胎盘早剥

课程教案
（理论教学）
课程名称：妇产科学
课程类型：（ 1 ）1、必修；2、选修；3、其它授课对象：临床专业（本科）12级 1.2 班
授课时间： 2014 至 2015 学年上学期计划学时： 2 学时
任课教师：范伟强
所属学院：临床医学院
课程管理部门（教研室）：妇产科教研室
课程名称：临床医学概论
教材：人民卫生（出版社），乐杰编著，2013年第八版
讲授人：张静华专业技术职务：副主任医师
学历：本科学位：学士
讲授题目：胎盘早剥所属章节：第十二章第计划学时：2
教学目的和要求：
1、了解胎盘早剥的病因、胎盘位置异常及其所产生的临床表现.
2、了解其对胎儿的影响.
3、熟悉胎盘早剥的分类、诊断及处理原则.
教学重点：
胎盘早剥的诊断及分型.
教学难点：
1、胎盘早剥的早期诊断方法.
2、子宫胎盘卒中.
教学方法：多媒体教学
板书
使用教具：电脑等多媒体设备
粉笔、板刷等
思考题：
重度胎盘早剥的急诊处理.
参考资料：妇产科学（第八版本科教材）
中华妇产科学（曹泽毅主编）
实用妇产科学（王淑贞主编）
胎盘早剥
（placental abruption）
附属医院妇产科范伟强
定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。

发病率：
国外：1%-2%
国内：0.46~2.1%,
围生儿死亡率200-350‰（15倍）
发病率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关.
（1）血管病变：
重度子痫前期，高血压，肾病等→底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化→远端Cap 缺血坏死→底蜕膜出血→胎盘后血肿→附着处剥离
(2)机械性因素
外伤
外倒转术操作过急
脐带：过短或绕颈
胎先露快速下降
羊膜腔穿刺
双胎妊娠时第一胎娩出过快;羊水过多，破膜短时间内大量流出→宫腔内压力骤然减少→子宫突然收缩→早剥发生
长期仰卧→妊娠子宫压迫下腔静脉→回心血量减少→子宫静脉淤血、压力增高→蜕膜静脉床淤血→破裂出血→底蜕膜出血→胎盘后血肿→从附着处剥离。

胎盘早剥的类型：
1) 显性剥离（外出血）
胎盘后血肿冲开胎盘边缘→血液沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。

2) 隐性剥离（内出血）
胎盘边缘附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口处→血液积聚于胎盘和子宫壁之间不能流出→可使宫底愈来愈高。

3）混合性剥离既有显性出血，又有隐性出血
并发症：
1)子宫胎盘卒中：
胎盘早剥发生内出血→血液侵入肌层→肌纤维分离、断裂、变性→当血液侵入子宫浆膜层，子宫表面呈紫蓝色淤斑，尤其在胎盘附着处→导致子宫收缩力减弱。

2)凝血功能障碍
剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶（Ⅲ因子）→激活凝血系统→ DIC →进一步激活纤溶系统→大量FDP产生→大量凝血因子被消耗→最终导致凝血功能障碍。

3）血性羊水
典型症状：“ 妊娠晚期突然剧烈腹痛或伴阴道出血”。

Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度
（轻型）（重型）
出血类型显性出血为主隐性出血为主隐性出血为主
剥离面积<1/3 >1/3 <1/2 ≥1/2
症状阴道流血量多有或无阴道流血Ⅱ度基础上伴休克
暗红色典型的症状
流血量与全身流血量与全身
情况成正比情况不成正比
症状轻症状重、持续腹痛
体征子宫软、子宫坚硬如板子宫间歇时
压痛不明显压痛明显不能松弛
子宫大小子宫较实际孕周大
与孕周相符
胎位清楚胎位可扪及胎位扪不清
胎心可闻及胎儿存活胎心消失
Ⅲa无DIC ; Ⅲb有DIC
B 超：
1) 胎盘与宫壁间液性暗区
2) 胎盘增厚
3) 绒毛板向羊膜凸出
4) 胎儿存活与否
5) 后壁早剥,胎儿靠近前壁.
辅助检查：
1) 血常规、尿常规、肾功、血生化
2) DIC筛选实验（Plt，凝血酶原时间，纤维蛋白原测定）
3）纤溶确诊试验（凝血酶时间，优球蛋白溶解时间、3P试验等）
4）全血凝块观察及溶解试验（血纤维蛋白原含量）
<6分钟凝固>1.5g/L
6~30分钟凝固1~1.5g/L
>30分钟不凝<1.0g/L
鉴别诊断：
重型胎盘早剥前置胎盘先兆子宫破裂
诱因妊高征、外伤无头盆不称瘢痕、子宫分娩梗阻
腹痛剧烈、发病急无强烈（宫缩）
阴道流血有或无有少、血尿
出血量与
全身情况不成正比成正比
子宫板样硬、压痛软、无压痛子宫下段压痛
较孕周大与孕周一致病理缩复环
宫缩高张性宫缩无宫缩强烈宫缩
胎位不清清楚清楚
胎心可消失多正常可胎儿窘迫
胎盘血块压迫<7cm 正常
B 超胎盘后血肿胎盘位置异常
位置正常
阴道检查无胎盘触及可触及胎盘组织难产原因可查出
并发症：
1)DIC及凝血功能障碍: 皮下和粘膜出血,咯血, 呕血,血尿。

2)产后出血
3)急性肾功能衰竭
4) 羊水栓塞
治疗：原则：纠正休克，防止DIC，及时终止妊娠，
1.抗休克：补充血容量，尽量输鲜血, 补充凝血因子.
2.及时终止妊娠：
阴道分娩
剖宫产
根据具体情况决定
指征：
轻型(I度)早剥，短时间内可结束分娩者
1)人工破膜，腹带包裹腹部
2) 缩宫素静滴
3) 胎儿电子监护
4) 胎儿娩出后，立即剥离胎盘
指征：
重型早剥;
胎儿宫内窘迫;
轻型试产无进展
产妇病情加重者
子宫胎盘卒中的处理：
1)加强宫缩，按摩子宫.
2)子宫胎盘卒中的处理（热敷、按摩子宫、子宫动脉上行支结扎浆肌层“8”字缝合）
3)子宫动脉结扎.
4)次全子宫切除术.
抗休克：
1) 补充血容量和凝血因子，及时、足量输入新鲜血、新鲜冰冻血浆
2) 纤维蛋白原的应用:3-6g
3) 肝素的应用：高凝状态下尽早使用
4）抗纤溶药物的应用：纤溶阶段时
利尿：
1)注意尿量,
2) 补充血容量（尿量<30 ml/h）
3)20%甘露醇或速尿（尿量<17ml/h）
4)血液透析（尿毒症）
预防：
1）了解胎盘早剥的病因、发病机理和病理生理变化
2）熟悉胎盘早剥的临床表现、诊断及鉴别诊断
3）熟悉胎盘早剥对母儿的危害及处理原则。