应重视肝硬化分期、预后判断及无创诊断地新进展
乙型肝炎肝硬化的分期及治疗进展 孙亚朦
'()*)12-C8/+,DE孙亚朦，尤 红（首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心，国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京１０００５０）摘要：肝硬化是慢性乙型肝炎疾病进展的重要阶段，明确肝硬化严重程度对评估预后至关重要，目前以肝硬化并发症为基础的临床分期应用广泛，而病理分期仍有待细化。
治疗方面，２０１５年各肝病学会相继更新了慢性乙型肝炎诊疗指南，乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗较前更加积极。
预后方面，有效的抗病毒治疗实现了早期肝硬化的逆转，降低了肝病相关终点事件的发生，但逆转的机制仍有待进一步探讨。
关键词：肝炎，乙型，慢性；肝硬化；治疗；预后；述评中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１６）０６－１０３６－０４ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎｓｔａｇｉｎｇａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｃｉｒｒｈｏｓｉｓＳＵＮＹａｍｅｎｇ，ＹＯＵＨｏｎｇ．（ＬｉｖｅｒＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＤｉｇｅｓｔｉｖｅＤｉｓｅａｓｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００５０，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＬｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｉｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｓｔａｇｅｏｆｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ａｎｄｉｔｉｓｏｆｇｒｅａｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｔｏｃｌａｒｉｆｙｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｉｎｅｖａｌｕａｔｉｎｇｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔａｇｉｎｇｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｉｓｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄ，ｂｕｔｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｓｔａｇｉｎｇｓｔｉｌｌｎｅｅｄｓｔｏｂｅｒｅｆｉｎｅｄ．Ｉｎｔｈｅａｓｐｅｃｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓｕｐｄａｔｅｄｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｉｎ２０１５，ａｎｄｔｈｅａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｃｉｒｒｈｏｓｉｓｈａｓｂｅｃｏｍｅｍｏｒｅａｃｔｉｖｅ．Ａｓｆｏｒｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｔｉｖｉｒａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅａｌｉｚｅｓｔｈｅｒｅｖｅｒｓｉｏｎｏｆｅａｒｌｙｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｒｅｄｕｃｅｓｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｌｉｖｅｒ－ｒｅｌａｔｅｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｂｕｔｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｒｅｖｅｒｓｉｏｎａｗａｉｔｓｆｕｒｔｈｅｒｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ｃｈｒｏｎｉｃ；ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｙ；ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ；ｅｄｉｔｏｒｉａｌｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１６．０６．００３收稿日期：２０１６－０２－０５；修回日期：２０１６－０２－０５。
肝硬化的诊断、分期及治疗原则
肝硬化的诊断、分期及治疗原则肝硬化是医院肝胆外科较为常见的一种疾病，其往往是通过各种慢性肝病发展起来的，会对患者的肝脏功能造成极大的伤害。
在我国及南亚地区，肝硬化的发病率约为3.68：1，患者群体中，多数患者会在45~75岁时因病死亡。
研究表明，我国大多数肝脏疾病患者的肝硬化是由病毒性肝炎病毒引起的，今天就给大家科普一下肝硬化诊断、分期和治疗原则的那些事。
1、肝硬化基本情况作为一种慢性肝病，肝硬化是在一种或多种病因反复作用下，患者肝脏逐渐变形、硬化而形成的一种肝损伤疾病。
患有肝硬化疾病后，患者在代偿期的表现并不明显，疾病发展到失代偿期后，患者的症状表现逐渐清晰，其中多数患者有食欲退减、恶心、消瘦的表现，有的患者还会出现黄疸、面部黑黄、皮肤色素沉着等问题。
当疾病未能得到有效治疗或治疗效果不理想时，部分患者还会并发差社会功能消化道出血、胆石症、感染和肝性脑病等并发症状，严重地影响了患者的身心健康和生命安全。
临床研究表明，肝硬化患者的临床特征较为明显，其中除肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶外，多少肝硬化患者还有再生结节和肝内外血管增殖特征表现。
从致病因素来看，造成肝硬化的病因类型众多，其中肝炎病毒、脂肪性肝病、免疫疾病是造成肝硬化的重要原因，部分患者发病还和药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍有关，此外遗传、寄生虫感染、代谢疾病等都是引起肝硬化的重要因素。
2、肝硬化的临床诊断病理组织学上诊断肝硬化的标准是“弥漫性肝纤维化伴假小叶形成”。
从诊断过程来看，肝穿刺检查具有一定的创伤，这使得其难以在临床上大范围使用。
近年来，无创的肝纤维化检查手段得到了应用，其在早期肝硬化诊断中具有积极作用，从诊断方法来看，除APRI、FIB-4、肝脏瞬时弹性测定等都是较为常用的诊断方式，其中，APRI和FIB-4需要测定血液的相关指标，而肝脏瞬时弹性对于影像学技术方法的依赖较大。
通过这些无常无创检查手段的应用，能实现肝纤维化、肝硬化问题的准确判断。
肝硬化的治疗效果评估和预测指标
肝硬化的治疗效果评估和预测指标肝硬化是一种严重的肝脏疾病，其发生和发展过程中，肝脏的正常组织逐渐被纤维组织所代替，导致肝功能受损。
肝硬化的治疗效果评估和预测指标对于医学人员来说至关重要，它们可以帮助医生更好地了解病情、制定合理的治疗方案，并预测患者的预后。
一、肝硬化的治疗效果评估指标1. 肝功能指标：肝硬化患者的肝功能通常会受到不同程度的损害，因此，评估肝功能是判断治疗效果的重要指标之一。
常用的肝功能指标包括血清胆红素、血清白蛋白、凝血功能等。
通过监测这些指标的变化，可以判断肝功能是否有所改善。
2. 肝纤维化指标：肝硬化的发展过程中，肝脏组织逐渐被纤维组织所代替，因此，评估肝纤维化程度也是评估治疗效果的重要指标之一。
常用的肝纤维化指标包括肝组织活检、非创伤性肝纤维化评估方法（如FibroScan）等。
这些方法可以直接或间接地评估肝纤维化程度，帮助医生了解病情的变化。
3. 肝功能代偿指标：肝硬化患者的肝功能代偿能力通常会受到损害，因此，评估肝功能代偿指标对于判断治疗效果至关重要。
常用的肝功能代偿指标包括肝性脑病的评估、腹水的评估等。
这些指标可以帮助医生判断患者的肝功能代偿能力是否有所改善。
二、肝硬化的预测指标1. 肝硬化并发症的预测指标：肝硬化患者常常伴随着一系列并发症，如肝性脑病、腹水、肝肾综合征等。
通过评估这些并发症的发生和发展情况，可以预测患者的预后。
常用的预测指标包括肝性脑病的分级、腹水的量化、肝肾综合征的评估等。
2. 肝癌的预测指标：肝硬化患者常常伴随着肝癌的发生，因此，预测肝癌的发生和发展情况对于肝硬化患者的治疗和预后具有重要意义。
常用的预测指标包括肝癌的生物标志物（如AFP）、肝癌的影像学检查（如CT、MRI等）等。
3. 预后评估指标：预测肝硬化患者的预后对于制定合理的治疗方案和提供精准的医疗建议至关重要。
常用的预后评估指标包括Child-Pugh分级、MELD评分等。
这些指标可以帮助医生评估患者的疾病严重程度和预后风险。
肝硬化临床研究进展
作者单位:100034北京市北京大学第一医院感染性疾病科第一作者:徐京杭,女,45岁,主任医师,副教授,硕士生导师㊂E-mail:ddcatjh@通讯作者:徐小元,E-mail:xiaoyuanxu6@ ㊃述评㊃肝硬化临床研究进展徐京杭,于岩岩,徐小元㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝硬化;病因;诊断;治疗㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.02.001㊀㊀Liver cirrhosis:Current state of the art㊀Xu Jinghang,Yu Yanyan,Xu Xiaoyuan.Department of Infectious Diseases,First Hospital,Peking University,Beijing100034,China㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Liver cirrhosis;Etiology;Diagnosis;Treatment㊀㊀多种慢性肝病均可导致肝纤维化和假小叶形成,导致肝硬化(liver cirrhosis,LC),成为沉重的疾病负担㊂全球约有1.23亿LC患者[1,2],我国有700万LC及数亿LC高危人群,包括约2.7亿非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)㊁6500万慢性HBV感染㊁6200万酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)和1000万慢性HCV感染者[3]㊂近年来,LC的自然史和临床分期理念逐步在更新,其诊断及评估手段㊁病因治疗㊁并发症管理措施和疾病预防方面也在不断取得进展㊂1㊀肝硬化临床分期与再代偿传统上,LC分为代偿期和失代偿期㊂出现腹水㊁食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)和肝性脑病(HE)等并发症前称为代偿期LC;一旦出现上述并发症之一,则诊断为失代偿期LC㊂这种临床分期简单易行,易于临床使用㊂近来,还提出要重视LC失代偿亚临床形式,即轻微肝性脑病㊁超声发现2cm 以下的少量腹水和粪便潜血试验阳性(排除其他原因)等情况㊂分期预测病死率可采用6期法:1期无食管胃静脉曲张或腹水,2期有食管胃静脉曲张但无腹水,3期有腹水伴/不伴有食管胃静脉曲张,4期有食管胃静脉曲张破裂出血伴/不伴有腹水或肝性脑病,5期出现脓毒症㊁难以控制的消化道出血或顽固型腹水㊁急性肾损伤-肝肾综合征及肝性脑病等多器官损伤,6期为肝功能晚期失代偿[4]㊂在LC的分期方面,近年来的研究突出了LC可逆转及再代偿的观点㊂既往认为,一旦发生LC病变则不再可逆,尤其进入失代偿期后病情逐渐加重,难以再回到代偿期㊂随着相关临床证据逐渐丰富,上述传统观念已经被摈弃,失代偿期患者可再代偿的观念也逐渐被接受[5]㊂我国‘慢性乙型肝炎防治指南“已将 再代偿 列入诊断范畴[6]㊂多个临床研究证实LC可被逆转㊂在有效的抗HCV治疗后, 49%~61%丙型肝炎导致的肝硬化(HCV-LC)可被逆转;在抗HBV治疗5年后,74%乙型肝炎导致的肝硬化(HBV-LC)可被逆转,6年后100%逆转;非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)导致的LC(NASH-LC)患者接受腹腔镜袖状胃切除术后随访30个月,68%LC被逆转[7]㊂但不同研究中采用的LC逆转组织病理学标准不完全相同,如METAVIR评分或ISHAK评分,有可能导致研究结果的差异[5]㊂即便进入失代偿期,只要积极进行病因治疗和并发症管理,相当部分LC患者可以在较长时间内不再出现失代偿表现,即再代偿㊂120周治疗后56.2%HBV-LC患者达到Baveno VII共识的再代偿标准[8]㊂立即开始抗HBV治疗,约40%在6年抗病毒治疗期间保持稳定的再代偿[9]㊂新近发表的回顾性研究结果显示,196例失代偿期HBV-LC患者接受抗病毒治疗12个月㊁24个月㊁36个月㊁48个月和60个月时,无腹水再代偿比例分别为59.7%㊁70.0%㊁52.3%㊁59.4%和46.2%[10]㊂为尽早识别不能再代偿者,多项研究分析了再代偿的预测因素,发现治疗前较好的肝功能水平㊁治疗早期应答㊁尽早接受病因治疗等因素影响再代偿的实现㊂回顾性多中心研究发现早期再代偿预测因子包括基线较低的血清胆红素水平(ɤ85.5μmol/L)㊁无严重并发症㊁较好的凝血功能,如国际标准化比率(internationalnormalized ratio,INR)ɤ1.5㊁较高的血清甲胎蛋白水平(ȡ50ng/mL)㊁较高的丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)水平(ȡ200U/L)和较早开始抗病毒治疗的BC2AID模型预测价值优于Child-Pugh㊁MELD和MELD-Na等[11]㊂另一项研究发现,治疗2年时再代偿者可以预测远期的稳定再代偿,远期病死率和肝移植率显著下降[9]㊂LC的再代偿标准中病原㊁临床症状和体征的评估相对清晰,而门静脉压力梯度(HVPG)㊁白蛋白㊁INR和胆红素的改善程度等标准需更多的探讨[5]㊂2㊀肝硬化诊断和评估LC的诊断和评估进展主要表现在病因㊁肝纤维化精准检测和并发症无创评估等方面㊂此外,需鉴别恶性肿瘤肝转移等情况下的假性LC[12]㊂LC的病因分布存在地区差异[13]㊂随着抗HBV治疗的推进和HBV母婴传播阻断措施的开展,HBV的构成比在逐渐下降,而其他原因,如NASH逐渐增加[14]㊂更重要的是,NASH-LC比HBV-LC预后可能更差㊂与HBV-LC腹水患者比,NASH-LC腹水患者稀释性低钠血症㊁难治性腹水㊁LC相关死亡和肝移植累积发生率也更高[15],提示LC防治领域将面临更严峻的挑战,早期诊断和干预NASH-LC非常必要㊂肝组织病理学检查是评估肝纤维化的金标准,治疗前后重复检查可准确判断LC的发展趋势,但其有创性和花费等限制了临床应用㊂我国学者根据肝组织纤维间隔特征变化提出了 北京标准 :将治疗后肝纤维化和LC的动态变化分为进展为主型㊁不确定型和逆转为主型,仅依据治疗后肝组织病理学检查结果即可判断LC发展趋势,避免两次肝穿刺带来的风险和经济负担[16]㊂组织病理学评分相同的患者可具有不同的临床特征,亟需对肝纤维化进行精准评估[17]㊂我国学者应用单细胞RNA测序等技术建立了基于肝纤维化特异性基质基因的纤维化分类新方法,揭示了传统组织学评估无法检测到的隐藏信息,将有助于深入了解肝纤维化的发病机制㊂通过非侵入性方法评估门脉高压并发症,如脾硬度测量㊁血小板计数和影像学检查等具有创伤小和可重复等优点的方法,其应用越来越广㊂脾硬度测量在筛查高危静脉曲张(high-risk varices,HRV)㊁减少胃镜检查方面具有重要的价值[18,19]㊂我国多中心研究验证了Baveno VII共识中提出的采用脾硬度测量值(ɤ40kPa)排除HRV的良好价值[20]㊂3㊀肝硬化治疗和并发症预防既重视LC的病因治疗,也应关注其他治疗,如抗纤维化㊁应用非选择性β受体阻滞剂(NSBBs)㊁阿司匹林㊁他汀类药物㊁监测出凝血功能和补充人血白蛋白等㊂抗HBV治疗给HBV-LC患者带来的获益包括抑制HBV复制,促进肝小叶结构恢复,改善肝功能储备,减少失代偿,降低HCC发生风险,逆转LC,促进LC再代偿,降低病死率,减少肝移植需求等[21,22]㊂目前,尚缺乏上市相对较晚的艾米替诺福韦(TMF)在本领域的大样本长疗程治疗数据㊂在抗HBV药物可及性显著提高和抗HBV治疗适应证扩大的背景下,将有更多的临床研究结果涌现,以对临床结局进行更好的分析[21]㊂针对HCV-LC伴临床显著门脉高压者,有效抗病毒治疗后长期随访,少有失代偿发生[23]㊂NAFLD合并肝纤维化和LC者经过治疗可带来肝脏和肝外获益[7,24,25]㊂肝纤维化的消退缓慢[26],且抗病毒联合抗纤维化治疗1年后仍有一定比例患者存在肝纤维化[27],目前认为抗纤维化疗程不能短于1年㊂抗纤维化治疗中成药具有较好的应用证据,研究证实安络化纤丸㊁鳖甲软肝片和扶正化瘀等不仅可改善纤维化本身[28,29],还可改善硬终点[30,31]㊂慢性乙型肝炎(CHB)伴ISHAK纤维化ȡ3分患者在抗病毒治疗的基础上联用鳖甲软肝片可进一步降低肝癌发生风险和肝病相关死亡,联用组7年累积肝癌发生和肝病相关死亡率分别为4.7%和0.2%,均显著低于抗病毒单药治疗组(分别为9.3%和2.2%)[31]㊂此外,多中心㊁随机㊁双盲㊁安慰剂对照的II期临床试验研究显示,恩替卡韦联合口服羟尼酮可促进肝纤维化改善[32]㊂Baveno VII肯定了卡维地洛相对于其他NSBBs 在改善门脉高压方面的优势[33,34]:代偿期HBV-LC 合并中度食管静脉曲张患者在核苷(酸)类(NUCs)抗病毒治疗的基础上联用卡维地洛可进一步改善门脉高压,延缓食管静脉曲张的进展[35]㊂血压㊁脉搏正常的肝硬化腹水患者,特别是顽固性腹水伴急性肾损伤(AKI)患者,在一级或二级预防食管胃静脉曲张出血时,可谨慎使用NSBBs[36,37]㊂临床研究提示非传统肝病药物可使肝病患者获益:CHB患者应用阿司匹林与肝癌发生风险下降相关;他汀可降低NAFLD发生肝纤维化风险[38],降低转氨酶异常率㊁肝脏硬度和失代偿风险[39]㊂重视出凝血功能的动态平衡被用于对门静脉血栓发生风险的监测[40]㊂白蛋白具有重要的生理功能,是LC并发症管理方面的重要药物,不仅要关注其数量,也要关注其质量㊂入院时有效白蛋白(effective albumin, eAlb)水平比总白蛋白水平更能预测LC急性失代偿患者的预后[41],有望成为预测LC结局的新指标㊂期待eAlb检测方法的商业化和便利化,以实现其指导肝硬化患者治疗和管理的价值[42]㊂2023年发表的荟萃分析认为利福昔明可改善轻微肝性脑病患者的生活质量,并可能改善肝性脑病[43],提示其预防肝性脑病的价值㊂ʌ参考文献ɔ[1]Collaborators GC.The global,regional,and national burden of cir-rhosis by cause in195countries and territories,1990-2017:A sys-tematic analysis for the global burden of disease ncet Gastroenterol Hepatol,2020,5(3):245-266.[2]Devarbhavi H,Asrani SK,Arab JP,et al.Global burden of liverdisease:2023update.J Hepatol,2023,79(2):516-537. [3]Xiao J,Wang F,Wong NK,et al.Global liver disease burdens andresearch trends:Analysis from a chinese perspective.J Hepatol, 2019,71(1):212-221.[4]中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南.实用肝脏病杂志,2019,22(6):770-792.[5]徐京杭,于岩岩,徐小元.肝硬化逆转及再代偿相关研究进展.中华肝脏病杂志,2023,31(7):673-676.[6]中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2022年版).实用肝脏病杂志,2023,26(3):S18-39. [7]Salman MA,Mikhail HMS,Nafea MA,et al.Impact oflaparoscopic sleeve gastrectomy on fibrosis stage in patients with child-a NASH-related cirrhosis.Surg Endosc,2021,35(3): 1269-1277.[8]Wang Q,Zhao H,Deng Y,et al.Validation of baveno vii criteriafor recompensation in entecavir-treated patients with hepatitis b-re-lated decompensated cirrhosis.J Hepatol,2022,77(6): 1564-1572.[9]He Z,Zhou J,Tian Y,et al.Two-year free of complicationsduring antiviral therapy predicts stable re-compensation in immediate-treatment hbv-related decompensated cirrhosis.Scand J Gastroenterol,2023,58(4):403-411.[10]Li M,Zong Z,Xiong X,et al.Ascites re-compensation in HBV-related first decompensated cirrhosis after anti-viral therapy.FrontCell Infect Microbiol,2022,12:1053608.[11]Kim TH,Um SH,Lee YS,et al.Determinants of re-compensationin patients with hepatitis b virus-related decompensated cirrhosis starting antiviral therapy.Aliment Pharmacol Ther,2022,55(1): 83-96.[12]刘智慧,王祥旭,白引苗,等.恶性肿瘤肝转移假性肝硬化发生机制及诊疗的研究进展.现代肿瘤医学,2022,30(7): 1312-1315.[13]樊亚楠,纪童童,李鑫飞,等.双中心肝硬化住院患者临床特征与危险因素分析.实用肝脏病杂志.2024[ahead of print]. [14]徐京杭,樊亚楠,纪童童,等.500例肝硬化住院患者临床特征:一项来自北京某三甲医院的回顾性分析.中华肝脏病杂志, 2022,30(5):541-545.[15]Tan HK,Teng MLP,Soh AYS,et al.Poor outcomes of cirrhosisdue to nonalcoholic steatohepatitis compared with hepatitis b after decompensation with ascites.Am J Gastroenterol,2021,116(7): 1437-1446.[16]Sun Y,Zhou J,Wang L,et al.New classification of liver biopsyassessment for fibrosis in chronic hepatitis b patients before and after treatment.Hepatology,2017,65(5):1438-1450. [17]Chen W,Sun Y,Chen S,et al.Matrisome gene-based subclassifi-cation of patients with liver fibrosis identifies clinical and molecular heterogeneities.Hepatology,2023,78(4):1118-1132. [18]Wang H,Wen B,Chang X,et al.Baveno vi criteria and spleenstiffness measurement rule out high-risk varices in virally suppressed hbv-related cirrhosis.J Hepatol,2021,74(3): 584-592.[19]Wang B,Zhou J,Wu X,et al.Screening varices in patients withHBV-related cirrhosis on antiviral therapy:Platelet alone or together with lsm.Liver Int,2021,41(2):369-377. [20]Zhang X,Song J,Zhang Y,et al.Baveno vii algorithm outper-formed other models in ruling out high-risk varices in individuals with HBV-related cirrhosis.J Hepatol,2023,78(3):574-583.[21]王哲,胡可,于岩岩,等.不同抗病毒药物对乙型肝炎肝硬化临床结局的影响.中国实用内科杂志,2023,43(5):360-363.[22]Chen S,Wang B,Zhou J,et al.A new glutamine synthetase indexto evaluate hepatic lobular restoration in advanced fibrosis during anti-HBV therapy.J Med Virol,2023,95(2):e28555. [23]Tosetti G,Degasperi E,Farina E,et al.Decompensation in direct-acting antiviral cured hepatitis c virus compensated patients with clinically significant portal hypertension:Too rare to warrant universal beta-blocker therapy.Am J Gastroenterol,2021,116(6): 1342-1344.[24]Lassailly G,Caiazzo R,Ntandja-Wandji LC,et al.Bariatricsurgery provides long-term resolution of nonalcoholic steatohepatitis and regression of fibrosis.Gastroenterology,2020,159(4):1290-1301,e1295.[25]Aminian A,Al-Kurd A,Wilson R,et al.Association of bariatricsurgery with major adverse liver and cardiovascular outcomes in pa-tients with biopsy-proven nonalcoholic steatohepatitis.JAMA, 2021,326(20):2031-2042.[26]Pais R,Aron-Wisnewsky J,Bedossa P,et al.Persistence ofsevere liver fibrosis despite substantial weight loss with bariatric sur-gery.Hepatology,2022,76(2):456-468.[27]Gui HL,Zhao CQ,Wang Y,et al.Histological outcome of fuzhenghuayu plus entecavir combination therapy in chronic hepatitis b pa-tients with significant liver fibrosis.J Clin Transl Hepatol,2020,8(3):277-284.[28]Liu YQ,Zhang C,Li JW,et al.An-luo-hua-xian pill improvesthe regression of liver fibrosis in chronic hepatitis b patients treated with entecavir.J Clin Transl Hepatol,2023,11(2):304-313.[29]Rong G,Chen Y,Yu Z,et al.Synergistic effect of biejia-ruanganon fibrosis regression in patients with chronic hepatitis b treated with entecavir:A multicenter,randomized,double-blind,placebo-con-trolled trial.J Infect Dis,2022,225(6):1091-1099. [30]Shi K,Liu Y,Wang X,et al.Adjuvant fuzheng huayu capsule re-duces the incidence of hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis b-caused cirrhosis.Evid Based Complement Alternat Med,2020,2020:8826091.[31]Ji D,Chen Y,Bi J,et al.Entecavir plus biejia-ruangancompound reduces the risk of hepatocellular carcinoma in chinese patients with chronic hepatitis b.J Hepatol,2022,77(6): 1515-1524.[32]Cai X,Liu X,Xie W,et al.Hydronidone for the treatment of liverfibrosis related to chronic hepatitis b:A phase2randomized con-trolled trial.Clin Gastroenterol Hepatol,2023,21(7):1893-1901,e1897.[33]de Franchis R,Bosch J,Garcia-Tsao G,et al.Baveno vii-rene-wing consensus in portal hypertension.J Hepatol,2022,76(4): 959-974.[34]Villanueva C,Albillos A,Genesca J,et al.Beta blockers toprevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically signif-icant portal hypertension(predesci):A randomised,double-blind,placebo-controlled,multicentre ncet,2019,393 (10181):1597-1608.[35]Wang B,Zhou J,Wu X,et al.Carvedilol plus nucs for compensa-ted hbv-cirrhosis patients under virological suppression:A random-ised,open-label trial.Am J Gastroenterol,2023[ahead of print].[36]Turco L,Reiberger T,Vitale G,et al.Carvedilol as the new non-selective beta-blocker of choice in patients with cirrhosis and portal hypertension.Liver Int,2023,43(6):1183-1194. [37]中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水诊疗指南(2023年版).中华肝脏病杂志,2023,31(8):813-826.[38]Lee JI,Lee HW,Lee KS,et al.Effects of statin use on the devel-opment and progression of nonalcoholic fatty liver disease:A nation-wide nested case-control study.Am J Gastroenterol,2021,116(1):116-124.[39]Markova AA,Deterding K,Port K,et al.Liver stiffness across dif-ferent chronic liver disease under therapy with statin in a real life cohort.Eur J Gastroenterol Hepatol,2021,32(2):223-229. [40]靳珂珂,丁惠国.肝硬化门静脉血栓形成风险监测及抗凝管理.实用肝脏病杂志,2024,27(1):3-6.[41]Baldassarre M,Naldi M,Zaccherini G,et al.Determination of ef-fective albumin in patients with decompensated cirrhosis:Clinical and prognostic implications.Hepatology,2021,74(4):2058-2073.[42]张舒茜,谢雯.有效白蛋白概念㊁检测及其临床应用前景.实用肝脏病杂志.2024,27(2):165-168.[43]Zacharias HD,Kamel F,Tan J,et al.Rifaximin for prevention andtreatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis.Co-chrane Database Syst Rev,2023,7(7):CD011585.(收稿:2024-01-04)(本文编辑:陈从新)。
《中国肝硬化临床诊治共识意见》2023
《中国肝硬化临床诊治共识意见》2023肝硬化（livercirrhosis）是由多种病因引起的以弥漫性肝细胞变性坏死、肝细胞异常再生、肝内血管新生、肝脏纤维组织大量增生和假小叶形成为组织学特征的慢性进行性疾病。
《中国肝硬化临床诊治共识意见》主要针对就肝硬化的病因、病理和发病机制、临床表现、主要并发症、诊断、治疗，以及预后和慢病管理等方面形成共识。
关于肝硬化的诊断和治疗，共识主要提出以下推荐。
肝硬化的诊断肝硬化应依据肝功能减退和门静脉高压的临床表现、影像学和内镜检查、实验室检查结果等综合诊断，诊断困难者可行肝穿刺活体组织检查，同时应尽量进行病因筛查。
Child-PUgh分级和终末期肝病模型（MELD）评分是评估肝硬化病情严重程度的常用指标。
胃镜和CT检查是诊断和评估食管胃静脉曲张（EGV）的有效手段,胃镜检查是评估静脉曲张出血风险的金标准。
腹水实验室检查是明确腹水原因和性质的最主要方法。
对新发腹水、不明原因腹水加重、腹水治疗效果不佳的患者均需行诊断性腹水检查。
肝硬化患者应积极筛查有无隐匿性肝性脑病（CHE）0可根据检测目的、使用经验等选择肝性脑病心理学评分（PHES\斯特鲁普（Stroop）试验等神经心理学测试方法。
肝静脉压力梯度（HVPG）测定是诊断肝硬化门静脉高压的金标准,可用于门静脉高压治疗药物的疗效评价，但不适用于窦前性、窦后性门静脉高压和存在肝静脉间交通支或门静脉-下腔静脉分流的诊断。
营养不良是失代偿期肝硬化患者死亡的独立危险因素，应积极评估肝硬化患者的营养状态。
肝硬化的治疗去除病因是最重要的肝硬化治疗措施。
通过病因控制，尤其是乙型、丙型肝炎患者进行抗病毒治疗和酒精性肝硬化患者戒酒，可逆转部分患者的肝纤维化和肝硬化，或使部分失代偿期肝硬化患者向代偿期逆转。
保护肝细胞功能，抑制肝脏炎症、纤维化、血管新生是肝硬化临床治疗的重要策略。
肝硬化患者合并营养不良时建议能量摄入量为25~35kcal∙kg-1∙d-1（1kcal=4.184kJ）,蛋白质摄入量为1.0~1.5g∙kg-1∙d-1,提倡增加进食频率，夜间加餐并适当补充膳食纤维、维生素和微量元素。
肝硬化诊断方法研究新进展
量 分割研 究［ ］ 中华放射肿瘤学杂志 ，０ ５ １（ ）４ Ｊ． ２ ０ ，４ ３ ： ．
［ ］ Ｘ ａ ．Ｐｏ ｓｎ ｌ ｉａ ｏ ｔｏ ｆｓ ｒｏａｔ ｂｄ ａ ｉｔ ｎ ５ ｉ． ｒｍｉ ｇ ｃｉ ｃｌ ｕｃｍｅ ｏ ｔ ｅｔ ｉ ｏｙ ｒｄａｉ Ｔ ｉ ｎ ｅ ｃｅ ｏ
Ｃ ｒｉｈ ｒｃＳｒ ， ０ ２ ２ （ ） １ ０－ ． ａｄｏ ｏａ ｕｇ ２ ０ ，１６ ： １０－ ｔ ４
［２ ｓａ ｌｌ．． ｈ ｏ ｔｂｔ ｎｏ ｔｇａｅ Ｅ ＡＴ ｔ ｅｅｏｖ ｇ １ ］Ａ ｈｍａ ａＨ Ｔ ｅｃｎｒ ｕｉ ｆ ｎｅｒｔ Ｐ Ｔ２ ｔ ｖｌｎ ｉ ｏ ｉ ｄ ｏｈ ｉ
Ｂｏ Ｐ ｙ，２０ ， ６ １ ：０ ～ ６ ｉｌ ｈｓ ０ ６ ６ （ ） ８ １ ． １
［ ］ Ｓｒｅ ． ． ｙｔ ｔ ｖｒｉｗ ｏ ｄａｉｎｔｅａ ｙｅｆｃｓｉ ｏ － ３ ｉ ｎ ＦＡ ｓｓ ｍａｉ ｏｅｖ ｆｒ ｉｔ ｈｒｐ ｆ ｔ ｎｎ ｎ ｚ ｅ ｃ ｅ ａ ｏ ｅ
Ｒ ｄａｉ ｎｏｏｙＢｏｏｙＰ ｙｉｓ ０ ５ ６ （ ） ７－ ５ ａ ｉｔｎＯ ｃｌｇ ｉｌ ｈ ｓ ，２ ０ ， ２ １： ０ ７ ． ｏ ｇ ｃ
［ Ｆｎ ．ＬＣ ｏ ｐ ｒ ｏ ｆｏ ｔ ｍ ｓ ｆ ａ ｅｔ ｗｔ ｍ ｄ ａ ｙ ２ ａ ｇ ．．Ｃ ｍ ａ ｓ ｏ ｕ ｏ ｅ ｏ ｐｔ ｎ ｉ ｅｉ ｌ ３ ｉｎ ｃ ｒ ｉ ｓ ｈ ｃｌ
ｃ ｃｒＪ．ｎ Ｊ ａ ｉ ｎｏ Ｂ ｌ ｈ ｓ ２ ０ ，６ １ ： ｌ— ５ ｎ ａ ｅ［］ １ Ｒ ｄａ Ｏ ｃ ｉ ｙ ， ０６ ６ （ ） ｌ７ ２ ． ｔ ｔ ｌ ｏＰ
临床诊疗规范｜原发性肝癌诊疗规范(2019年完整版)
临床诊疗规范｜原发性肝癌诊疗规范（2019年完整版）1、概述原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1-2]。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%。
因此，本规范中的“肝癌”指HCC。
为进一步规范我国肝癌诊疗行为，原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局于2017年6月主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。
该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。
自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。
为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。
2 筛查和诊断2.1 肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。
肝纤维化和早期肝硬化行超声诊断和评价的进展探究
肝纤维化和早期肝硬化行超声诊断和评价的进展探究近几年随着超声技术的不断发展，使得在临床疾病诊断中超声检查逐渐被广泛应用，受到高度的重视，在肝纤维化以及早期肝硬化中超声检查已经成为一种重要的诊断手段。
二维超声可对肝脏形态以及回声进行显示，为超声诊断中的基础手段，彩色多普勒超声检查可以对门静脉系统血流情况进行显示，不仅能够准确评价肝实质病变程度同时对于门脉高压以及相关并发症诊断中同样具有重要价值。
本文从二维超声的应用、彩色多普勒和频谱多普勒的应用、超声造影技术、瞬时弹性成像技术等方面对超声在肝纤维化和早期肝硬化诊断中的价值进行了阐述。
标签：超声；肝纤维化；早期肝硬化；诊断；评价；临床价值流行病学调查结果显示，在我国约有9300万人感染乙型肝炎病毒，临床研究证实[1]，乙型肝炎会发展最终引起肝纤维化以及肝硬化，肝纤维化与肝硬化均缺乏典型的临床表现，临床早期诊断存在一定的困难，因此对肝纤维化以及早期肝硬化进行诊断和病情评估为目前临床医学工作者所面临的重要难题。
近几年随着超声技术的不断发展，使得肝脏疾病的诊断工作得到明显改善，肝纤维化与早期肝硬化的诊断率得到显著提升[2]。
超声属于一种无创检查手段，目前已经在疾病诊断领域发挥了不可替代的作用，值得关注。
本文出于对肝纤维化和早期肝硬化超声诊断和评价的进展进行探析的目的，从二维超声的应用、彩色多普勒和频谱多普勒的应用、超声造影技术、瞬时弹性成像技术等方面进行了综述，详见下文。
1 二维超声的应用临床上应用二维超声的目的是通过二维图像可以对肝脏形态结构以及回声结构进行显示，在肝纤维化、肝硬化的定性诊断中临床价值显著。
肝纤维化、早期肝硬化二维超声声像图的主要特征为肝内回声增粗，不均匀分布，少数病例会出现再生结节回声，表面不规则，表现出锯齿状、结节样改变、波纹状，肝缘变钝，门静脉的内径会发生明显增宽，肝内门静脉1级、2级分支管径发生扩张，甚至会出现血管扭曲、走向失常现象[3]。
《中国肝硬化临床诊治专家共识(2023年版)》解读PPT课件
05
肝硬化的治疗和管理
肝硬化的治疗原则和目标
去除病因
积极寻找并去除肝硬化的病因，如病毒性肝炎 、酒精性肝病等，以阻止病情进展。
改善肝功能
通过药物治疗、营养支持等手段，改善肝功能 ，提高患者生活质量。
防治并发症
积极防治肝硬化并发症，如消化道出血、肝性 脑病等，降低患者死亡率。
肝硬化的治疗方法和管理策略
肝硬化的流行病学特点
地区标分题布
肝•硬化文发字病内率容和死亡 • 文字内容
率•因地文区字而内异容，一般 来•说，文西字方内国容家和亚 洲地区发病率较高。
年龄和性别分布
肝硬化可发生在任何 年龄，但以中老年男 性多见，男女比例约
为2:1。
危险因素
肝硬化的主要危险因 素包括长期饮酒、慢 性病毒性肝炎、脂肪 肝、胆汁淤积等。此 外，遗传因素、代谢 异常、药物或毒物损 伤等也可能导致肝硬
化的发生。
预后
肝硬化的预后因病因 、病变类型、并发症 及是否及时有效治疗 等因素而异。一般来 说，早期发现和积极 治疗的肝硬化患者预 后较好，而晚期患者
预后较差。
03
肝硬化的病因和发病机制
肝硬化的主要病因
病毒性肝炎
主要为乙型、丙型和丁 型肝炎病毒感染，长期 持续感染可导致肝硬化
。
酒精性肝病
长期大量饮酒可导致肝 细胞损伤、脂肪变性、 坏死和纤维化，最终发
一般治疗
包括休息、饮食调整、避免过度劳累等，以 减轻肝脏负担。
药物治疗
针对病因和症状选择合适的药物，如抗病毒药 物、保肝药物等。
营养支持
提供足够的热量和蛋白质，维持正氮平衡，促进 肝细胞再生和修复。
并发症治疗
针对并发症采取相应的治疗措施，如止血、降颅压 等。
肝硬化的分期和分级标准
肝硬化的分期和分级标准肝硬化是一种慢性进行性肝病，其主要特征是肝脏组织发生了结构性和功能性的不可逆变化。
这种疾病会导致肝脏功能受损，增加患者发展为肝癌或肝衰竭的风险。
为了更好地评估肝硬化的严重程度和预测患者的预后，医学界制定了一套肝硬化的分期和分级标准。
一、肝硬化的分期标准肝硬化的分期主要是根据肝组织纤维化程度的不同来划分的。
目前最常用的肝硬化分期标准是METAVIR分期系统和Ishak分期系统。
1. METAVIR分期系统METAVIR分期系统是一种常用的肝纤维化分期系统，通过对肝活检样本进行病理学评估，将肝纤维化程度分为四个等级：F0、F1、F2、F3和F4。
- F0级：无纤维化- F1级：纤维化仅限于肝脏周围的血管间隙- F2级：纤维化扩展到肝实质，但还未形成明显的肝小叶结构- F3级：明显的肝小叶结构破坏，但未形成结节- F4级：形成了结节，即肝硬化2. Ishak分期系统Ishak分期系统是另一种常用的肝纤维化分期系统，它将肝纤维化程度分为六个等级：0级到6级。
- 0级：无纤维化- 1级：纤维化仅限于肝门区- 2级：纤维化扩展到肝实质，但还未形成明显的肝小叶结构- 3级：明显的肝小叶结构破坏，但未形成结节- 4级：形成了结节，即肝硬化- 5级：肝硬化伴有较大的结节- 6级：肝硬化伴有肝硬化结节和血管破坏二、肝硬化的分级标准肝硬化的分级主要是根据肝功能受损的程度来划分的。
常用的肝硬化分级标准包括Child-Pugh分级和MELD分级。
1. Child-Pugh分级Child-Pugh分级是一种常用的肝硬化分级系统，通过评估患者的肝功能指标来判断肝硬化的严重程度。
该分级系统主要包括以下五个指标：黄疸程度、腹水、肝性脑病、白蛋白水平和凝血功能。
根据这些指标的得分，将肝硬化分为A级、B级和C级：- A级：得分5-6分，表示肝功能相对较好- B级：得分7-9分，表示肝功能中等受损- C级：得分10-15分，表示肝功能严重受损2. MELD分级MELD（Model for End-Stage Liver Disease）分级是一种用于预测肝硬化患者预后的分级系统。
2023中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识(全文版)
2023中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识（全文版）当前，全球肝硬化患者超过1.2亿，每年致死人数约120万，超过了因肝癌导致的死亡人数。
中国肝硬化患者约700万，门静脉高压是影响肝硬化预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症（如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病等）的发生发展。
目前，国际已有前瞻性的随机、双盲、安慰剂对照研究证实，肝硬化门静脉高压的早诊早治可以显著改善患者的临床预后。
因此，大力推进肝硬化门静脉高压的早期筛查和早期诊断具有重要临床意义。
近年来，随着超声弹性成像技术的快速发展，其在肝病领域也得到广泛应用。
瞬时弹性成像（transient elastography，TE）、点剪切波弹性成像（point shear wave elastography，p-SWE）、二维剪切波弹性成像（two-dimensional shearwave elastography，2D-SWE）均对肝硬化门静脉高压的无创评估具有重要价值。
然而，目前超声弹性成像评估肝硬化门静脉高压尚无统一的技术操作规范和参考阈值标准。
基于此，中华医学会超声医学分会、中国门静脉高压联盟（Chinese Portal Hypertension Alliance，CHESS）联合发起并组织国内超声医学、肝病学、消化病学等多学科领域专家，依据《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，共同制订《中国超声弹性成像技术诊断肝硬化门静脉高压专家共识（2023版）》（以下简称“共识”），旨在规范化不同超声弹性成像技术的检查流程，标准化肝硬度（liver stiffness measurement，LSM）和脾硬度（spleen stiffness measurement，SSM）在代偿期进展性慢性肝病（compensated advanced chronic liver disease，cACLD）、临床显著性门静脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）、避免胃镜筛查、门静脉高压危险分层以及个体化管理等方面的临床应用。
2024肝硬化的诊断、评估与防治对策
2024肝硬化的诊断、评估与防治对策多种慢性肝病均可导致肝纤维化和假小叶形成，导致肝硬化，成为沉重的疾病负担。
全球约有1.23亿肝硬化患者，我国有700万肝硬化以及数亿肝硬化高危人群，包括约2.7亿非酒精性脂肪性肝病、6500万慢性乙肝病毒感染、6200万酒精性肝病和1000万慢性丙肝病毒感染患者。
近年来，肝硬化的自然史和临床分期理念逐步在更新，其诊断及其评估手段、病因治疗、并发症管理措施和疾病预防方面也在不断取得进展。
一、肝硬化诊断和评估肝硬化的诊断和评估进展主要表现在病因、肝纤维化精准检测和并发症无创评估等方面。
此外，需鉴别恶性肿瘤肝转移等情况下的假性肝硬化。
肝硬化的病因分布存在地区差异。
随着抗乙肝病毒治疗的推进和乙肝病毒母婴传播阻断措施的开展，肝硬化患者中乙肝病毒的病因构成比在逐渐下降,而非酒精性脂肪性肝炎等其他原因导致的肝硬化逐渐增加。
更重要的是，非酒精的旨肪性肝炎相关肝硬化比乙型肝炎肝硬化的预后可能更差。
与乙肝肝硬化并发腹水患者比，非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化出现腹水的患者稀释性低钠血症、难治性腹水、肝脏相关死亡和肝移植累积发生率也更高，提示肝硬化防治领域将面临更严峻的挑战，早期诊断和干预非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化非常必要。
肝组织病理学检查是评估肝纤维化的金标准，治疗前后重复检查可准确判断肝硬化的发展趋势，但其有创性和花费等限制了临床应用。
我国学者根据肝组织纤维间隔特征变化提出了〃北京标准〃：将治疗后肝纤维化和肝硬化的动态变化分为进展为主型、不确定型和逆转为主型，仅依据治疗后肝组织病理学检查结果即可判断肝硬化发展趋势，避免两次肝穿刺带来的风险和经济负担。
鉴于肝组织病理学评分相同的患者可具有不同的临床特征，亟需对肝纤维化进行精准评估。
我国学者应用单细胞RNA测序等技术建立了基于肝纤维化特异性基质基因的纤维化分类新方法，揭示了传统组织学评估无法检测到的隐藏信息，将有助于深入了解肝纤维化的发病机制。
《全身PETCT临床应用探索》随笔
《全身PETCT临床应用探索》阅读札记目录一、内容描述 (3)1.1 PETCT技术简介 (3)1.1.1 PETCT的定义 (5)1.1.2 PETCT的工作原理 (6)1.1.3 PETCT的优势与局限性 (7)1.2 全身PETCT在临床上的重要性 (9)1.2.1 肿瘤的早期诊断与分期 (10)1.2.2 疾病进展与疗效评估 (11)1.2.3 分子影像学研究的新方向 (12)二、全身PETCT临床应用概述 (13)2.1 肺部疾病 (15)2.1.1 肺癌的早期诊断与分期 (16)2.1.2 肺部感染的诊断与监测 (17)2.1.3 肺栓塞的诊断与治疗评估 (19)2.2 肝脏疾病 (20)2.2.1 肝癌的早期诊断与分期 (21)2.2.2 肝硬化与肝癌的疗效评估 (22)2.2.3 肝脏疾病的分子影像学研究 (22)2.3 胰腺疾病 (24)2.3.1 胰腺癌的早期诊断与分期 (25)2.3.2 糖尿病的早期诊断与疗效评估 (25)2.3.3 胰腺炎的诊断与监测 (26)2.4 骨骼系统疾病 (28)2.4.1 骨折的诊断与愈合监测 (29)2.4.2 骨肿瘤的早期诊断与分期 (30)2.4.3 骨质疏松的诊断与治疗评估 (31)三、全身PETCT在特定疾病中的应用案例 (32)四、全身PETCT技术的挑战与未来展望 (33)4.1 技术挑战 (35)4.1.1 图像质量与分辨率的提升 (36)4.1.2 计算机图像重建与处理的优化 (37)4.1.3 安全性与可靠性的保障 (38)4.2 临床应用展望 (40)4.2.1 个性化医疗的需求与挑战 (41)4.2.2 多模态影像融合技术的发展 (43)4.2.3 人工智能在PETCT诊断中的应用前景 (44)五、结论 (45)5.1 全身PETCT在临床上的重要地位 (46)5.2 对未来发展的展望与期许 (48)一、内容描述《全身PETCT临床应用探索》是一本关于全身PETCT技术的专业书籍，旨在全面介绍PETCT技术的基本原理、临床应用、影像学表现、诊断方法以及治疗策略等方面的内容。
肝硬化的科研进展与学术前沿
肝硬化的科研进展与学术前沿肝硬化是一种严重的肝脏疾病，其主要特征是肝脏组织的纤维化和结构改变，导致肝功能逐渐丧失。
近年来，针对肝硬化的科研进展和学术前沿取得了显著的突破，为肝硬化的诊断、治疗和预防提供了新的思路和方法。
1. 肝硬化的病因与发展机制肝硬化的病因复杂多样，主要包括长期酗酒、慢性病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎等。
这些因素导致肝脏受损后，机体的修复反应会引发炎症反应和纤维化，最终导致肝硬化的发展。
近年来，研究者们发现了一系列与肝纤维化相关的分子机制，如乙醇代谢产物、炎症细胞因子、细胞外基质成分等，这些成果对于肝硬化的发病机制的深入理解起到了重要的推动作用。
2. 肝硬化的诊断与评估肝硬化的早期症状不明显，往往在疾病进展到晚期时才出现明显的临床表现。
因此，早期的诊断和评估对于肝硬化的治疗至关重要。
近年来，医学界在肝硬化的诊断与评估方面取得了一些重要的进展。
例如，通过肝脏弹性成像技术（FibroScan）可以非侵入性地评估肝纤维化程度，为早期诊断提供了重要的手段。
此外，血清标志物的研究也为肝硬化的诊断与评估提供了新的思路，如血清肝纤维化指标（如HA、PIIINP等）和肝细胞凋亡标志物（如CK18等）的检测。
3. 肝硬化的治疗进展肝硬化的治疗主要包括对病因的治疗、症状的缓解和并发症的防治。
近年来，针对肝硬化的治疗策略不断完善和创新。
例如，在病因治疗方面，抗病毒治疗对于病毒性肝硬化患者的预防和治疗起到了重要的作用。
对于酒精性肝硬化患者，戒酒和营养支持是重要的治疗措施。
此外，对于肝硬化患者的并发症，如食管胃底静脉曲张出血、腹水等，内镜治疗、介入治疗和药物治疗等方法在临床上得到了广泛应用。
4. 肝硬化的预防与康复肝硬化的预防和康复是肝硬化管理的重要环节。
在肝硬化的预防方面，合理饮食、适量运动和避免滥用药物和酒精等是关键措施。
此外，疫苗接种和传染病控制也对于预防病毒性肝硬化的发生具有重要意义。
在肝硬化的康复方面，肝移植是目前最有效的治疗手段之一。
肝硬化诊治指南(2019)
肝硬化诊治指南(2019)肝硬化诊治指南（2019完整版）1前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
美国肝病学会(AASLD)、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。
为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。
此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。
近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。
中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。
在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。
本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。
肝纤维化无创性诊断技术应用的新进展
程 ， 由于 细胞 外 基 质合 成过 多及 降 解 能 力 不 足 ， 即
造 成 肝 脏 内 弥 漫 性 细 胞 外 基 质 的过 量 沉 积 。１ ％ ０
的慢 性肝 病患者首次就 医 已发展 为肝硬 化 ， 以应 早 所 期 诊 断肝 纤 维化 … 。研 究发 现 ， 纤维 化进 程 （ 至 早 甚 期肝硬 化 ） 是可逆 的『 因为 纤维 化进 展 程度 决 定 了 ２ ｌ 。 抗 纤 维 化 治疗 方法 及其 预 后 ， 以对 肝 纤 维化 准 确 所
【 ｓ ａｔ Ａ ｃｒｔ ｓ ｇｎ ｆｉ ｒ ｂｏｉ ｉｉ ｐ ｒ ｎ ｆ ｕｄｎ ｅｔ ａｍ ｎ ｆｉ ｒ ｉ ａｅ． ｏ—ｎａｉ ｉｇｏｉ ｍ ｙ Ａｂｔ ｃ ｒ ］ ｃｕａ ｔ ｉｇｏ ｖ ｒｓ ｏｔ ｔｏ ｇ ｉ ｇｔ ｅｔ ｅｔ ｖ ｓ ｓｓ Ｎ ｎ ｉｖｓ ｅｄａｎｓ ａ ｅ ａ ｌｅ ｆ ｉ ｓｓｍ ａ ｒ ｉ ｈ ｒ ｏｌｅ ｄ ｅ ｖ ｓ
【 摘要】 肝纤维 化准确分期对 指导 临床 治疗 具有重要意义 ， 无创 性诊断技术可使患者避免或减少肝活组织检查 ， 有可能成 为临床诊断肝纤 维化 的重要手段 。笔者通过对患者的临床 、 血清学及影像学等肝纤维化资料 的评估 ， 介绍 了提高肝纤维化及肝 硬 化诊 断 率 的无 创 性 诊 断 技 术 新 进 展 。 【 关键词】 活组织检查 ； 肝硬化 ； 纤维化 ； 生物学标记 【 中国 图书 资 料 分 类 号】 Ｒ ７ ． ５５ ２ ［ 献标志码】 Ａ 文 ［ 章编 号】 １０ — １４２ １）３ ０ ８ —４ 文 ０ ７ ８３ （０ ００ — １７ ０
Ｈ Ｖ和 ＨＣ Ｂ Ｖ感 染 、 精 、 酒 药物 等 ， 同病 因 的肝 纤 不
维 化进 程 不 同 ， 响 因 素也 有差 异 。Ｃ 影 ＨＢ患 者发 生 肝硬 化的高危 因素有 ： 毒载量高 、 ｅ ｇ 病 ＨＢ Ａ 持续 阳性 、 Ａ Ｔ升高及 基 因 Ｃ型 等『 Ｃ Ｃ患者 纤维 化进展 的 Ｌ ｑ Ｈ 。
肝硬化治疗的一些进展与共识
对于肝硬化合并肝癌的患者，手术切除是治疗肝癌的首选 方法。随着精准医学的发展，肝癌的手术切除率逐年提高。
非侵入性治疗进展
物理治疗
如超声聚焦、射频消融等物理治 疗方法可以局部灭活肿瘤组织， 对于小肝癌或肝癌转移灶的治疗 有一定效果。
化学治疗
肝动脉灌注化疗、经皮无水酒精 注射等化学治疗方法可以有效抑 制肿瘤生长，延长患者生存期。
物理治疗手段
如射频消融、高强度聚焦超声等物理治疗手段，在肝硬化治疗 中可能得到更广泛的应用，以减轻肝内纤维化程度和缓解临床
症状。
生活方式干预
除了医学治疗外，未来的肝硬化治疗将更加注重生活方式干预 ，包括健康饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低疾病进展的
风险。
感谢您的观看
THANKS
一些抗炎药物和抗纤维化药物，如秋水仙碱和皮质类固醇，已被证明可以减缓 肝硬化的进程。这些药物有助于减少炎症和纤维化，从而改善肝功能。
手术治疗共识
肝移植
对于终末期肝硬化，肝移植是一种有效的治疗方法。移植手术可以替换病变的肝脏，恢复肝功能。然而，由于供 肝短缺和术后免疫排斥反应等问题，肝移植的应用受到限制。
抗炎保肝药物
对于肝功能异常的肝硬化患者，使用 抗炎保肝药物可以减轻肝脏炎症，保 护肝功能。常见的抗炎保肝药物包括 甘草酸、水飞蓟素等。
手术治疗进展
肝移植
对于终末期肝硬化患者，肝移植是一种有效的治疗方法。 随着手术技术的不断进步和免疫抑制剂的改进，肝移植的 生存率逐年提高。
门脉高压症的手术治疗
针对门脉高压症的手术治疗如分流术和断流术等可以有效 降低门静脉压力，减少食管胃底静脉曲张破裂出血的风险。
个体化治疗方案
基于基因组学和精准医学的研究， 未来肝硬化治疗将更加注重个体 化，根据患者的基因型、病情等
Laennec组织病理学分级与HYP含量、临床分期及肝功能的关系
Laennec组织病理学分级与HYP含量、临床分期及肝功能的关系王薇;李继业;潘润华;阿斯楞;廖彩仙【摘要】目的探讨Lannec组织病理学分级与HYP含量、临床分期及肝功能的关系.方法对30例肝炎后肝硬化患者行肝活检术,检测肝组织内羟脯氨酸(HYP)含量,判断肝硬化程度,并进行Lannec组织病理学分级.比较Lannec组织病理学分级与临床分期、HYP含量及肝功能的相关性.结果 Laennec组织病理学分级与临床分级、MELD (model for end-stage liver disease)评分及HYP均具有良好的相关性(r=0.58,P＜0.01;r=0.60,P＜ 0.01;r=0.53,P＜0.01).结论 Laennec组织病理学分级系统可以一定程度地反映肝脏硬化程度、临床阶段以及肝功能情况,有望预测患者并发症的发生率.【期刊名称】《肝胆胰外科杂志》【年(卷),期】2015(027)002【总页数】5页(P89-93)【关键词】肝硬化;病理分级;胶原蛋白;临床分级【作者】王薇;李继业;潘润华;阿斯楞;廖彩仙【作者单位】南方医科大学南方医院肝胆外科,广东广州510515;南方医科大学南方医院肝胆外科,广东广州510515;南方医科大学南方医院肝胆外科,广东广州510515;南方医科大学南方医院肝胆外科,广东广州510515;南方医科大学南方医院肝胆外科,广东广州510515【正文语种】中文【中图分类】R657肝硬化是一种或几种致病因子长期反复作用于肝脏引起的慢性进行性弥漫性肝损害，是肝脏病变的终末阶段。
胶原是细胞外基质（ECM）的主要蛋白质成分，约占机体总蛋白的25%左右，肝脏中胶原含量丰富，对肝细胞的分化、肝小叶结构与功能的维持等有着重要的影响。
肝硬化存在着以胶原为主的ECM增生沉积，其主要病理表现为肝细胞弥漫性坏死、纤维增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝脏结构不可逆改变。
其胶原蛋白含量增加为正常肝组织的3～5倍[1]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
应重视肝硬化分期、预后判断及无创诊断的新进展
中华内科杂志2013-12-11发表评论分享
作者首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心贾继东
肝硬化（cirrhosis)是各种慢性肝脏疾病的共同结局。
其病理学定义是弥漫性纤维化伴有再生结节形成。
长期以来人们认为肝硬化是慢性肝病的终末期改变，是不可逆转的。
近10余年来，随着对肝纤维化和肝硬化病因、细胞及分子发生机制的深入研究，越来越多的证据表明，经过有效的病因治疗，肝纤维化、甚至早期肝硬化是可以逆转的。
因此，及时了解和掌握有关肝硬化分期、预后及无创诊断方面的进展很有必要。
一、肝硬化的组织病理学分期更加精细
组织病理学一直被认为是诊断肝纤维化和肝硬化的金标准。
但简单的病理定性诊断不便于预后判断和疗效评估，尤其是不适于临床研究。
Knodell等于1981年提出的慢性病毒性肝炎肝脏“组织学活动指数（histological activity index，HAI) ”评分标准开创了肝脏组织病理学半定量系统的先河，但是该系统把炎症坏死和纤维化在一起积分是其不足。
为弥补这一不足，随后出现的Scheuer、Ishak 改良的HAI、METAVIR等评分系统将肝脏炎症坏死程度（分级）和肝纤维化程度（分期）分别计分，得到了国际上广泛认可和普遍釆用。
然而，以上分期系统均将不同程度的肝硬化视为同一期，因而仍不能反映肝硬化的组织病理学严重程度。
近年来，韩国学者Kimi等根据Laennec组织学分期系统将肝硬化进一步细分为4A (轻度：细小纤维间隔，最多有1个宽大纤维间隔）、4B(中度：至少有2个宽大纤维间隔）、4C(重度：至少有1个显著宽大纤维间隔或许多小结节）3个亚期；该病理分期与临床表现
和门静脉高压严重程度有良好的相关性，可有效预测肝硬化患者的发生。
美国学者Sethasine等釆用病理数字影像分析技术分析也发现肝硬化患者肝纤维面积、纤维间隔厚度、结节大小及数量与临床显著的门静脉高压密切相关。
这些对肝硬化病理分期细化的意义在于：一是能更好地提示临床预后，二是便于观察组织学进展或消退情况，尤其适用于临床研究中的组织学疗效评估。
最近有学者在观念上更进一步，建议取消“肝硬化”这一病理诊断。
笔者认为应积极倡导肝硬化动态可逆的新观念，但为避免不必要的混乱，不宜立即取消“肝硬化”这一长期形成和普遍釆用的病理和临床概念。
二、肝硬化的临床分期更能反映其预后
肝硬化主要表现为不同程度肝细胞功能障碍和门静脉高压，早期可能并无明显特征。
在没有病理检查的情况下，只能结合慢性肝脏病史，并依据肝脏生化（如白蛋白降低、胆红素升高）、血液学（如白细胞、血小板计数和凝血酶原活动度）、影像学（如肝脏边缘不规则、肝实质颗粒样、门静脉内径增宽、脾脏增大等）及内镜检查（如食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病等）综合判断（如至少具备上述2个方面的证据），做出肝硬化的临床诊断。
临床上常根据有无主要并发症（食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病），将肝硬化分为代偿性及失代偿性，前者的5年存活率高达80%以上，而后者不到20%。
为更准确地预测肝硬化患者的生存情况，有学者建议将肝硬化细分为4期：1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；1~4期的1年病死率分别为1.0%、3.4%、20.0%和57.0%。
亦有欧美学者进一步提出将有反复消化道出血、顽固性腹水及肝肾综合征者诊断为5期，将出现严重细菌感染者诊断为6期，但尚待正式发表的文献支持。
三、无创诊断模型对肝硬化诊断有较大价值
近年来基于血清指标和影像检查的无创性诊断方法日益受到重视。
国内外学者研究出多种基于普通血液生化指标或细胞外基质成分的血清诊断模型，如天冬氨酸转氨酶-血小板比值指数（AST/PLT ratio index，APRI )、加强的肝纤维化指标(ELF)、FibroTest、FIB-4、FibroMeter、连续算术模型纤维化评估等，对明显肝纤维化，特别是肝硬化均有较好的诊断效能。
肝硬化影像学诊断方面的一项重大进展是肝脏弹性测定技术。
巳经过较多临床验证的技术包括超声弹性瞬时成像(transient elastography，TE) 、声脉冲福射力成像技术（acoustic radiation force impulse，ARFI )及磁共振弹性成像技术(magnetic resonance elastrography，MRE)等。
以上无创诊断技术的共同特点是可较准确地区分轻度纤维化和明显纤维化，尤其对于判断有无肝硬化有很大的价值。
其共同缺点是难以精确地区分相邻两级的肝纤维化。
由于不同病因所致肝纤维化和肝硬化的诊断界值可能不同，而且受肝脏炎症坏死及胆红素水平影响较大，因此在临床上推广应用前，必须解决的问题包括：诊断技术的标准化、界值确定的合理化和判断流程的规范化。
四、肝硬化的预后判断
临床上常用的Child-Turcotte-Pugh (CTP)评分将肝储备功能分为A(5~6分）、B(7-10分）、C (11-15分)3级，该系统指标简单但能较全面地反映肝功能储备，对于判断肝硬化远期预后有较大帮助，其缺点是腹水、肝性脑病分级的主观性及白蛋白、胆红素及凝血酶原时间（PT)指标的“天花板效应”（即超过一定数值后，不论多严重，得分也不再增加）。
而釆用连续变量的终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD)可有效预测终末期肝病短期至中期的病死率；将血钠与MELD 联合（MELD-Na或MELDNa)评分，可进一步提高其判断肝硬化预后的准确性。
最近有学者提出了可以预测食管胃底静脉曲
张、自发性细菌性腹膜炎甚至住院肝硬化患者出院后1个月内再住院的危险因素，使肝硬化患者临床精细化管理成为可能。
值得注意的是，作为与门静脉高压程度关系最直接的指标，肝静脉压力梯度（HVPG，HVPG =肝静脉楔嵌压-肝静脉自由压）对肝硬化预后的预测价值在欧美国家受到重视。
HVPG不仅可预测静脉曲张出血、肝硬化失代偿的发生，甚至与肝细胞癌也有一定相关性，但因其测定方法的有创性，故目前国内开展尚少。
总之，随着对肝纤维化和肝硬化发生发展机制的认识不断加深，以及无创诊断技术、抗肝炎病毒治疗及抗纤维化药物的不断进步，临床实践需要更加精细的肝硬化分期系统和预后模型来指导。
反过来，更加精细的肝硬化分期系统和预后模型，也必将推动肝硬化治疗手段的研究与开发。