文
护理记录单书写存在问题及整改措施范文护理记录单是医院护士在对患者进行护理过程中必须填写的一种重要文书。
它是记录医院护理人员在对患者进行各项护理活动和护理观察时的重要依据，对于患者的病情观察、护理计划调整以及医患沟通等都具有重要的意义。
然而，在实际使用过程中，护理记录单的书写存在一些问题，严重影响了护士的工作效率和护理质量。
本文将对护理记录单书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施，以期能够改善当前的书写问题，提高护理记录单的实用性和可靠性。
问题一：护理记录单的报告内容不全面护理记录单中应包含患者的基本信息、护理操作、护理观察、护理计划和医嘱执行情况等内容。
然而，在实际书写中，护士往往存在遗漏或不全面的情况，导致患者的护理情况无法准确反映。
例如，一些护士只关注患者的体征变化，而忽视了患者的疼痛、饮食、排泄等其他方面的观察；又有一些护士将护理操作和医嘱执行情况简单概括，缺乏具体的描述和时间记录。
整改措施：1. 护士应按照规范化的护理要求，完整记录患者的各项护理操作，包括清洁、预防感染、药物给予等。
2. 护士要对患者的各项体征进行全面观察，并按时间顺序详细记录下来，不得省略任何细节。
3. 增加护理记录单中的必填项，确保护理记录单中的内容得到全面披露。
4. 加强对护理记录单的培训和督导，提高护士书写的规范性和准确性。
问题二：护理记录单书写过程中存在错别字和晦涩难懂的表达由于护理记录单书写时常常是护士连续工作多小时后完成的，所以不可避免地会出现错别字、文字错误或使用不规范的简写等问题。
此外，一些护士在书写过程中使用了专业术语、缩写词语以及上下文可知的简称，导致护理记录单的表达不规范、晦涩难懂。
整改措施：1. 护士在填写护理记录单时要认真校对，避免错别字和文字错误的出现。
可以借助拼写检查工具和语法检查工具进行辅助。
2. 尽量使用全称或规范的简称，避免使用只有自己能理解的缩写词语。
3. 增加对护士的专业知识培训，提高护士的科学写作能力。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医院和护士日常工作中十分重要的文件之一。
它用于记录患者的护理情况和医疗服务情况，为医院提供有效的和完整的护理信息，同时也是医疗质量和安全管理的重要依据。
然而，在实际的护理记录单书写中往往存在一些问题，这些问题会导致护理记录单的可靠性和完整性降低。
本文将探讨护理记录单书写存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、护理记录单书写存在的问题：1. 书写不规范：有些护士的书写非常潦草，字迹模糊，难以辨认。
有时候甚至笔迹混乱，缺少字词的间隔，使得护理记录难以理解和解读。
2. 信息不完整：有些护士在书写护理记录单时，只是简单地填写必要的项目，而忽略了一些重要的信息，如患者的病情变化、护理措施的效果等。
这种不完整的记录会给医生和其他护士造成困扰，无法准确了解患者的全面情况。
3. 时间不准确：有些护士在记录护理信息时，并没有及时更新患者的最新状况。
有时候护理措施和病情发生了变化，但是护理记录单上的时间却没有相应的更新。
4. 护理措施描述不具体：有些护士在记录护理措施时，只是简单地列举了护理操作的名称，但并没有详细描述操作的过程和效果。
这种描述不具体的护理记录无法给其他护士和医生提供有效的护理指导。
二、整改措施：1. 规范书写要求：医院应制定相应的规范和标准，对护士的护理记录单书写进行教育和培训。
要求护士书写规范、认真，字迹清晰、工整，使记录单可读性更高。
2. 加强信息完整性的要求：护理记录单应包含全面的患者信息，如姓名、年龄、性别、病历号、护理日期、护理项目等。
同时，护士应在护理过程中注重患者的反应和病情的变化，并及时记录下来。
3. 确保时间准确性：护理记录单的时间必须和实际操作时间一致。
护士应在完成护理操作后立即将操作时间记录在记录单上，以免遗忘或出现时间混乱的情况。
4. 提高护理措施描述的具体性：护理记录单上的护理措施应该具体、详细地描述，包括操作的步骤、使用的工具和药物，以及操作的结果和效果等。
护理记录写错原因分析报告
护理记录写错原因分析报告摘要：护理记录是医护人员在工作中必须完成的重要任务，它直接关系到患者的治疗效果和安全。
然而，在实际操作中，护理记录中存在着一些常见的错误。
本报告旨在分析护理记录写错的原因，并提出相应的改进措施。
一、原因分析1. 缺乏专注：由于护理人员工作压力大，容易分散注意力，导致在记录过程中出现疏漏和错误。
2. 时间紧迫：医院护理工作繁忙，护理人员常常面临着时间紧迫的压力，往往匆忙完成记录，容易出现错误。
3. 护理知识不足：一些护理人员对护理知识的理解不够深入，对疾病的了解不够全面，因此在护理记录中出现错误的概率较高。
4. 不严谨的操作：在护理过程中，一些护理人员存在操作不严谨的问题，如没有按规定的时间进行记录，容易造成错误。
5. 语言表达不准确：护理记录需要用文字进行表达，一些护理人员的语言表达能力较差，容易造成记录的不准确。
二、改进措施1. 提高专注度：护理人员需要保持专注，注意力集中在护理记录上，可以通过分配合理的工作任务、减少干扰、提高工作效率等方式提高专注度。
2. 合理安排时间：医院管理层应合理安排护理人员的工作时间和任务量，避免过度工作导致错误的发生。
3. 提升护理知识水平：通过继续教育和培训，提高护理人员的专业知识和技能，增强护理记录的准确性。
4. 规范操作步骤：医院应制定详细的护理操作规范，对护理人员进行培训和考核，确保操作规范的执行。
5. 加强语言表达能力培训：医院可以开展相关的语言表达能力培训，提高护理人员的文字表达能力，减少记录不准确的情况发生。
三、结论护理记录的准确性直接关系到患者的治疗效果和安全。
通过深入分析护理记录写错的原因，并采取相应的改进措施，可以有效地减少护理记录错误的发生，提高护理工作的质量和效率。
医院管理层和护理人员都应共同努力，为患者提供更加安全和高质量的护理服务。
基层医院护理记录存在的问题及对策
１５ 护 理记
护士书写护理记 录的水平得 到了逐 步提高 ， 护理记 录合格
率从 ８％提高到 ９ ％。 ６ ５
３ 护士 的法律意识 及专业理论 碍到提 高 ． ２
护士在护理 患者及书写护理记 录时 ， 能从法律角度思考 问 题， 规范 自己的护理行 为 ， 同时加强学 习和钻研护理业务知识 ，
成 了出院记 录。这种具有 “ 超前” 意识 的形式 主义护理记 录 ， 可
为 了落实环节质量控制 ， 由护理部 、 区护 士长和护理 质 病
控员组成三级质控体系。护理质控员每天查 ， 护士长每周查 ， 护 理部不定期查 ， 到全 面质量控 制。护理 部将 发现 的问题及 时 做 反馈 到各病区护士长处 ， 由护士长逐一 落实纠正 ， 对存在 的共 性 问题在护士长例会上 提 出 ， 同讨论 ， 共 制订 出相应 的统一标 准 ， 出可行性改 进措施 。同时 ， 了落实终末质量控制 ， 提 为 建立 归档病历护理文书检查本 ， 由病 案室护士对每一份 准备 归档的
能与后面真正的护理 内容大相径庭 ， 完全失真。
１２ 护 理 记 录缺 乏 准确 性 ．
护 理文书认真检查登记 ， 计护理文 书合格率 ， 统 做到不合格 的
护理文书不归档 。
由于护士 缺乏书写 护理 记录 的基本 功 ，有 些记录语 句不 通， 用词不准 ， 能准确表达所要记 录的内容 。 不
３３ 加 强 了 医护 沟 通 与合 作 ， ． 密切 了 医护 关 系
质量控制要 求护理记 录及对患 者的护理过程 、 与医生 措施
保 持一 致 ， 促使 医护加强沟通 与合作 ， 护士就患 者病情 、 治疗、 检 查及相关心理 、 社会 问题 主动与 医生 沟通 ， 及时为 医生提 供 准确信息 ， 医生对护理工作 的满意度有 明显提高。 总之 ， 士要不断加强业务及规章制度学 习， 护 参与质控 ， 恪
关于护理记录单书写存在问题及整改措施
关于护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医务人员在工作中必须使用的重要文件，能够全面记录患者的病情、治疗过程和效果等相关信息，对于提供质量安全、高效便捷的护理服务具有重要意义。
然而，在护理记录单的书写过程中，常常存在一些问题，这些问题不仅会影响患者的治疗效果，还可能对医院的工作效率和质量管理造成不良的影响。
为了提高护理记录单的书写质量和效果，以下是一些常见问题和相应的整改措施。
一、护理记录单书写存在的问题：1. 书写内容不完整：有些医务人员在书写护理记录单时，经常忽略一些重要信息，如输液时间、药物剂量等，这样会影响其他医务人员对患者情况的了解和判断。
2. 书写不规范：有些医务人员书写护理记录单时，字迹潦草、字母大小不一、笔迹模糊，这样容易造成信息的错误和混淆。
3. 书写含糊不清：有时医务人员在书写护理记录单时，使用了一些缩略词和不规范的术语，导致其他医务人员理解困难，从而产生误解和错误。
4. 记录不及时：有些医务人员因为忙碌或其他原因，没有及时记录护理过程，这样会导致信息的遗漏和不准确。
5. 护理记录纸的使用不当：有时护理记录纸上的表格和选项没有填写、划勾，使得信息的呈现不准确，影响了整个护理过程的连贯性。
二、整改措施：1. 强化培训和学习：医院应加强对护理人员的培训和学习，提高他们的书写质量和水平，使其熟练掌握护理记录单的书写要求和规范。
2. 提供书写工具和环境：医院应为每个护理人员提供质量优良的书写工具，如好字迹的钢笔、蓝色或黑色的水性笔等。
同时，为护理人员提供安静、干净的书写环境，以保证书写的效果和准确性。
3. 强化护理质量管理：医院应建立完善的护理质量管理制度，定期对护理记录单进行质量抽查和检查，发现问题及时纠正和整改。
4. 使用标准词汇和术语：医务人员应遵循标准词汇和术语的使用，不得滥用缩略词，尽量使用全称，以避免信息的混淆和误解。
5. 进行定期评估：医院应定期对护理记录单的书写质量进行评估和考核，发现问题及时进行纠正和反馈，以提高医务人员的书写意识和水平。
基层医院护理记录存在的问题与对策
基层医院护理记录存在的问题与对策摘要】分析了360份护理记录中存在的问题及其原因，提出增强护理人员法律观念，提高法律意识；加强书写规范学习,提高护士书写质量；规范管理，严格质量监控；加强专业知识的学习，提高护士综合素质；加强沟通,确保医护记录一致；保证临床护士编制，合理利用人才资源等相应管理对策。
【关键词】护理记录问题原因对策护理记录是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，同时也是病人接受护理服务的证明。
《医疗事故处理条理》实施以来，护理病历作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用[1]。
因此，对护理记录的准确、真实提出了更高的要求。
现就我院2009年1-12月360份护理记录中存在的问题进行分析、总结，并提出相关对策。
1 资料来源和标准1.1 资料来源随机抽取我院2009年1-12月护理记录360份。
1.2 检查标准《四川省护理记录书写规范》2 存在的问题及原因分析2.1 医疗护理记录不一致由于医护之间收集病人信息渠道、方法不同，看问题角度和重点不同，医护之间缺乏及时沟通，导致医护记录不吻合。
如同一患者的药物过敏史不一致。
2.2 缺乏动态观察记录多数护士只注重本班内病人的病情变化，没有对前面的问题进行分析评价，在护理记录中不能动态反应出护理的连续性。
如前一班护理记录中患者有发热、腹泻或头痛等情况，并给予了相应处理，而在下一班记录时无相关观察记录，患者是否仍然存在此类问题，前面的处理是否有效等不得而知。
对特殊用药如血管活性药物无起始滴数，病情好转或加重无药量和滴数变化的准确数值，不能客观反映病人病情发生发展与诊疗护理过程。
其主要原因为护士专业理论基础不扎实，对书写规范不熟悉，对病人所实施的护理措施及效果观察抓不住重点，交接班不清等。
2.3 护理记录重点不突出护理记录千篇一律，没有个体差异，未体现专科疾病护理特点，重点护理内容不突出，如“T”型管引流患者无引流液量、颜色和注意事项指导的记录，糖尿病患者无饮食指导内容。
护理记录单书写存在问题及整改措施范文
护理记录单书写存在问题及整改措施范文护理记录单是护士进行护理工作的重要依据，对于患者的治疗和护理起着至关重要的作用。
然而，由于一些原因，护理记录单的书写工作存在着一些问题。
本文将从临床实践中总结出的常见问题入手，提出相应的整改措施，以期提高护理记录单的质量，确保患者的安全和护理质量。
问题一：信息不全面不准确护理记录单上有时会出现信息不全面的情况，例如某些护理措施没写，护士的签名缺失等问题。
整改措施：1.明确规定护理记录单的填写要求，提醒护士必须完成所有的护理措施，并标明每项护理措施的时间、过程和结果。
2.建立护理记录单的审核制度，由护士长或主管护士负责检查护理记录单的填写质量，确保每个护士填写的护理记录都是完整准确的。
3.加强护理记录单的培训和教育，提高护士填写护理记录单的意识和技能。
问题二：书写风格不统一护理记录单的书写风格参差不齐，有的护士字迹潦草，有的字迹过于模糊，导致信息无法准确和清晰传达。
整改措施：1.制定统一的护理记录单书写规范，规定字体大小、书写方式、签名位置等要求。
2.提供好的书写工具，如好品质的签字笔、细针的圆珠笔等，以便护士书写清晰、流畅。
3.加强护士的书写能力培训，包括字迹工整、条理清晰的书写技巧。
问题三：记录内容重复有时护理记录单上的内容会出现重复，例如同一个护理措施被标注了多次，导致记录冗长和浪费。
整改措施：1.降低护理记录单的冗长程度，规范化护理记录内容，不重复记录同一项护理措施。
2.加强护理记录单的统计和分析，对重复记录的情况进行分析，找出产生重复记录的原因，并进行整改。
问题四：临床意义不明确有时护理记录单上的一些记录内容对于患者的临床情况和医疗决策意义不明确，不具有指导性。
整改措施：1.加强对护理记录单的培训和教育，提高护士对护理记录内容的理解和正确使用，确保记录内容对于临床有明确的指导意义。
2.完善护理记录单的内容，包括增加某些特定的护理指标，提高记录的临床参考价值。
乡镇卫生院存在的护理问题及护理措施
乡镇卫生院存在的护理问题及护理措施【摘要】乡镇卫生院是基层医疗单位，在护理工作中存在一些问题。
这些问题包括护理人员素质不高、护理设备匮乏、护理制度不健全等。
造成这些问题的原因有多方面，如护理人员培训不足、医疗资源不足、管理不到位等。
为了解决这些问题，建议加强护理人员的培训、更新护理设备、完善护理制度。
在实施护理措施时，应注重护理质量的监控与评估，确保护理效果的达到。
通过改进护理工作，乡镇卫生院的护理问题得以改善，未来可加强与上级医院的合作，提高护理水平。
加强乡镇卫生院的护理工作是十分重要的，有利于提升基层医疗服务水平，保障农村居民的健康。
【关键词】乡镇卫生院、护理问题、护理措施、护理效果、改善、展望未来、总结、研究背景、研究目的、意义、护理问题的存在、护理问题的原因、护理措施的建议、护理措施的实施、护理效果的评估。
1. 引言1.1 研究背景乡镇卫生院作为基层医疗机构，在农村地区发挥着重要作用。
由于资源有限、人员技术水平参差不齐等因素影响，乡镇卫生院存在着一些护理问题。
这些问题直接关系到患者的健康和生命安全，因此亟需加以解决。
乡镇卫生院护理问题的存在，既影响了患者的治疗效果，也影响了乡镇卫生院的形象和服务质量。
一些普遍存在的问题包括护理操作不规范、护理记录不完整、护理人员缺乏专业技能等。
这些问题的出现不仅导致了医疗事故的发生，也增加了患者的痛苦和治疗成本。
本研究旨在探讨乡镇卫生院存在的护理问题及可能的解决措施，旨在提高乡镇卫生院护理质量，保障患者的健康和安全。
通过深入分析护理问题的存在和原因，结合实际情况制定可行的护理措施，并对其实施效果进行评估，以期为乡镇卫生院的护理工作提供参考和借鉴。
1.2 研究目的研究目的是对乡镇卫生院存在的护理问题进行深入分析和探讨，旨在找出问题的根源和解决方案，提高乡镇卫生院护理服务的质量和水平。
通过本研究，可以为乡镇卫生院护理工作的改进和提升提供参考和指导，为广大农村居民提供更好的医疗护理服务，实现保障农村医疗卫生服务的可及性和有效性的目标。
护理方面存在的问题及整改措施
护理方面存在的问题及整改措施一、引言在医疗服务中，护理是至关重要的一环。
通过对患者进行日常生活照料、术后恢复辅助等工作，护士发挥着关键的作用。
然而，在实际工作中，我们不可避免地会面临各种问题。
本文将就护理方面存在的问题进行探讨，并提出整改措施。
二、人员不足与分配不均衡1. 人员不足：随着医疗需求的持续增长和患者数量不断上升，现有护士数量往往无法满足需求。
这导致了高负荷工作环境下，很多患者无法得到适时和优质的护理。
2. 分配不均衡：在某些情况下，医院内部对于资源分配存在偏向性。
富裕科室或私立医院可能会落后于其他部门受到更多投入，在人员分配上给予更高优先级。
为解决以上问题：1. 加强招聘与培训：政府应该加大对护士队伍建设计划以及相关专业教育的投入，以提高国家整体护理人才储备。
2. 推进权益保障：建立相应的法律保护机制，确保医疗机构对于护士人员在招聘、薪资和福利方面给予合理对待，减少因工作滥用而导致人员流失。
三、技术设备更新与电子化管理1. 落后的技术设备：有些医疗机构由于经济限制或忽视科技创新投入不足。
这导致了在一些工作环节中出现手动操作，降低了工作效率，并将可能引发患者风险。
2. 未完善的电子化管理：现行大部分医院仍然使用传统纸质记录方式进行信息管理。
这种方式容易造成数据丢失和交流不畅等问题。
为解决以上问题：1. 优先更新关键设备：政府应加大对基层医疗服务设施和缺乏基本护理设施的支持力度，并鼓励并资助各级医院更换或修复老旧设备。
2. 推动电子化改革：加强推广信息系统建设，在各部门之间共享患者信息，提高协同效率，减少人力资源浪费。
四、沟通与协作不畅1. 信息传递问题：医护之间互相配合与交流非常重要，然而现实中往往由于沟通渠道不畅等原因导致信息传递出现断层与误解。
2. 跨科或跨部门合作问题：在医疗环境中，患者需要多个科室的关注和治疗。
然而，各科室之间的合作并不够紧密，在协调过程中存在困难。
为解决以上问题：1. 建立顺畅沟通机制：创建一个便捷的平台让医生和护士能及时传递消息，并定期开展培训课程以提高彼此理解。
护理重点环节存在的问题及分析
护理重点环节存在的问题及分析护理作为医疗工作中不可缺少的一环，是维持病人生命稳定和恢复健康的重要一环节。
在整个医疗流程中，护理环节占据了极其重要的位置，其质量直接影响到病人的治疗效果和生命安全。
所以，我们需要关注护理重点环节存在的问题，提高护理质量，保障病人的安全和健康。
一、护理记录问题护理记录是护理工作中非常重要的组成部分。
它可以记录病人的身体状况、诊疗情况和护理措施等信息，为后续的医疗工作提供重要的依据。
然而，当前护理记录存在着一些问题：1、护理记录不及时：有些基层医疗机构或社区卫生服务中心由于人员和设备的不足，护理人员往往需要分身乏术，每天忙于处理各种护理工作，忘记记录病人的情况和护理过程。
而这些信息后续的医疗工作中非常重要，值得护理人员重视。
2、护理记录不全面：有些护理人员在记录护理过程中，只注重病人的药品使用情况和生命体征等数据的记录，而病人心理、情感障碍情况等方面的记录较少，影响到后续的病情分析和治疗。
3、护理记录规范化不足：目前护理记录格式不统一，表述不规范等问题较为突出，导致后续总结分析工作存在困难，对医疗质量控制产生了不利影响。
二、护理风险预测问题护理工作中，如果能够正确地预测病人的风险状况，就能及时采取控制措施，预防病情进一步恶化。
但是目前存在以下问题：1、护理人员风险预判能力不足：目前一些护理人员并没有受到充分的培训，对病人的风险预测能力不足，容易发生护理事件，对病人的健康造成威胁。
2、护理风险因素设置单一：目前一些医院采用的护理流程与风险预测因素较为单一，远远不能满足病人的需求。
这种单一的因素设置不仅会影响病人的治疗效果，还会降低整个医疗流程的效率。
3、护理风险评估的等级设定不合理：针对不同的病情情况，护理人员需要根据具体情况，对病人的情况进行风险评估。
但在现实情况中，有些医院设置的风险等级不够细化，有时给出的风险评估结果并不准确，影响病人的治疗效果和安全。
三、护理操作问题护理操作是护理中最为核心的问题。
护理工作现存的问题原因分析及整改措施
护理工作现存的问题原因分析及整改措施护理工作是医疗服务中至关重要的一环，它直接关系到患者的康复和医疗质量。
然而，在当前的护理实践中，仍然存在着一些不容忽视的问题。
为了提高护理质量，保障患者的安全和舒适，有必要对这些问题进行深入分析，并提出切实可行的整改措施。
一、护理工作现存的问题1、护理人员配备不足在一些医疗机构，尤其是基层医院，护理人员的数量远远不能满足患者的需求。
这导致护士工作负荷过重，无法为患者提供全面、细致的护理服务，影响了护理质量。
2、护理人员专业素质参差不齐部分护理人员缺乏系统的专业培训，业务知识和技能掌握不扎实。
在面对复杂的病情和突发状况时，可能会出现处理不当的情况。
3、护理记录不规范护理记录是医疗过程中的重要文件，但有些护理记录存在字迹潦草、内容不完整、记录不及时等问题。
这不仅影响了医疗信息的准确性和连贯性，也可能给医疗纠纷埋下隐患。
4、护患沟通不畅部分护士在与患者沟通时缺乏耐心和技巧，不能及时了解患者的需求和心理状态，导致患者对护理服务不满意，甚至引发医患矛盾。
5、护理安全管理存在漏洞例如，在药品管理、医疗器械使用、患者身份识别等方面存在一些安全隐患，可能给患者带来不必要的伤害。
6、护理人员工作压力大高强度的工作、频繁的夜班以及紧张的医患关系等因素，给护理人员带来了巨大的心理和生理压力，影响了其工作积极性和工作效率。
二、问题产生的原因1、医疗机构管理不善一些医院对护理工作的重视程度不够，在人员配置、培训投入等方面存在不足。
同时，管理机制不健全，对护理工作的监督和考核不够严格。
2、护理教育体系不完善目前的护理教育在课程设置、实践教学等方面与临床实际需求存在一定差距，导致培养出来的护理人员不能很好地适应工作岗位。
3、社会对护理工作的认知偏差社会普遍认为护理工作只是简单的打针、发药，对护理工作的专业性和重要性认识不足，这在一定程度上影响了护理人员的职业认同感和工作积极性。
4、患者需求不断提高随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，患者对护理服务的质量和个性化需求越来越高，这对护理工作提出了更高的要求。
基层医院护理记录存在的问题及对策
由于护 理记 录不 是 同一 个 人书 写 ， 而对 病 情 的观 察是 一 个 连续 的过 程 ， 容易 导 致护 理记 录缺乏 连续 性 。 很
１ ． ５字迹 潦 草 、 别字 、 刮或 修 改之 处过 多 错 涂 在 记 录 中 出现 了错 字 或笔 误 ．有 些 护 理 人 员使 用 涂 改
１３缺 乏 一 致 性 ．
护士 既要 掌握 书 写护 理 记 录的 基本 功 ， 又要 深入 病 房认 真 细 致 地观 察 病 情 ， 还要 具 备 实 事求 是 的科 学 态 度 ． 只有 加 强业 务 学 习 ， 高护 士 自身 素质 ， 高业 务水 平 ， 提 提 才能 避 免疏
漏。 ２５正 确 修 改 书 写 错 误 ．
２１ ０ ０年 ５月 第 １ ７卷第 １ ４期
医院管理
基层医院护理记录存在 的问题及对策
赵 萍 ， 晓 荣 ， 红 张 谢
（ 吉林 省 梅 河 １ 友谊 医 院护 理部 ， ： ３市 吉林 梅 河 １ １５ ０ ） ３ ３ ０ ０
【 】 了避 免护 士 因护理 记 录 书写 缺 陷 而并 非 是护 理 差错 ， 成 医患 纠 纷举 证 不 能 ， 本 院 ２ ０ 年 出 院病 历 护 摘要 为 造 对 ０８ 理 记录 ５０ ０份 终 末质 控结 果 总结 分 析 ， 根据 存在 的缺 陷采 取积 极 的应 对 措施 。通 过采 取 积极 有 效 的整 改措 施 ， ０ 并
如入 院时 间和 下 医嘱 时 间不符 ， 手术 护理 记 录单 患 者手
术时 间和麻 醉 师记 录手 术 时 间不 符 ， 医生病 历 记 载病 情 变化
分析护理工作中护理记录不及时的原因与改善策略
分析护理工作中护理记录不及时的原因与改善策略作为护理工作中至关重要的一环，护理记录的及时与准确对于患者的安全和病情评估至关重要。
然而，在实际工作中，我们经常会遇到护理记录不及时的情况，严重影响了病房管理和患者健康的评估。
本文将分析护理工作中护理记录不及时的原因，并提出相应的改善策略。
护理记录不及时的原因主要有以下几个方面：一、工作负荷过重。
医院病房的工作量通常都是非常庞大的，护士们需要照顾多个病人，每位病人都有一份详细的护理计划需要完成。
在忙碌的工作中，护士们可能由于时间不够而无法及时完成护理记录。
二、缺乏护士的专注力。
繁忙的工作和复杂的病情使护士们分散精力，难以保持专注。
他们可能会在照顾患者的同时，接听电话、处理文件或应对其他突发情况，导致忘记或延迟护理记录。
三、技术设备问题。
某些医院的护理信息系统可能存在一些问题，如系统崩溃或网络故障，导致护理记录无法及时完成。
此外，一些医院还在使用纸质记录，这样会增加记录的复杂度和耗时。
针对护理记录不及时的问题，以下是一些改善策略：一、加强护士队伍建设。
医院管理层应该合理安排护士的工作量，减少不必要的杂务，确保护士有足够的时间完成护理记录。
同时，要加强护士的培训和专业技能提升，提高他们的工作效率。
二、利用信息技术手段。
医院应该提供高效可靠的护理信息系统，使护士能够方便地完成护理记录。
护理信息系统应具备稳定性、易用性和功能完善性，同时也应该有定期的维护和升级。
三、建立多学科协作机制。
护理工作涉及到多个科室和专业，建立科室间的沟通协调机制非常关键。
医院管理层可以组织定期的会议和培训，促进不同科室之间的交流与合作，提高整体协同效能。
四、强化质量管理。
医院应该建立完善的质量管理体系，通过制定标准工作流程和标准操作规范来规范护理记录的工作。
同时，还可以设置护理记录的质量检查机制，定期对护理记录进行抽查，及时发现问题并进行纠正。
总之，护理记录不及时对患者的安全和病情评估造成了严重的影响。
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基层医院护理记录存在问题及对策
摘要目的：通过规范书写护理记录，使护理病历书写适应当前形势的需要，防范医疗护理纠纷的发生。
方法：在对六家基层医院半年护理工作质量检查中，针对护理记录中存在的问题进行分析、总结，并提出改进措施。
结果：全面提高了护士护理记录的书写能力，加强了护理人员法律观念，提高了法律意识。
结论：使护士真正认识到护理记录的重要性，降低护理医疗风险，防范医疗护理纠纷。
关健词基层医院；护理记录；质量控制
随着《医疗事故处理条例》的实施和《病历书写基本规范（试行）》的颁布，护理记录单已被纳入住院患者的病历中，是医患双方举证的依据。
护理记录是护士对住院患者所进行的一系列护理过程的客观真实记录，其质量和完整与否，不仅能反映护理技术和专业理论知识水平、还可反映护士实际工作能力和责任心，对医疗质量有举足轻重的影响，也是反映医院护理水平的重要指标之一。
笔者在对六家基层医院半年护理工作质量检查中，针对护理记录中存在的问题进行分析、总结，并提出改进措施。
1存在的问题
1.1对护理记录的认识不足
由于护士长期缺编，护理队伍老化，特别是在基层医院，日常工作中非护理性事务日趋增多、长期超负荷工作、疲劳感和工作压力增加、收入偏低、负性情绪上升。
她们认为：病人得到实际护理就是效果，书写护理记录只是增加工作量，而且写了也不会有人看，发生纠纷时只会看医生的记录，不会看护理记录，因而存在侥幸心理，这些都成为写好护理记录的主要思想障碍。
1.2护理记录内容没有突出专科特点
多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，不能反映护理的特点，因此记录中有价值的内容不多，主诉治疗多而实施的护理活动少。
护理记录重点不突出，护理记录千篇一律，不能从记录体现专科疾病护理中的特点，重点护理内容不突出，入院记录中缺乏入院时患者存在的护理问题及给予的护理措施，未根据专科特点进行记录。
如一右侧股骨颈骨折的病人，病人入院后的第一次护理记录中仅有生命体征等一般情况，无右侧股骨颈骨折等相关病情的记录，随后病人行床边右侧胫骨结节牵引术，也无记录。
1.3护士与疾病相关的知识缺乏
认为护理记录是一种形式而机械地去完成，没有相关疾病病情观察记录，更没有因人而异，护理记录书写千篇一律。
如一消化道出血病人病历记录有黑便，而护理单中仅有生命体征和神志记录，无消化道疾病相应腹部不适、恶心呕血、便血等症状记录。
1.4不注重护理记录书写的连续性
出现问题采取措施后无记录或缺少对所采取措施的护理效果评价。
有的护士只机械地重复上一班的记录内容，缺乏本班次的护理重点，不能反映个性化病情，例如一阑尾炎手术后病人护理记录中，每天只有伤口敷料干燥无渗血，直到拆线，都无伤口、腹部情况及排气记录。
记录中病人的主诉多、治疗多，缺乏对一些特殊检查、治疗、用药的注意事项及病人心理反应等方面内容的详细记录。
护理记录缺乏完整性，主要表现在缺项、漏项、记录太简单，特别是关键内容缺乏整体观念和动态观察记录，不能体现护理程序。
1.5出院指导简单、笼统、公式化
如出院回家后注意休息、避免受凉、注意清淡饮食、加强营养、按时服药、定期检查、不适随诊等，同一病种出院指导千篇一律，缺乏针对性，不能体现相关疾病的健康指导。
请假或外出病人，没有记录病人离开或回来的时间。
1.6记录内容欠准确
医疗文件书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确，标点正确。
但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，使用词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情平稳的真实数据。
护理记录有涂改，不规范的涂改给人一种不真实或想隐藏信息的感觉。
重抄护理记录，因出现字迹模糊、潦草不清、漏记重要病情、记录单被弄脏、反复涂改等情况。
记录单页码错误或有缺页。
2问题分析及对策
2.1法制观点淡漠，自我保护意思不强
由于护理人员对护理记录在医疗纠纷、举证倒置责任中的意思缺乏，较之目前护理人员法律意思滞后，护理文书的法律教育尚存在较大的空白[1]。
导致在平时护理记录中不认真、不准确，形成错误、不真实、不及时、医护不相符的记
录，这些均有可能留下侵权责任的隐患，以致在法庭上失去辩护的机会。
因此加强护士法制教育，增强自我保护意识，认识到护理记录书写的重要性，使她们明确护理记录中潜在的法律问题及护理记录在举证倒置责任中的重要作用，从而提高护理记录的质量。
2.2严格质量监控，加强护理记录书写规范的学习
由于基层医院护士长期缺编、护理队伍老化、长期超负荷工作，加之护士长在日常工作中不但要做好管理工作，还要参与临床护理倒班，这些因素都严重地影响了护士工作的积极性和护士长的管理质量，是成为写好护理记录的主要问题所在。
因此充分利用现有的人力资源，合理排班，注意新老搭配，充分发挥高年资护士的作用。
护士长组织全体护士认真学习，国务院卫医发［2002］190号关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知，这样护士在书写记录时有规范可循，从而使护理记录做到客观、准确、真实、及时反映患者的病情变化及对患者所实施的治疗护理措施。
使护理记录在内容、格式、要求及管理上适应举证责任倒置的需求。
护理部成立护理质量考评小组，不定期到病房检查护理记录书写情况，查找出现问题的原因、存在的不足，有针对性地制定与之相对应的安全防范措施，防止或减少同类的问题再次发生，从而确保护理记录的书写质量。
2.3加强业务知识的学习，提高护理人员综合素质
每一位护士除了在工作中要认真履行其职责，在生活中还承担着多种重要的社会角色，使她们在工作之余没有更多的时间来充实自己。
因此护理管理者在坚持自我学习提高的同时，还应鼓励护理人员克服困难，通过坚持自学提高理论水平。
定期组织全体在职护理人员进行职业道德教育，护理工作相关的法律法规学习和护理业务讲座，学习本科室常见病、多发病的疾病护理常规，加强专业技能的培训。
根据专科疾病特点规范护理记录的书写，针对不同患者，护理重点、观察重点不同，作重点记录，不千篇一律，体现因人施护、因需施护的原则。
避免因疾病相关知识缺乏，观察、护理不到位，无内容可写，促进护理队伍整体素质的提高[2]。
3小结
护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取护理措施、实施护理手段客观的、真实的记录，也是重要的法律依据。
在实际工作中许多护理措施已经做过，却未做到及时记录或忘记记录。
有的因业务知识不扎实而遗漏重要的信息或不知如何具体描述。
因此，护士必须了解规范书写护理记录的重要性，通过实际讲解及规范要求，使护士在护理记录中能做到按护理程序要求，切合实际记录，把有意义的信息记录下来，尽量做到记录内容精典。
牢固树立安全防范意识，强化重在预防，加强护士业务素质培训，增强责
任心，提高护士的主观能动性。
护士长定期检查并对护理记录中存在的问题进行分析、总结、整改、反馈、评价，从中吸取教训，改正不足。
通过对护士法制教育，加强护理病历质量监控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面得到全面的提高。
参考文献
[1] 任泽娟、李林.加强护理文书质控防范护理纠纷.护理学杂志，2002.8.第17巻第8期619-620.
[2] 范德兰、万长秀、刘继芬.医院评审对护理质量持续改进的作用.护理学杂志，2007.11.第22巻第11期54-55.。