《人工动静脉内瘘》
人工血管动静脉内瘘护理要点
人工血管动静脉内瘘护理要点1. 什么是人工血管动静脉内瘘？好家伙，咱们先来聊聊这个人工血管动静脉内瘘。
简单来说，它就是一条“超级血管”，专门为那些需要透析的朋友们服务的。
你想啊，动脉和静脉通过一个小手术连接在一起，形成一个“动静脉内瘘”，就像在血管里开了个“高速公路”，让血液流得更顺畅，透析也更高效。
听起来不错吧？不过，这条“高速公路”可不是说开就开的，后面可有一堆护理要点得跟上。
1.1 内瘘的护理说到护理，首先得注意的是内瘘的清洁。
每天得好好洗洗这个地方，保持干净。
这里可是血液流动的要道，咱可不能让它堵了或者感染了。
用清水和温和的肥皂洗一下，然后轻轻擦干，别像个暴徒似的用力搓，弄伤了可就得不偿失了。
再者，定期检查内瘘的情况。
你可以试试用手轻轻触摸，看看有没有鼓起的地方。
要是摸上去有“咕噜咕噜”的感觉，那可要及时告诉医生，这可能是内瘘出现问题的信号。
对了，有些人可能会觉得这是个小事，但别忘了“天有不测风云”，早发现早解决总是好的。
1.2 注意观察除了日常的清洁和检查，观察内瘘周围的皮肤也很重要。
如果出现红肿、疼痛或者流脓的情况，简直就是在给自己添堵，赶紧就得去医院看一下了。
咱们可不能掉以轻心，越早处理越好，别等到最后“哎呀我去”的时候才想起护理的重要性。
2. 饮食与生活习惯护理可不是光靠小手术和清洗，饮食和生活习惯也得跟上。
吃得健康，才有力气应对日常的挑战。
少吃油腻食物，多吃蔬菜和水果，像“吃得好，身体棒”这句话可不是白说的。
适量的蛋白质摄入也是必要的，毕竟身体要有足够的“原材料”来支持内瘘的功能。
2.1 控制水分摄入说到饮食，还有个小窍门，就是控制水分的摄入。
虽然水是生命之源，但透析患者可不能喝得像海绵一样。
要根据医生的建议来调整，毕竟“过犹不及”，喝多了可不好。
太多的水分不仅会给身体带来负担，还可能导致内瘘的并发症，咱们可不想自己给自己添麻烦。
2.2 适度运动再来说说运动吧。
适当的锻炼可以帮助你保持身体健康，增强免疫力。
人造动静脉内瘘血栓形成的介入治疗及护理
人造动静脉内瘘血栓形成的介入治疗及护理维持血透造瘘管的通畅是尿毒症患者顺利行血透的生命线。
造瘘管堵塞主要原因为瘘口及静脉动脉化过程中内膜增生，管壁增厚，造成局部管腔狭窄；透析超滤脱水，致低血压和血液高凝状态；局部压迫过度、血流缓慢；穿刺部位的静脉炎；尿毒症患者自身存在凝血纤溶异常[1]，易形成内漏血栓。
血栓形成和血管狭窄是人造血管内瘘失败的主要原因，在血透患者中发病率为14%-36%[2].我科采用介入经肱动脉顺行插管置管溶栓或（和）狭窄处血管球囊成形取得较好的疗效，现汇报如下。
1 材料与方法1.1 临床资料我科自2007年11月至2012年7月间，共收治人工动静脉瘘血栓形成的患者39人，其中男27例，女12例。
年龄36-70岁，平均年龄49岁，肾透析病史2月-6年，平均3.8年。
堵塞时间即发现血栓形成时间3-72h，其中＜6h为4例，6-12h为17例，12-24h为8例，24-48h为6例，＞48h为4例。
22例左侧造瘘管堵塞，17例右侧造瘘管堵塞。
1.2方法本组39例均采用顺行穿刺造瘘侧上肢肱动脉途径。
患者仰卧于检查台上，患肢掌心向上轻度外展，消毒、铺巾，选择患侧肱动脉，局麻后，以seldinger法行顺行性穿刺成功后，置入导丝及短鞘管，随后引入导管至桡动脉远端，造影证实血栓形成的部位及程度，先后将导丝、导管送至血栓内反复缓慢扭转、抽动，尽可能地松动、机械碎裂血栓，对血管狭窄超过50%的辅以球囊扩张。
再于血栓近端注入10万U尿激酶，留置导管、鞘管，送回病房，采用微量泵以1-2万U/h维持溶栓，疗程1-3天，整个溶栓治疗过程辅以低分子肝素抗凝，并监测出凝血时间。
2、结果溶栓成功的标准：内瘘处闻及强杂音，触及强震颤，超声见内瘘有连续的血流通过，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在200ml/min 以上。
本组39例中，血栓形成时间＜48h为36例，溶通36例（100%），血栓形成时间＞48h为3例，1例部分溶通，出现轻微血管杂音及震颤感，造影复查造瘘口处狭窄＞60%，辅以球囊扩张后开通。
人工动静脉内瘘形成156例临床分析
的痛 苦 ， 据 血 管 情 况 ， 择 应 用 桡 动 脉 一头 静 脉 吻 合 或 桡 动 根 选
脉 深 支 一头 静 脉 吻 合 。年 轻 、 管 弹 性 好 、 动 有 力 、 脉 充 血 搏 静
离 ， 开 深 筋 膜 ， 深 筋 膜 下 即 可 找 到 桡 动 脉 深 支 ， 伴 行 静 切 在 对
脉 结 扎 止 血 。游 离 桡 动 脉 深 支 １ ｍ， 量 在 远 处 切 断 ， 扎 远 尽 ｃ 结
盈好者 ， 可选 择 桡 动 脉 深 支 一头 静 脉 吻 合 ， 优 点 是 切 口小 ， 其
损伤小 ， 手术 时 间 短 ， 破 坏 桡 动 脉 主 干 ， 血 运 降 低 不 明 显 。 不 手 年 龄 大 、 管 弹 性 差 、 体 肿 胀 明 显 者 ， 选 择 桡 动 脉 一头 静 血 肢 应 脉 吻 合 。在 行 血 管 吻合 时 要 阻 断 血 流 ， 是 糖 尿 病 肾 病 患 者 但 应 慎 重 使 用 血 管 夹 。糖 尿 病 患 者 除 引 起 肾病 以 外 ， 引 起 血 也 管 病 变 ， 现 为 动 脉 壁 硬 化 ， 蜡 筒 样 ， 脆 、 弹 性 ， 用 血 表 呈 质 无 应 管夹 后 管 壁 变 扁 ， 损 伤 ， 成 血 管 堵 塞 。动 脉 断 端 处 内 膜 易 易 造
术 后 ２ ０ｄ开始 使 用 ， 用 时 间 最 长 ９ａ最 短 ３ａ 使 ， 。
３ 讨 论
随 着社 会 的 发 展 ， 学 技 术 的进 步 和提 高 ， 性 肾 衰 竭 患 科 慢 者 的 生 命 得 以 延 续 ， 活 质 量 也 得 到 进 一 步 提 高 。肾 脏 移 植 生 是 治 疗 慢 性 肾 衰 竭 的 最 佳 选 择 ， 由 于 肾 源 短 缺 ， 须 有 高 尖 但 必
人工血管内瘘的建立和维护工作内容
人工血管内瘘的建立和维护工作内容
人工血管内瘘（AVF）是一种通过手术在动脉和静脉之间创建连接的程序，用于透析患者进行血液透析。
AVF的建立和维护是一项重要的工作，涉及多个方面。
首先，AVF的建立需要进行手术操作。
在手术前，医生需要对患者的血管结构进行评估，选择合适的位置进行手术。
手术中需要精细的操作，确保动脉和静脉能够成功连接并形成足够的血流量以支持透析。
手术后需要密切观察患者的恢复情况，防止感染和其他并发症的发生。
其次，AVF的维护包括术后的护理和定期的检查。
术后护理包括保持手术部位的清洁，避免受伤和感染，以及遵循医生的建议进行恢复训练。
定期的检查包括监测AVF的血流量和通畅度，以及评估血管的健康状况。
医护人员需要定期检查AVF的情况，并根据需要进行修复或调整。
另外，AVF的维护还包括透析过程中的护理。
在透析过程中，医护人员需要确保AVF通畅，避免血栓的形成，并监测血流量和透析效果。
他们还需要教育患者如何正确保护和护理AVF，避免受伤
和感染。
总的来说，人工血管内瘘的建立和维护是一项复杂而重要的工作，涉及手术操作、术后护理、定期检查和透析过程中的护理。
这需要医护人员具备丰富的经验和专业知识，以确保患者能够获得安全有效的透析治疗。
动静脉内瘘的正确穿刺
人工动静脉内瘘使用示意图
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动静脉内瘘的穿刺方法
定点式:固定穿刺点进行穿刺。 区域式:固定穿刺区域，进行不定点穿刺。
以上两种穿刺方法易引起穿刺点渗血，对 血管伤害性大，不利于穿刺点的愈合。目前 较少采用。 绳梯式:顺着内瘘血管由近心端至远心端进 行阶梯式穿刺，然后再回到远心端，如此反 复循环穿刺。 纽扣式:进行一段时间的定点，定角度穿刺 后形成穿刺隧道，每次穿刺前清除原有结痂 ，在原有瘢痕处用钝针沿着隧道穿刺。
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动静脉内瘘的穿刺技术
清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤（压 紧感神经末梢，皮肤平滑易进针，固定内瘘 便于穿刺）。
以25度角穿刺（大角度易穿透血管）。 针尖斜面向上缓慢进针。 固定穿刺针，避免穿刺针的牵拉和脱出。 避免反复穿刺同一部位造成的血管狭窄或血
管瘤。 新内瘘管壁薄而脆，容易形成皮下血肿。故
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人工动静脉内瘘 的正确穿刺
广东医学院附属医院 肾病内科 血液净化中心
刘坚
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人工动静脉内瘘的Βιβλιοθήκη 义定义:通过外科手术，吻合患者的外周 动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至 浅表静脉，达到血液透析所需的血流 量要求，便于血管穿刺，建立血液透 析体外循环。人工动静脉内瘘是维持 性血液透析患者的生命线。
前3次使用的新内瘘应由穿刺技术较高的护 士穿刺，确保穿刺的成功率。
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动静脉内瘘的拔针技术
消毒穿刺点，并覆盖无菌止血贴。 用无菌纱布叠成压迫球轻压穿刺点上方，退
出穿刺针。 新内瘘前3次使用须由护士协助按压，持续
按压时间至少10min。20~30min后观察渗血 情况。 内瘘使用3次后，可用胶布或弹力绷带固定 。压迫力度适中，以既不渗血也能扪及震颤 音或听到血管杂音为宜。压迫时间在10min 以上。
人工动静脉内瘘
吻合术要求
• 按照动静脉距离的远近注意将静脉做一定的旋转，减少内瘘扭曲 • 初学者采用两点固定法 • 其它固定法：单点角固定，单点中间点固定，降落伞缝合 • 缝合方法多采用连续外翻缝合，血管口径过小采用间断外翻缝合
或部分间断外翻缝合
肥胖患者手术要求
• 术前判断内瘘成熟后可能的穿刺部位 • 间断皮下脂肪切除 • 内瘘静脉浅置 • 静脉易位
SAVF的可能性
100例患者
16例仅头静脉 11例适合SAVF
62例上臂人工血管
38例上臂人工血管
25例仅贵要静脉
21例贵要和头静脉
16例适合SAVF
19例适合SAVF
共计46例
Beathard GA. Intervebtionalist’s role in identifying candidates for secondary fistulas.Semin Dial.2003:16:214
术前通过超声检查保证动脉直径2mm最大收缩期流速psv50cmsec血管阻力指数ri07由手术医生亲自参与检查发现目标血管确定预期手术部位可使avf成功率提高中心静脉狭窄或阻塞静脉造影检查优于超声影像学检查对存在病变进行治疗上肢内瘘尽可能在远心端建立以为将来的通路保留近端部位自体动静脉瘘的优先顺序应为直接动静脉吻合静脉移位和静脉易位移植仅当所有上肢通路部位均耗竭后才考虑使用下肢和躯干通路无论是头静脉贵要静脉正中静脉均位于浅筋膜深面解刨时根据层次找寻目标静脉结扎分枝血管注意预留12mm避免缩窄主干静脉动脉位于深筋膜深面走形于肌肉间隙分离时避免通过肌肉找寻高位桡动脉和肱动脉周围有深静脉网状包绕避免损伤有血管钙化的患者提前x线确认避开严重钙化部位动脉开口控制大小远端48mm近端35mm
40例人工动静脉内瘘术的手术体会
40例人工动静脉内瘘术的手术体会近年来，随着人工动静脉内瘘术的广泛应用，其在临床中的效果和安全性受到了广泛关注。
本文将以40例人工动静脉内瘘术的手术体会为主题，分享这些手术的经验和教训，以期为医生和患者提供参考。
我们对这40例人工动静脉内瘘术进行了详细的术前评估。
术前评估是确保手术成功的重要环节。
我们要仔细了解患者的病情、血管情况以及手术前后的期望和需求。
在评估过程中，我们发现一些患者的血管情况并不适合进行人工动静脉内瘘术，因此我们及时调整了手术计划，选择了适合的手术方法，避免了手术风险的发生。
我们在手术操作中严格遵循了相关的操作规范。
在手术前，我们对手术器械进行了严格的消毒和准备工作，确保手术环境的清洁和安全。
在手术过程中，我们注重细节，准确地定位和切开血管，避免了手术中可能发生的损伤。
我们还采用了先进的手术技术，如显微外科技术和血管成形术，提高了手术的成功率和效果。
我们在术后的护理中非常重视患者的个体差异和需求。
我们根据患者的具体情况制定了个性化的护理方案，包括伤口的处理、药物的使用和定期的复查等。
我们还积极教育患者，让他们了解手术的注意事项和可能的并发症，以便他们能够主动地参与到术后的康复过程中。
通过这40例人工动静脉内瘘术的手术体会，我们得出了一些结论和经验。
首先，术前评估是确保手术成功的关键，医生需要对患者的病情和血管情况进行全面的了解，以便选择适合的手术方法。
其次，手术过程中的操作规范至关重要，医生需要严格遵循相关的操作规程，保证手术的安全和有效。
最后，术后的护理是手术成功的保障，医生需要根据患者的个体差异和需求制定个性化的护理方案。
人工动静脉内瘘术是一种安全有效的治疗方法，在适当的患者中可以取得良好的效果。
通过40例人工动静脉内瘘术的手术体会，我们进一步明确了术前评估、手术操作和术后护理的重要性，为今后的临床实践提供了指导和借鉴。
希望通过我们的努力，能够为更多的患者带来健康和福祉。
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动静脉内瘘血管保护
• 保护中心静脉 • 可能的情况下，CKD病人在静脉穿刺取血和静脉留置输液时首选
手部静脉而不选用前臂静脉 • 避免在非优势侧穿刺头静脉 • 必须使用前臂静脉时变换穿刺部位 • 肾功能不全病人在CKDIII期后避免放置PICC
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2
动静脉内瘘建立时机
塑性端侧吻合
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吻合术要求
• 按照动静脉距离的远近注意将静脉做一定的旋转，减少内瘘扭曲 • 初学者采用两点固定法 • 其它固定法：单点角固定，单点中间点固定，降落伞缝合 • 缝合方法多采用连续外翻缝合，血管口径过小采用间断外翻缝合
或部分间断外翻缝合
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肥胖患者手术要求
• 术前判断内瘘成熟后可能的穿刺部位 • 间断皮下脂肪切除 • 内瘘静脉浅置 • 静脉易位
导管辅助内瘘成熟
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内瘘失败的挽救
• 当临床检查不明确时，手术后DU可能有助 • 静脉直径≥4mm以及通路血流量≥500mL/min时，则该自体通路 能够用于透析的可能性为95% • 静脉直径<4mm且通路血流量<500mL/min时，仅有33%的通路够 用于透析
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二期动静脉内瘘(SAVF)
常用器械
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内瘘构建策略
• 上肢内瘘尽可能在远心端建立，以为将来的通路保留近端部位 • 优先考虑自体动静脉通路 • 自体动静脉瘘的优先顺序应为直接动静脉吻合，静脉移位和静脉
易位移植 • 仅当所有上肢通路部位均耗竭后才考虑使用下肢和躯干通路
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前臂动静脉内瘘部位选择
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• 通路医生必须在透析前建立通路并提供足够的时间，便于瘘的成 熟、翻修，或当首次手术败时有再次手术的时间。
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人工动静脉内瘘术前评估
• 血管通路相关的病史 • 针对血管通路选择的特异性体格检查 • 影像学检查 • 特异性动脉程序评估：无创评估 • 特异性静脉程序评估：无创评估
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人工动静脉内瘘术前评估
• 动脉超声 • 确认狭窄节段，测量动脉直径:对于自体血管通路,其低限为1.52.0mm，计算动脉血流量:术前通过超声检查保证动脉直径 >2mm，最大收缩期流速（PSV）>50cm/sec，血管阻力指数 RI<0.7
• 动脉造影 • 明确病变部位，特别是近端动脉，对存在病变进行治疗
• 静脉超声 • 由手术医生亲自参与检查，发整理p现pt 目标血管，确定预期手术部位，8
整理pptБайду номын сангаас
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内瘘失败的挽救
• 内瘘早期血栓形成往往与下列因素有关
• 目标动脉选择不当 • 目标静脉选择不当 • 手术操作问题
• 自体通路在4-6周后经临床评估仍然没有明确提示正在充分地成 熟,应进一步检查潜在的解剖学因素
• 静脉或动脉狭窄
• 存在大的分流静脉
• 80%的不成熟自体血管通路可以通过纠正病变部位来挽救，球囊
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内瘘手术的解刨要点
• 无论是头静脉，贵要静脉，正中静脉均位于浅筋膜深面，解刨时 根据层次找寻目标静脉
• 术前体表标注有助于定位 • 结扎分枝血管注意预留1-2mm，避免缩窄主干静脉 • 汇入性分枝如果不影响成角，可不予结扎 • 静脉解刨不是分离的越干净越好
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内瘘手术的解刨要点
• 动脉位于深筋膜深面，走形于肌肉间隙，分离时避免通过肌肉找 寻
• 高位桡动脉和肱动脉周围有深静脉网状包绕，避免损伤 • 有血管钙化的患者提前X线确认，避开严重钙化部位 • 尽量减少对动脉的刺激 • 动脉开口控制大小，远端4-8mm，近端3-5mm。
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不同内瘘吻合方法的特点
• 侧侧吻合 • 端侧吻合 • 端端吻合 • 背驮式吻合 • 静脉分支
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常用部位内瘘血管选择（上臂正中）
• 桡动脉近端、头静脉内瘘 • 肱动脉、正中静脉内瘘 • 肱动脉、正中静脉穿支内瘘
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15
常用部位内瘘血管选择（上臂桡侧）
• 头静脉转位，桡动脉或肱动脉内瘘
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16
常用部位内瘘血管选择（上臂尺侧）
• 肱动脉、上臂贵要静脉转位内瘘 • 肱动脉、上臂贵要静脉二期转位内瘘
• 周围血管疾病 • 严重的充血性心衰 • 高龄和女性病人 • 高凝状态 • 抗凝剂和抗血小板药物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路通畅率) • 失败的通路手术 • PICC操作、深静脉插管、起搏器、除颤器、动脉插管 • 慢性感染 • 皮肤疾病 • 免疫抑制状态 • 其他:总体医疗条件、社会支持结构(医疗保险覆盖)以及期望生存期等
经就绪
‒ B：如果需要建立人工血管通路，则应推迟到需要接受透析
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3
动静脉内瘘建立时机
• 与晚期建立血管通路(血透前1个月内)相比，早期建立血管通路 (≥4个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(RRs)分 别为0.76(95%可信限区间[CI],0.58-1.00)和0.57(95% CI,0.41-0.79)
• I 型SAVF：直接利用AVG的引流静脉构建AVF • II 型SAVF：流出静脉不能直接构建，利用其它自体血管构建AVF。
立永久性血管通路的时间
• 进展期CKD疾病(CKD 4，MDRD <20-25mL/min)且选 择血液透析作为其肾替代治疗的患者应就诊于动静脉通路医生
以评估并安排手术
‒ A：如果评估结果显示上肢动脉和静脉的解剖适合于自体血 管通路，则应尽快施行此类手术以便提供足够的瘘成熟时间
和可能需要的进一步干预治疗，确保透析开始时通路条件已
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6
人工动静脉内瘘术前评估
• 动脉检查
• 动脉流入道：肱动脉.桡动脉.尺动脉
‒ 柔软,易于压迫 ‒ 双侧搏动对称 ‒ Allen试验 ‒ 测量双侧血压
• 静脉检查
• 流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)
• 中心静脉狭窄或血栓
‒ 胸壁浅静脉扩张
‒ 前臂水肿
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7
人工动静脉内瘘术前评估
常用部位内瘘血管选择（前臂桡侧）
• 鼻烟窝内瘘 • 前臂远端桡动脉、头静脉内瘘 • 前臂中段桡动脉、头静脉内瘘
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常用部位内瘘血管选择（前臂尺侧）
• 前臂尺动脉、贵要静脉内瘘
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13
常用部位内瘘血管选择（前臂转位）
• 前臂桡动脉、贵要静脉转位内瘘 • 前臂尺动脉、头静脉转位内瘘 • 肱动脉、前臂头静脉转位内瘘 • 大隐静脉转位前臂内瘘